Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การพยาบาลผู้ป่วยที่มีปัญหาสุขภาพ ภาวะล้มเหลวหลายระบบ - Coggle Diagram
การพยาบาลผู้ป่วยที่มีปัญหาสุขภาพ
ภาวะล้มเหลวหลายระบบ
Type of shock
Cardiogenic shock
เกิดจากความผิดปกติของหัวใจ ทำให้ความสามารถในการบีบตัวลดลงอย่างมาก หัวใจไม่สามารถบีบเลือดไปเลี้ยงส่วนต่างๆ ได้เพียงพอ
สาเหตุ
สูญเสียประสิทธิภาพในการบีบตัวของหัวใจ : Myocardial infarction, Myocarditis, Cardiomyopathy
2.Obstructive condition : การมีก้อนเลือดอุดตัน pulmonary หรือมีเลือดออกในช่องเยื่อหุ้มหัวใจ
อื่นๆ เช่น ลิ้นหัวใจรั่ว หัวใจเต้นผิดจังหวะ
พยาธิสภาพ
กล้ามเนื้อหัวใจบาดเจ็บ > SV, CO ลดลง > BP ลดลง > การกำซาบของเนื้อเยื่อไม่เพียงพอ > เซลล์/เนื้อเยื่อตาย
Obstructive shock
เกิดจากการขัดขวางการไหลเวียนของหัวใจ ทำให้เลือดไปส่วนต่างๆไม่เพียงพอ
ภาวะเลือดออกในเยื่อหุ้มปอด (Hemothorax)
ภาวะบีบรัดหัวใจ (Cardiac Tamponade)
ภาวะปอดรั่ว (Pneumothorax)
Hypovolemic shock
ความหมาย
เป็นภาวะช็อกที่เกิดจากปริมาณเลือดไหลเวียนลดลง จากปริมาตรเลือดภายในหลอดเลือดลดลง
ระดับความรุนแรง
ระดับที่ 1
สูญเสียเลือดร้อยละ 15 ของปริมาณเลือดไหลเวียนทั้งหมดหรือ 750 มล.
ระดับที่ 3
สูญเสียเลือดร้อยละ 30-40 ของปริมาณเลือดที่ไหลเวียนทั้งหมดหรือ 1,500-2,000 มล.
BP ลดลง,Pulse pressure แคบ, PR >120, RR 30-40
กระสับกระส่าย,สับสน, ปัสสาวะออกน้อยกว่า 5-15 มล./ชม.
ระดับที่ 2
สูญเสียเลือดร้อยละ 15-30 ของปริมาณเลือดไหลเวียนทั้งหมด หรือ 750-1,500 มล.
กระสับกระส่าย วิตกกังวล
PR > 100, pulse pressure แคบ , Capillary refill ช้า
ระดับที่ 4
สูญเสียเลือดร้อยละ > 40 ของปริมาณเลือดที่ไหลเวียนทั้งหมดหรือ > 2,000 มล.
BPลดลง,Pulse pressure แคบ, Capillary refill ช้า. PR >140, RR > 40
ไม่รู้สึกตัว,สับสนมาก ไม่ปัสสาวะ
พยาธิสรีรภาพ
ปริมาณน้ำในระบบไหลเวียนลดลง > venous return ลดลง > SV ลดลง > CO ลดลง > การกำซาบของเนื้อเยื่อไม่เพียงพอ > เซลล์และเนื้อเยื่อตาย
สาเหตุ
Internal fluid loss
มีการหักของกระดูก
อวัยวะในช่องท้องอักเสบ
External fluid loss
เสียเลือด
ระบบทางเดินอาหาร จากอาเจียน ท้องเสีย third space loss
Distributive shock
ได้แก่
Septic shock
อาการเเละอาการเเสดง
ระยะเเรกเริ่ม
ไข้สูง หนาวสั่น ผิวอุ่นเเละเเดง HR เร็ว BP ต่ำ
ระยะหลัง
BP ต่ำ CO ลดลง หลอดเลือดขยายตัว
ประเมิน SOS score
SOS score > 3 สงสัยภาวะ sepsis
SOS score > 5 คดถึง severe sepsis/Septic shock
สาเหตุ
เชื่อเเบคทีเรีย,ไวรัส, รา, โพโทซัว
โรคเรื้องรังเเละมีภาวะทุพโภชนาการ
ระบบภูมิคุ้มกันบกพร่อง
Anaphylactic shock
ปฏิกิริยาต่อการแพ้อย่างเฉียบพลัน จากการได้รับสารกระตุ้น ได้แก่ ยาปฏิชีวนะ อาการ สัตว์มีพิษ การตรวจทางรังสี ยากลุ่มNSAID
อาการ : มีผื่นแดง ผื่นลมพิษ หายใจลำบาก มีเสียง wheezing ความดันต่ำ กระสับกระส่าย อาเจียน ท้องเสีย ปวดท้อง เป็นต้น
Neurogenic shock
Sympathenic ถูกทำลาย สูญเสียการควบคุม > หลอดเลือกขยาย > เลือดทำไหลกลับลดลง > CO ลดลง > การกำซาบของเนื้อเยื่อลดลง
เกิดจากหลายสาเหตุ ที่ทำให้หลอดเลือดมีแรงต้านทานลดลง เกิดการขยายตัวของหลอดเลือด ส่งผลให้ปริมาตรของเหลวไม่เพียงพอ
What is shock
กลุ่มอาการที่เกิดขึ้นจากการไหลเวียนของโลหิตล้มเหลว
ทําให้เนื้อเยื่ออวัยวะที่สําคัญของร่างกาย มีกำลัง
กำซาบลดลง เซลล์ขาดออกซิเจน และอวัยวะต่างๆทำงานล้มเหลว
ช็อกจึงเป็นภาวะวิกฤติที่มีผลกระทบต่อ
ทุกอวัยวะของร่างกาย (ไม่ใช่ความดันโลหิตต่ำเท่านั้น)
ภาวะวิกฤติจากภาวะล้มเหลวหลายระบบ
ความหมาย
กลุ่มอาการที่มีอวัยวะทํางานผิดปกติถึงขั้นล้มเหลวตั้งแต่ 2 ระบบขึ้นไป
อวัยวะที่ทํางานผิดปกติหรือล้มเหลวอาจจะเกิดขึ้นพร้อมกันหรือเกิดขึ้น
ตามมาก็ได้
สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง
ปัจจัยเสี่ยงโดยตรง
เช่น ตับแข็ง ปอดอุดกั้นเรื้อรัง ไตวายเรื้อรัง หัวใจล้มเหลว
ความผิดปกติของผู้ป่วยเองหรือผู้ป่วยเป็นมาก่อน
ปัจจัยร่วม
ปัจจัยที่เกิดกับผู้ป่วย และมีผลชักนำให้ผู้ป่วยเกิด MODS
เช่น มีการทำงานของอวัยวะบกพร่อง การผ่าตัดใหญ่ เป็นต้น
การรักษา
รักษาโดยจำเพาะเจาะจงต่อชนิดของการช็อคแต่ละประเภท (specific management)
Hypovolemic shock
หลักการรักษาที่สำคัญก็ คือ การแก้ไข preload ให้ เพียงพอกับปริมาณน้ำที่สูญเสียไป และพยายามหาสาเหตุที่ทำให้เกิดการสูญเสียน้ำและแก้ไขสาเหตุเสมอ
Cardiogenic shock
การรักษาที่จำเพาะเจาะจง ได้แก่ reperfusion therapy ใน acute pulmonary thromboembolism และใน acute myocardial infarction, การให้ antiarrhythmic agent ในผู้ป่วยที่มี arrhythmia, การใส่ สาย intercostal drainage (ICD) ในผู้ป่วย tension pneumothorax หรือการทำ pericardiocentesis ในผู้ป่วย cardiac tamponade เป็นต้น
Distributive shock
Septic shock หลักการรักษาที่สำคัญ คือ การให้ยาปฏิชีวนะ ที่ครอบคลุมเชื้อร่วมกับการกำจัดแหล่งของการติดเชื้อ และการรักษาแบบประคับประคอง
Anaphylactic shock หลักการรักษา คือ การให้สารน้ำ แต่ที่สำคัญ คือ การกำจัดสิ่งกระตุ้น ร่วมกับพิจารณาให้ adrenaline (1 : 1000) 0.2 - 0.5 mL ทางหลอดเลือดดำในทันทีที่เกิดอาการของ anaphylactic shock
Neurogenic shock หลักการรักษา คือ พิจารณาให้สารน้ำ และให้ยา ที่ช่วยให้มีการหดตัวของหลอดเลือดได้ดีขึ้น เช่น norepinephrine เป็นต้น
Obstructive shoc
พยายามหาสาเหตุ และให้แก้ไขสาเหตุทันที
Stages of Shock
ระยะแรก (Initial stage)
เซลล์ขาดอกซิเจน ทำให้เซลล์ใช้กระบวนการสังเคราะห์พลังงานแบบไม่ใช้ออกซิเจน จนทำให้เกิดการคั่งของแลคเตท
ระยะการปรับตัวชดเชย (Compensatory stage)
ระยะนี้ร่างกายจะตอบสนองโดยกระตุ้นระบบประสามซิมพาเทติก ระบบฮอร์โมน renin-angiotensin-aldosterone และ
antidiuretic hormone (ADH)
ทำให้มีปัสสาวะออกน้อยลง เพิ่มการดูดกลับของโซเดียมและน้ำเข้าสู่ร่างกายมากขึ้น หลอดเลือดหดตัว ความดันโลหิตจึงเพิ่มขึ้น
ระยะที่ช็อกมีความรุนแรงมากขึ้น (Progressive stage)
เซลล์มีพลังงานไม่เพียงพอต่อการทำงาน ทำให้เซลล์ทำงานผิดปกติ โดยเฉพาะการทำงานของ Na+ K+ ATPase pump เกิดการหลั่งสารกระตุ้นการอักเสบและเกิดการเปลี่ยนแปลงภายในระบบ ทำให้เกิดการคั่งของเลือดและสารน้ำรั่วออกนอกเซลล์
ระยะสุดท้าย (Refractory stage)
ไม่สามารถแก้ไขให้กลับสู่ภาวะเดิมได้ อาจเป็นเพราะเนื่องจากร่างกายพยายามปรับตัวชดเชยไม่สำเร็จ หรือการช่วยเหลือไม่มีประสิทธิภาพ
การพยาบาล :<3:
ข้อวินิจฉัยผู้ป่วยที่มีภาวะช็อก
เสี่ยงต่อภาวะเนื้อเยื่อขาดออกซิเจน เนื่องจากปริมาณเลือดที่สูบฉีดออกจากหัวใจในหนึ่งนาทีลดลง :warning:
การพยาบาล
เพื่อป้องกันภาวะเนื้อเยื่อขาดออกซิเจน
ประเมินภาวะเนื้อเยื่อขาดออกซิเจน:วัดสัญญาณชีพ ประเมินระดับ
ความรู้สึกตัว ติดตามผลการตรวจห้องปฏิบัติการ
ดูแลทางเดินหายใจ: จัดท่าศีรษะสูง, ดูดเสมหะ,ดูแลให้ได้รับยาขยาย
หลอดลมและยาละลายเสมหะ
ดูแลให้ได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอ
ดูแลให้ผู้ป่วยได้พักผ่อนอย่างเพียงพอ ไม่รบกวนผู้ป่วย
เพื่อเพิ่มปริมาณเลือดที่สูบฉีดออกจากหัวใจใน 1 นาที
ดูแลให้ได้รับยา vasoactive ตามแผนการรักษา
v/s
I/O
ดูแลจัดท่านอน trendelenburg position
ดูแลการได้รับยา Digitalis เพื่อช่วยให้หัวใจทํางานได้ดีขึ้น
ดูแลให้ได้รับสารน้ํา และเลือดตามแผนการรักษา
ดูแลให้ได้รับยาขับปัสสาวะ เพื่อป้องกันไตเสียหน้าที่ และป้องกันภาวะน้ำเกิน
การพยาบาลผู้ป่วยระยะสุดท้าย
ดูแลด้านจิตใจ สังคม และจิตวิญญาณของผู้ป่วยและครอบครัว
บอกข้อมูลข่าวสารต่าง ๆ ให้ผู้ป่วยและครอบครัวทราบ
จัดสภาพแวดล้อม เพื่อให้ผู้ป่วยได้อยู่กับครอบครัว
สร้างสัมพันธภาพที่ดีและความเชื่อมั่นให้ผู้ป่วยไว้วางใจ
บรรเทาความทุกข์ทรมานทางกายของผู้ป่วย
การพยาบาลผู้ป่วยที่มีภาวะอวัยวะล้มเหลวหลายระบบ
ดูแลให้ได้รับสารนำ้และยาตามแผนการรักษา
ดูแลทางเดินหายใจให้โล่ง และให้ออกซิเจนตามแผนการรักษา
ฟังเสียงปอดทุก2ชั่วโมงและดูแลให้ได้รับยาขยายหลอดลม
ให้ผู้ป่วยและครอบครัวได้มีส่วนร่วมในการตัดสินใจ
ส่งเสริมให้มีการไหลเวียนเลือดอย่างเพียงพอ
สร้างสัมพันธภาพที่ดีและความเชื่อมั่นให้ผู้ป่วยไว้วางใจ