Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การประเมินสัญญาณชีพ - Coggle Diagram
การประเมินสัญญาณชีพ
อุณหภูมิของร่างกาย เป็นระดับความร้อนของร่างกาย ซึ่งเกิดจากความสมดุลของการสร้างความร้อนของร่างกายและการสูญเสียความร้อนจากร่างกายไปยังสิ่งแวดล้อม ีหน่วยเป็นองศาเซลเซียส(°C) หรือองศาฟาเรนไฮต์(° F)
-
การประเมินอุณหภูมิของร่างกาย เครื่องมือที่ใช้วัดอุณหภูมิของร่างกายเรียกว่า “Thermometer” เรียกง่าย ๆ ว่า “ปรอท”การที่จะวัดอุณหภูมิที่ตำแหน่งใดนั้นต้องเลือกใช้ชนิดของเทอร์โมมิเตอร์ให้เหมาะสม และค่าอุณหภูมิที่วัดได้แต่ละตำแหน่งก็แตกต่างกันด้วย
สามารถวัดอุณหภูมิของร่างกายได้ 4 วิธี
การวัดอุณหภูมิทางรักแร้(Axillary temperature) การวัดอุณหภูมิทางรักแร้จะใช้ในกรณีที่ไม่สามารถวัดอุณหภูมิทางปากและทางทวารหนัก ค่าอุณหภูมิที่วัดได้ทางรักแร้จะต่ำกว่าค่าอุณหภูมิทางปาก 0.5-1˚ C แต่ข้อดีของการวัดอุณหภูมิทางนี้ คือสามารถวัดได้ทุกช่วงวัย ข้อเสียในการวัด คือต้องใช้เวลานาน 5 นาทีขึ้นไป ถ้าเพิ่งทำความสะอาดรักแร้หรือหลังอาบน้ำให้ยืดเวลาวัดออกไปประมาณ 15-30 นาที
การวัดอุณหภูมิทางทวารหนัก (Rectal temperature) วัด Core temperature ได้ค่าเที่ยงที่สุดทางหนึ่ง มักจะใช้วัดในเด็กเล็กที่ไม่สามารถอมปรอทได้(เด็กอายุต่ำกว่า 3 ปี) หรือผู้ป่วยที่ไม่รู้สึกตัว (Unconscious) สลัดให้ลำปรอทลงต่ำกว่าขีด 35 °C แล้วทาด้วยวาสลินให้ผู้ป่วยนอนตะแคงงอเข่าขึ้นจรดหน้าอก ใช้มือดึงก้นด้านบนขึ้น น เปิดให้เห็นทวารหนัก ให้ผู้ป่วยหายใจเข้าออกลึกๆช้าๆ แล้วสอดปรอทเข้าไปในรูทวารหนักลึกประมาณ 0.5-1 นิ้ว หรือ 1.5-2 เซนติเมตร ทิ้งไว้นาน 1-2 นาที
การวัดอุณหภูมิทางปาก (Oral temperature) เป็นวิธีที่นิยมใช้มากที่สุด ใช้อุปกรณ์ที่เรียกว่า ปรอทวัดไข้ชนิดอมในปาก มีทั้งชนิดเป็นแท่งแก้วบรรจุปรอท (Mercurial temperature) และปรอทที่เป็นดิจิทัลบอกค่าตัวเลข สิ่งสำคัญในการวัดอุณหภูมิทางปาก คือผู้ป่วยจะต้องปิดปากสนิทเมื่ออมเทอร์โมมิเตอร์ร์และหากใช้ชนิดเป็นแท่งแก้วบรรจุปรอทต้องสลัดปรอทลง
ไปอยู่ในกระเปาะให้หมดก่อน แล้วจึงวางกระเปาะปรอทไว้ใต้ลิ้นข้างใดข้างหนึ่งของลิ้นปิดปากให้สนิทนาน2-3 นาที จึงอ่านค่าที่วัดได้ และห้ามวัดอุณหภูมิทางปาก ในผู้ป่วยที่ไม่รู้สึกตัว โรคลมชักหรือเกร็ง โรคใน
ช่องปาก ผ่าตัดบริเวณจมูกหรือปาก ในเด็กเล็กๆ จะต้องรอประมาณ 15-30 นาทีจึงจะวัด
-
-
-
-
-
-
-
-
สัญญาณชีพ
-
ค่าปกติของสัญญาณชีพ ค่าสัญญาณชีพของแต่ละบุคคล ปกติจะไม่เท่ากัน ขึ้นอยู่กับอายุ เพศ และตรวจในขณะพัก หรือหลังการเคลื่อนไหว
-
-
-
-
-
ความหมายของสัญญาณชีพ
สัญญาณชีพ (Vital signs) เป็นสิ่งที่แสดงให้ทราบถึงการมีชีวิต สามารถสังเกตและตรวจพบได้จาก อุณหภูมิชีพจร การหายใจ และความดันโลหิตสิ่งเหล่านี้เกิดจากการทำงานของอวัยวะของร่างกายที่สำคัญมากต่อชีวิต ได้แก่ หัวใจ ปอด สมอง การทำงานของระบบไหลเวียนเลือด และระบบ
หายใจ เมื่อใดที่สัญญาณชีพผิดปกติผู้ป่วยจะต้องได้รับการเฝ้าระวังและค้นหาสาเหตุอย่างต่อเนื่อง
ชีพจร
การประเมินชีพจร
-
-
-
-
-
-
-
-
-
วิธีการปฏิบัติ
ประเมินชีพจรใช้เวลา 1 นาที สิ่งที่ต้องสังเกต คือ อัตรา (จำนวน/ต่อนาที) จังหวะการเต้นมีความสม่ำเสมอ และปริมาตรความแรง (เบาหรือแรง)
การนับอัตราการเต้นของหัวใจในเด็กอาจต้องใช้วิธีฟังอัตราการเต้นของหัวใจแทนการคลำชีพจร เพราะในเด็กเล็กคลำชีพจรได้ไม่ชัดเจน
พยาบาลวางปลายนิ้วชี้ นิ้วกลาง นิ้วนาง กดลงเบา ๆ ตรง Radial artery ของผู้ป่วยทำให้รู้สึกถึงการหดตัว และขยายตัวของหลอดเลือด
-
-
-
-
-
ข้อควรจำในการวัดชีพจร
-
-
พยาบาลไม่ควรใช่นิ้วหัวแม่มือในการคลำชีพจร เพราะหลอดเลือดที่นิ้วหัวแม่มือเต้นแรงอาจทำให้สับสนกับชีพจรของตนเอง
-
-
-
ความดันโลหิต
การประเมินความดันโลหิต
การวัดความดันโลหิตโดยทางตรง (Central venous blood pressure: C.V.P) โดยวิธีใส่สายสวนเข้าไปใน Superior vena cavaและใช้เครื่องมือวัดความดันของเลือดที่จะเข้าหัวใจห้องบนขวา
ารวัดความดันโลหิตโดยทางอ้อม เป็นการวัดความดันของหลอดเลือดแดง มี2 วิธีคือ วิธีการฟัง และวิธีการคลำเครื่องมือที่ใช้สำหรับวัดความดันโลหิต ได้แก่ Stethoscope และSphygmomanometer มี2 ชนิดือ แบบแท่งปรอท (Mercury column) และแบบแป้นกลม ใช้ความดันอากาศแทนปรอท (Aneroid) ซึ่งมีความแม่นยำน้อยกว่าแบบแท่งปรอทโดยขั้นตอนในการวัดความดันโลหิตทางอ้อม มีขั้นตอนในการปฏิบัติดังน
-
บีบลูกยางด้วยอุ้งมือให้ลมเข้าไปในผ้าพันแขน ดันให้ปรอทในเครื่องวัดสูงกว่าค่าปกติของ Systolic pressure ประมาณ20 มิลลิเมตรปรอท (140+20=160) แรงดันปรอทที่บีบขึ้นไปไม่ควรมากเกินไป จะทำให้ผู้ป่วยรู้สึกปวดเพราะจะรัดแขนมาก
-
ค่อย ๆ คลายเกลียวลูกยางปล่อยลมออกจากผ้าพันแขน โดยให้ระดับปรอท
ค่อยๆ ลดลงช้าๆ และให้ตั้งใจฟังเสียงเต้นของผนังเส้นเลือดซึ่งในตอนแรกจะยังไม่ได้ยินเสียงการเต้นของผนังเส้นเลือด แต่เมื่อปรอทถึงระดับหนึ่งจะได้ยินเสียงตุบ ๆ ของแรงดันเลือดเสียงตุบแรกที่ได้ยินระดับปรอทอยู่ที่ตำแหน่งใด ก็คือค่า Systolic pressure
พันผ้าพันรอบแขนเหนือข้อพับขึ้นไป 1 นิ้ว ไม่ให้แน่นหรือหลวมจนเกินไป โดยให้ตำแหน่งชีพจรที่คลำได้อยู่ระหว่างสายยาง 2 สาย เพื่อฟังเสียงความดันเลือดได้ชัดเจน
ค่อย ๆ ปล่อยลมออกจากลูกยางช้า ๆ สังเกตเสียงที่ดังเป็นระยะ ๆ เรียกว่าKorotkoff’s sound จนถึงระยะหนึ่ง เสียงจะเริ่มเป็นเสียงฟู่ ๆหรือหยุดหายไปเลย ให้นับค่าความดันปรอทที่เสียงเริ่มเปลี่ยน หรือเสียงหยุดหายไปเลย เป็นค่า Diastolic pressure
คลำชีพจรที่ข้อพับแขนด้านใน เป็นการหาตำแหน่งของเส้นเลือดแดงที่จะวัดเพราะเมื่อดันลมเข้าไปในผ้าพันแขนจะทำให้เส้นเลือดตีบเลือดผ่านไปเลี้ยงปลายแขนไม่ได้
เมื่อวัดเสร็จแล้วปล่อยลมออกจากผ้าพันแขนให้หมด โดยให้ปรอทอยู่ในตำแหน่งที่เริ่มต้น ปลดผ้าพันแขนออก พับเก็บให้เรียบร้อย เตรียมของใช้ให้พร้อมที่จะใช้ในครั้งต่อไป
-
-
วางเครื่องวัดให้อยู่ในระดับเดียวกับหัวใจของผู้ป่วย ผู้วัดควรอยู่ในท่านั่งหรือยืนโดยเครื่องวัดอยู่ตรงระดับสายตาห่างจากตาไม่เกิน 3 ฟุตเพื่อที่จะได้มองเส้นระดับของปรอทได้ถูกต้อง ชัดเจน การอ่านค่าไม่คลาดเคลื่อน
-
จัดท่าให้ผู้ป่วยอยู่ในท่าที่สบาย โดยจัดให้ผู้ป่วยนั่งหรือนอนเหยียดแขนข้างที่จะวัดให้อยู่ในท่าที่สบายที่สุด พร้อมทั้งหงายมือขึ้นพับแขนเสื้อข้างที่จะวัดขึ้นไปเหนือข้อศอก
-
-
-
-
ความหมายและปัจจัยที่มีผลต่อความดันโลหิต ความดันโลหิต หมายถึง แรงดันของเลือดที่ไปกระทบกับผนังเส้นเลือดแดง ค่าความดันโลหิตปกติในแต่ละบุคคลไม่เท่ากัน ขึ้นอยู่กับปัจจัยหลายอย่าง
อิริยาบถขณะวัดความดันโลหิตและการออกกำลังกาย โดยทั่วไปมักนิยมวัดในท่านอนและนั่ง ในขณะนอนการไหลเวียนของเลือดสะดวกที่สุดการวัดความดันโลหิตในท่านั่งและยืน มักจะทำให้ค่าความดันโลหิตของร่างกายสูงกว่าท่านอน
ความเครียดและการเปลี่ยนแปลงทางอารมณ์ได้แก่ความตื่นเต้น ความกลัว ความเจ็บปวดภาวะเหล่านี้จะทำให้เกิดการกระตุ้นประสาทอัตโนมัติมีผลให้หัวใจบีบตัวแรงขึ้น เส้นเลือดหดตัว ความดันโลหิตจึงสูงขึ้นได้
อายุ เด็กแรกเกิดจะมีSystolic pressure ประมาณ 40-70 มิลลิเมตรปรอทในผู้ใหญ่ปกติจะมีSystolic pressure ระหว่าง 90-140 มิลลิเมตรปรอทและ Diastolic pressure ระหว่าง 60-90มิลลิเมตรปรอทส่วนผู้สูงอายุความดันโลหิตจะสูงขึ้นเนื่องจากความยืดหยุ่นของหลอดเลือดลดลง สามารถ
คำนวณประมาณค่าได้คือ Systolic pressure ของผู้สูงอายุไม่ควรเกิน 100 + อายุ
-
การหายใจ
-
ลักษณะการหายใจที่ผิดปกติ
จังหวะของการหายใจ การหายใจปกติจะมีจังหวะการหายใจเข้าและหายใจออกเท่ากันและสม่ำเสมอ จังหวะของการหายใจที่ผิดปกติ ได้แก่
Cheyne stokes เป็นการหายใจเป็นช่วง ๆ ไม่สม่ำเสมอ โดยจะเพิ่มอัตราการหายใจ หายใจเร็วลึกและตามด้วยช่วงที่หยุดหายใจ แล้วกลับมาหายใจเร็วอีก
Biot เป็นการหายใจปกติสลับกับการหายใจเร็วลึก ไม่สม่ำเสมอเป็นช่วงสั้นๆ 2-3ครั้ง แล้วตามด้วยหยุดหายใจช่วงสั้น ๆ อีก
ลักษณะของการหายใจปกติ (Eupnea) จะเป็นไปโดยสะดวกไม่ต้องใช้แรง ไม่มีเสียงและไม่เจ็บปวด ลักษณะของการหายใจที่ผิดปกติ ผู้ป่วยต้องพยายามออกแรงในการหายใจ ได้แก่
Paroxysmal nocturnal dyspnea เป็นอาการหายใจลำบากในตอนกลางคืนเกิดอาการหายใจหอบรุนแรงจนต้องลุกนั่งหายใจเข้าลึก ๆ อาการจึงทุเลาลงสาเหตุจากภาวะหัวใจล้มเหลว
Paroxysmal dyspnea เป็นอาการหอบอย่างรุนแรง ต้องลุกนั่ง ไอมีเสมหะ
ลักษณะเป็นฟองละเอียดออกมา กระวนกระวายหายใจมีเสียงดังทั้งหายใจเข้าและออก มักมีสาเหตุมาจากภาวะน้ำท่วมปอดเฉียบพลัน (Acute pulmonary edema)
-
-
Dyspnea เป็นอาการหายใจลำบาก การหายใจต้องใช้แรงมากกว่าปกติ สังเกตการเคลื่อนไหวของทรวงอก การหดรัดตัวของกล้ามเนื้อบริเวณคอ
ความลึกของการหายใจ โดยการสังเกตการเคลื่อนไหวของทรวงอก สามารถบอกได้ว่าหายใจลึกหรือตื้น ความลึกของการหายใจที่ผิดปกติได้แก่
-
-
-
อัตราเร็วของการหายใจ มีหน่วยเป็นครั้งต่อนาทีซึ่งการหายใจ 1 ครั้งอัตราการของการหายใจจะแตกต่างกันตามวัยและอายุสำหรับวัยผู้ใหญ่
อัตราการหายใจปกติอยู่ระหว่าง 12-20 ครั้งต่อนาทีอัตราการหายใจที่ผิดปกติได้แก่
-
-
-
สีของผิวหนังที่ผิดปกติได้แก่ Cyanosis พบเยื่อบุและผิวหนังมีสีม่วงคล้ำ ซึ่งบ่งชี้ถึงการขาดออกซิเจนเนื่องจากปริมาณออกซิเจนในเลือดลดลงสาเหตุที่พบบ่อย คือ การอุดกั้นของทางเดินหายใจ ถ้าพบที่บริเวณใบหน้า ริมฝีปาก ด้านในของริมฝีปากล่างและลิ้น เรียกว่า Central cyanosis ส่วน
พบตามปลายมือปลายเท้า เรียก Peripheral cyanosis พบที่บริเวณมือและเท้าสังเกตเห็นได้ชัดทีNailbed
ความหมายและปัจจัยที่มีผลต่อการหายใจการหายใจ หมายถึง การนำออกซิเจนจากอากาศเข้าสู่ร่างกาย และขับคาร์บอนไดออกไซด์ออก โดยผ่านปอดตามลมหายใจเข้าออก แบ่งได้เป็น 2 ขั้นตอน
การหายใจเพื่อแลกเปลี่ยนก๊าซออกซิเจนและคาร์บอนไดออกไซด์ระหว่างปอดกับอากาศภายนอก (External respiration)
การสูดเอาอากาศเข้าไปในถุงลมของปอด เรียกว่าการหายใจเข้า(Inspiration or Inhalation) จังหวะนี้จะมีการยกตัวของกระดูกซี่โครงพร้อมๆกับกระบังลมมีการหย่อนต่ำลงในท้อง ทำให้มีการขยายตัวของทรวงอกและหน้าท้องึ่งในอากาศมีก๊าซออกซิเจนประมาณ ร้อยละ 21.00 เข้าไปถึงถุงลมในปอด
การไล่อากาศออกจากปอด เรียกว่าการหายใจออก (Expiration or Exhalation) ในจังหวะนี้จะมีการหดตัวเข้าหากันของกระดูกซี่โครง ทำให้หน้าอกบุ๋มลง พร้อม ๆ กับกระบังลมจะดันตัวสูงขึ้นไปในช่องอกทำให้ช่องอกแคบเข้า ปอดจะถูกบังคับให้แฟบลง อากาศจะถูกขับออกมาทางจมูก ซึ่ง
ประกอบด้วยก๊าซคาร์บอนไดออกไซด์ที่เกิดจากการเผาผลาญภายในเซลล์และมีก๊าซออกซิเจนเหลือประมาณร้อยละ 16.00-18.00
การแลกเปลี่ยนก๊าซออกซิเจนและคาร์บอนไดออกไซด์ซึ่งอยู่ในเลือด กับเซลล์ของเนื้อเยื่อต่าง ๆ ในร่างกาย (Internal respiration)ออกซิเจนที่ได้จากการหายใจเข้าถูกนำไปสู่เซลล์ต่าง ๆโดยเส้นเลือดแดง ส่วนคาร์บอนไดออกไซด์ซึ่งเกิดจากการเผาผลาญของเซลล์นั้น ๆ
ปัจจัยที่มีผลต่อการหายใจ การหายใจเป็นการทำงานแบบอัตโนมัติแต่อย่างไรก็ตาม จังหวะและความลึกของการหายใจบางขณะก็สามารถควบคุมได้เป็นพัก ๆ การนับการหายใจ จึงไม่ควรให้ผู้ป่วยรู้สึกตัว โดยมากนิยมนับต่อจากการคลำชีพจร