การใช้กระบวนการพยาบาลในการดูแลผู้ป่วยใหญ่ที่มีปัญหาสุขภาพเกี่ยวกับความผิดปกตอของเลือดและส่วนประกอบของเลือด

Idiopathic thrombocytopenic purpura ( ITP )

แบ่งได้ 2 กลุ่ม

แบบเฉียบพลัน (Acute)

แบบเรื้อรัง (Chronic)

มักเป็นในเด็ก หายภายใน 6-12 เดือน และไม่กลับมาเป็นซ้ำ

เป็นโรคที่มีอาการเลือดออกจากการมีจำนวนเกล็ดเลือดต่ำ โดยร่างกายสร้าง platelet antiboby ขึ้นมาทำลายเกล็ดเลือดของตัวเองและของผู้อื่น

สาเหตุ

ไม่ทราบสาเหตุที่แน่นอน เชื่อว่าเกิดจากปฏิกริยาอิมมูน จึงมีชื่อเรียกอื่นๆ ว่า

Immunologic idiopathic purpura

Autoimmune thrombocytopenic purpura

อาการ

ส่วนใหญ่มีอาการเลือดออกตามผิวหนังและอวัยวะต่างๆ โดยไม่มีสาเหตุใดๆ

เสียเลือดอย่างรวดเร็วและรุนแรงจาก GI bleeding

ตับม้ามและต่อมน้ำเหลืองไม่โต บางรายมีการติดเชื้อ URI

ภาวะแทรกซ้อนคือ intracranial hemorrhage

petechiae, purpuric spot

echymosis, epistaxis

abnormal menstrual bleeding

ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ

เกล็ดเลือดต่ำกว่า hemostatic level คือ 60,000 เซลล์/ลบ.มม.

Hematrocrit อยู่ในเกณฑ์ปกติ ยกเว้นในรายที่มีเลือดออกรุนแรง

WBC ปกติ บางรายพบ lymphocyte สูง

Bone marrow พบตัวอ่อนของเกล็ดเลือดเพิ่มขึ้น

Platelet antibody ได้ผลบวกร้อยละ 38 - 76 % 6. platelet อายุสั้นไม่เกิน 1 วัน

การรักษา

การรักษาตามอาการ

การรักษาจำเพาะ

หลีกเลี่ยงสาเหตุที่ทำให้เลือดออก

การห้ามเลือดที่ออกในจมูกด้วยการทำ anterior nasal packing ถ้ายังออกไม่หยุด ทำ posterior nasal packing

แนะนำให้มารดาและผู้ป่วยเข้าใจเกี่ยวกับโรคที่เป็นอยู่เป็นสิ่งสำคัญ

ให้เกล็ดเลือดเฉพาะในรายที่มีเลือดออกรุนแรง หรือออกในอวัยวะที่สำคัญ เช่น สมอง หรือในการผ่าตัด

ให้ยา Pednisolone 1 - 2 มก./กก./วัน ยาจะช่วยเพิ่มความแข็งแรงของหลอดเลือด

ทำผ่าตัดเอาม้ามออก ( splenectomy ) ในรายที่รักษาด้วย Pednisolone ไม่ได้ผล

Thrombocytopenia

อาการ

Ecchymosis

Purpura

Nosebleeds

Mennorrhagia

Hematuria

Blood in stool

Petechiae

การพยาบาลเมื่อมีเลือดออก

ช่วยให้เลือดหยุดและป้องกันไม่ให้เลือดออกโดยการ Stop bleeding

บาดแผล ทำ pressure dressing นานประมาณ 10 - 15 นาที หรือจนเลือดหยุด

งดการเคลื่อนไหวบริเวณนั้นและยกบริเวณที่มีเลือดออกให้สูงเหนือกว่าระดับหัวใจ

ป้องกัน bleeding โดยไม่ให้เกิด trauma

ให้ผู้ป่วยนอนพักบนเตียง

Epistaxis ใช้นิ้วหัวแม่มือและนิ้วชี้บีบปีกจมูกทั้งสองข้าง และวางกระเป๋าน้ำแข็งหรือ cold pack ที่บริเวณหน้าผาก จัดให้นั่งอยู่ในท่าโยกตัวไปด้านหน้าเล็กน้อย เพื่อให้ผู้ป่วยคายเลือดที่ไหลลงคอได้สะดวก ถ้าเลือดออกมากและไม่หยุดไหล แพทย์จะทำ anterior nasal packing

Bleeding per gum & teeth ถ้ามองเห็นจุดที่เลือดออก ให้ผู้ป่วยกัด gauze ที่บริเวณนั้นไว้
ถ้าออกทั่วๆไปไม่มาก ให้บ้วนปากเบาๆ ด้วยน้ำเย็นห้ามดึงลิ่มเลือดออก

พันข้อด้วย elastic bandage งดการเคลื่อนไหวข้อนั้น ประคบด้วยความเย็นใน 24 ชั่วโมงแรก

ให้การพยาบาลอย่างนุ่มนวล การอาบน้ำผู้ป่วยต้องทำอย่างเบามือ ใช้แปรงสีฟันชนิดขนอ่อน ขณะที่มีเลือดออกต้องงดแปรงฟัน

ขณะที่ผู้ป่วยหลับหรือสลึมสลือ ให้ยกไม้กั้นเตียงขึ้นทุกครั้งป้องกันเด็กตกเตียง

ห้ามฉีดยาทางกล้ามเนื้อ ถ้า platelets น้อยกว่า 60,000 เซลล์/ลบ.มม.

การเจาะเลือด การแทงเข็มให้สารน้ำควรให้ผู้ที่มีความชำนาญเป็นผู้ทำหลังเอาเข็มออกต้องกดรอยเข็มไว้นานๆประมาณ 5 - 10 นาทีและต้องแน่ใจว่าเลือดหยุดจริง

ถ้า IV leakaged ต้องหยุดการให้ทันที เพราะอาจทำให้เลือดออกมาใต้ชั้นผิวหนังนอกเส้นเลือด ทำให้เกิด tissue necrosisได้

Snake bite

พิษต่อระบบเลือด (hematotoxin)

Viper ได้แก่ งูแมวเซา (Russell’s viper; Daboia russelli)

Pit-viper ได้แก่ งูกะปะ (Malayan pit viper; Calloselasma rhodostoma) และงูเขียวหางไหม้ (green pit viper; Trimerusurus spp.)

การเป็นพิษต่อระบบเลือด คือการทำให้เกิดภาวะเลือดออกง่าย bleeding tendency

พิษของงูชนิดนี้มีลักษณะเป็น thromboplastin-like กล่าวคือ จะกระตุ้น factor X และเปลี่ยน โปรธร็อมบิน ให้กลายเป็น ธร็อมบิน ใน common pathway ของกระบวนการแข็งตัวของเลือด (coagulation cascade) จะไปกระตุ้น ไฟบริโนเจน ให้เป็น ไฟบริน และไปกระตุ้น แฟดเตอร์ XIII ซึ่งจะทำให้ เกิดเป็นลิ่มเลือดทั่วทั้งร่างกายที่เรียกว่าภาวะเลือดจับลิ่มในหลอดเลือดแพร่กระจาย (DIC) จึงเกิดภาวะเลือดออกผิดปรกติ และยังมีการลดลงของเกล็ดเลือดจากภาวะ DIC อีกด้วย

พิษของงูชนิดนี้มีลักษณะเป็น thrombin-like กล่าวคือจะกระตุ้น ไฟบริโนเจน ให้เป็นไฟบรินแต่เป็นเพียง fibrin monomer ไม่เกิด cross-linked fibrin จึงไม่มีภาวะ DIC ภาวะเลือดออกผิดปรกติเกิดจากการที่ ไฟบริโนเจน ถูกใช้ไปหมด นอกจากนี้พิษงูยังมีผลทำลายเกล็ดเลือด ให้มีการลดลงของเกล็ดเลือดด้วย

อาการ

ปวด บวม แดง ร้อน แต่ไม่มาก

มีอาการเลือดออกผิดปกติ

ในกรณีงูแมวเซาซึ่งเป็น viper จะมีอาการปวดกล้ามเนื้อตามตัวได้มาก มีอาการและอาการแสดงของภาวะ DIC และมีอาการของภาวะไตล้มเหลวเฉียบพลัน

ในกรณีของงูกะปะและงูเขียวหางไหม้ อาการเลือดออกผิดปรกติมักไม่รุนแรง แต่อาการที่บริเวณแผลงูกัดจะรุนแรง

การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

การตรวจ Complete Blood count จะพบว่าปริมาณเกล็ดเลือดลดลง

การตรวจ Prothrombin time (PT), partial prothromboplastin time (PPT), Thrombin time (TT) จะมีค่านานผิดปกติ

การรักษา

รักษาภาวะฉุกเฉิน เช่น Anaphylactic shock

ปลอบใจและให้ความมั่นใจแก่ผู้ป่วย

หยุดการเคลื่อนไหวโดยเฉพาะบริเวณที่ถูกกัด ในกรณีที่มีอาการบวมมาก ให้ยกบริเวณนั้นสูง

ให้ยาแก้ปวด

ให้ยาต้านจุลชีพในกรณีถูกงูเห่าและงูจงอาง

ควรให้ยากันบาดทะยัก ในกรณีงูพิษต่อระบบเลือด

Aspirin ห้ามให้ในผู้ป่วยถูกงูที่มีพิษต่อระบบเลือดกัด

acetaminophen ห้ามให้ในผู้ป่วยที่ถูกงูที่มีพิษต่อระบบประสาทกก

การให้เซรุ่ม

งูแมวเซา VCT>20 นาที ให้เซรุ่ม 60 มล. ให้ซ้ำทุก 6 ชั่วโมง จนกว่า VCT ลดลงต่ำกว่า 30 นาที

งูกะปะ VCT>20 นาที ให้เซรุ่ม 50 มล. ให้ซ้ำทุก 6 ชั่วโมง จนกว่า VCT ลดลงต่ำกว่า 30 นาที

งูเขียวหางไหม้ ให้เซรุ่ม 50 มล. ให้ซ้ำทุก 6 ชั่วโมง จนกว่า VCT ลดลงต่ำกว่า 30 นาที

การป้องกันปฏิกริยาของเซรุ่ม

ต้องเตรียมยาแก้แพ้เซรุ่มแก้พิษงูไว้ก่อนเสมอ

โดยใช้ adrenalin 1:1,000 ขนาด 0.5 มล.

สำหรับผู้ใหญ่ หรือ 0.01 มล.ต่อน้ำหนักตัว 1 กก.

สำหรับเด็ก ฉีดเข้าใต้ผิวหนัง หรือเข้ากล้ามเนื้อ

การดูแลและการรักษา

ระมัดระวังภาวะเสี่ยงต่อเลือดออก (Bleeding precaution)

ข้อบ่งชี้ในการให้เซรุ่มแก้พิษงู

ขนาดของเซรุ่มแก้พิษงูที่ใช้

30 มล. สำหรับความรุนแรงปานกลาง

50 มล. สำหรับความรุนแรงมาก

มีภาวะเลือดออกผิดปกติ

VCT นานกว่า 20 นาที หรือ 20 WBCT ผิดปกติ

จำนวนเกร็ดเลือด ต่ำกว่า 10 x 109 ต่อลิตร

การติดตามผู้ป่วย

ติดตามภาวะเลือดออก และ VCT ทุก 6 ชั่วโมง

หากยังมีภาวะเลือดออก หรือVCT ยังผิดปกติ สามารถให้เซรุ่มแก้พิษงูซ้ำได้อีก จน VCT ปกติ

ควรทำ VCT ซ้ำอีกประมาณ 24 ชั่วโมง โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรงมาก

ในผู้ป่วยที่ถูกงูแมวเซากัด

ติดตามการตรวจวัดปริมาณปัสสาวะทุก 6 ชั่วโมง

พิจารณาทำ hemodialysis เมื่อมีข้อบ่งชี้

fluid overload

uremia

ผลการตรวจเลือดผิดปกติ อย่างน้อย 1 อย่าง

Creatinine สูงกว่า 10 มก.ต่อดล.

BUN สูงกว่า 100 มก.ต่อดล.

Potassium สูงกว่า 7 mEq ต่อลิตร

อาการทางระบบอื่นๆ

Integumentary system (Skin)

Circulartory system

Pluse ต่ำลง

Cappillary filling น้อยกว่า 3 sec

Tachycardia

Respiratory system

Hypoxia, Dyspea, Chest pain

Breath sound บริเวณที่มี Clot ขนาดใหญ่ลดลง

มีอาการของ acute respiratory distress syndrome

Gastrointestinal

Gastric pain, Heartburn

Hemoptysis

Melana

Peritonral bleeding

Renal system

Urine output ลดลง

Bun, Cr เพิ่มขึ้น

Hematuria

Neurogic system

Alternation and orentation ลดลง

Pupillary reaction ลดลง

Strength and movement ability ลดลง

Anxiety, Conjunctival hemorrhage

Headache, Vissual disturbances

Temparature ต่ำ, Joint Pain, Cyanosis

Focal ischemia, Petechiae, Ecchemosis

Superficial gangrene, Subcutaneous hemorrhage

ภาวะแทรกซ้อน

Renal failure

Gangrene

Pulmonary emboli or hemorrhage

Acute respiratory distress syndrome

Stroke

การพยาบาลผู้ป่วย DIC

หลีกเลี่ยงกิจกรรมต่าง ๆ ที่ทำให้เกิด Increase intracranial pressure

หลีกเลี่ยงการใช้ยาที่มีผลต่อหน้าที่ของเกร็ดเลือด

ASA, NSAID, Beta-lactam antibiotic

Response to heparin therapy

Monitor

V/S, N/S

Hemodynamics

Abdominal girth

Urine output

External bleeding

Fibrinogen level

หลีกเลี่ยงการใช้ยาเข้ากล้ามเนื้อและ rectral

Suction โดยใช้ Low pressure

สังเกต Clot รอบ IV site และ Injections sites

Patient and family support

Anemia ภาวะซีด

เป็นภาวะที่มีจำนวนเม็ดเลือดแดงในร่างกายน้อยลงหรือน้อยกว่าปกติ โดยระดับของ Hemoglobin ลดลงต่ำกว่าค่าปกติ ซึ่งขึ้นอยู่กับอายุและเพศ

Hemoglobin: Hb

Hematocirt; Hct

ในผู้ชายต่ำกว่า 13 กรัม/เดซิลิตร

12 กรัม/เดซิลิตรในผู้หญิง

ต่ำกว่าร้อยละ 39 ในผู้ชาย

ร้อยละ 36 ในผู้หญิง

สาเหตุของภาวะซีด

จำแนกตามพยาธิสภาพ

ภาวะซีดจากการสร้างเม็ดเลือดแดงลดลง

ภาวะซีดจากเม็ดเลือดแดงถูกทำลายเพิ่มขึ้นหรือมากผิดปกติ

ภาวะซีดจากการเสียเลือดจากร่างกาย

จากการขาดสารอาหารที่จำเป็นในการสร้างเม็ดเลือดแดง

จากการทำงานของไขกระดูกล้มเหลว

จากการพยาธิสภาพของโรคต่าง

มะเร็งเม็ดเลือดขาว (Leukemia)

ชนิดของมะเร็งเม็ดเลือดขาว

Lymphocyte leukemia

Myeloid leukemia

แบ่งการดำเนินของโรค

มะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเรื้อรัง (Chronic leukemia)

มะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเฉียบพลัน (Acute leukemia)

เกิดจากการเพิ่มจำนวนของเซลล์เม็ดเลือดตัวอ่อนอย่างรวดเร็ว ซึ่งส่งผลให้ไขกระดูกไม่สามารถสร้างเซลล์เม็ดเลือดที่ปกติได้ มักเกิดกับเด็ก

เกิดจากการที่ร่างกายสร้างเซลล์เม็ดเลือดที่ผิดปกติออกมาเป็นจำนวนมากกว่าเซลล์เม็ดเลือดที่ปกติ

สาเหตุ

อาการ

Acute myeloid leukemia [AML] พบมากในเด็กและผู้ใหญ่


Acute lymphocytic leukemia [ALL] เซลล์ส่วนใหญ่เป็น lymphocyte มักพบในเด็ก

Chronic lymphocytic leukemia [CLL] พบมากในอายุมากกว่า 55 ปี

Chronic myeloid leukemia [CML] พบในผู้ใหญ่

การที่พบเซลล์ในสาย Lymphoid ที่ผิดปกติเป็นจำนวนมากในกระแสเลือด

ได้แก่ Lymphocytes และ plasma cells

การที่พบเซลล์ที่ผิดปกติในสาย myeloidเพิ่มมากขึ้นในกระแสเลือด

ได้แก่ eosinophils, neutrophils, และ basophils

สารก่อมะเร็ง

รังสี (Ionizing radiation)

ความผิดปกติของ

โครโมโซม (Chromosomal aberration)

ไวรัสบางชนิด

ไวรัสเฮชทีแอลวี (Human T-lymphotropic virus Type I หรือเรียกย่อว่า HTLV-1)

ติดเชื้อเมื่อมีเม็ดเลือดขาวปกติลดลง

ภาวะซีด จากเม็ดเลือดแดงลดลง

เลือดออกง่ายจากเกล็ดเลือดลดลง

การรักษา

เคมีบำบัด Chemotherapy

การปลูกถ่ายไขกระดูก Bone marrow transplantation

การสร้างภูมิคุ้มกัน Biological therapy โดยการใช้ interferon กับเซลล์มะเร็งได้บางชนิด

ผลข้างเคียงของการรักษา

เคมีบำบัด Chemotherapy

รังสีรักษา Radiotherapy

การปลูกถ่ายไขกระดูก Bone marrow transplantation

เสี่ยงต่อการติดเชื้อ เลือดออกผิดปกติ

บริเวณที่ฉายแสงขนหรือผมจะร่วง ผิวบริเวณดังกล่าวจะแห้ง คัน ห้ามใช้ lotion ก่อนปรึกษาแพทย์

เกิดจากการที่เซลล์ปกติถูกทำลาย ผู้ป่วยจะคลื่นไส้อาเจียน เบื่ออาหาร ผมร่วง เป็นหมัน

โรคไตวายเรื้อรัง

ขาดธาตุเหล็ก (Iron deficiency anemia)

ขาดโฟเลต (Folate deficiency anemia)

ขาดวิตามินบี12 (Vitamin B12 dediciency anemia)

ขาดโปรตีน ไขมัน วิตามิน และแร่ธาตุ

ไขกระดูกฝ่อ (Aplastic anemia)

มะเร็งต่อมน้ำเหลือง (Lymphocardinoma)

มะเร็งไขกระดูก (Multiple myeloma)

มะเร็งเม็ดเลือดขาว (Leukemia)

โรคตับ

โรคเอสแอลอี (Systemic lupus erythematosus; SLE)

โรครูมาตอยด์ (Rheumatoid)

สาเหตุภาวะซีดจากการขาดธาตุเหล็ก (Iron-deficiency anemia; IDA)

การเสียเลือดชนิดเฉียบพลันหรือเรื้อรัง

การได้รับธาตุเหล็กไม่เพียงพอ

กลุ่มที่มีความต้องการธาตุเหล็กเพิ่มขึ้น

กลุ่มที่ได้รับธาตุเหล็กจากสารอาหารไม่เพียงพอ

ผู้ป่วยที่รับประทานอาหารมังสวิรัติ

ได้รับสารที่มีคุณสมบัติต่อต้านการดูดซึมธาตุเหล็ก เช่น Carbonate, Phytate Tannte

มีพยาธิสภาพของกระเพาะอาหารและลำไส้เล็กส่วนต้น ทำให้มีการดูดซึมธาตุเหล็กลดลง

ทารกคลอดก่อนกำหนด

วัยรุ่นหญิงเมื่อเริ่มมีประจำเดือน

หญิงตั้งครรภ์

เสียเลือดจากอุบัติเหตุ มีประจำเดือนที่มากและนานกว่าปกติ

การเสียเลือดในทางเดินอาหาร

แผลในกระเพาะอาหาร

เนื้องอกในลำไส้ตรง มะเร็งในช่องท้องหรือลำไส้ใหญ่

ผลของการขาดธาตุเหล็กต่อการทำงานของร่างกาย

ต่อระบบโลหิตวิทยา

ผู้ป่วยมักจะยังไม่ซีดและไม่มีอาการผิดปกติใด ๆ ต่อมาเมื่อขาดธาตุเหล็กมากขึ้นจนถึงระดับหนึ่ง ผู้ป่วยจะมีการเปลี่ยนแปลงของเม็ดเลือดแดง

เริ่มเกิดอาการซึ่งเป็นผลจากภาวะซีด เช่น เหนื่อยง่าย อ่อนเพลีย เวียนศีรษะ

หากซีดมาก ๆ อาจมีอาการและอาการแสดงของภาวะหัวใจล้มเหลวร่วมด้วย ผู้ป่วยที่ซีดมากอาจมีอาการมึนงง สับสน

ผลต่อระบบอื่น ๆ

ผลต่อเซลล์ผิวภายนอกและภายในร่างกาย (Epithelial cells)

ผลต่อภูมิต้านทานของร่างกาย

จำนวน T-lymphocyte ลดลง

Lymphocyte transformation ถูกกด

Myeloperoxidase ในเม็ดเลือดขาว และ Lactoferrin ลดลง

เล็บอ่อนแบนหรือเป็นรูปซ้อน (Koilonychia)

มุมปากอักเสบ (Angular stomatitis)

ลิ้นเลี่ยน (Glossitis)

ผลต่อประสิทธิภาพการทำงาน

ประสิทธิภาพในการทำงานลดลง เนื่องจากอาการเหนื่อยง่าย

ผลต่อการควบคุมอุณหภูมิของร่างกาย

ร่างกายจะไม่สามารถรักษาอุณหภูมิไว้ได้เมื่ออยู่ในภาวะที่มีอุณหภูมิต่ำ ๆ

ผลต่อการตั้งครรภ์

ผลต่อการเจริญเติบโตและพัฒนาการของเด็ก

เกิดภาวะแทรกซ้อนของการตั้งครรภ์สูงขึ้นอย่างชัดเจน

อัตราการตายของมารดาและทารกสูงขึ้น

ทารกน้ำหนักน้อย มีการคลอดก่อนกำหนดสูงขึ้น

การเจริญเติบโตและพัฒนาการช้ากว่าปกติ

การวินิจฉัย

การรักษา

การซักประวัติ มีประวัติการเสียเลือด

การตรวจร่างกาย

การตรวจไขกระดูก โดยการย้อมธาตุเหล็กจากไขกระดูก (Gold standard) จะไม่พบธาตุเหล็ก

การวินิจฉัยจะต้องกำจัดภาวะซีดชนิดอื่นออกด้วย เช่น ธาลัสซีเมีย มะเร็ง และการอักเสบเรื้อรัง โรคตับและไต

หลีกเลี่ยงสาเหตุของการเสียเลือด

ให้เหล็กโดยการรับประทานอาหารที่มีธาตุเหล็กมากขึ้น

ระมัดระวังผลข้างเคียงของยา

สีอุจจาระเปลี่ยนเป็นสีเขียวหรือดำ

ท้องผูก ปวดท้อง ท้องอืด แน่นท้อง

ไม่ควรกินยาลดกรด พร้อมกับ นม กาแฟ ช็อคโแลต เพราะจะลดการดูดซึมของธาตุเหล็ก

ให้รับประทานร่วมกับวิตามินซีสูงในมื้อเดียวกันเพราะวิตามินซีจะช่วยทำให้ร่างกายสามารถดูดซึมธาตุเหล็กได้ดีขึ้น

ภาวะซีดจากการขาดวิตามินบี12

สาเหตุ

ขาด Intrinsic factor ซึ่งเป็นโปรตีนที่สร้างจากเยื่อบุในกระเพาะอาหาร

เรียกว่า ภาวะซีดเพอร์นิเซียส (Pernicious anemia)

เป็นโรคทางพันธุกรรมที่มีการสร้างภูมิคุ้มกันต่อเซลล์เยื่อบุกระเพาะอาหารและโปรตีน

การได้รับ วิตามินบี12 ไม่เพียงพอ

พบในผู้ป่วยที่รับประทานอาหารมังสวิรัติอย่างเคร่งครัด

พยาธิสภาพ

มีการฝ่อของเยื่อบุของกระเพาะอาหารส่วนต้น (Glandular mucosa of gastric fundus) ทำให้ขาด Intrinsic factor อาจเกิดจากพันธุกรรม

ความผิดปกตินี้อาจเกิดจากออโตอิมมูน

อาการ

อาการของเนื้อเยื่อได้รับออกซิเจนไม่เพียงพอ

อ่อนเพลีย เหนื่อยง่าย

หากผู้ป่วยมีภาวะซีดอย่างรุนแรงจะมีอาการหายใจลำบากมากขึ้น

อาการทางระบบประสาท

มีอาการสั่นเดินแล้วล้ม

ความจำเสื่อม สับสน ชาที่แขนขา กล้ามเนื้อขาไม่มีแรง

ไม่มีรีเฟล็กซ์

อาการในระบบทางเดินอาหาร

อาหารไม่ย่อย คลื่นไส้ อาเจียน

เบื่ออาหาร ท้องอืด ท้องผูก ท้องเสีย

การวินิจฉัย

การซักประวัติ

การตรวจร่างกาย

อาจพบว่าผู้ป่วยซึมเศร้า เดินเซ และความจำเสื่อม Babinsi’s sign และ Romberg’s sign ให้ผลบวก

การตรวจทางห้องปฏิบัติการและการตรวจพิเศษอื่น ๆ

ระดับฮีโมโกลบินต่ำ และจำนวนเม็ดเลือดแดงต่ำ

การตรวจไขกระดูกพบ Erythroid hyperplasia และ Megaloblasts

การทดสอบ Schilling test

การรักษา

ให้เลือดเพื่อแก้ไขภาวะซีด

ให้รับประทานอาหารพวกปลา เนื้อสัตว์ นม และไข่

ให้ยาช่วยสร้างเม็ดเลือด

Ferrous sulfate

Cyanocobalamin กรดโฟลิก

ฉีดวิตามินบี12 จำนวน 1,000 ไมโครกรัม/วัน เข้ากล้ามเนื้อ เป็นเวลา 2 สัปดาห์

ให้พักบนเตียงจนกว่าฮีโมโกลบินจะสูงขึ้น

ผู้ป่วยหนักมีผลกับหัวใจและปอดอาจต้องให้เลือด ให้ยาดิจิตาลีส ยาขับปัสสาวะ ให้อาหารจืด (Low sodium)

ผู้ป่วยที่รักษาด้วยวิตามินบี12 โดยการฉีด อาจมีอาการผิดปกติทางระบบประสาทอย่างถาวร

โรคที่มีการขาดเม็ดเลือดทุกชนิด (Pancytopenia)

พยาธิสภาพ

สาเหตุ

โดยสาเหตุที่แน่ชัดยังไม่ทราบ อาจเกิดจากพิษของยาหรือสารเคมีไปทำลายไขกระดูก

ภาวะที่ไขกระดูกล้มเหลวไม่สามารถสร้างเม็ดเลือดได้ตามปกติ ทำให้เม็ดเลือดแดง เม็ดเลือดขาว และเกล็ดเลือดต่ำกว่าระดับปกติ

เกิดจากความผิดปกติของโครโมโซมแต่กำเนิด (Fanconi syndrome) ทำให้เลือดพร่องเม็ดเลือดทุกชนิดสามารถถ่ายทอดทางพันธุกรรมได้

ความผิดปกติของเซลล์ต้นกำเนิดในไขกระดูก พบว่า เซลล์ต้นกำเนิดมีคุณสมบัติผิดปกติไปจากเดิม เซลล์ฝ่อ ทำให้จำนวนเซลล์ในไขกระดูกลดลงมาก

เรียกว่า Pancytopenia

อาการ

มีจุดเลือดออกที่เยื่อบุเปลือกตาหรือเรตินา

พบจำนวนเม็ดเลือดแดงน้อยกว่า 1 ล้านเซลล์/ลบ.มม.

มีอาการอ่อนเพลีย และหายใจลำบากเมื่อออกแรง

เลือดออกง่ายเนื่องจากเกล็ดเลือดต่ำ

พบเม็ดเลือดขาวในเลือดต่ำกว่า 2,000 เซลล์/ลบ.มม. เป็นชนิดลิมโฟไซม์

พบจ้ำเขียวตามผิวหนัง เหงือกและฟัน มีไข้จากการติดเชื้อในร่างกาย

การวินิจฉัย

การซักประวัติ

การตรวจร่างกาย

การตรวจทางห้องปฏิบัติการและการตรวจพิเศษอื่น ๆ

ลักษณะเซลล์เม็ดเลือดแดงมีขนาดและการติดสีปกติ Reticulocyte count ต่ำมาก

เกล็ดเลือดและจำนวนเม็ดเลือดขาวต่ำ

เจาะตรวจดูเซลล์ไขกระดูกจะพบมีจำนวนเซลล์ลดน้อยลงมาก

การรักษา

การรักษาที่ได้ผล ต้องแยกสาเหตุและให้การรักษาอย่างดี

ภาวะแทรกซ้อน

มีการเสียเลือดอย่างทันทีทันใด และมีการติดเชื้อจากการที่ผู้ป่วยได้รับยากดภูมิคุ้มกัน

ให้ Packed red cell, Platelet และให้เลือดชนิดต่าง ๆ

การปลูกถ่ายไขกระดูกสำหรับผู้ป่วยที่มีเม็ดเลือดขาวต่ำ

ให้ยาปฏิชีวนะเมื่อมีการติดเชื้อ

ให้ออกซิเจนสำหรับผู้ป่วยที่มีระดับฮีโมโกลบินต่ำ

ให้ยาเคมีบำบัดหรือรังสีรักษา

ภาวะซีดจากธาลัสซีเมีย (Thalassemia)

ภาวะที่ทำให้มีการสร้างสายโกลบิน (Globin) ลดลงหรือไม่สร้างเลย

สาเหตุ

ความผิดปกติของการสังเคราะห์ฮีโมโกลบินซึ่งถ่ายทอดทางกรรมพันธุ์ ทำให้มีการสร้างฮีโมโกลบินเอฟ (HbF) และฮีโมโกลบินแอลฟาทู (Hb2) มากเกินปกติในผู้ใหญ่

โรคธาลัสซีเมียเมเจอร์ (Thalassemia major)

คนในแถวเอเชียโดยเฉพาะจากประเทศไทย ฟิลิปปินส์

จีนมักพบว่าเป็นโรคธาลัสซีเมียชนิดมีความผิดปกติของการสร้างสายแอลฟา (Alpha-defect thalassemia)

พยาธิสภาพ

พบได้ตั้งแต่แต่ Mild microcytosis จนถึงตายในมดลูก (Death in utero) ปรากฏอาการซีดจากโรคธารัสซีเมียเป็นชนิด Microcytic hypochromic hemolytic anemia

อาการ

โหนกแก้มสูง หน้าผากนูนใหญ่ตาเหลือง ดั้งจมูกแฟบ

ผิวหนังคล้ำเพราะเม็ดเลือดแดงแตกมากทำให้เหล็กเพิ่มขึ้น

ท้องโตเพราะตับม้ามโต

เข้าสู่ภาวะหนุ่มสาวช้า การเจริญเติบโตจะช้ากว่าเด็กปกติ

ถ่ายทอดทางพันธุกรรม

α-trait (The carrier state)

ปกติไม่มีอาการเลย จะพบ Mild microcytosis

ซีดเล็กน้อยจนถึงซีดมาก

บางรายอาจมีตับและม้ามโตเล็กน้อย

ความผิดปกติของโครงกระดูกเนื่องจากมีการขยายตัวของไขกระดูก (Hyperplkasis of the bone marrow)

ลักษณะหน้าตาแบบมองโกลอยด์ (Mongoloid face)

สาเหตุ

เกิด Hydrops fetalis และ Fulminant intrauterine congestive heart failure

เด็กทารกมีหัวใจและตับโต บวมและท้องมานอย่างมาก (Massive ascites)

เสียชีวิตตั้งแต่อยู่ในครรภ์มารดาได้

เป็นสาเหตุให้มี Mild to moderate microcytic hypochromic anemia

ม้ามโตเล็กน้อย ผิวหนังเป็นสีบรอนซ์ และมีการขยายตัวของไขกระดูก

มีปัญหาเกี่ยวกับหัวใจและหากไม่ได้รับการรักษาจะมีอายุได้เพียง 6 ปี

การวินิจฉัย

. การซักประวัติ

การตรวจร่างกาย พบหน้าบอกธาลัสซีเมีย (Thalassemic face)

การตรวจทางห้องปฏิบัติการและการตรวจพิเศษอื่น ๆ

ตรวจสเมียร์เลือดมีลักษณะเม็ดเลือดแดงผิดปกติร่วมกับการทำ Hemoglobin typin

การตรวจหา Inclusion body

การตรวจชนิดของฮีโมโกลบินในสนามแม่เหล็ก (Hb electrophoresis)

การรักษา

แบบประคับประคอง

การให้เลือดมี 2 แบบ คือ การให้เลือดอย่างสม่ำเสมอตลอดไป โดยระดับความเข้มข้นของเลือด (Hematocrit)

ยาขับเหล็ก ผู้ป่วยจะได้รับเหล็กจากเลือดประมาณครั้งละ 230 มิลลิกรัม หรือปีละ 6 กรัม ควรให้ในรายที่ได้รับเลือดเป็นประจำ

การตัดม้าม ผู้ป่วยที่ไม่ได้รับเลือด

1.4 กรดโฟลิก (Folic acid) ซึ่งเป็นยาบำรุงเม็ดเลือด

ผู้ป่วยควรหลีกเลี่ยงอาหารที่มีธาตุเหล็กสูงและหลีกเลี่ยงยาบำรุงที่มีธาตุเหล็ก

การรักษาอาการแทรกซ้อน ได้แก่ ภาวะติดเชื้อ และหัวในล้มเหลว

การรักษาต้นเหตุ

การปลูกถ่ายไขกระดูก สามารถนำไขกระดูกจากพี่น้อง

การเปลี่ยนยีน (Gene therapy)

การปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำหนดเม็ดเลือด เป็นหนทางเดียวที่จะรักษาโรคธาลัสซีเมียให้หายขาดได้

ภาวะพร่องจี-6-พีดี (G-6-PD deficiency)

สาเหตุ

มีการถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบ X-linked หญิงที่เป็น Heterocygote จะเป็นพาหะ

สารบางอย่าง

Aspirin, Antimalarial drugs

Sulfonamides

Vitamin K

พยาธิสภาพ

เอนไซม์ที่มีกับเม็ดเลือดแดงเป็นตัวช่วยในการ Glycolysis ซึ่งเป็นกระบวนการสร้างพลังงานให้กับเซลล์เม็ดเลือดแดง

การแตกแยกของเม็ดเลือดแดง เมื่อคนที่มีภาวะพร่อง จี-6-พีดี ไปสัมผัสกับสารบางอย่าง

อาการ

ภาวะซีดอย่างเฉียบพลัน

เม็ดเลือดแดงเป็นจำนวนมากแตกอย่างรวดเร็วในหลอดเลือด

มีอาการซีดลงอย่างรวดเร็วร่วมกับถ่ายปัสสาวะดำ

อาจตามมาด้วยภาวะไตล้มเหลวเฉียบพลัน

. ภาวะซีดเรื้อรัง

พบน้อยอาการมักจะเกิดขึ้นทันทีเป็นโรคติดเชื้อ

หรือหลังได้รับยาที่มีปฏิกิริยาต่อกัน

การวินิจฉัย

ซักประวัติ

การตรวจร่างกาย

การตรวจทางห้องปฏิบัติการและการตรวจพิเศษอื่น ๆ

Coomb’s test ให้ผลลบ

เม็ดเลือดมีลักษณะปกติ มีฮีโมโกลบินในปัสสาวะ

ไม่มีการจัดกลุ่มของเม็ดเลือดแดง (Autoagglutination)

การรักษา

หาสาเหตุและหลีกเลี่ยงแก้ไข

ให้เลือด ชนิด Packed red cell เพื่อหลีกเลี่ยงโปแตสเซียมสูง

ดูแลผู้ป่วยอย่างใกล้ชิด เพื่อลดภาวะแทรกซ้อน

รักษาตามอาการ

ให้คำแนะนำผู้ป่วยและญาติในการสังเกตอาการผิดปกติ หลีกเลี่ยงการใช้ยาโดยไม่จำเป็น ไม่ควรซื้อยารับประทานเอง

ภาวะซีดจากการเสียเลือดจากร่างกาย

เสียเลือดมากกว่า 1 ใน 3 ของปริมาณเลือดทั้งหมดของร่างกาย

พบในสตรีที่เสียเลือดมากผิดปกติจากการมีประจำเดือน และจากอุบัติเหตุ

อาการ

อาการซีด

อาการเหนื่อยง่ายหรือรู้สึกเหนื่อยผิดปกติเวลาที่ต้องออกแรง

อาการอ่อนเพลีย ไม่สดชื่น ไม่มีแรงเคลื่อนไหว

อาการเป็นลม หน้ามืด วิงเวียน อาจทำให้หกล้มได้

อาการทางสมอง เช่น รู้สึกสมองช้า เวียนศีรษะ หลงลืมง่าย

อาการหัวใจขาดเลือด มักพบในผู้ป่วยที่มีโรคหลอดเลือดหัวใจตีบ

อาการเลือดไปเลี้ยงที่ขาไม่เพียงพอ พบในผู้ป่วยที่มีโรคหลอดเลือดของขา

อาการในระบบทางเดินอาหาร เช่น เบื่ออาหาร ท้องอืด

อาการแสดง

ลิ้นเลี่ยน

เล็บอ่อนยุบเป็นแอ่ง

ความดันโลหิตต่ำ

ตับและม้ามโต

ต่อมน้ำเหลืองโต

อาการบวม ผิวแห้ง มักพบในโรคไต

อาการขึ้นผื่นที่ใบหน้าและผมร่วง พบในโรคเอสแอลอี

ท้องมาน (Ascites) พบในโรคตับแข็ง

ข้อบวม พิการ พบในโรคข้อเรื้อรัง เช่น ข้ออักเสบรูมาตอยด์

ระยะของภาวะซีด

ภาวะซีดชนิดเฉียบพลัน

เกิดขึ้นใน 7-10 วัน

เสียเลือดอย่างเฉียบพลัน เช่น จากเลือดกำเดา (Epistaxis) ไอเป็นเลือด (Hemoptysis)

เม็ดเลือดแดงถูกทำลายอย่างเฉียบพลันจะมีอาการร่วม คือ ดีซ่าน ปัสสาวะสีเข้ม

อาจเกิดจากมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเฉียบพลัน

ภาวะซีดชนิดเรื้อรัง

เกิดขึ้นมากกว่า 10 วัน

ประวัติการเสียเลือดชนิดเรื้อรัง ทำให้เกิดภาวะขาดธาตุเหล็ก

ลักษณะของธาลัสซีเมียจากหน้าตาและผิวพรรณ

ลักษณะทางคลินิกของโรคตับ
โรคไต โรคเอสแอลอี

ลักษณะทางคลินิกของการขาดสารอาหาร

การตรวจร่างกาย

การตรวจผิวหนัง

จุดจ้ำเลือดตามตัว (Ecchymosis)

จุดเลือดออกใต้ผิวหนัง (Petechiae)

ภาวะที่เลือดออกและสะสมภายในเนื้อเยื่อจนเกิดเป็นก้อนขึ้น (Hematoma)

การรักษา

การรักษาทั่วไป

การรักษาเฉพาะ

การบำบัดอาการของภาวะซีด

ยากำจัดพยาธิและให้ยาที่มีธาตุเหล็กควบคู่กันไป

ระหว่างที่ทำการรักษาที่เป็นสาเหตุของภาวะซีด

การพยาบาล

พฤติกรรมการรับประทานยาที่ถูกต้อง

อาหารที่มีธาตุเหล็กและโปรตีนสูง

การให้คำปรึกษาเกี่ยวกับโรคที่เป็นสาเหตุของการเกิดภาวะซีด

การพักผ่อน และการออกกำลังกาย

มนต์สิกานต์ รักษ์สัตย์ รหัสนักศึกษา 61121301060