Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

การพยาบาลเด็กที่มีปัญหา เซลล์เจริญผิดปกติ, นางสาวรติมา มณีคำ เลขที่ 17…

- - - - cellที่ผิดปกติจะออกมาในกระแสเลือดในรูปของ Blast cell ซึ่งเป็นเซลเม็ดเลือดขาวตัวอ่อน
      - ผลคือทำให้การสร้างเม็ดเลือดแดง เกร็ดเลือดลดลง อาการ คือซีดเหนื่อยง่าย อ่อนเพลีย เลือดออกง่าย ติดเชื้อได้ง่าย
      - เมื่อแบ่งตัวเร็วและคุมไม่ได้ในไขกระดูกจึงมี blast cell มากในไขกระดูก
  - - - พบได้บ่อยในผู้ใหญ่ และมีความชุกของโรคมากขึ้นตามอายุ
    - - เป็นชนิดที่พบได้น้อย พบได้ทั้งในเด็ก/ผู้ใหญ่ ในผู้ป่วยเด็กนั้นประมาณ 80% มักพบในเด็กอายุมากกว่า 4 ปี
    - - พบในผู้ใหญ่มากกว่าเด็ก และพบในผู้ชายมากกว่าผู้หญิง
    - - พบได้ทุกช่วงวัย แต่พบมากใน 2-5 ขวบ
  - - - ครอบครัวที่มีคนเป็น ALL มีโอกาสเป็นมากกว่าคนปกติ 2-4 เท่า
      - ฝาแฝดที่เป็น ALL ตั้งแต่เด็ก ทำให้แฝดอีกคนมีโอกาสเป็นได้
      - เด็กที่เป็น Down’s syndrome มีความเสี่ยงเป็น ALL และ AML มากกว่าคนปกติ
    - - เคยมีประวัติได้รับยาเคมีบำบัดในการรักษาโรคมะเร็งชนิดอื่นมาก่อน
      - การสัมผัสสารเคมีที่เป็นพิษบางชนิดซึ่งจะทำให้มีโอกาสเป็นมากกว่าคนปกติ โดยเฉพาะสารเบนซิน สารฟอร์มาลดีไฮด์
      - มีประวัติได้รับสีไออนไนซ์ ซึ่งจะได้รับที่ยังอยู่ในท้องแม่เพราะเป็นรังสีรักษา
      - ได้รับพิษจากสิ่งแวดล้อมหรือจากควันบุหรี่และการสูบบุหรี่
- - - - ที่พบบ่อย
        
        คลำพบก้อน เช่น คอ รักแร้ขาหนีบ หรือเต้านม แต่จะไม่เจ็บ
      - เมื่อติดเชื้อ
        
        เบื่ออาหาร น้ำหนักลด อ่อนเพลียไม่ทราบสาเหตุ
        
        ไอเรื้อรัง หายใจไม่สะดวก ต่อมทอนซิลโต
        
        มีไข้ หนาว สั่น เหงื่อออกมากตอนกลางคืน คันทั่วตัว
        
        ปวดศีรษะ (พบในมะเร็งต่อมน้ำเหลืองในระบบประสาท)
        
        เจ็บที่ก้อน
    - - ซีด มีเลือดออกง่าย เช่น จุดเลือดออกตามตัว จ้ำเลือด
      - ในรายที่เป็นมะเร็งต่อมน้ำเหลืองเกิดขึ้นภายในช่องท้อง มักจะมีอาการแน่นท้อง อาหารไม่ย่อย ท้องโต
- - - - มีไข้
      - ปวดกระดูก
      - ตาโปนมีรอยช้ำรอบตา
- - - - คือการให้ยาหลายชนิดร่วมกันให้หลังจากระยะโรคสงบแล้ว เพื่อให้ยาทำลายเซลล์มะเร็งให้เหลือน้อยที่สุดระยะนี้จะใช้เวลาประมาณ 4 สัปดาห์
      - ยาที่ใช้ - Metrotrexate, 6 – MP และ Cyclophosephamide
    - - คือ ให้ยาเพื่อป้องกันไม่ให้โรคลุกลามเข้าสู่ระบบประสาทส่วนกลาง เพราะผู้ป่วยโดยทั่วไปหลังการให้ยา มักมีโอกาสกลับเป็นโรคอีกครั้ง โดยเฉพาะPt เกล็ดเลือดต่ำ ตับม้ามโต
      - ยาที่ใช้ - Metrotrexate, Hydrocortisone และ ARA – C
    - - ให้ยาเพื่อทำลายเซลล์ให้เร็วที่สุดและมีอันตรายต่อเซลล์ปกติให้น้อยที่สุด ทำให้ไขกระดูกสร้างเม็ดเลือดขาวได้ปกติ ระยะนี้ใช้เวลา 4 – 6 สัปดาห์
      - ยาที่ใช้ - Vincristine, Adriamycin,L – Asparaginase และ Glucocorticoid
    - - คือ ให้ยาเพื่อควบคุม และรักษาโรคอย่างถาวร
      - ยาที่ใช้ - 6 – MP โดยการรับประทานทุกวันร่วมกับการให้ Metrotrexate
  - - - รักษามะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเฉียบพลัน โดยยับยั้งการสร้าง Purine และกรดนิวคลีอิก
    - - รักษามะเร็ง Acute leukemiaโดยยับยั้งการสร้างDNA และRNA และมีฤทธิ์กดการเจริญเติบโตของเซลล์
    - - รักษามะเร็งเม็ดเลือดขาวโดยออกฤทธิ์จับDNAเซลล์มะเร็ง ทำให้เพิ่มจำนวนไม่ได้
    - - รักษามะเร็งชนิด ALL โดยจะขัดขวางการสร้าง DNA
  - - - การรักษาทดแทน
        
        การให้เลือดเพื่อให้ระดับฮีโมโกลบินไม่น้อยกว่า 7-8 กรัม/ดล.ในระยะแรกก่อนโรคสงบ
      - การรักษาด้วยเกร็ดเลือด
        
        ถ้าหากเลือดออกเกร็ดเลือดต่ำจำเป็นต้องให้เกร็ดเลือดก่อนก่อนการให้ยา
  - - - ป้องกันการติดเชื้อฉวยโอกาส
    - - ป้องกันการติดเชื้อเนื่องจากมีไข้หลังได้รับยาเคมีบำบัด
    - - ป้องกันอาการคลื่นไส้อาเจียน
    - - ป้องกันการติดเชื้อเนื่องจากมีไข้หลังได้รับยาเคมีบำบัด
    - - ป้องกันภาวะเลือดออกในผู้ป่วยกระเพาะปัสสาวะอักเสบที่มีสาเหตุมาจากยารักษามะเร็ง - Cyclophosphamide
  - - - ทำให้ผมร่วงหลังจากได้ยาไปแล้ว 2-3 wks และจะขึ้นใหม่หลังหยุดยา 2-3 เดือน แต่ผมที่ขึ้นใหม่จะไม่เหมือนเดิม
    - - การตกตะกอนของยาเคมีบำบัดทำให้กระเพาะปัสสาวะอักเสบ Cystitis
      - การดูแล
        
        ต้องได้รับน้ำที่มากพอทางหลอดเลือดดำและทางปาก และต้องปรับให้ปัสสาวะมีฤทธ์เป็นด่างเพื่อให้การขับยาออกได้อย่างมีประสิทธิภาพ โดยให้ 7.5% NaHCO3
        
        ติดตามค่าsp.gr ให้ต่ ากว่า 1.010 และค่า PH ของปัสสาวะสูงกว่า 6.5-7 (สภาพความเป็นด่าง)
    - - อาการ
        
        เบื่ออาหาร คลื่นไส้อาเจียน แผลในปากและคอ ปวดท้อง ท้องเดิน ท้องผูก
      - แผนการรักษา
        
        ให้ยาOnsia (ondansetron) ทางIV
      - การดูแล
        
        ป้องไม่ให้ติดเชื้อในปาก
        
        โดยให้บ้วนปากด้วย 0.9%NSS อย่างต่อเนื่องทุกครั้งหลังรับประทานอาหาร หรืออาจจะทุก 2 ชั่วโมงในรายที่มีแผลในปาก
        
        ในPtที่ภาวะภูมิต้านทานต่ำต้องป้องกันการติดเชื้อในระบบทางเดินอาหารด้วยการให้ผู้ป่วยรับประทาน Low Bacterial diet คืออาหารที่สุกสะอาดและปรุงเสร็จใหม่ๆ
    - - ยาเคมีบำบัดบางชนิดมีฤทธิ์ทำลายตับ เช่น Methotrexate, Vincristine
      - ถ้ามีอาการ ตัวตาเหลือง , อ่อนเพลีย, ปวดชายโครงด้านขวา, ท้องโตขึ้นหรือเท้าบวมสามารถตรวจติดตามโดยการเจาะเลือดดูการทำงานของตับเป็นระยะ
    - - เม็ดเลือดขาวต่ำ(Leukopenia)
        
        ประเมินได้จากค่า ANC
        
        แบ่งเป็น 3 ระดับ
        
        เม็ดเลือดขาวต่ำปานกลาง ANC 500-1000 เซลล์/ลบ.มม.
        
        เม็ดเลือดขาวต่ำรุนแรง ANC < 500 เซลล์/ลบ.มม.เสี่ยงต่อการติดเชื้อที่รุนแรง ในรายที่ ANC < 100 เซลล์/ลบ.มม.เป็นภาวะที่เม็ดเลือดขาวต่ำระดับรุนแรงมากเสี่ยงติดเชื้อแบคทีเรียแกรมลบในกระแสเลือด รวมไปถึงการติดเชื้อรา ต้องให้เด็กไว้ในห้องแยก เพื่อป้องกันการติดเชื้อ
        
        เม็ดเลือดขาวต่ำเล็กน้อยANC 1000-1500 เซลล์/ลบ.มม. เสี่ยงติดเชื้อมากขึ้น งดให้เคมีบำบัด
      - เกร็ดเลือดต่ำ
        
        <100,000/mm3เกิดภาวะเลือดออกง่ายกว่าปกติ ถ้า<50,000เซลล์/ลบ.มม.จะเสี่ยงต่อการเกิดอาการเลือดออกง่ายหยุดยาก และ<10,000 เซลล์/ลบ.มม.มีโอกาสเลือดออกที่สมองและทที่เดินอาหาร
      - เม็ดเลือดแดง
        
        RBC ผู้ป่วยที่ได้รับยาเคมีบำบัดจะมีภาวะซีด (Anemia)
        
        เมื่อระดับค่า Hb อยู่ที่ 8-10 gm/dl Hct 24-30 gm/dl
  - - - งดอาหารที่ลวก ย่าง รวมทั้งผักสดผลไม้ที่มีเปลือกบาง เช่น ชมพู่ องุ่น ฝรั่ง ดื่มนมที่ผลิตด้วยวิธีสเตอริไลส์ และUHT แทนการดื่มนมพลาสเจอร์ไลด์
      - ไม่กินอาหารแกงถุงให้กินตามสั่งดีกว่าที่ทำสดใหม่
      - Low Bacterial Dietโดยให้มีคุณค่าครบถ้วน แคลอรีและโปรตีนสูง
    - - หลังได้รับยาเคมีบำบัด เม็ดเลือดแดงลกลงทำให้ซีด
      - รักษาโดยการให้เลือด(Pack Red Cell) ก่อนให้เลือดหมอจะให้ยา Pre-med คือ PCM CPM และ lasix
      - การดูแล
        
        ติดตาม V/S อย่างต่อเนื่อง ทุก 15 นาที 4 ครั้ง หลังจากนั้นทุก 1⁄2 ชั่วโมงจนกว่าจะ Stable
        
        ดูแลให้เลือดหมดโดยใช้เวลา 3-4 ชั่วโมง หลังจากนั้นติดตามค่า Hct
        
        หลังให้เลือดหมด แนะนำให้ผู้ป่วยรับประทานอาหารที่มีโปรตีนและธาตุเหล็กสูง
        
        หลังให้เลือดต้องเฝ้าระวังภาวะชักจากความดันสูง(HCC)
    - - ถ้าได้รับยา Xylocaine Viscus เพิ่ม จะต้องให้ครั้งละ 1 ml ให้ผู้ป่วยอมไว้ ประมาณ 2-3 นาทีและบ้วนทิ้งไม่ควรกลืนเนื่องจากมียาชาเป็นส่วนผสม
      - ผู้ป่วยบางรายอาจได้รับยาฆ่าเชื้อราในปาก Nystatin oral suspentionต้องดูแลให้ผู้ป่วยเด็กอมยาไว้ในปาก 2-3 นาที สามารถกลืนได้ ไม่ต้องให้น้ำตาม (เพื่อให้ยาค้างในช่องปากนานๆ) และต้องให้หลังให้นม เพราะถ้าให้ก่อนให้นม เด็กดูดนมยาก็จะไปกับนม ไม่ค้างในปาก
      - ถ้าเกร็ดเลือด < 50,000 cell/cu.mm จะไม่ให้แปรงฟัน แต่ถ้าเกร็ดเลือดมากกว่านี้สามารถแปรงฟันได้ แต่ต้องใช้แปรงสีฟันที่อ่อนนุ่ม
      - บ้วนปากด้วย 0.9%NSS อย่างต่อเนื่อง
    - - หลักการให้คือให้หมดภายใน 1⁄2 -1 ชั่วโมง เนื่องจากมี half life สั้น การให้จึงต้องให้หยดแบบ free flow
      - ก่อนให้ผู้ป่วยจะได้รับ Pre-med คือ PCM CPM และ lasix
      - แพทย์อาจมีแผนการรักษาให้ Platlet concentration
      - ระหว่างให้ต้องติดตาม V/S อย่างต่อเนื่องเช่นเดียวกับการให้เลือด
    - - หลังให้ยาต้องจัดให้ผู้ป่วยนอนราบ 6-8 ชั่วโมง เพื่อป้องกันการเกิด Herniation ของสมอง
      - ซึ่งการนอนราบนั้นผู้ป่วยจะสามารถพลิกตะแคงตัวได้ตลอด แต่ต้องแนะนำญาติดูแลไม่ให้ผู้ป่วยลุกขึ้นนั่งในช่วงเวลาที่กำหนด
      - ให้ยาแพทย์จะต้อง เอาน้ำไขสันหลังออก=จำนวนยาที่ใส่เข้าไป โดยนับหยดน้ำไขสันหลัง 15 หยดต่อ 1 ซีซี
  - - - ภาวะโพแทสเซียมในเลือดสูง
        
        มักพบในช่วง 12-24 ชั่วโมงหลังการได้รับการรักษาโรคมะเร็ง
        
        อาจทำให้เกิดภาวะที่หัวใจเต้นผิดจังหวะและเสียชีวิต
      - ภาวะฟอสเฟตในเลือดสูง
        
        มักพบในช่วง 24-48 ชั่วโมงหลังการได้รับการรักษาโรคมะเร็ง
        
        ทำให้เกิดภาวะแคลเซียมในเลือดต่ำได้และส่งให้เกิดการชักเกร็งหัวใจเต้นผิดจังหวะและชักได้
      - ภาวะกรดยูริกในเลือดสูง
        
        มักพบในช่วง 48 – 72 ชั่วโมงหลังการได้รับการรักษาโรคมะเร็ง
    - - เป็นระหว่างการทำ chemotherapy
      - เกิดขึ้นเองได้ในผู้ป่วยที่มีปริมาณเซลล์มะเร็งจำนวนมาก และเป็นมะเร็งชนิดที่มีความไวต่อเคมีบำบัด
    - - ภาวะโพแทสเซียมในเลือดสูง - กล้ามเนื้ออ่อนแรง ชา หัวใจเต้นผิดจังหวะ หรือออาจเสียชีวิตได้
      - ภาวะฟอสเฟตในเลือดสูงและภาวะแคลเซียมในเลือดต่ำ - กล้ามเนื้อตะคริว ชักเกร็ง ชัก ไตวายและหัวใจเต้นผิดจังหวะ
      - ภาวะกรดยูริกในเลือดสูง - ง่วงซึม
    - - วินิจฉัยจากอาการทางคลินิก ร่วมกับผลการตรวจทางห้องปฎิบัติการ
  - - - การใช้ยาต้านเชื้อรา (antifungal therapy)
        
        ผู้ป่วยที่มีภาวะนิวโทรพีเนียนานกว่า 1 สัปดาห์ มีโอกาสเกิด systemic fungal infectionสูง
        
        แพทย์จะพิจารณาให้ยาต้านเชื้อรา ได้แก่ amphotericin B
        
        ใช้ดีแต่มีผลข้างเตียงต่อเด็กคือ
        
        พิษต่อไต ทำให้ creatinine ในเลือดสูงขึ้นและเกิดโรคไตผิดปกติในการขับกรด
        
        ผลข้างเคียงอื่น คือ มีไข้ หนาวสั่น คลื่นไส้/อาเจียน ความดันโลหิตต่ำ ชัก ระดับโปตัสเซียมและแมกนีเซียมในเลือดต่ำ
      - การใช้ granulocyte colony-stimulating factor(G-CSF)
        
        อาจจะช่วยลดระยะเวลาของการเกิดภาวะนิวโทรพีเนีย หลังการได้รับยาเคมีบำบัด