การพยาบาลเด็กที่มีปัญหา
ทางระบบประสาท

ชักจากไข้สูง (Febrile convulsion)

ชนิดของการชักจากไข้สูง

การรักษา

ไม่มีความผิดปกติของสมอง(Primary febrile convulsion)

มีความผิดปกติของสมอง(Secondary febrile convulsion)

ระยะที่กำลังมีอาการชัก

ระยะหลังชัก

  1. กรณีที่มีการชักเกิน 5 นาที ต้องทำให้หยุดชักเร็วที่สุด

โดยให้ยาระงับอาการชัก เช่น diazepam ทางหลอดเลือดดำหรือทางทวารหนัก

2.ให้ยาลดไข้ ร่วมกับ เช่น ตัวลดไข้ (เน้นขณะชักห้ามให้ยาชนิดรับประทาน)

1.ซักประวัติตรวจร่างกายโดยละเอียด ให้ยาป้องกันการชัก

รับประทานทุกวันนาน 1-2ปี เช่น Phenobarbital , Depakine

โรคลมชัก (Epilepsy)

แบ่งชนิดตามลักษณะอาการชัก 2 ชนิด

สาเหตุการชัก

คำแนะนำสำคัญสำหรับผู้ปกครองคือ

การรักษา

Partial seizure ชักกระตุกเฉพาะที่

Generalized seizure

มีความผิดปกติในระบบประสาท(Secondary generalized epilepsy)

ไม่มีความผิดปกติในระบบประสาท(Primary generalized epilepsy)

  1. ได้รับอันตรายจากการคลอด
  1. พันธุกรรม
  1. Developmental and degenerative disorders
  1. โรคติดเชื้อของสมอง
  1. รอยโรคในสมองที่ทำให้เซลล์ประสาทหลั่งคลื่นไฟฟ้าสมองผิดปกติ
  1. Metabolic และ Toxic etiologies

รักษาโดยการใช้ยาระงับอาการชักและยาป้องกันการชักซ้ำ

รักษาตามสาเหตุที่วินิจฉัยได้ เช่น ผ่าตัดเอารอยโรคที่สมองออก

การฝังเครื่องกระตุ้นไฟฟ้า

รักษาด้วยอาหาร Ketogenic diet

ให้เด็กรับประทานยากันชักต่อเนื่องทุกวันนาน อย่างน้อย 2 ปี ห้ามหยุดยาเอง

แนะนำวิธีการป้องกันอุบัติเหตุขณะชัก

มาตรวจตามนัดเพื่อแพทย์ประเมินอาการและปรับระดับยากันชักให้เหมาะสม

โรคไข้สมองอักเสบJapanese encephalitis (JE)

ชักจากการติดเชื้อของเยื่อหุ้มสมองหรือเนื้อสมอง

เยื่อหุ้มสมองอักเสบ (Meningitis)

สมองอักเสบ (Encephalitis)

สาเหตุ

Cerebrospinal fluid test

อาการและอาการแสดง

การรักษา

สาเหตุ

อาการและอาการแสดง

การรักษา

เชื้อแบคทีเรีย (Bacterial meningitis)

เชื้อไวรัส (Viral หรือ Asepitc meningitis)

พยาธิ (Eosinophilic meningitis)

เชื้อรา (Fungal memingitis)

Pressure

Red cells ไม่พบ

White cell count ไม่พบ

Glucose 50-75 mg/dl(ครึ่งหนึ่งของน้ำตาลในเลือด)

เด็กโต = 110-150 mmH2O

ทารก 100 mmH2O

Protein 14-45 mg/dl

อาการที่แสดงว่ามีการติดเชื้อ เช่น มีไข้

ปวดศีรษะมาก ซึมลง กระหม่อมโป่งตึง อาเจียน ชัก

อาการแสดงของการระคายเคืองของเยื่อหุ้มสมอง

  1. คอแข็ง (Stiffness of neck)
  1. Kernig’s sign ได้ผลบวก
  1. Brudzinski’s sign ได้ผลบวก

การรักษาเฉพาะ คือ ให้ยาปฏิชีวนะที่สอดคล้องกับผลการเพาะเชื้อน้ำไขสันหลังที่เป็สาเหตุ

การรักษาตามอาการ ให้ยาลดไข้ ให้ยานอนหลับ ให้ยากันชัก ให้ยาลดอาการบวมของสมอง

ให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำรักษาภาวะไม่สมดุล ย์สารน้ำและอิเล็คโทรลัยท์อาจต้องเจาะคอหรือใช้เครื่องช่วยหายใจในรายที่มีปัญหาการหายใจหรือหมดสติ

การป้องกัน ควรฉีดวัคซีน เช่น Hib vaccine , JE vaccine,BCG

  1. เชื้อไวรัส
  1. เชื้อแบคทีเรีย
  1. เชื้อรา
  1. เชื้อปาราสิต
  1. ปฏิกิริยาต่อวัคซีน
  1. ไข้สูง
  1. ปวดศีรษะ
  1. ปวดบริเวณต้นคอ คอแข็ง (Stiffness of neck)
  1. ซึมลง จนถึงขั้นโคม่าได้ภายใน 24 – 72 ชั่วโมง
  1. ชัก มีการเคลื่อนไหวผิดปกติ
  1. กระสับกระส่าย อารมณ์ผันแปร เพ้อ คลั่ง อาละวาด
  1. การหายใจไม่สม่ำเสมอ

ให้ออกซิเจน, เจาะคอ หรือใช้เครื่องช่วยหายใจ

การให้ยา ระงับชัก ลดอาการบวมของสมอง นอนหลับ ให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ

รักษาสมดุลของปริมาณน้ำเข้า – ออก ของร่างกาย

อาการและอาการแสดง

การตรวจวินิจฉัย

การรักษา

การป้องกัน

เริ่มด้วยมีไข้ ปวดเมื่อย อ่อนเพลีย

ต่อไปอาการปวดศีรษะจะมากขึ้น มีอาการอาเจียน ง่วงซึมจนไม่รู้สึกตัว

ในรายที่เป็นรุนแรงมากจะถึงแก่กรรมประมาณวันที่ 7-9 ของโรค

บางรายอาจมีอาการเกร็งชักกระตุกด้วย อาจมีอาการหายใจไม่สม่ำเสมอ

ตรวจแยกเชื้อไวรัส เจอี จากเลือด หรือน้ำไขสันหลังซึ่งพบได้ยาก

การวินิจฉัยที่ใช้อยู่ในปัจจุบันคือตรวจหาIgM antibody เฉพาะต่อไวรัส เจอีในน้ำไขสันหลังและในเลือด

ต้องให้การดูแลรักษาเฉพาะใน Intensive care unit

ให้ยาลดไข้ลดการบวมของสมอง ระงับอาการชัก

ดูแลทางเดินหายใจให้โล่งโดยการดูดเสมหะบ่อยๆ

1) หลีกเลี่ยงไม่ให้ถูกยุงกัด ยุงนี้จะกัดเวลาพลบค่ำ

2) ไม่ควรเลี้ยงหมูในบริเวณใกล้บ้านที่อยู่อาศัย

3) ป้องกันโดยการฉีดวัคซีน 3 ครั้ง

ครั้งแรกเมื่ออายุ 1 ปีครึ่ง

ครั้งที่ 2 ห่างจากครั้งแรก 2-4 wk

ฉีดครั้งที่ 3 หลังจากฉีดเข็มที่ 2 ได้ 1 ปี

ควรจะเริ่มให้วัคซีนนี้พร้อมกับการให้ booster doseDTP และ OPV

หลักการพยาบาลผู้ป่วยที่มีอาการชัก

การให้คำแนะนำและเตรียมความรู้แก่บิดา

จัดให้ผู้ป่วยนอนราบ ตะแคงหน้าไปข้างใดข้างหนึ่ง เพื่อป้องกันไม่ให้ผู้ป่วยสำลักเสมหะ น้ำลาย

ทำทางเดินหายใจให้โล่ง โดยการดูดเสมหะ

เตรียมไม้กดลิ้นไว้ที่โต๊ะข้างเตียงในรายที่มีอาการชักเกร็ง

ดูแลให้ได้รับออกซิเจนตรงตามแผนการรักษาในรายที่หายใจขัด เขียว

ขณะชักให้งดอาหาร น้ำ ทางปาก ตามแผนการรักษา

ถ้าผู้ป่วยมีไข้สูง ให้เช็ดตัวด้วยน้ำธรรมดา หรือน้ำอุ่น เพื่อให้ไข้ลด

ขณะที่ผู้ป่วยชัก ควรป้องกันอันตรายจากการเกิดอุบัติเหตุ

ดูแลให้ได้รับยากันชัก ยาคลายกล้ามเนื้อตรงตามแผนการรักษา

ดูแลให้ได้รับยาระงับอาการชักตรงตามแผนการรักษาในรายที่มีอาการชักนาน

ช่วยแพทย์ในการเตรียมตรวจ และส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ ตามแผนการรักษา

ให้การพยาบาลผู้ป่วยด้วยความนุ่มนวล และจัดสิ่งแวดล้อมรอบเตียงให้เงียบและอากาศถ่ายเทได้สะดวก

สังเกตและบันทึกลักษณะการชัก และระดับความรู้สึกตัวขณะชัก

วัดและบันทึกสัญญาณชีพ อย่างน้อยทุก 4 ชั่วโมง

ให้ความรู้เกี่ยวกับภาวะโรค

แนะนำวิธีการปฏิบัติเมื่อผู้ป่วยมีไข้

แนะนำการดูแลให้ยากันชัก และผลข้างเคียงของยา

แนะนำวิธีปฏิบัติเมื่อผู้ป่วยเกิดอาการชัก

Hydrocephalus

Spina bifida

Guillain Barre ‘s Syndrome

กลุ่มอาการดาวน์ (Down ’s syndrome)

โรคสมองพิการ(Cerebral Palsy)

หมายถึง

สาเหตุ

1.ระยะก่อนคลอด

2.ระยะคลอด

3.ระยะหลังคลอด

อาการและอาการแสดง

การรักษา

การพยาบาล

3.เสี่ยงต่อการได้รับบาดเจ็บ เนื่องจากความบกพร้องด้านการเคลื่อนไหว/ระบบประสาท

  1. บิดา มารดาหรือผู้ดูแลเด็กขาดความรู้ในการดูแลเด็ก

2.เสี่ยงต่อพัฒนาการช้ากว่าวัย/มีพัฒนาการช้ากว่าวัย เนื่องจากความบกพร่องของระบบประสาท

1.ได้รับสารอาหารน้อยกว่าความต้องการของร่างกาย เนื่องจากปัญหาการรับประทานอาหาร

คนที่มีปัญหาการเคลื่อนไหว เนื่องจากความผิดปกติใน การทำงานของสมองทำให้ไม่สามารถควบคุมการเคลื่อนไหวของอวัยวะต่างๆ

โดยเกิดขึ้นก่อนอายุ 8 ปี จึงมักมีปัญหาการเคลื่อนไหวอวัยวะที่ใช้ในการหายใจและการพูดด้วย

การมีเลือดออกทางช่องคลอดของมารดาช่วงระหว่างการตั้งครรภ์เดือนที่6-9

มารดาขณะตั้งครรภ์ขาดสารอาหาร มารดามีภาวะชักหรือมีภาวะปัญญาอ่อน

การเกิดก่อนกำหนด การเกิดน้ำหนักตัวน้อย มารดาขณะตั้งครรภ์มีการใช้ยาบางชนิดทำให้

เป็นสาเหตุของสมองพิการร้อยละ 30 ได้แก่

สมองขาดออกซิเจน ได้รับอันตรายจากการคลอด

คลอดยาก รกพันคอ คลอดท่าก้น การใช้คีมดึงเด็ก

เป็นสาเหตุของสมองพิการร้อยละ 5 ได้แก่

การได้รับการกระทบกระเทือนที่ศีรษะ ตัวเหลืองเมื่อแรกเกิด

เส้นเลือดที่สมองมีความผิดปกติ การขาดออกซิเจนจากการจมน้ำ

การติดเชื้อบริเวณสมอง

เช่น เยื่อหุ้มสมองอักเสบ ฝีที่สมอง

การได้รับสารพิษ

เช่น สารตะกั่ว ยาฆ่าแมลง

ลักษณะอ่อนปวกเปียก อาจหายใจช้า พัฒนาการช้า เช่น การดูด การกลืน การเคี้ยว ทำให้สำลักนม

การเคลื่อนไหวกับสมดุลของร่างกายมีความผิดปกติถ้าสมอง ส่วนที่เสียนั้นควบคุมการทรงตัว

ภาวะปัญญาอ่อนตั้งแต่ขนาดน้อยถึงมาก พูดไม่ชัดเจน

  1. การให้ยาคลายกล้ามเนื้อ ได้แก่ diazepam,baclofen
  1. การทำกายภาพบำบัดของกล้ามเนื้อแขน ขา หรือลำตัว
  1. การให้ early stimulation เพื่อให้สมองส่วนต่างๆที่ไม่มีความเสียหายได้พัฒนา
  1. การแก้ไขความผิดปกติของระบบประสาทส่วนอื่น
  1. การแก้ไขความผิดปกติของการรับรู้ที่สำคัญ
  1. การให้คำแนะนำผู้ปกครองในการดูแลเด็กในชีวิตประจำวัน

ส่งเสริมให้เด็กฝึกทักษะการใช้ส่วนต่างๆของร่างกายตามความสามารถและศักยภาพอย่างเหมาะสม

การวินิจฉัย

การรักษา

อาการและอาการแสดง

ปัญหาแทรกซ้อนของการผ่าตัดใส่ Shunt

สาเหตุภาวะน้ำคั่งโพรงสมอง

ภาวะน้ำคั่งใน โพรงสมอง

การพยาบาล

การพยาบาลก่อนผ่าตัด

การพยาบาลหลังผ่าตัด

กลุ่มอาการของโรคที่เกิดจากการบวมอักเสบของระบบประสาทส่วนปลายหลายๆเส้นอย่างเฉียบพลัน ที่เกิดขึ้นหลังจากมีการติดเชื้อในร่างกาย

สาเหตุ

อาการและอาการแสดง

1.Sensation เริ่มมีอาการเหน็บชา เจ็บ และปวดโดยเฉพาะปลายแขนปลายขา ไหล่ สะโพก

2.motor กล้ามเนื้ออ่อนแรง ทั้งสองข้างสมดุลกัน อาการอัมพาตในGBS จะเริ่มต้นที่ขา เดินลำบาก

  1. อาการลุกลามของประสาทอัตโนมัติ ส่วน medulla oblongata ที่ควบคุมการทำงานของอวัยวะสำคัญและเส้นประสาท vagus
  1. อาการของประสาทสมอง โดยเฉพาะส่วนใบหน้า ประสาทสมองคู่ที่ 7 (Facaial nerve) พบความผิดปกติบ่อยที่สุด มีอัมพาตของหน้า ปิดตา และปากไม่สนิท

การรักษา

การรักษาด้วยการเปลี่ยนถ่ายพลาสมา (Plasma Exchange หรือPlasmapheresis)

การรักษาด้วย Intravenous Immunglobulin (IVIG)

วินิจฉัยการพยาบาล

หลักการพยาบาลในระยะเฉียบพลันและต่อเนื่อง

เกิดจากระบบภูมิคุ้มกันของร่างกายทำงานผิดปกติ โดยมีการสร้างแอนติบอดีย์ต่อ Myelin sheath ของเส้นประสาทไขสันหลัง

ส่วนที่เป็นspinal nerve roots ทำให้ไขสันหลังไม่สามารถติดต่อสั่งงานมายังกล้ามเนื้อได้ตามปกติ

เสี่ยงต่อการเกิดการหายใจไม่เพียงพอจากกล้ามเนื้อช่วยหายใจอ่อนแรงอย่างเฉียบพลัน

เสียงต่อการขาดสารอาหารจากไม่สามารถช่วยตนเองจากกล้ามเนื้ออ่อนแรงอย่างสมบูรณ์

ขาดการติดต่อสื่อสารกับบุคคลอื่นๆจากไม่สามารถพูดได้

ทุกข์ทรมานจากอาการปวดกล้ามเนื้อ

ผู้ป่วยและญาติกลัว วิตกกังวล ท้อแท้ กับอาการของโรคที่เป็น จากการขาดความรู้และความเข้าใจเกี่ยวกับโรคและการ ปฏิบัติตัวตลอดจนการฟื้นฟูสภาพ

พักผ่อนไม่เพียงพอ

ดูแลปัญหาการขาดสารอาหาร เนื่องจากผู้ป่วยจะมีน้ำหนักลดลงอย่างรวดเร็ว

สังเกตอาการปวดตามกล้ามเนื้อ

ติดตามประเมินการเคลื่อนไหว กำลังของกล้ามเนื้อ การรับรู้สัมผัส สภาวะของmotorsensory และ cranial nerve

ให้ออกซิเจน ถ้ามีภาวการณ์หายใจไม่พอจำเป็นต้องใส่ท่อช่วยหายใจพร้อมเครื่องช่วยหายใจ

ประคับประคองด้านจิตใจ ส่งเสริมการมองโลกในแง่ดีสำหรับผู้ป่วย

Check vital sign โดยเฉพาะ RR ต้องมีการตรวจวัด vital capacity , tidal volumeหรือ minute volume

เป็นความผิดปกติทางโครโมโซมคู่ที่ 21

อาการและอาการแสดง

การรักษา

การรักษาโรคทางกายอื่นๆที่มีร่วมด้วย

การกระตุ้นและส่งเสริมพัฒนาการให้เหมาะสมตามวัยตั้งแต่อายุยังน้อย(early stimulation)

การให้คำปรึกษาแนะนำด้านพันธุกรรม

กล้ามเนื้ออ่อนปวกเปียก (hypotonia),หัวแบนกว้าง (brachiocephaly)

ปากอ้าและลิ้นมักจะยื่นออก และมีรอยแตกที่ลิ้น,มือกว้างและสั้น มักจะมี simian crease

คอสั้นและผิวหนังด้านหลังของคอค่อนข้างมากและนิ่ม,หูติดอยู่ต่ำ

นิ้วก้อยโค้งงอ(clinodactyly),ร่องระหว่างนิ้วโป้งเท้าและนิ้วชี้กว้าง

ทางเดินอาหารอุดตัน ที่พบบ่อยคือ duodenum stenosis

Hypothyroidism,ร่างกายเจริญเติบโตช้า,Polycythemia

เส้นลายนิ้วมือมักพบ ulnar loopมากกว่า ปกติและพบ distal triradius ในฝ่ามือ

ความผิดปกติเกี่ยวกับตา เช่น ต้อกระจก ต้อหิน ตาเข สายตาสั้น

ความผิดปกติเกี่ยวกับหู เช่น ช่องรูหูเล็ก มีปัญหาการได้ยิน

อวัยวะเพศของผู้ชายอาจเล็กกว่าปกติ พัฒนาการทางเพศช้า,หัวใจพิการแต่กำเนิด

โอกาสเสี่ยงจะสูงขึ้นถ้ามารดามีอายุมากกว่า 30 ปี และจะสูงขึ้นชัดเจนมากถ้าอายุมากกว่า 35 ปี

เป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดในกลุ่มโรคพันธุกรรมที่ทำให้เกิดปัญญาอ่อน

การวินิจฉัย

ตรวจทางห้องปฏิบัติการ พบ Alphafetoprotienในน้ำคร่ำสูง

มารดามีประวัติติดเชื้อขณะตั้งครรภ์

การตรวจร่างกายทารกพบความผิดปกติ

การรักษา

การผ่าตัดเย็บปิดถุงที่ยื่นออกมา

การพยาบาล

อาจมีการติดเชื้อของระบบทางเดินปัสสาวะ
เนื่องจากการคั่งของน้ำปัสสาวะ

มีกล้ามเนื้อแขนขาอ่อนแรงจากการกดเบียดเส้นประสาทไขสันหลัง

อาจเกิดการติดเชื้อ เนื่องจากถุงน้ำแตก

การพยาบาล

  1. จัดท่านอนตะแคงหรือนอนคว่ำ
  1. ไม่นุ่งผ้าอ้อม
  1. ประเมินการติดเชื้อ
  1. ดูแลถุงน้ำให้ชุ่มชื่น ระวังไม่ให้เกิดแผล
  1. หมั่นตรวจสอบการฉีกขาด รั่ว

การพยาบาล

  1. ทำ Crede’manuever ทุก 2-4 hr

2.ทำความสะอาดทุกครั้งหลังขับถ่าย

3.ให้ยา Antibiotic ตามแผนการรักษา

การพยาบาล

  1. ทำ Passive Exercise ให้ผู้ป่วย
  1. สอนผู้ปกครองในการกระตุ้นการเคลื่อนไหวของผู้ป่วย
  1. สังเกตอาการอ่อนแรงของแขนขาการควบคุมการขับถ่ายอุจจาระ ปัสสาวะ

การพยาบาลหลังผ่าตัด

มีโอกาสติดเชื้อบริเวณแผลผ่าตัดได้ง่ายจากการปนเปื้อนอุจจาระปัสสาวะ

การพยาบาล

  1. จัดท่านอนตะแคงหรือคว่ำไม่นุ่งผ้าอ้อม
  1. ดูแลทำความสะอาดแผล

3.ดูแลให้ยา Antibiotic / check V/S

เสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัด

การพยาบาล

1.ตรวจสอบสัญญาณชีพ อาจทุก 2-4 hr

2.เฝ้าระวังและสังเกตภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญคือ แผลติดเชื้อ และ Hydrocephalus

3.วัดเส้นรอบศีรษะทุกวันเพื่อประเมินภาวะHydrocephalus

  1. บริหารแขนขา/ เปลี่ยนท่านอนบ่อยๆ

หมายถึง ภาวะที่มีการคั่งของน้ำไขสันหลังในกะโหลกศีรษะบริเวณเวนติดเคิล (ventricle) ของสมองและsubarachnoid space มากกว่าปกติ

1.การสร้างหรือการผลิตน้ำไขสันหลังมากผิดปกติ

  1. การอุดกั้นการไหลเวียนของน้ำหล่อสมองและไขสันหลัง
  1. ความผิดปกติในการดูดซึมน้ำไขสันหลัง
  1. ศรีษะโต/ หัวบาตร (craniumenlargement)
  1. เด็กเล็กที่กระหม่อมยังไม่เปิด

3 หนังศีรษะบางและมองเห็นหลอดเลือดดำที่บริเวณใบหน้าหรือศรีษะโป่งตึงเห็นชัดมากกว่าปกติ

  1. อาการแสดงของความดันในกะโหลกศีรษะสูง
  1. ตาทั้ง 2 ข้างกรอกลงข้างล่าง setting-sun sign ตาพล่ามัว เห็นภาพซ้อน(diplopia)

8 รีเฟลกซ์ และ tone ของขา2 ข้าง ไวกว่าปกติ(hyperactive reflex)

9พัฒนาการทั่วไปช้ากว่าปกติ(delay developement)

10การเจริญเติบโตและพัฒนาการช้าสติปัญญาต่ำกว่าปกติหรือปัญญาอ่อน

Transillumination test

Ventriculography

Head Circumference

CT scan

Ultrasound

ผ่าตัดรักษาสาเหตุ

ผ่าตัดเปลี่ยนทางเดินน้ำไขสันหลัง (Shunt)

Ventriculo-peritoneal Shunt (V-P Shunt)

การให้ยาลดการสร้างน้ำไขสันหลัง (Diamox)

Obstruction

Infection

ปัญหาที่ 1 อาจเกิดความดันในกะโหลกศีรษะสูงจากการคั่งของน้ำไขสันหลัง

ปัญหาที่ 2 อาจเกิดแผลกดทับบริเวณศีรษะ

มีปัญหาเหมือนก่อนผ่าตัดแต่เพิ่มเรื่องการดูแลแผลผ่าตัดและการป้องกันภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัด ได้แก่

1.การติดเชื้อที่แผลผ่าตัด

2.การระบายน้ำไขสันหลังเร็วเกินไป (เน้นนอนราบหลังผ่าตัด ใน 24 ชม.แรก)

ปัญหาและภาวะแทรกซ้อนภายหลังทำ
ผ่าตัดสายระบาย

1.การติดเชื้อของสายระบายน้ำในโพรงสมอง

2.การทำงานผิดปกติของสายระบายน้ำในโพรงสมอง

3.การอุดตันของสายระบายน้ำในโพรงสมอง

  1. ภาวะโพรงสมองตีบแคบ
  1. เกิดแผลเป็นที่สมอง
  1. ภาวะเลือดออกในศรีษะเนื่องจากการผ่าตัด

นางสาว ณัฐธกานต์ ศรีสวัสดิ์ รุ่น36/1 เลขที่37
รหัสนักศึกษา 612001038