Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
บทที่ 10 การพยาบาลเด็กที่มีปัญหา เซลเจริญผิดปกติ, เอกสารประกอบการสอน…
บทที่ 10 การพยาบาลเด็กที่มีปัญหา
เซลเจริญผิดปกติ
มะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเฉียบพลัน
-เป็นมะเร็งที่พบบ่อยที่สุดในเด็ก
-พบมากในช่วงอายุ 2-5 ปี
หมายถึง มะเร็งของระบบโลหิต เกิดจากความผิดปกติของเซลล์ต้นกาเนิด(Stem cell) Stem cell) ที่อยู่ในไขกระดูก (Bone Marrow) Bone Marrow) เกิดการแบ่งตัวที่ผิดปกติ ไม่สามารถ differentiate ไปเป็นเซลล์ตัวแก่ได้
ส่งผลให้จานวนเม็ดเลือดขาวตัวอ่อนมีจานวนเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วทั่วร่างกายทาให้การสร้างเม็ดเลือดแดงและเกร็ดเลือดลดลง
ผู้ป่วยจึงเกิดอาการซีด เลือดออก และติดเชื้อได้ง่าย
ชนิดที่พบบ่อยที่สุดในเด็กคือมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเฉียบพลัน
แบ่งได้เป็น 2 ชนิด
1.T-cell lymphoblastic leukemia 2.B-cell lymphoblastic leukemia
-โดยส่วนใหญ่จะพบชนิด B-cell
เมื่อมีการแบ่งตัวอย่างรวดเร็วและคุมไม่ได้ในไขกระดูก(Bone marrow) Bone marrow) จึงมีเซลเม็ดเลือดขาวตัวอ่อน (blast cell) เป็นจานวนมาก ในไขกระดูก
-ผลของการที่มี cell เม็ดเลือดขาวตัวอ่อนจานวนมาก ทาให้การสร้างเม็ดเลือดแดง เกร็ดเลือดลดลง ผู้ป่วยจึงมีอาการซีด เหนื่อยง่าย อ่อนเพลีย เลือดออกง่าย ติดเชื้อได้ง่าย
ชนิดของมะเร็งเม็ดเลือดขาว
มะเร็งเม็ดเลือดขาวเฉียบพลันชนิด ALL (Acute lymphoblastic leukemia เรียกย่อว่า ALL เป็นชนิดที่พบได้ในทุกช่วงอายุ ทั้งในเด็กและผู้ใหญ่แต่พบได้บ่อยที่สุดในเด็กอายุ 2-5ปี
มะเร็งเม็ดเลือดขาวเฉียบพลันชนิด AML (Acute myelogenous leukemia)
โรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดนี้จึงพบได้ในผู้ใหญ่มากกว่าในเด็ก และพบในผู้ชายบ่อยกว่าผู้หญิง
มะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิด CLL(Chronic lymphocytic leukemia)
เป็นชนิดที่พบได้บ่อยในผู้ใหญ่ และมีความชุกของโรคมากขึ้นตามอายุ
มะเร็งเม็ดเลือดขาวเรื้อรังชนิด CML(Chronic lymphocytic leukemia)
เป็นชนิดที่พบได้น้อย พบได้ทั้งในเด็กและผู้ใหญ่ ในผู้ป่วยเด็กนั้นประมาณ 80% มักพบในเด็กอายุมากกว่า 4ปี
สาเหตุ ส่วนใหญ่ยังไม่ทราบสาเหตุที่แน่ชัด แต่พบว่ามีปัจจัยหลายอย่างที่เกี่ยวข้องกับการเกิดโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาว
ปัจจัยทางด้านพันธุกรรม
เด็กที่เป็นดาวน์ซินโดรม
ซึ่งเป็นโรคผิดปกติทางพันธุกรรม พบว่าจะมีความเสี่ยงต่อการเกิดโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวเฉียบพลันชนิด ALL และ AML มากกว่าคนปกติ
ในฝาแฝดที่เป็นโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวเฉียบพลันชนิด ALL โดยเฉพาะเมื่อเป็นโรคตั้งแต่อายุยังน้อย พบว่าจะทาให้ฝาแฝดอีกคนหนึ่งมีโอกาสเป็นโรคนี้ได้ประมาณ 25%
ปัจจัยทางด้านสิ่งแวดล้อม
การมีประวัติได้รับสีไออนไนซ์(Ionizing radiation) ซึ่งเป็นรังสีที่ใช้ในการตรวจและรักษาในปริมาณสูง เช่น ในเด็กที่รับรังสีรักษาในขณะอยู่ในครรภ์จากการตรวจโรคของมารดา
การมีประวัติได้รับยาเคมีบาบัดในการรักษาโรคมะเร็งชนิดอื่นมาก่อน
การสัมผัสสารเคมีที่เป็นพิษบางชนิด โดยเฉพาะสารเบนซิน (Benzene) สารฟอร์มาลดีไฮด์ (Formaldehyde) พบว่าคนกลุ่มนี้จะมีความเสี่ยงต่อการเกิดโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวได้สูงกว่าคนทั่วไป
อาการ
อาการแรกที่เป็น คือ เบื่ออาหาร น้าหนักลด ซีด อ่อนเพลียง่าย
เลือดออกง่าย เพราะมะเร็งเม็ดเลือดขาวจะมีเกร็ดเลือดต่า จึงทาให้เลือดออกง่าย เช่น ออกตามไรฟัน มีจ่าเขียวขึ้นบนตามตัวหรือมีประจาเดือนมากผิดปกติ
มีเม็ดเลือดขาวปริมาณมากแต่ทาหน้าที่ไม่ได้ต่อสู้เชื้อโรคไม่ได้ ผู้ป่วยจึงติดเชื้อง่าย มีไข้ เป็นอาการสาคัญที่มักจะมารับการรักษา
เม็ดเลือดขาวไปเบียดบังอวัยวะต่างๆหรือไปสะสมตามอวัยวะต่างๆทาให้มีก้อนขึ้นที่ขาหนีบ ต่อมน้าเหลือง ขา คอ หรือมีตับ ม้ามโต
การวินิจฉัย
เจาะเลือดตรวจหาเซลล์เม็ดเลือดตัวอ่อนของเม็ดเลือดขาว Blast cell
ทาการยืนยันโดยการเจาะไขกระดูกBone marrow Transplanted Bone marrow เพื่อดูให้ชัดเจนอีกครั้งว่ามีการแบ่งตัวที่ผิดปกติในไขกระดูกจริงหรือไม่
มะเร็งต่อมน้ำเหลือง(Lymphoma)
ประกอบประด้วยอวัยวะที่เกี่ยวกับน้าเหลือง ได้แก่ ม้าม,ไขกระดูก, ต่อมทอนซิล, ต่อมไทมัส,
ภายในอวัยวะเหล่านี้ ประกอบไปด้วยน้าเหลือง ซึ่งมีหน้าที่นาสารอาหาร และเซลล์เม็ดเลือดขาว (Lymphocyte) ไปยังส่วนต่างๆทั่วร่างกาย
:star:ตำแหน่งที่พบมะเร็งต่อมน้ำเหลืองบ่อย คือ บริเวณคอ
มะเร็งต่อมน้้าเหลืองชนิดฮอดจ์กิน(Hodgkin Lymphoma) พบต่อมน้าเหลืองจะโตมาเป็นปี ไม่มีอาการเจ็บปวดมีลักษณะเฉพาะ คือจะพบReed -Sternberg cell ซึ่งไม่มีในมะเร็งต่อมน้าเหลืองชนิดอื่น
มะเร็งต่อมน้้าเหลืองชนิดนอนฮอดจ์กิน(Non -Hodgkin Lymphoma) อาการจะเร็วและรุนแรง มักจะมาโรงพยาบาลเมื่อมีการกระจายไปทั่วร่างกายแล้ว อาจมีก้อนที่ช่องท้อง ช่องอกหรือในระบบประสาท
Burkitt Lymphoma Lymphoma มีลักษณะพิเศษคือ มีต้นกาเนิดมาจาก B-cell( B lymphocyte) lymphocyte) มีการแทรกกระจายในเนื้อเยื่อ มีก้อนเนื้องอกที่โตเร็วมาก มักพบเฉพาะที่ เช่น ในช่องท้อง รอบกระดูกขากรรไกร
การวินิจฉัย
1.การตัดชิ้นเนื้อเพื่อตรวจทางพยาธิวิทยา(Biopsy)
2.การตรวจไขกระดูก
3.CT Scan
4.เอกซเรย์คลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า MRI
5.การตรวจPET scan
อาการเริ่มต้นที่พบบ่อย
จะคลำพบก้อนที่บริเวณต่าง ๆ เช่น คอ รักแร้ ขาหนีบ หรือเต้านม แต่จะไม่มีอาการเจ็บ ซึ่งต่างจากการติดเชื้อที่มักจะมีอาการเจ็บที่ก้อน
มีไข้ หนาว สั่น เหงื่อออกมากตอนกลางคืน คันทั่วร่างกาย
เบื่ออาหาร น้าหนักลด อ่อนเพลียไม่ทราบสาเหตุ ไอเรื้อรัง หายใจไม่สะดวก ต่อทอนซิลโต
อาการในระยะลุกลาม
ในรายที่เป็นมะเร็งต่อมน้าเหลืองเกิดขึ้นภายในช่องท้อง ผู้ป่วยจะมีอาการแน่นท้อง หรืออาหารไม่ย่อย ท้องโตขึ้นจากการมีน้าในช่องท้อง
ซีด มีเลือดออกง่าย เช่น จุดเลือดออกตามตัว จ้าเลือด
แนวทางการรักษาในปัจจุบัน
1.การใช้ยาเคมีบ้าบัด(Chemotherapy)
2.การฉายรังสี(Radiation Therapy) คือการรักษาด้วยรังสีปริมาณสูง เพื่อทาลายเซลล์มะเร็ง
3.การรักษาด้วยการปลูกถ่ายเซลล์ต้นเนิด(Transplantation)
มะเร็งไต Wilm Tumor หรือ Nephoblastoma
มะเร็งไต หมายถึง ภาวะที่เนื้อไตชั้นพาเรนไคมา(Parenchyma)มีการเจริญผิดปกติจนกลายเป็นก้อนเนื้องอกภายในเนื้อไต ส่วนใหญ่จะมีขนาดใหญ่ และคลาได้ทางหน้าท้อง และมักจะเป็นที่ไตข้างใดข้างหนึ่ง
ห้ามคลำบ่อย เพราะอาจทาให้ก้อนแตก หรืออาจเกิดการแพร่กระจายของมะเร็ง
Neuroblastoma นิวโรบลาสโตมา
เป็นเนื้องอกชนิดร้ายแรงที่พบได้บ่อยในเด็กอายุน้อยกว่า 5ปี
เป็นเนื้องอกที่มีต้นกำเนิดมาจากเซลล์ของระบบประสาท(Neural crest) สามารถเกิดบริเวณใดก็ได้ที่มีเนื้อเยื่อ Sympathetic nerve Sympathetic nerve ได้แก่ ต่อมหมวกไต(adrenal gland) adrenal gland) ในช่องท้อง
อาการนาที่มาพบแพทย์ ได้แก่ มีก้อนในท้อง ท้องโต ปวดท้อง อาการอื่นๆได้แก่ ตาโปนมีรอยช้ารอบตา(raccoon eyes) มีไข้ ปวดกระดูก ตาแหน่งที่พบก้อนครั้งแรกมากที่สุดคือต่อมหมวกไต
การตอบสนองต่อการรักษาจะไม่ดี
การรักษาด้วยยาเคมีบำบัด
ระยะให้ยาเคมีบำบัด
ระยะชักนาให้โรคสงบ (induction phase)
เป็นการให้ยาเพื่อทาลายเซลล์ในเวลาอันสั้นให้มากที่สุด และมีอันตรายต่อเซลล์ปกติให้น้อยที่สุด ทาให้ไขกระดูกสามารถสร้างเซลล์เม็ดเลือดขาวได้ตามปกติ ระยะนี้ใช้เวลา 4 – 6 สัปดาห์ ยาที่ใช้ ได้แก่ Vincristine , Adriamycin , L – Asparaginase และ Glucocorticoid
ระยะให้ยาแบบเต็มที่ (intensive or consolidation phase)
เป็นการให้ยาหลายชนิดร่วมกันภายหลังที่ผู้ป่วยอยู่ในระยะโรคสงบแล้ว เพื่อให้ยาทาลายเซลล์มะเร็งให้เหลือน้อยที่สุด ระยะนี้จะใช้เวลาประมาณ 4 สัปดาห์ ยาที่ใช้ ได้แก่ Metrotrexate Metrotrexate , 6 – MP และ Cyclophosephamide Cyclophosephamide
ระยะป้องกันโรคเข้าสู่ระบบประสาทส่วนกลาง (CNS prophylaxis phase)
เป็นการให้ยาเพื่อป้องกันไม่ให้โรคลุกลามเข้าสู่ระบบประสาทส่วนกลาง เพราะผู้ป่วยโดยทั่วไปหลังการให้ยา มักมีโอกาสกลับเป็นโรคอีกครั้ง โดยเฉพาะผู้ป่วยที่มีจานวนเกล็ดเลือดต่า ตับม้ามโต ยาที่ใช้ ได้แก่ Metrotrexate , Hydrocortisone และ ARA – C
ระยะควบคุมโรคสงบ (maintenance phase or continuation therapy)
เป็นการให้ยาเพื่อควบคุม และรักษาโรคอย่างถาวร ยาที่นิยมใช้ คือ การให้ 6 – MP โดยการรับประทานทุกวันร่วมกับการให้ Metrotrexate
การรักษาประคับประคอง
เป็นการรักษาโรคแทรกซ้อน และอาการข้างเคียงจากการให้ยา โดยต้องทาควบคู่กับการรักษาแบบจาเพาะ เพื่อให้ได้ผลการรักษาที่มีประสิทธิภาพ
แบ่งเป็น 2แนวทาง
1.การรักษาทดแทน (Replacement therapy) ด้วยการให้เลือดเพื่อให้ระดับฮีโมโกลบินไม่น้อยกว่า 7-8กรัม/ดล. ในระยะแรกก่อนโรคสงบ
2.การรักษาด้วยเกร็ดเลือด หากผู้ป่วยมีเลือดออกจากจานวนเกร็ดเลือดต่า จาเป็นต้องให้เกร็ดเลือดก่อน ก่อนการให้ยา ซึ่งวิธีนี้จะช่วยรักษาชีวิตผู้ป่วยได้สูง เพราะมีเกร็ดเลือดต่ามากจะทาให้ผู้ป่วยถึงเสียชีวิตได้รวดเร็วไม่เกิน 24ชั่วโมง
วิธีกาให้ยาเคมีบำบัด
IT
IM
IV
ยาเคมีบำบัดที่ใช้บ่อย
1.Cyclophosphamideรักษามะเร็งเม็ดเลือดขาวโดยออกฤทธิ์จับหรือรวมตัวกับดีเอ็นเอของเซลล์มะเร็ง (Cross link) ส่งผลทาให้เพิ่มจานวนไม่ได้
2.Mercaptopurine (6-MP) รักษามะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเฉียบพลันโดยยับยั้งการสร้าง Purine ยับยั้งการสร้างกรดนิวคลีอิก
3.Methotrexate รักษามะเร็ง Acute leukemia โดยยับยั้งการสร้าง DNA และRNA และมีฤทธิ์กดการเจริญเติบโตของเซลล์
4.Cytarabine (ARA -C) รักษามะเร็งชนิด Acute lymphoblastic leukemia (ALL) โดยจะขัดขวางการสร้าง DNA
5.Mesna ป้องกันภาวะเลือดออกในผู้ป่วยกระเพาะปัสสาวะอักเสบที่มีสาเหตุมาจากยารักษามะเร็งได้แก่ Cyclophosphamide
6.Ondasetron (onsia ) ป้องกันอาการคลื่นไส้อาเจียนในผู้ป่วยมะเร็งที่ต้องเข้ารับการรักษาด้วยยาเคมีบำบัด
7.Bactrim ป้องกันการติดเชื้อฉวยโอกาส เนื่องจากผู้ป่วยมีภูมิต้านทานต่ำ
8.Ceftazidime(fortum )ป้องกันการติดเชื้อเนื่องจากมีไข้หลังได้รับยาเคมีบาบัด
9.Amikin ป้องกันการติดเชื้อเนื่องจากมีไข้หลังได้รับยาเคมีบาบัด
ผลข้างเคียงของยาเคมีบำบัด
ผลต่อระบบเลือด ทำให้ไขกระดูกผลิตเซลล์เม็ดเลือดต่างๆ ได้น้อยลง
1.เม็ดเลือดแดง : RBC ผู้ป่วยที่ได้รับยาเคมีบาบัดจะมีภาวะซีด(Anemia) แพทย์อาจพิจารณาให้เลือดเมื่อระดับค่า Hb อยู่ที่ 8-10 gm/dl (ค่าปกติของ Hb มักจะเป็น 1/3 เท่าของ Hct.) Hct 24-30 gm/dl
2.เม็ดเลือดขาวต่า(Leukopenia) ประเมินได้จากค่า ANC : absolute neutrophil count
เม็ดเลือดขาวต่าเล็กน้อย ANC 1000-1500 เซลล์/ลบ.มม.เป็นภาวะที่เม็ดเลือดขาวต่าเล็กน้อย ผู้ป่วยจะเสี่ยงต่อการติดเชื้อเพิ่มมากขึ้น ในทางปฏิบัติจะงดให้ยาเคมีบาบัด (ทั้งนี้โดยความเห็นชอบของแพทย์ผู้ดูแลผู้ป่วย)
เม็ดเลือดขาวต่าปานกลาง ANC 500-1000 เซลล์/ลบ.มม.
เม็ดเลือดขาวต่ารุนแรง ANC ต่ากว่า 500 เซลล์/ลบ.มม.ผู้ป่วยจะเสี่ยงต่อการติดเชื้อที่รุนแรงมากขึ้น ในรายที่ ANC ต่ากว่า 100 เซลล์/ลบ.มม.เป็นภาวะที่เม็ดเลือดขาวต่าระดับรุนแรงอย่างมาก ผู้ป่วยจะเสี่ยงต่อการติดเชื้อแบคทีเรียแกรมลบในกระแสเลือด(gram-negative bacteremia)
การประเมินค่า ANC
การดูแลผู้ป่วยเด็กที่ได้รับยาเคมีบาบัด เม็ดเลือดขาวจะต่าสุดในวันที่ 6-12 หลังได้ยาเคมีบาบัด และจะกลับสู่ภาวะปกติภายใน 21 วัน การดูแลเด็กที่มี ANC ต่าต้องแยกเด็กไว้ในห้องแยก เพื่อป้องกันการติดเชื้อ
3.เกร็ดเลือดต่า (thrombocytopenia) เป็นภาวะที่ผู้ป่วยมีเกล็ดเลือดน้อยกว่า 100,000/mm3 ส่งผลให้เกิดภาวะเลือดออกง่ายกว่าปกติได้ ในรายที่มีต่ากว่า 50,000เซลล์/ลบ.มม.จะมีความเสี่ยงต่อการเกิดอาการเลือดออกง่ายหยุดยาก
อาการที่พบได้คือ จุดเลือดเล็กๆ ใต้ผิวหนัง หรือมีจ้าเลือด Ecchymosis ปัสสาวะมีเลือดปน ในรายที่ต่ากว่า 10,000 เซลล์/ลบ.มม. มีโอกาสเกิดเลือดออกในทางเดินอาหารหรือมีเลือดออกในสมองเป็นไปได้สูง
2.ผลต่อระบบทางเดินอาหาร ทำให้มีอาการเบื่ออาหาร คลื่นไส้ อาเจียน แผลในปากและคอ ปวดท้องท้องเดิน ท้องผูก
ในรายที่มีอาการอาเจียนแพทย์จะมีแผนการรักษาให้ยา Onsia (ondansetron) เข้าทางหลอดเลือดดา นอกจากนี้ต้องดูแลป้องกันการติดเชื้อในช่องปากด้วย โดยการให้ผู้ป่วยบ้วนปากด้วย 0.9%NSS อย่างต่อเนื่องทุกครั้งหลังรับประทานอาหาร หรืออาจจะทุก 2 ชั่วโมงในรายที่มีแผลในปาก และนอกจากนี้ ผู้ป่วยมีภาวะภูมิต้านทานต่าจึงจาเป็นต้องป้องกันการติดเชื้อในระบบทางเดินอาหารด้วยการให้ผู้ป่วยรับประทาน Low Bacterial diet คืออาหารที่สุกสะอาดและปรุงเสร็จใหม่ๆ
ผลต่อระบบผิวหนัง ทำให้ผมร่วง หลังจากได้ยาไปแล้ว 2-3 สัปดาห์ และจะงอกขึ้นมาใหม่หลังหยุดยา 2-3 เดือน หรือบางตาราบอกว่า 5 เดือน ลักษณะผมที่ขึ้นมาใหม่จะไม่เหมือนเดิม สี ความหนา ความยืดหยุ่น จะเปลี่ยนไป เช่น ก่อนให้ถ้าผู้ป่วยมีผมตรง เส้นเล็กบาง หลังให้ผมที่งอกมาใหม่อาจมีลักษณะเป็นลอน และหยาบหนาได้ผิวหนังมีสีคล้าขึ้น ผิวแห้ง
ระบบทางเดินปัสสาวะ ยาเคมีบาบัดส่วนใหญ่จะถูกขับออกทางไต ยาบางชนิดก็มีฤทธิ์ทาลายไต ท่อไต กระเพาะปัสสาวะ
การตกตะกอนของยาเคมีบาบัดทาให้กระเพาะปัสสาวะอักเสบ Cystitis
ผู้ป่วยจะต้องได้รับน้าที่มากพอทางหลอดเลือดดาและทางปาก และต้องปรับปรับให้ปัสสาวะมีฤทธ์เป็นด่าง เพื่อให้การขับยาออกได้อย่างมีประสิทธิภาพ โดยให้ 7.5% NaHCO3 ติดตามค่า sp.gr ให้ต่ากว่า 1.010 และค่า PH ของปัสสาวะสูงกว่า 6.5-7 (สภาพความเป็นด่าง)
ยาเคมีที่มีผลต่อไต
Cyclophosphamide, Methotrexate, Ifosfamide และ Streptozocin โดยแพทย์จะตรวจติดตามการทางานของไตโดยการเจาะเลือดเป็นระยะๆ เพื่อดูค่า BUN Cr
ตับ ยาเคมีบาบัดส่วนใหญ่จะถูกย่อยสลายที่ตับและยาเคมีบาบัดบางชนิดมีฤทธิ์ทาลายตับ
ยา Methotrexate, Vincristine ซึ่งตับส่วนที่ถูกทาลายจะหายเป็นปกติได้ภายใน 2-3 สัปดาห์หลังจากได้รับยาเคมีบาบัด โดยผู้ป่วยอาจมีอาการต่อไปนี้ ตัวตาเหลือง, อ่อนเพลีย, ปวดชายโครงด้านขวา, ท้องโตขึ้นหรือเท้าบวม สามารถตรวจติดตามโดยการเจาะเลือดดูการทางานของตับเป็นระยะ
หลังได้ยาเคมีบาบัด ผู้ป่วยจะได้รับยาป้องกันการติดเชื้อปอด
แพทย์จะมีแผนการรักษาให้ Bactrim หรือ Cotrimoxazole) ผู้ป่วยต้องรับประทานอยู่ประจำทุกวันศุกร์ เสาร์ อาทิตย์ ขณะรับการรักษาด้วยเคมีบำบัด ถ้าใกล้หมดต้องขอให้แพทย์สั่งยาเพิ่มเสมอ ซึ่งผู้ป่วยจะต้องรับประทานต่อไปอีก 6 เดือนหลังจบการรักษา หรือตามแผนการรักษาของแพทย์
การวางแผนการดูแลผู้ป่วยที่ได้รับยาเคมีบาบัด
1.การดูแลผู้ป่วยหลังได้รับยาเคมีบาบัดผ่านเข้าทางช่องไขสันหลัง( Intrathecal:IT) เป็นการให้ยาเคมีบาบัดผ่านเข้าในช่องไขสันหลัง เพื่อให้ยาสามารถเข้าไปฆ่าเซลมะเร็งที่อยู่ในระบบประสาทส่วนกลาง ซึ่งการให้ยาทางหลอดเลือดดาไม่สามารถเข้าไปถึงได้
ยาที่ใช้บ่อยคือ MTX หลังให้ยาต้องจัดให้ผู้ป่วยนอนราบ 6-8 ชั่วโมง เพื่อป้องกันการเกิด Herniation ของสมอง ซึ่งการนอนราบนั้นผู้ป่วยจะสามารถพลิกตะแคงตัวได้ตลอด แต่ต้องแนะนาญาติดูแลไม่ให้ผู้ป่วยลุกขึ้นนั่งในช่วงเวลาที่กาหนด นอกจากนี้การให้ยาแพทย์จะต้องนาน้าไขสันหลังออกเท่ากับจานวนยาที่ใส่เข้าไป โดยนับหยดน้าไขสันหลัง 15 หยดต่อ 1 ซีซี
ค่าปกติของน้าตาลใน CSF (50-80 mg/dl)หรือ เท่ากับ 60-70% ของค่าใน serum ถ้าต่ากว่า 40 mg/dl หรือ 40% ของน้าตาลในกระแสเลือด ค่าปกติของโปรตีน 12-60 mg/dl
การดูแลป้องกันการเกิดแผลในปาก ปัญหาการเกิดแผลในปากเกิดขึ้นเนื่องจาก Cell เยื่อบุช่องปากถูกทาลายด้วยยาเคมีบาบัด ส่งผลทาให้ไม่มีเยื่อบุช่องปากที่จะคอยป้องกันการติดเชื้อ จึงเกิดการติดเชื้อได้ง่าย
เน้นเรื่องการรักษาความสะอาดโดยให้บ้วนปากด้วย 0.9%NSS อย่างต่อเนื่องดังกล่าวข้างต้น และจะไม่แปรงฟันถ้าเกร็ดเลือดต่ากว่า 50,000 cell/cu.mm แต่ถ้าเกร็ดเลือดเกินกว่านี้สามารถแปรงฟันได้ แต่ต้องใช้แปรงสีฟันที่อ่อนนุ่ม
บางรายที่มีการลุกลามของแผลมากขึ้น
แพทย์อาจมีแผนการรักษาผู้ป่วยได้รับยาเพิ่ม เช่น Xylocaine Viscus การดูแลให้ผู้ป่วยได้รับยา ต้องดูแลอย่างถูกวิธี โดยจะให้ครั้งละ 1 ml.ให้ผู้ป่วยอมไว้ ประมาณ 2-3 นาที และบ้วนทิ้งไม่ควรกลืนเนื่องจากมียาชาเป็นส่วนผสม ซึ่งจะมีผลต่อการทางานของหัวใจ ยาจะออกฤทธิ์ทาให้เกิดอาการชา ลดอาการเจ็บแผลในปาก
นอกจากนี้ผู้ป่วยบางรายอาจได้รับยาฆ่าเชื้อราในปาก Nystatin oral suspentionต้องดูแลให้ผู้ป่วยเด็กอมยาไว้ในปาก 2-3 นาที เช่นกัน เพราะยาจะออกฤทธิ์ฆ่าเชื้อราในปากโดยตรงโดยยาจะไปจับกับ cellmembance ของเชื้อรา หลังจากนั้นก็สามารถกลืนได้ ไม่ต้องให้น้าตาม(เพื่อให้ยาค้างในช้องปากนานๆ) และต้องให้หลังให้นม เพราะถ้าให้ก่อนให้นม เด็กดูดนมยาก็จะไปกับนม ไม่ค้างในปาก การรักษาประมาณ 7-14 วัน
3 รับประทานอาหารที่สุกใหม่ Low Bacterial Dietโดยให้มีคุณค่าครบถ้วน แคลอรีและโปรตีนสูง งดอาหารที่ลวก ย่าง รวมทั้งผักสด ผลไม้ที่มีเปลือกบาง
ชมพู่ องุ่น ฝรั่ง ดื่มนมที่ผลิตด้วยวิธีสเตอริไลส์ และยู เอช ที UHT แทนการดื่มนมพลาสเจอร์ไลด์ ไม่ควรให้ญาติซื้อข้าวแกงมาให้ผู้ป่วยรับประทาน แต่ควรเป็นอาหารจานเดียวเพราะจะปรุงสุกใหม่ๆ
4.การดูแลปัญหาซีด ผู้ป่วยเด็กที่ได้รับยาเคมีบำบัดจะเกิดภาวะแทรกซ้อนคือไขกระดูกถูกกด มีผลต่อการสร้างเม็ดเลือดทำให้เม็ดเลือดลดน้อยลง ถ้าเม็ดเลือดแดงลดลงผู้ป่วยจะมีภาวะซีด
แพทย์จะมีแผนการรักษาคือการให้เลือด(Pack Red Cell) จึงต้องดูแลผู้ป่วยขณะให้เลือด โดยการติดตามประเมิน V/S อย่างต่อเนื่อง ทุก 15 นาที 4 ครั้ง หลังจากนั้นทุก ½ ชั่วโมงจนกว่าจะ Stable ก่อนให้เลือดแพทย์จะให้ยา Pre-med คือ PCM CPM และ lasix ต้องดูแลให้เลือดหมดโดยใช้เวลา 3-4 ชั่วโมง
หลังจากนั้นติดตามค่า Hct หลังให้เลือดหมดแล้ว 4 ชั่วโมง แนะนาให้ผู้ป่วยรับประทานอาหารที่มีโปรตีนและธาตุเหล็กสูง เพื่อสร้างเม็ดเลือด อีกเรื่องที่สาคัญคือการให้เลือดที่ติดต่อกัน ต้องเฝ้าระวังภาวะชักจากความดันสูง(HCC syndrome : Hypertensive convalsion cerebral hemorrhage syndrome)
การดูแลป้องกันเลือดออกง่ายหยุดยาก เนื่องจากการสร้างเกร็ดเลือดลดลง ผู้ป่วยจึงเสี่ยงเลือดออกง่ายหยุดยา
แพทย์อาจมีแผนการรักษาให้ Platlet concentration หลักการให้คือให้หมดภายใน ½ -1 ชั่วโมง เนื่องจากมี half life สั่น การให้จึงต้องให้หยดแบบ free flow ก่อนให้แพทย์จะมีแผนการรักษาให้ผู้ป่วยจะได้รับ Pre-med คือ PCM CPM และ lasix และระหว่างให้จะต้องติดตาม V/S อย่างต่อเนื่องเช่นเดียวกับการให้เลือด
Tumorlysis Syndrome : TLS
TLS เกิดจากการสลายของเซลล์มะเร็งจานวนมากอย่างรวดเร็ว ซึ่งส่วนใหญ่มักเป็นผลจากการได้รับยาเคมีบาบัดครั้งแรก การสลายของเซลล์มะเร็งเหล่านี้ทาให้เกิดการปลดปล่อยส่วนประกอบของเซลล์ออกมา
กรดนิวคลีอิก โพแทสเซียม และฟอสฟอรัสเข้าสู่กระแสเลือดอย่างมากภายในระยะเวลาสั้นๆ จนเกินขีดความสามารถของร่างกายที่จะควบคุมสารเหล่านี้ให้อยู่ในระดับที่ปกติได้ จึงก่อให้เกิดกลุ่มความผิดปกติทางเมตาบอลิก
ภาวะกรดยูริกในเลือดสูง ภาวะโพแทสเซียมในเลือดสูง และภาวะฟอสเฟตในเลือดสูง ความผิดปกติเหล่านี้ทาให้การทางานของไตบกพร่อง หัวใจเต้นผิดจังหวะ ชักและเสียชีวิตได้
ความผิดปกติของ electrolyte ที่พบบ่อย
1.ภาวะโพแทสเซียมในเลือดสูง มักพบในช่วง 12-24 ชั่วโมงหลังการได้รับการรักษาโรคมะเร็ง และมักพบความผิดปกติแรกที่สังเกตได้ใน TLS ภาวะดังกล่าวถือว่ามีความร้ายแรงสูงสุด เนื่องจากเป็นภาวะที่ทาให้หัวใจเต้นผิดจังหวะและเสียชีวิต
2.ภาวะฟอสเฟตในเลือดสูง มักพบในช่วง 24-48 ชั่วโมงหลังการได้รับการรักษาโรคมะเร็ง โดยเป็นสาเหตุที่เกิดภาวะแคลเซียมในเลือดต่าตามมา ส่งให้เกิดการชักเกร็ง(tetany) หัวใจเต้นผิดจังหวะและชักได้
3.ภาวะกรดยูริกในเลือดสูง มักพบในช่วง 48 – 72 ชั่วโมงหลังการได้รับการรักษาโรคมะเร็ง ซึ่งเกิดจากการสลายของกรดนิวคลีอิก กลุ่มพิวรีน (purine) ได้เป็น hypoxanthine และ xanthine ตามลาดับ ก่อนถูกเปลี่ยนแปลงได้กรดยูริกในที่สุด นอกจากการตกตะกอนของผลึกกรดยูริกท่อไต กรดยูริกยังสามรถเหนี่ยวนาให้เกิดภาวะไตวายเฉียบพลัน
การใช้ยาต้านเชื้อรา (antifungal therapy)
ผู้ป่วยที่มีภาวะนิวโทรพีเนียนานกว่า 1 สัปดาห์ มีโอกาสเกิด systemic fungal infectionสูง ดังนั้นผู้ป่วยที่มี febrile neutropenia นานกว่า 5 วันและไม่มีแนวโน้มที่ภาวะนิวโทรพีเนียจะดีขึ้น
แพทย์จะพิจารณาให้ยาต้านเชื้อรา ได้แก่ amphotericin B ซึ่งถึงแม้ว่าจะให้ผลดีในการรักษาเชื้อรา แต่มีผลทาให้การดูแลเด็กมี
ผลกระทบมากที่สุด คือ พิษต่อไต ทาให้ creatinine ในเลือดสูงขึ้น และเกิดโรคไตผิดปกติในการขับกรด (renaltubular acidosis)
ผลข้างเคียงอื่น คือ มีไข้ หนาวสั่น คลื่นไส้/อาเจียน ความดันโลหิตต่า ชัก ระดับโปตัสเซียมและแมกนีเซียมในเลือดต่า และอาการแพ้ยาอย่างรุนแรงและรวดเร็ว
การใช้ granulocyte colony-stimulating factor(G-CSF)
การใช้ G-CSF อาจจะช่วยลดระยะเวลาของการเกิดภาวะนิวโทรพีเนีย หลังการได้รับยาเคมีบาบัด โดยช่วยให้มีการผลิตเม็ดเลือดขาวนิวโทรฟิล ได้เร็วกว่าที่ร่างกายจะผลิตได้เอง ในทางทฤษฎีควรจะเริ่มต้นการให้ G-CSF หลังจากวันสุดท้ายในแต่ละรอบของการให้ยาเคมีบาบัดที่มีฤทธิ์กดไขกระดูกผ่านไปแล้ว 24 ชั่วโมง ยังไม่มีความชัดเจนเกี่ยวกับผลข้างเคียงที่จะเกิดขึ้นในระยะเวลายาวนานข้างหน้า
ผลข้างเคียงที่พบบ่อย
อาการปวดกระดูก (bone pain) ซึ่งจะเริ่มต้นใน2-3 วันหลังจากการให้ G-CSF
อาการปวดจะหายไปเมื่อเม็ดเลือดขาวนิวโทรฟิลเคลื่อนย้ายจากไขกระดูกเข้ามาในกระแสเลือด
เอกสารประกอบการสอน บทที่ 10การพยาบาลเด็กที่มีปัญหา
เซลเจริญผิดปกติ อาจารย์กัลยา ศรีมหันต์ วพบ.ราชบุรี
นายสุทธิพงษ์ สีแสนตอ รุ่น 36/2 เลขที่ 69 รหัส 612001150
