Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

บทที่ 4.3 ภาวะฉุกเฉินทางสูติศาสตร์ - Coggle Diagram

- - - - • การทำคลอดรกไม่ถูกวิธี
      - • สายสะดือสั้นจนดึงรั้ง
      - • การเพิ่มแรงดันภายในช้องท้องอย่างรวดเร็วและรุนแรง
      - • รกเกาะแน่นแบบ Placenta accrete
      - • มีพยาธิสภาพที่มดลูก
      - อาการและอาการแสดง
        
        ในรายที่เรื้อรังผนังเยื่อบุมดลูกจะแห้งและเป็นแผล ทำให้เกิดตกขาว เลือดออกกะปริบกะปรอย อาจมีอาการปวดหลังถึงอุ้งเชิงกราน และถ่ายปัสสาวะขัดหรือรู้สึกถ่วงที่ช่องคลอด
        
        :warning: จะมีอาการปวด ช็อก ตกเลือดทางช่องคลอดอย่างเฉียบพลัน และมีอาการปวดท้องอย่างรุนแรง
        
        ตรวจภายในจะคลำได้ก้อนเนื้อบริเวณปากมดลูกช่องคลอด หรือก้อนโผล่ออกมานอกช่องคลอด
        
        ยอดมดลูกเป็นแอ่งคล้ายปล่องภูเขาไฟ
        
        การรักษามดลูกปลิ้น
        
        • ให้ oxygen เป็น mask with bag 8-10 LPM
        
        • ให้สารน้ำเป็น RLS 120 cc/hr.
        
        • เมื่อมดลูกกลับเข้าที่เดิมแล้วฉีด Methergin หรือ Oxytocin ให้มดลูกหดรัดตัว
        
        • ดันมดลูกกลับเข้าในโพรงมดลูกภายใต้ยาระงับความรู้สึก/ยาคลายกล้ามเนื้อ
        
        Manual replacement of uterine inversion
        
        การพยาบาลมดลูกปลิ้น
        
        การช่วยเหลือเพื่อป้องกันภาวะ shock เมื่อเกิดภาวะมดลูกปลิ้น
        
        ประเมินความรู้สึกตัว
        
        ประเมินชนิดของมดลูกปลิ้นอย่างรวดเร็ว
        
        ให้สารน้ำ
        
        ป้องกันการเกิดมดลูกปลิ้น โดยทำคลอดอย่างระมัดระวังและถูกวิธี
        
        ถ้า manual reinversionไม่สำเร็จเตรียมผู้ป่วยเพื่อผ่าตัด
        
        เตรียม CPR เมื่อเกิดภาวะ shock
        
        ดูแลให้ยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูกเมื่อดันมดลูกกลับ
        
        ให้ทบทวนหาสาเหตุเพื่อวางแผนป้องกันการเกิดในผู้คลอดรายต่อๆไป
        
        Vital signs ทุก 5-15 นาที
        
        • คามือไว้ในโพรงมดลูกสักครู่ ขณะที่ให้ยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก
        
        • ใช้มืออีกข้างวางบนหน้าท้องและจับยอดมดลูกไว้ขณะที่ค่อย ๆ ถอนมือออก
        จากโพรงมดลูก และหยุดให้ยาคลายกล้ามเนื้อมดลูก
        
        • ใช้ฝ่ามือข้างที่ถนัดจับที่ยอดมดลูก (ซึ่งปลิ้นออกมาจากปากมดลูก หรือปากช่องคลอด) คล้ายการจับลูกเทนนิส ดันมดลูกขึ้นไปด้านบนโดยใช้ปลายนิ้ว จนกระทั่งยอดมดลูกอยู่ในตำแหน่งปกติ
        
        • หากมดลูกปลิ้นขณะรกยังไม่ลอกตัว ไม่ควรเซาะรกก่อนใส่มดลูกกลับคืน
        
        • ต้องให้ยาคลายกล้ามเนื้อมดลูกหรือยาระงับปวดก่อนปฏิบัติ
- - - -  ไม่เจาะน้ำคร่ำถ้าส่วนนำยังอยู่สูง
      -  ค้นหาปัจจัยเสี่ยง
      - ลักษณะทางคลินิก และ การวินิจฉัย
        
         พบ severe, prolong fetal bradycardia หรือ moderated to severe variable deceleration
        
         อาจพบ early DC ใน occult UCP
        
         ตรวจภายในพบสายสะดือ หรือ pulsating cord
        
         เห็นสายสะดือออกมาจากช่องคลอด
        
        การดูแลรักษา
        
         การดันส่วนนำของทารกขึ้น (Elevated of the presentation) ป้องกัน mechanical vascular occlusion
        
         Materanal Position: Knee –chest position หรือ head –down tilt หรือ exaggernerated Sim's position
        
         Manual elevation ใช้สองนิ้วสอดในช่องคลอด แล้วดันส่วนนำขึ้นด้านบน แล้วทำ continuous suprapubic pressure จะเอามือออกเมื่อจะคลอด
        
         การให้ยาคลายการหดรัดตัวของมดลูก(tocolytic) turbutaline 0.25 mg subcutaneously ใช้ในกรณีที่รอคลอดนาน หรือ ส่งต่อ
        
         Bladder filling ใส่สายสวนปัสสาวะแล้วใส่น้ำเกลือ 500-750 mL แล้วหนีบสายไว้ จัดผู้ป่วยในท่า Trendelenburg position ใช้ในกรณี ต้อง refer หรือ เตรียม C/S นาน
        
         การดันสายสะดือ (Funic reduction) ยังถกเถียงกันอยู่ ไม่แนะนำ
        
        สรุปขั้นตอนการดูแล prolapsed cord
        
        Overt prolapse
        
         หยุด oxytocin
        
         ให้คำอธิบายแก่ผู้ป่วยและญาติ
        
         ให้ oxygen ถ้ามี
        
         ติดตาม บันทึก เสียงหัวใจทารกในครรภ์
        
         หลีกเลี่ยงการแตะต้องสายสะดือ เพราะอาจทำให้เกิด vasospasm
        
         จัดท่า knee chest position (นอนคว่ำหน้า เข่างอใต้ศอก ก้นสูง) หรือ นอนตะแคงศีรษะต่ำก้นสูง
        
        Overt UCP
        
         การคลอดทางช่องคลอดเพียงกรณีเดียว คือ ปากมดลูกเปิดหมด
        
         ส่วนนำอยู่ต่ำ ประเมินแล้วคลอดทางช่องคลอดได้เร็วกว่าผ่าตัดคลอด คลอดโดย vacuum extraction หรือ Forceps extraction
        
         ฉีด terbutaline 0.25 mg SC.
        
         เตรียม neonatal resuscitation
        
         ผ่าตัดคลอดเร็วที่สุด
        
         ถ้าลูกเสียชีวิตให้คลอดทางช่องคลอด
    - - Procedure related
        
        การหมุนเปลี่ยนท่าทารกในโพรงมดลูก(int. ceph. Version)
        
        การหมุนศีรษะทารก(menaul rotation of fetal head)
        
        การหมุนเปลี่ยนท่าทารกทางหน้าท้อง(ext. ceph.Version)
        
        การใส่น้ำคร่ำ หรือ การเจาะน้ำคร่ำออก( amnioinfusion or amnioreduction)
        
        การเจาะถุงน้ำคร่ำ (artificial rupture of membrane)
      -  Prematurity
      -  Fetal congenital anomalies
      -  Low birth weight
      -  Breech presentation
      -  Malpresentation, transverse, oblique, unstable lie
      -  Multiparity
      -  Polyhydramnios
      -  Low placenta
- - - - ๒. มดลูกแตกบางส่วน (incomplete uterine ruptured) การฉีกขาดของมดลูกชั้นเยื่อบุมดลูก, กล้ามเนื้อมดลูก แต่ไม่ทะลุชั้นเยื่อบุช่องท้อง ทารกยังอยู่ภายในโพรงมดลูก มักเกิดกับรอยแผลเก่าบนผนังมดลูก
      - ๑. มดลูกแตกตลอดหมดหรือแตกชนิดสมบูรณ์ (complete uterine ruptured)
        การฉีกขาดของมดลูกทั้ง ๓ ชั้น ของผนังมดลูกและแตกทะลุชั้นเยื่อบุช่องท้อง (peritoneum) ทารกจึงหลุดออกไปอยในช่องท้องบางส่วนหรือทั้งหมด
      - พยาธิสภาพ
        
        ☺ การแตกของมดลูกชนิดสมบูรณ์ทารกหลุดเข้าไปอยู่ในช่องท้องมารดาจะเสียเลือดมากกว่าการแตกของมดลูกชนิดไม่สมบูรณ์
        
        ☺ เมื่อมดลูกแตก ทารกในครรภ์มีภาวะขาดออกซิเจนเนื่องจากมารดาสูญเสียเลือดปริมาณมาก
        
        ☺ การแตกของมดลูกในระยะคลอดมักเกิดบริเวณมดลูกส่วนล่างจากมดลูกหดรัดตัวถี่และรุนแรงขณะเจ็บครรภ์คลอด กล้ามเนื้อมดลูกส่วนล่างถูกดึงให้บางและยืดออกเพื่อใหทารกให้ครรภ์เคลื่อนต่ำลงสู่ช่องทางคลอด จนกระทั่งเห็นมดลูกเป็น Bandl’s ring
        
        ☺ การแตกของมดลูกส่วนล่างจะทำให้มีการสูญเสียเลือดมากกว่าการแตกบริเวณมดลูกส่วนบน
        
        ☺ การแตกของมดลูกในขณะตั้งครรภ์จะแตกบริเวณส่วนบนและส่วนมากเลือดจะคั่งอยู่ในช่องท้องหรือช่องเชิงกรานมากกว่าจะปรากฎให้เห็นทางช่องคลอด
        
        อาการและอาการแสดงก่อนมดลูกแตก
        
        ๓. การคลอดไม่ก้าวหน้า
        
        ๔. มองเห็นหน้าท้องเป็ น Bandl’s ring
        
        ๒. กระสับกระส่าย PR เบาเร็ว RR ไม่สม่ำเสมอ
        
        ๕. มีการหดรัดตัวถี่และรุนแรงของมดลูก
        
        ๑. เจ็บปวดบริเวณท้องน้อยอย่างรุนแรง
        
        ๖. fetal distress อาจพบ FHS ไม่สม่ำเสมอ
        
        ๗. อาจมีเลือดออกทางช่องคลอด
        
        อาการและอาการแสดงเมื่อมดลูกแตกแล้ว
        
        ๖.FHS เปลี่ยนแปลงหรือหายไป
        
        ๗.PV พบส่วนนำลอยอยู่สูงขึ้นจากเดิม
        
        ๕.ท้องโป่งตึงและปวดรุนแรงจากเลือด น้ำคร่ำ ทารกระคายเยื่อบุช่องท้อง
        
        ๘.มีภาวะ Hypovolemic shock
        
        ๒. คลำพบส่วนของทารกชัดเจนขึ้น
        
        ๓. ถ้ามดลูกแตกขณะเจ็บครรภ์ อาการเจ็บครรภ์จะหายไป
        
        ๑.เจ็บปวดมดลูกส่วนล่างรุนแรงและรู้สึกมีการฉีกขาดของอวัยวะภายใน
        
        ๔.อาจพบว่ามีเลือดออกทางช่องคลอดจำนวนเล็กน้อย
        
        แนวทางการรักษา
        
        ๔.ใหยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการติดเชื้อในช่องท้อง
        
        ๕.กรณีที่ทารกเสียชีวิตต้องดูแลสุขภาพจิตผู้คลอดและครอบครัว
        
        ๒.เตรียมผู้คลอด C/S และตามกุมารแพทย์เพื่อ CPR ทารก
        
        ๓.การผ่าตัด
        
        ▪ ในรายที่รอยแตกไม่มาก ไม่กระรุ่งกระริ่ง และผู้คลอดต้องการมีบุตรอีกจะเย็บซ่อมแซมมดลูก
        
        ▪ ถ้าเย็บซ่อมแซมได้และไม่ต้องการมีบุตรให้ทำหมัน
        
        ▪ กรณีที่เย็บซ่อมแซมไม่ได้ตัดมดลูกทิ้ง
        
        ๑.ถ้ามดลูกแตกแล้ว มีภาวะช็อค ให้ RLS, เลือดทดแทนและออกซิเจนอย่างเพียงพอ
        
        การพยาบาล
        
        การให้การพยาบาลควรเน้นการป้องกันมากกว่าการแก้ไขภาวะมดลูกแตก
        
        6 more items...
- - - - ชนิด
        
        Early or immediate PPH
        
        การตกเลือดภายใน 24 ชั่วโมงแรกหลังคลอด
        
        Late or delayed PPH
        
        การตกเลือดภายหลัง 24 ชั่วโมง จนถึง 6 สัปดาห์หลังคลอด
        
        สาเหตุ
        
        Hematoma
        
        Coagulopathy
        
        Retained pieces of placenta or membrane
        
        Uterine subinvolution
        
        Tear of birth canal
        
        Infection
        
        Uterine atony
        
        แนวทางการรักษา
        
        4.ตรวจการหดรัดของมดลูก
        
        5.ตรวจการฉีกขาดของช่องทางคลอดและปากมดลูก
        
        3.ตรวจร่างกายดูอาการแสดง
        
        6.ตรวจรก
        
        2.คะเนปริมาณเลือดที่ออก
        
        7.IV และตรวจทางห้องปฏิบัติการ
        
        1.ซักประวัติเกี่ยวกับการตั้งครรภ์ การคลอด โรคประจำตัว
        
        แนวทางประเมิน ตามหลัก 4T
        
        Tone
        
        Tissue
        
        Trauma
        
        Thrombin
        
        การป้องกันภาวะตกเลือดหลังคลอด
        
        Active management of 3rd stage of labor (AMTSL)
        
        การบริหารยา uterotonic drugs เพื่อกระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก
        
        Uterine massage ภายหลังการคลอดรก
        
        Controlled cord traction เพื่อคลอดรก
        
        แนวปฏิบัติเกี่ยวกับการป้องกันตกเลือดหลังคลอด
        Postpartum hemorrhage key element of bundle
        
        4 Rs
        
        Recognition and Prevention
        
        Readiness
        
        Response
        
        Reporting and Learning
        
        การประเมินปัจจัยเสี่ยงต่อการตกเลือดในมารดาหลังคลอด
        
        2 more items...
      - การสูญเสียเลือด
        500 CC. (คลอดทางช่องคลอด)
        1,000 CC. (ผ่าตัดคลอด) หรือ
        1% ของน้ าหนักตัวถึงระยะที่สามของการคลอด ความเข้มข้นของเลือดลดลงร้อยละ 10 ภายใน 24 ชั่วโมงแรกหลังคลอด ก
    - - คำจำกัดความ
        
        • ระยะที่ 1 < 3 Hr.
        
        • ระยะที่ 2 ˂ 10 นาที
        
        • ครรภ์แรก : ปากมดลูกเปิด ≥5 cms./hr.
        
        • ครรภ์หลัง :ปากมดลูกเปิด ≥10 cms./hr.
        
        สาเหตุและปัจจัยส่งเสริม
        
        6 ผู้คลอดไม่มีความรู้สึกเจ็บปวดจากการคลอด (พบน้อยมาก)
        
        7 ทารกตัวเล็ก
        
        5 เคยมีประวัติการคลอดเฉียบพลันหรือการคลอดเร็ว
        
        8 ผู้คลอดไวต่อการใช้ยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก
        
        3 ครรภ์หลัง
        
        4 เชิงกรานกว้าง
        
        2 การหดรัดตัวของกล้ามเนื้อมดลูกและกล้ามเนื้อหน้าท้องแรงผิดปกติ
        
        1 แรงต้านทานที่เนื้อเยื่อที่ช่องคลอดไม่ดี
        
        ภาวะแทรกซ้อน
        
        ต่อทารก
        
        ต่อมารดา
        
        • ภาวะน้ำคร่ำอุดกั้นปอด
        
        • มดลูกแตก
        
        • ตกเลือดหลังคลอด
        
        • Hematoma
        
        • ช่องทางคลอดฉีกขาด
        
        • ติดเชื้อที่แผลฝีเย็บ
        
        • อาจเกิดภาวะขาดออกซิเจน
        
        • ได้รับบาดเจ็บจากการช่วย คลอดไม่ทัน
        
        • เลือดออกในสมอง
        
        • ความผิดปกติของกล้ามเนื้อแขนถูกดึงมากเกินไป
        
        การดูแลรักษา
        
        กระบวนการพยาบาล
        
        ภาวะจิตสังคม
        
        1 more item...
        
        ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
        
        4 more items...
        
        3 การให้ยา : หลังคลอดให้ Methergin, Antibiotic
        
        2 การให้ยา : ในรายที่ให้ยากระตุ้นการหดรัดตัวให้หยุดยาทันที
        
        1 เตรียมการช่วยเหลือการคลอดให้ทันเวลา
        
        4 การผ่าตัด : ในรายที่มี Tetanic contraction ปากมดลูกยังไม่เปิดหมด
      - อาการและอาการแสดง
        
        เจ็บครรภ์อย่างมาก
        Ut.contraction I > 5 ครั้งใน 10 นาที
        
        ปากมดลูกเปิดขยายเร็วครรภ์แรก Cx.dilate ≥ ๕ cms./hr ครรภ์หลัง Cx.dilate ≥ ๑๐ cms./hr
- - - - 1) ถุงน้ำคร่ำแตก
      - 2) มีทางเปิดติดต่อกันของน้ำคร่ำกับเส้นเลือดดำมารดา
      - 3) มดลูกมการหดรัดตัวทำให้เกิดความแตกต่างของแรงดันภายในมดลูกสูงพอที่จะดันให้น้ำคร่ำผ่านเข้าสู่กระแสเลือดดำของมารดา
      - อาการและอาการแสดง
        
         ระยะที่2 ภาวะเลือดไม่แข็งตัว (coagulopathy) มดลูกหดรัดตัวไม่ดีตกเลือดหลังคลอด เกร็ดเลือดต่ำ ระยะเวลาการแข็งตัวของเลือดยาวนาน ภาวะ DIC และเสียชีวิตในที่สุด
        
         ระยะที่1 ภาวะไหลเวียนโลหิตล้มเหลว (hemodynamic collapse) หายใจลำบาก แน่นหน้าอก เขียวตามปลายมือปลายเท้า ใบหน้า และลำตัวเกิดขึ้นแบบทันทีทันใด หัวใจและปอดหยุดทำงาน
        
        ชนิดของภาวะน้ำคร่ำอุดกั้นหลอดเลือดในปอด
        
        :star: ชนิดที่ 2 (type 2) ไม่มีภาวะ DIC ร่วมด้วย
        
        :star: ชนิดที่1 (type 1) ร่วมกับมีภาวะ DIC
        
        การรักษา
        
        2) ป้องกันระบบการไหลเวียนโลหิต และระบบหายใจล้มเหลว
        
        3) ป้องกันและแก้ไขภาวะเลือดแข็งตัวผิดปกติ และภาวะตกเลือด
        
        1) ป้องกันและแก้ไขภาวะขาดออกซิเจน ด้วยการให้ออกซิเจน 100%
        
        4) ช่วยคลอดให้เร็วที่สุดเพื่อป้องกันอันตรายจากภาวะขาดออกซิเจนของทารก
        
        การพยาบาล
        
        ดูแลจัดท่าตะแคงศีรษะให้ออกซิเจน 100% ยา สารละลายทางหลอดเลือดดำและเลือด งดน้ำงดอาหาร และใส่สายยางสวนคาปัสสาวะไว้ เพื่อบันทึกปริมาณปัสสาวะที่แน่นอน
        
        สื่อสารกับผู้ที่เกี่ยวข้องและเตรียมช่วยคลอดอย่างเร่งด่วน
        
        ตรวจเช็คและเตรียมอุปกรณ์ช่วยฟื้นคืนชีพให้พร้อมการช่วยฟื้นคืนชีพมารดาและทารก
        
        ประคับประคองด้านจิตใจของสามีครอบครัวและญาติด้วยการให้ข้อมูล
        
        1.ประเมินสภาพผู้คลอดหรือมารดาหลังคลอดอย่างใกล้ชิด
        
        การบันทึกทางการพยาบาลที่ชัดเจน ระบุสภาพผู้ป่วย
- - - - มีเลือดออกทางช่องคลอดจำนวนมาก ภายหลังรกคลอด
      - มดลูกหดรัดตัวไม่ดีหลังคลอด
      - 1.ไม่มีอาการแสดงของรกลอกตัวหรือมีเพียงเล็กน้อยไม่ชัดเจนระยะหลังรกคลอดนาน 30 นาที
      - มารดามีอาการกระสับกระส่าย ชีพจรเบาเร็ว ตัวเย็น ซีด เหงื่อออก ความดันโลหิตลดต่ำลง ระดับความรู้สึกตัวลดลง ซึ่งเป็นอาการของช็อค
      - ตรวจพบว่ามีบางส่วนของเนื้อรก หรือ membrane ขาดหายไป
      - แนวทางการรักษา
        
        รกไม่คลอดนานเกิน 30 นาที พิจารณาให้ oxytocin 10 ยูนิต เข้ากล้ามเนื้อและทำ controlled cord traction หากทำแล้วรกยังไม่คลอดรายงานแพทย์เพื่อล้วงรก
        
        การพยาบาล
        
        • ติดตามประเมินการติดเชื้อและภาวะตกเลือดในระยะหลังคลอด ประเมินระดับยอดมดลูก ลักษณะน้ำคาวปลา ติดตามสัญญาณชีพ
        
        • ภายหลังล้วงรกประเมินการหดรัดตัวของมดลูก จำนวนเลือดออก และสัญญาณชีพ
        เพื่อประเมินภาวะตกเลือดหลังคลอดในระยะแรก และดูแลกระเพาะปัสสาวะให้ว่าง