Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

การพยาบาลผู้ป่วยที่มีปัญหาระบบเลือด, นายมงคล เนตรสกาว เลขที่ 56 รหัส…

- - - - Ecchymosis
      - Purpura
      - Nosebleeds
      - Mennorrhagia
      - Hematuria
      - Blood in stool
      - Petechiae
    - - เพื่อช่วยให้เลือดหยุดและป้องกันไม่ให้เลือดออกโดยการ Stop bleeding
        
        บาดแผล ทำ pressure dressing นานประมาณ 10 - 15 นาที งดการเคลื่อนไหวและยกบริเวณที่มีเลือดออกให้สูงเหนือกว่าระดับหัวใจ
        
        Purpura ให้ผู้ป่วยนอนพักบนเตียง
        
        Epistaxis ใช้นิ้วหัวแม่มือและนิ้วชี้บีบปีกจมูกทั้งสองข้าง และวางกระเป๋าน้ำแข็งหรือ cold pack ที่บริเวณหน้าผาก จัดให้นั่งอยู่ในท่าโยกตัวไปด้านหน้าเล็กน้อย หรือนอนศีรษะสูงตะแคงหน้าไปด้านที่มีเลือดออก เพื่อให้ผู้ป่วยคายเลือดที่ไหลลงคอได้สะดวก
      - Bleeding per gum & teeth ถ้ามองเห็นจุดที่เลือดออก ให้ผู้ป่วยกัด gauze ที่บริเวณนั้นไว้ ถ้าออกทั่วๆไป ไม่มาก ให้บ้วนปากเบาๆ ด้วยน้ำเย็น
      - Hemarthrosis พันข้อด้วย elastic bandage งดการเคลื่อนไหวข้อนั้นละยกข้อให้สูงเหนือระดับหัวใจ ประคบด้วยความเย็นใน 24 ชั่วโมงแรก
      - ห้ามฉีดยาทางกล้ามเนื้อ ถ้า platelets น้อยกว่า 60,000 เซลล์/ลบ.มม.
      - ถ้า IV leakaged ต้องหยุดการให้ทันที
  - - - Viper
        
        ได้แก่ งูแมวเซา (Russell’s viper; Daboia russelli)
        
        พิษของงูชนิดนี้มีลักษณะเป็น thromboplastin-like ซึ่งจะทำให้ เกิดเป็นลิ่มเลือดทั่วทั้งร่างกายที่เรียกว่าภาวะเลือดจับลิ่มในหลอดเลือดแพร่กระจาย (disseminated intravascular coagulation, DIC) จึงเกิดภาวะเลือดออกผิดปรกติ และยังมีการลดลงของเกล็ดเลือดจากภาวะ DIC อีกด้วย
      - Pit-viper
        
        ได้แก่ งูกะปะ (Malayan pit viper; Calloselasma rhodostoma) และงูเขียวหางไหม้ (green pit viper; Trimerusurus spp.)
        
        พิษของงูชนิดนี้มีลักษณะเป็น thrombin-like กล่าวคือจะกระตุ้น ไฟบริโนเจน ให้เป็นไฟบรินแต่เป็นเพียง fibrin monomer ไม่เกิด cross-linked fibrin จึงไม่มีภาวะ DIC
        
        ภาวะเลือดออกผิดปรกติเกิดจากการที่ ไฟบริโนเจน ถูกใช้ไปหมด นอกจากนี้พิษงูยังมีผลทำลายเกล็ดเลือด ให้มีการลดลงของเกล็ดเลือดด้วย
    - - การตรวจ Complete Blood count จะพบว่าปริมาณเกล็ดเลือดลดลง
      - การตรวจ Prothrombin time (PT), partial prothromboplastin time (PPT), Thrombin time (TT) จะมีค่านานผิดปกติ
    - - ปวด บวม แดง ร้อน
      - มีอาการเลือดออกผิดปรกติ
      - ในกรณีงูแมวเซาซึ่งเป็น viper จะมีอาการปวดกล้ามเนื้อตามตัว
      - ในกรณีของงูกะปะและงูเขียวหางไหม้ อาการเลือดออกผิดปรกติมักไม่รุนแรง แต่อาการที่บริเวณแผลงูกัดจะรุนแรง
    - - รักษาภาวะฉุกเฉิน เช่น ภาวะช็อค anaphylactic shock การหยุดหายใจ
      - ปลอบใจและให้ความมั่นใจแก่ผู้ป่วย
      - หยุดการเคลื่อนไหวโดยเฉพาะบริเวณที่ถูกกัด ในกรณีที่มีอาการบวมมาก ให้ยกบริเวณนั้นสูง
      - ให้ยาแก้ปวด แอเคตามิโนเฟน ไม่ให้ยาแก้ปวดที่มีฤทธิ์กดประสาทส่วนกลางแก่ผู้ที่ถูกงูพิษต่อระบบประสาทกัด และไม่ให้ แอสไพรินในผู้ป่วยที่ถูกงูพิษต่อระบบเลือดกัด
      - ให้ยาต้านจุลชีพในกรณีถูกงูเห่าและงูจงอางกัด ใช้ยาที่ครอบคลุมเชื้อทั้งแกรมบวก แกรมลบเละเชื้อไม่พึ่งอากาศ
      - ควรให้ยากันบาดทะยัก ในกรณีงูพิษต่อระบบเลือดควรให้หลังจากอาการเลือดออกผิดปรกติดีขึ้น
    - - งูแมวเซา VCT>20 นาที ให้เซรุ่ม 60 มล. ให้ซ้ำทุก 6 ชั่วโมง จนกว่า VCT ลดลงต่ำกว่า 30 นาที
      - งูกะปะ VCT>20 นาที ให้เซรุ่ม 50 มล. ให้ซ้ำทุก 6 ชั่วโมง จนกว่า VCT ลดลงต่ำกว่า 30 นาที
      - งูเขียวหางไหม้ ให้เซรุ่ม 50 มล. ให้ซ้ำทุก 6 ชั่วโมง จนกว่า VCT ลดลงต่ำกว่า 30 นาที
      - กรณีเเพ้เซรุ่ม
        
        ใช้ adrenalin 1:1,000 ขนาด 0.5 มล.สำหรับผู้ใหญ่ หรือ 0.01 มล.ต่อน้ำหนักตัว 1 กก. สำหรับเด็ก ฉีดเข้าใต้ผิวหนัง หรือเข้ากล้ามเนื้อ
  - - - แบบเฉียบพลัน ( acute )
      - แบบเรื้อรัง ( chronic )
    - - มีอาการเลือดออกตามผิวหนังและอวัยวะต่างๆ
      - บางรายมีการติดเชื้อ URI นำมาก่อน
      - ภาวะแทรกซ้อนที่น่ากลัวที่สุดคือ intracranial hemorrhage
    - - เกล็ดเลือดต่ำกว่า hemostatic level คือ 60,000 เซลล์/ลบ.มม.
      - hematrocrit ในรายที่มีเลือดออกรุนแรง หรือเลือดเรื้อรังอาจมีภาวะโลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็กร่วมด้วย
      - WBC ปกติ บางรายพบ lymphocyte สูง
      - bone marrow พบตัวอ่อนของเกล็ดเลือดเพิ่มขึ้น
      - . platelet antibody ได้ผลบวกร้อยละ 38 - 76 % 6. platelet อายุสั้นไม่เกิน 1 วัน ( ปกติ 9 - 11 วัน )
    - - หลีกเลี่ยงสาเหตุที่ทำให้เลือดออก
      - การห้ามเลือดที่ออกในจมูกด้วยการทำ anterior nasal packing
      - ให้เกล็ดเลือดเฉพาะในรายที่มีเลือดออกรุนแรง หรือออกในอวัยวะที่สำคัญๆ
      - ให้ยา Pednisolone 1 - 2 มก./กก./วัน ยาจะช่วยเพิ่มความแข็งแรงของหลอดเลือด
      - ทำผ่าตัดเอาม้ามออก ( splenectomy ) จะทำในเด็กที่อายุเกิน 4 ปี
- - - - Temparature ต่ำ
      - Joint Pain
      - Cyanosis
      - Focal ischemia
      - Superficial gangrene
      - Petechiae
      - Subcutaneous hemorrhage
      - Ecchemosis
    - - Pluse ต่ำลง
      - Cappillary filling น้อยกว่า 3 sec
      - Tachycardia
    - - Hypoxia
      - Dyspea
      - Chest pain
      - Breath sound บริเวณที่มี Clot ขนาดใหญ่ลดลง
      - มีอาการของ acute respiratory distress syndrome
    - - Gastric pain, Heartburn
      - Hemoptysis
      - Melana
      - Peritonral bleeding
    - - Urine output ลดลง
      - Bun, cr เพิ่มขึ้น
      - Hematuria
    - - Alternation and orentation ลดลง
      - Pupillary reaction ลดลง
      - Strength and movement ability ลดลง
      - Anxiety
      - Conjunctival hemorrhage
      - Headach
      - Vissual disturbances
  - - - V/S, N/S
      - Hemodynamics
      - Abdominal girth
      - Urine output
      - External bleeding
      - Fibrinogen level
- - - - ภาวะที่ทำให้มีการสร้างสายโกลบิน (Globin) ลดลงหรือไม่สร้างเลย
      - สาเหตุ
        
        มีการสร้างฮีโมโกลบินเอฟ (HbF) และฮีโมโกลบินแอลฟาทู (Hb เเอลฟา2) มากเกินปกติในผู้ใหญ่
        
        สภาวะโฮโมไซกัส (Homozygous state) มียินผิดปกติซึ่งได้รับมาจากทั้งบิดามารดา คนในแถวเอเชีย
      - พยาธิสรีรภาพ
        
        ผลจากการที่ร่างกายสร้างสายฮีโมโกบินที่ปกติลดลงจะเป็นผลให้สายโกลบินที่เหลือเพิ่มสูงขึ้น เช่น ในทารกที่เป็น alpha-Thalassemia ซึ่งมีการสร้างสาย alpha ลดลงจะพบว่าสาย grama และสาย beta สูงขึ้น ซึ่งมีโมโกลบินที่ผิดปกติเหล่านี้ไม่สามารถทำหน้าที่ได้ตามปกติและจะตกตะกอนเมื่อเซลล์แก่ทำให้เม็ดเลือดอายุสั้นลง
      - อาการ
        
        ซีด
        
        โหนกแก้มสูง
        
        หน้าผากนูนใหญ่
        
        ตาเหลือง
        
        ดั้งจมูกแฟบ
        
        ผิวหนังคล้ำ
        
        เม็ดเลือดแดงแตกมากทำให้เหล็กเพิ่มขึ้น
      - การวินิจฉัย
        
        การซักประวัติ เกี่ยวกับประวัติในครอบครัว
        
        การตรวจร่างกาย ได้แก่ ซีด เหลือง ตับโต และม้ามโต
        
        การตรวจทางห้องปฏิบัติการและการตรวจพิเศษอื่น ๆ
      - การรักษา
        
        แบบประคับประคอง
        
        การให้เลือด
        
        ยาขับเหล็ก
        
        การตัดม้าม
        
        กรดโฟลิก (Folic acid)
        
        การรักษาอาการแทรกซ้อน ได้แก่ ภาวะติดเชื้อ และหัวในล้มเหลว
        
        ผู้ป่วยควรหลีกเลี่ยงอาหารที่มีธาตุเหล็กสูงและหลีกเลี่ยงยาบำรุงที่มีธาตุเหล็ก
        
        การรักษาต้นเหตุ
        
        การปลูกถ่ายไขกระดูก
        
        การเปลี่ยนยีน (Gene therapy)
        
        การปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำหนดเม็ดเลือด
    - - สาเหตุ
        
        มีการถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบ X-linked
        
        สารบางอย่าง เช่น ยา (Aspirin, Antimalarial drugs, Sulfonamides, Vitamin K) เป็นต้น
      - พยาธิสรีรภาพ
        
        จี-6-พีดี เป็นเอนไซม์ที่มีกับเม็ดเลือดแดงเป็นตัวช่วยในการ Glycolysis ซึ่งเป็นกระบวนการสร้างพลังงานให้กับเซลล์เม็ดเลือดแดง
        
        หากมีความผิดปกติของ จี-6-พีดี จะเป็นสาเหตุให้มีการแตกแยกของเม็ดเลือดแดง
      - อาการ
        
        ภาวะซีดอย่างเฉียบพลัน ร่วมกับถ่ายปัสสาวะดำและอาจตามมาด้วยภาวะไตล้มเหลวเฉียบพลัน
        
        ภาวะซีดเรื้อรัง อาการมักจะเกิดขึ้นทันทีเป็นโรคติดเชื้อ หรือหลังได้รับยาที่มีปฏิกิริยาต่อกัน เช่น แอสไพริน คลอโรควีน ไพรมาควีน ควินิน ควินิดีน คลอแรมแฟนิคอล พีเอเอส ไนโตรฟูแลนโทอิน เมทิลีนบลู กรดนาลิดิซิก แดปโซน หรือหลังรับประทานถั่วปากอ้าทั้งดิบและสุข ซึ่งมีอาการเป็น ๆ หาย ๆ ได้บ่อย
      - การวินิจฉัย
        
        การตรวจร่างกาย นอกจากซีด บางรายอาจมีตาตัวเหลือง ปัสสาวะมีสีน้ำปลา มีไข้หนาวสั่น แต่ตับม้ามมักไม่โต
        
        การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
        
        เม็ดเลือดมีลักษณะปกติ
        
        มีฮีโมโกลบินในปัสสาวะ
        
        Coomb’s test ให้ผลลบ
        
        ตรวจเอนไซม์ จี-6-พีดี ในเม็ดเลือดแดง
        
        ซักประวัติ มีอาการเหลืองผิดปกติ โดยไม่รู้สาเหตุ บางรายเคยมีปัสสาวะสีคล้ายน้ำปลาหรือโคล่า มีประวัติได้รับยา มีไข้มาก่อน มีประวัติเลือดจางในครอบครัว
      - การรักษา
        
        ให้เลือด ชนิด Packed red cell เพื่อหลีกเลี่ยงโปแตสเซียมสูง
        
        ดูแลผู้ป่วยอย่างใกล้ชิด เพื่อลดภาวะแทรกซ้อน ดูแลให้สารน้ำและติดตามภาวะสมดุลของอิเล็กโตรไลท์ ระหว่างมีการแตกทำงายของเม็ดเลือดแดง
        
        รักษาตามอาการ
        
        ให้คำแนะนำผู้ป่วยและญาติในการสังเกตอาการผิดปกติ หลีกเลี่ยงการใช้ยาโดยไม่จำเป็น ไม่ควรซื้อยารับประทานเอง
        
        หาสาเหตุและหลีกเลี่ยงแก้ไข เช่น หยุดยาหรือขจัดสารที่เป็นสาเหตุทำให้เม็ดเลือดแดงแตก รักษาโรคติดเชื้อที่เป็นสาเหตุ
  - - - สาเหตุ
        
        การเสียเลือดชนิดเฉียบพลันหรือเรื้อรัง
        
        การได้รับธาตุเหล็กไม่เพียงพอ
      - อาการ
        
        มีอาการซีด
        
        เหนื่อยง่าย
        
        อ่อนเพลีย
        
        เวียนศีรษะ
        
        หน้ามืด
        
        รุนเเรง
        
        สับสน
        
        หัวใจล้มเหลว
        
        มุมปากอักเสบ (Angular stomatitis)
        
        อักเสบของหลอดคอและหลอดอาหาร
        
        ลิ้นเลี่ยนแดงหรืออักเสบ (Glossitis)
        
        เล็บเปราะแบนคล้ายช้อนหรือเว้าลงเป็นรูปช้อน (Koilonychia)
      - ภาวะแทรกซ้อน
        
        มีการติดเชื้อและภาวะปอดอักเสบ มีการเสียเลือด โดยจะเห็นจากรอยจ้ำเลือดตามผิวหนัง ปัสสาวะเป็นเลือด มีเลือดออกที่เหงือก
      - การรักษา
        
        หลีกเลี่ยงสาเหตุของการเสียเลือด
        
        ให้เหล็กโดยการรับประทานอาหารที่มีธาตุเหล็กมากขึ้น
        
        ให้รับประทานร่วมกับวิตามินซีสูงในมื้อเดียวกัน
    - - สาเหตุ
        
        การดูดซึม วิตามินบี12 ผิดปกติ เนื่องจากขาด Intrinsic factor ซึ่งเป็นโปรตีนที่สร้างจากเยื่อบุในกระเพาะอาหาร
        
        ผู้ป่วยที่ทำผ่าตัดกระเพาะอาหารบางส่วนหรือทั้งหมด
        
        การผ่าตัดลำไส้เล็กส่วนปลายออก
        
        การได้รับ วิตามินบี12 ไม่เพียงพอ ในผู้ป่วยที่รับประทานอาหารมังสวิรัติ
      - อาการ
        
        เนื้อเยื่อได้รับออกซิเจนไม่เพียงพอ
        
        อ่อนเพลีย
        
        เหนื่อยง่าย
        
        อาการทางระบบประสาท
        
        ความจำเสื่อม สับสน ชาที่แขนขา กล้ามเนื้อขาไม่มีแรง มีอาการสั่นเดินแล้วล้ม การรับความรู้สึกเสียไป ไม่มีรีเฟล็กซ์ มีอาการสั่นเดินแล้วล้ม เป็นต้น
        
        อาการในระบบทางเดินอาหาร
        
        อาหารไม่ย่อย คลื่นไส้ อาเจียน เบื่ออาหาร ท้องอืด ท้องผูก ท้องเสีย เจ็บปาก ลิ้นเลี่ยนแดง น้ำหนักลด เป็นต้น
      - การรักษา
        
        ให้เลือดเพื่อแก้ไขภาวะซีด
        
        ให้รับประทานอาหารพวกปลา เนื้อสัตว์ นม และไข่
        
        ให้ยาช่วยสร้างเม็ดเลือด เช่น Ferrous sulfate เป็นต้น วิตามิน เช่น Cyanocobalamin กรดโฟลิก เป็นต้น ยาช่วยย่อย เช่น กรดเกลือ เป็นต้น ฉีดวิตามินบี12
        
        ภาวะซีดทำให้ผู้ป่วยอ่อนแรง อาจจะให้พักบนเตียงจนกว่าฮีโมโกลบินจะสูงขึ้น หาก
        
        ผู้ป่วยหนักมีผลกับหัวใจและปอดอาจต้องให้เลือด ให้ยาดิจิตาลีส ยาขับปัสสาวะ ให้อาหารจืด (Low sodium) สำหรับผู้ป่วยหัวใจวาย สิ่งที่สำคัญที่สุด คือ ให้วิตามินบี12 ทดแทน ให้ยาปฏิชีวนะซึ่งขึ้นกับการติดเชื้อ และให้ยาชาเพื่อลดอาการเจ็บปาก
        
        ผู้ป่วยที่รักษาด้วยวิตามินบี12 โดยการฉีด อาจมีอาการผิดปกติทางระบบประสาทอย่างถาวร เช่น อัมพาต เป็นต้น มีพฤติกรรมทางจิต และอาจมีอาการควบคุมการถ่ายอุจจาระหรือปัสสาวะไม่ได้
    - - สาเหตุ
        
        ภาวะซีดอะพลาสติกเป็นภาวะที่ไขกระดูกล้มเหลวไม่สามารถสร้างเม็ดเลือดได้ตามปกติ ทำให้เม็ดเลือดแดง เม็ดเลือดขาว และเกล็ดเลือดต่ำกว่าระดับปกติ
        
        เกิดจากความผิดปกติของโครโมโซมแต่กำเนิด (Fanconi syndrome)
        
        เกิดจากได้รับสารที่เป็นอันตรายต่อไขกระดูกโดยตรง ได้แก่ ได้รับยาปฏิชีวนะ ยาเเก้อักเสบ ยาต้านแกันชัก สารเคมีเเละสารพิษ การติดเชื้อ โรคภูมิคุ้มกัน
      - อาการ
        
        มีจุดเลือดออกที่เยื่อบุเปลือกตาหรือเรตินา
        
        มีอาการอ่อนเพลีย
        
        หายใจลำบากเมื่อออกแรง
      - การรักษา
        
        ให้ Packed red cell, Platelet และให้เลือดชนิดต่าง ๆ
        
        การปลูกถ่ายไขกระดูกสำหรับผู้ป่วยที่มีเม็ดเลือดขาวต่ำ
        
        ให้ยาปฏิชีวนะเมื่อมีการติดเชื้อ
        
        ให้ออกซิเจนสำหรับผู้ป่วยที่มีระดับฮีโมโกลบินต่ำ
        
        ให้ยาเคมีบำบัดหรือรังสีรักษา
      - ภาวะเเทรกซ้อน
        
        มีการเสียเลือดอย่างทันทีทันใด และมีการติดเชื้อจากการที่ผู้ป่วยได้รับยากดภูมิคุ้มกัน