Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การพยาบาลเด็กที่มีปัญหาเซลล์เจริญผิดปกติ, นางสาว ปรียารัตน์ แข็งขัน เลขที่…
การพยาบาลเด็กที่มีปัญหาเซลล์เจริญผิดปกติ
มะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเฉียบพลัน
เป็นมะเร็งที่พบบ่อยที่สุดในเด็ก
พบมากในช่วงอายุ 2-5 ปี
Leukemia
มะเร็งของระบบโลหิต
เกิดจากความผิดปกติของเซลล์ต้นกำเนิด(Stem cell) ที่อยู่ในไขกระดูก (Bone Marrow) เกิดการแบ่งตัวที่ผิดปกติ ไม่สามารถ differentiate ไปเป็นเซลล์ตัวแก่ได้
ส่งผลให้จำนวนเม็ดเลือดขาวตัวอ่อนมีจำนวนเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วทั่ว
ร่างกายทำให้การสร้างเม็ดเลือดแดงและเกร็ดเลือดลดลง
ผู้ป่วยจึงเกิดอาการซีด เหนื่อยง่าย อ่อนเพลีย เลือดออก และติดเชื้อได้ง่าย
แบ่งได้2ชนิด
T-cell lymphoblastic leukemia
B-cell lymphoblastic leukemia
โดยส่วนใหญ่จะพบชนิด B-cell
มะเร็งเม็ดเลือดขาว
ชนิดของมะเร็งเม็ดเลือดขาว
มะเร็งเม็ดเลือดขาวเฉียบพลันชนิด ALL
เป็นชนิดที่พบได้ในทุกช่วงอายุ ทั้งในเด็กและผู้ใหญ่แต่พบได้บ่อยที่สุดในเด็กอายุ2-5 ปี
มะเร็งเม็ดเลือดขาวเฉียบพลันชนิด AML
โรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดนี้จึงพบ
ได้ในผู้ใหญ่มากกว่าในเด็ก และพบในผู้ชายบ่อยกว่าผู้หญิง
มะเร็งเม็ดเลือดขาวเรื้อรังชนิด CLL
เป็นชนิดที่พบได้บ่อยในผู้ใหญ่ และมีความชุกของโรคมากขึ้นตามอายุ
มะเร็งเม็ดเลือดขาวเรื้อรังชนิด CML
เป็นชนิดที่พบได้น้อย พบได้ทั้งในเด็กและผู้ใหญ่ ในผู้ป่วยเด็กนั้นประมาณ 80%มักพบในเด็กอายุมากกว่า 4 ปี
สาเหตุของมะเร็งเม็ดเลือดขาว
ปัจจัยทางด้านพันธุกรรม
เด็กที่เป็นดาวน์ซินโดรม พบว่าจะมีความเสี่ยงต่อการเกิดโรคมะเร็งเม็ด
เลือดขาวเฉียบพลันชนิด ALL และ AML มากกว่าคนปกติ
ครอบครัวที่มีสมาชิกเป็นโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวเฉียบพลันชนิด ALL
พบว่าจะมีโอกาสเป็นโรคนี้ได้สูงกว่าคนทั่วไปประมาณ 2-4 เท่า
ในฝาแฝดที่เป็นโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวเฉียบพลันชนิด ALL โดยเฉพาะ
เมื่อเป็นโรคตั้งแต่อายุยังน้อย พบว่าจะทำให้ฝาแฝดอีกคนหนึ่งมีโอกาสเป็นโรคนี้ได้ประมาณ 25%
ปัจจัยทางด้านสิ่งแวดล้อม
การมีประวัติได้รับสีไออนไนซ์
การมีประวัติได้รับยาเคมีบำบัดในการรักษาโรคมะเร็งชนิดอื่นมาก่อน
การสัมผัสสารเคมีที่เป็นพิษบางชนิด โดยเฉพาะสารเบนซิน สารฟอร์มาลดีไฮด์
อาจเกิดจากการได้รับสารเคมีต่างๆ ที่เป็นพิษจากสิ่งแวดล้อม
หรือจากควันบุหรี่และการสูบบุหรี่
อาการ
อาการแรกที่เป็น คือ เบื่ออาหาร น้ำหนักลด ซีด อ่อนเพลียง่าย
เลือดออกง่าย
มีเม็ดเลือดขาวปริมาณมากแต่ทำหน้าที่ไม่ได้ต่อสู้เชื้อโรคไม่ได้ ผู้ป่วย
จึงติดเชื้อง่าย
เม็ดเลือดขาวไปเบียดบังอวัยวะต่างๆ หรือไปสะสมตามอวัยวะต่างๆ
การวินิจฉัย
เจาะเลือดตรวจหาเซลล์เม็ดเลือดตัวอ่อนของเม็ดเลือดขาว Blast cell
ทำการยืนยันโดยการเจาะไขกระดูก Bone marrow Transplanted
มะเร็งต่อมน้ำเหลือง
ตำแหน่งที่พบบ่อย คือต่อมน้ำเหลืองบริเวณคอ(Cervical Lympnode)
มะเร็งต่อมน้้าเหลืองชนิดฮอดจ์กิน
พบ Reed-Sternberg cell ซึ่งไม่มีในมะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิดอื่น
มะเร็งต่อมน้้าเหลืองชนิดนอนฮอดจ์กิน
อาการจะเร็วและรุนแรง
Burkitt Lymphoma
มีลักษณะพิเศษคือ มีต้นกำเนิดมาจาก B-cell ( B
lymphocyte) มีการแทรกกระจายในเนื้อเยื่อ มีก้อนเนื้องอกที่โตเร็วมาก
การวินิจฉัย
การตัดชิ้นเนื้อเพื่อตรวจทางพยาธิวิทยา (Biopsy)
การตรวจไขกระดูก เพื่อประเมินว่ามีการกระจายเข้าไปในไขกระดูกหรือไม่
เอกซเรย์คอมพิวเตอร์(CT scan)
เอกซเรย์คลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (MRI)
การตรวจกระดูก (Bone scan)
การตรวจ PET scan เป็นการตรวจทางเวชศาสตร์นิวเคลียร์เพื่อหาเซลล์มะเร็ง
อาการเริ่มต้นที่พบบ่อย
จะคลำพบก้อนที่บริเวณต่าง ๆแต่จะไม่มีอาการเจ็บ
ซึ่งต่างจากการติดเชื้อที่มักจะมีอาการเจ็บที่ก้อน
หากติดเชื้อ
มีไข้ หนาว สั่น เหงื่อออกมากตอนกลางคืน คันทั่วร่างกาย
เบื่ออาหาร น้ำหนักลด อ่อนเพลียไม่ทราบสาเหตุ
ไอเรื้อรัง หายใจไม่สะดวก ต่อมทอนซิลโต
ปวดศีรษะ (พบในมะเร็งต่อมน้ำเหลืองในระบบประสาท)
อาการในระยะลุกลาม
ซีด มีเลือดออกง่าย
ในรายที่เป็นมะเร็งต่อมน้ำเหลืองเกิดขึ้นภายในช่องท้อง
ผู้ป่วยจะมีอาการแน่นท้องหรืออาหารไม่ย่อยท้องโตขึ้นจากการมีน้ำในช่องท้อง
แนวทางการรักษาในปัจจุบัน
การใช้ยาเคมีบำบัด (Chemotherapy)
การฉายรังสี(Radiation Therapy)
คือการรักษาด้วยรังสีปริมาณสูง เพื่อทำลายเซลล์มะเร็ง
การรักษาด้วยการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิด (Transplantation)
มะเร็งไต
ภาวะที่เนื้อไตชั้นพาเรนไคมา(Parenchyma) มีการเจริญผิดปกติจนกลายเป็นก้อนเนื้องอกภายในเนื้อไต มีขนาดใหญ่ คลำได้หน้าท้อง มักเป็นที่ไตข้างใดข้างหนึ่ง
จะไม่ให้คลำบ่อย เพราะอาจทำให้ก้อนแตก หรืออาจเกิดการแพรกระจายของมะเร็ง
นิวโรบลาสโตมา
เป็นเนื้องอกชนิดร้ายแรงที่พบได้บ่อยในเด็กอายุน้อยกว่า 5 ปี
เป็นเนื้องอกที่มีต้นกำเนิดมาจากเซลล์ของระบบประสาท
สามารถเกิดบริเวณใดก็ได้ที่มีเนื้อเยื่อ Sympathetic nerve
อาการนำที่มาพบแพทย์ ได้แก่ มีก้อนในท้อง ท้องโต ปวดท้อง อาการอื่นๆได้แก่ ตาโปนมีรอยช้ำรอบตา มีไข้ ปวดกระดูก ตำแหน่ง
ที่พบก้อนครั้งแรกมากที่สุดคือต่อมหมวกไต
การตอบสนองต่อการรักษาจะไม่ดี
มีอัตราการตายสูง
การรักษาด้วยยาเคมีบำบัด
ระยะการรักษาเคมีบำบัด
ระยะชักนำให้โรคสงบ
เป็นการให้ยาเพื่อทำลายเซลล์ในเวลาอันสั้นให้มากที่สุดและมีอันตรายต่อเซลล์ปกติให้น้อยที่สุด ทำให้ไขกระดูก สามารถสร้างเซลล์เม็ดเลือดขาวได้ตามปกติ
ระยะให้ยาแบบเต็มที่
เป็นการให้ยาหลายชนิดร่วมกันภายหลังที่ผู้ป่วยอยู่ในระยะ
โรคสงบแล้ว เพื่อให้ยาทำลายเซลล์มะเร็งให้เหลือน้อยที่สุด
ระยะป้องกันโรคเข้าสู่ระบบประสาทส่วนกลาง
เป็นการให้ยาเพื่อป้องกันไม่ให้โรคลุกลามเข้าสู่ระบบประสาท
ส่วนกลาง
ระยะควบคุมโรคสงบ
เป็นการให้ยาเพื่อควบคุม และรักษาโรคอย่างถาวร
ยาที่นิยมใช้ คือ การให้ 6 – MP โดยการรับประทานทุกวันร่วมกับ
การให้ Metrotrexate
การรักษาประคับประคอง
เป็นการรักษาโรคแทรกซ้อน และอาการข้างเคียงจากการให้ยา
โดยต้องทำควบคู่กับการรักษาแบบจำเพาะ
แบ่งเป็น 2 แนวทาง
การรักษาทดแทน
ด้วยการให้เลือดเพื่อให้ระดับฮีโมโกลบินไม่น้อยกว่า7-8 กรัม/ดล.
ในระยะแรกก่อนโรคสงบ
การรักษาด้วยเกร็ดเลือด
หากผู้ป่วยมีเลือดออกจากจำนวนเกร็ดเลือดต่ำจำเป็นต้องให้เกร็ดเลือดก่อนก่อนการให้ยา
ซึ่งวิธีนี้จะช่วยรักษาชีวิตผู้ป่วยได้สูง
วิธีการให้ยาเคมีบำบัด
ทางช่องไขสันหลัง
ทางกล้ามเนื้อ
หลังฉีดต้องระวังเลือดออก
ทางหลอดเลือดดำ
ต้องระวังการรั่วของยาออกนอกหลอดเลือด ที่ทำให้เกิด
ภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรง
ยาเคมีบำบัดที่ใช้บ่อย
Cyclophosphamide
รักษามะเร็งเม็ดเลือดขาวโดยออกฤทธิ์จับหรือรวมตัวกับดีเอ็นเอของเซลล์มะเร็งส่งผลทำให้เพิ่มจำนวนไม่ได้
Mercaptopurine(6-MP)
รักษามะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเฉียบพลัน
โดยยับยั้งการสร้าง Purine ยับยั้งการสร้างกรดนิวคลีอิก
Methotrexate
รักษามะเร็ง Acute leukemiaโดยยับยั้งการสร้าง
DNA และ RNA และมีฤทธิ์กดการเจริญเติบโตของเซลล์
Cytarabine(ARA-C)
รักษามะเร็งชนิด Acute lymphoblastic
leukemia (ALL)โดยจะขัดขวางการสร้าง DNA
Mesna
ป้องกันภาวะเลือดออกในผู้ป่วยกระเพาะปัสสาวะ
อักเสบที่มีสาเหตุมาจากยารักษามะเร็ง
Ondasetron(onsia)
ป้องกันอาการคลื่นไส้อาเจียนใน
ผู้ป่วยมะเร็งที่ต้องเข้ารับการรักษาด้วยยาเคมีบำบัด
Bactrim
ป้องกันการติดเชื้อฉวยโอกาส เนื่องจากผู้ป่วยมีภูมิต้านทานต่ำ
Ceftazidime(fortum)
ป้องกันการติดเชื้อเนื่องจากมีไข้หลังได้รับยาเคมีบำบัด
Amikin
ป้องกันการติดเชื้อเนื่องจากมีไข้หลังได้รับยาเคมีบำบัด
การดูแลเด็กที่ได้รับยาเคมีบำบัด
ผลข้างเคียงของยาเคมีบำบัด
ผลต่อระบบเลือด
เม็ดเลือดแดง : RBC ผู้ป่วยที่ได้รับยาเคมีบำบัดจะมีภาวะซีด (Anemia)
เม็ดเลือดขาวต่ำ(Leukopenia)
เม็ดเลือดขาวต่ำเล็กน้อย ANC 1000-1500 เซลล์/ลบ.มม.เป็นภาวะที่เม็ดเลือดขาวต่ำเล็กน้อย ผู้ป่วยจะเสี่ยงต่อการติดเชื้อเพิ่มมากขึ้น
เม็ดเลือดขาวต่ำปานกลาง ANC 500-1000 เซลล์/ลบ.มม.
เม็ดเลือดขาวต่ำรุนแรง ANC ต่ ากว่า 500 เซลล์/ลบ.มม.ผู้ป่วยจะเสี่ยงต่อการติดเชื้อที่รุนแรงมากขึ้น
ทำให้ไขกระดูกผลิตเซลล์เม็ดเลือดต่างๆ ได้น้อยลง
เกร็ดเลือดต่ำ (thrombocytopenia)
ผลต่อระบบทางเดินอาหาร
ทำให้มีอาการเบื่ออาหาร คลื่นไส้อาเจียน แผลในปากและคอ ปวดท้อง
ท้องเดิน ท้องผูก
ผลต่อระบบผิวหนัง
ทำให้ผมร่วง หลังจากได้ยาไปแล้ว 2-3 สัปดาห์และจะงอกขึ้นมาใหม่หลังหยุดยา2-3 เดือน ลักษณะผมที่ขึ้นมาใหม่จะไม่เหมือนเดิม
ระบบทางเดินปัสสาวะ ระบบทางเดินปัสสาวะ
ยาเคมีบำบัดส่วนใหญ่จะถูกขับออกทางไต ยาบาง
ชนิดก็มีฤทธิ์ทำลายไต ท่อไต กระเพาะปัสสาวะ
ตับ
ยาเคมีบำบัดส่วนใหญ่จะถูกย่อยสลายที่ตับและยาเคมีบำบัดบางชนิดมีฤทธิ์ทำลายตับ
การวางแผนการดูแลผู้ป่วยที่ได้รับยาเคมีบำบัด
การดูแลผู้ป่วยหลังได้รับยาเคมีบำบัดผ่านเข้าทางช่องไขสันหลัง
เพื่อให้ยาสามารถเข้าไปฆ่าเซลมะเร็งที่อยู่ในระบบประสาทส่วนกลาง
ยาที่ใช้บ่อยคือ MTX หลังให้ยาต้องจัดให้ผู้ป่วยนอนราบ 6-8 ชั่วโมง
เพื่อป้องกันการเกิด Herniation ของสมอง
แนะนำญาติดูแลไม่ให้ผู้ป่วยลุกขึ้นนั่งในช่วงเวลาที่กำหนด
แพทย์จะต้องนำน้ำไขสันหลังออกเท่ากับจำนวนยาที่ใส่เข้าไป โดยนับหยดน้ำไขสันหลัง 15 หยดต่อ 1 ซีซี
การดูแลป้องกันการเกิดแผลในปาก
การดูแลจึงต้องเน้นเรื่องการรักษาความสะอาดโดยให้บ้วนปากด้วย 0.9%NSS อย่างต่อเนื่อง
จะไม่แปรงฟันถ้าเกร็ดเลือดต่ำกว่า 50,000 cell/cu.mm แต่ถ้าเกร็ดเลือดเกินกว่านี้สามารถแปรงฟันได้ แต่ต้องใช้แปรงสีฟันที่อ่อนนุ่ม
การดูแลให้ผู้ป่วยได้รับยา ต้องดูแลอย่างถูกวิธี โดยจะให้ครั้งละ 1 ml.ให้ผู้ป่วยอมไว้ ประมาณ 2-3 นาทีและบ้วนทิ้งไม่ควรกลืนเนื่องจากมียาชาเป็นส่วนผสม
นอกจากนี้ผู้ป่วยบางรายอาจได้รับยาฆ่าเชื้อราในปาก Nystatin oral suspention ต้องดูแลให้ผู้ป่วยเด็กอมยาไว้ในปาก 2-3 นาทีเช่นกัน
ไม่ต้องให้น้ำตาม (เพื่อให้ยาค้างในช่องปากนานๆ) และต้องให้หลังให้นม เพราะถ้าให้ก่อนให้นม เด็กดูดนมยาก็จะไปกับนม ไม่ค้างในปาก การรักษาประมาณ7-14 วัน
รับประทานอาหารที่สุกใหม่
Low Bacterial Dietโดยให้มีคุณค่าครบถ้วน แคลอรีและโปรตีนสูง งดอาหารที่ลวก ย่าง รวมทั้งผักสด ผลไม้ที่มีเปลือกบาง
ดื่มนมที่ผลิตด้วยวิธีสเตอริไลส์ และยูเอช ที UHT แทนการดื่มนมพลาสเจอร์ไลด์
ไม่ควรให้ญาติซื้อข้าวแกงมาให้ผู้ป่วยรับประทาน แต่ควรเป็นอาหารจานเดียวเพราะจะปรุงสุกใหม่ๆ
แพทย์บางรายแนะนำให้รับประทานผลไม้กระป๋องแทนผลไม้สด
การดูแลปัญหาซีด
ผู้ป่วยเด็กที่ได้รับยาเคมีบำบัดจะเกิดภาวะแทรกซ้อนคือไขกระดูกถูกกด มีผลต่อ
การสร้างเม็ดเลือดทำให้เม็ดเลือดลดน้อยลง ถ้าเม็ดเลือดแดงลดลงผู้ป่วยจะมีภาวะซีด
การให้เลือด(Pack Red Cell) จึงต้องดูแลผู้ป่วยขณะให้เลือด โดยการติดตามประเมิน V/S อย่างต่อเนื่อง ทุก 15 นาที 4 ครั้ง หลังจากนั้นทุก 1⁄2 ชั่วโมงจนกว่าจะ Stable
ก่อนให้เลือดแพทย์จะให้ยา Pre-med คือ PCM CPM
และ lasix ต้องดูแลให้เลือดหมดโดยใช้เวลา 3-4 ชั่วโมง
หลังจากนั้นติดตามค่า Hct หลังให้เลือด หมดแล้ว 4 ชั่วโมง
แนะนำให้ผู้ป่วยรับประทานอาหารที่มีโปรตีนและธาตุเหล็กสูง เพื่อสร้างเม็ดเลือด
อีกเรื่องที่สำคัญคือการให้เลือดที่ติดต่อกัน ต้องเฝ้าระวังภาวะชักจากความดันสูง
การดูแลป้องกันเลือดออกง่ายหยุดยาก
แพทย์อาจมีแผนการรักษาให้ Platlet concentration หลักการให้คือให้หมดภายใน 1⁄2 -1 ชั่วโมงเนื่องจากมี half life สั่น การให้จึงต้องให้หยดแบบ free flow
ก่อนให้แพทย์จะมีแผนการรักษาให้ผู้ป่วยจะได้รับ Pre-med คือ PCM CPM และ lasix และระหว่างให้จะต้องติดตาม V/S อย่างต่อเนื่องเช่นเดียวกับการให้เลือด
Tumorlysis Syndrome : TLS
เกิดจากการสลายของเซลล์มะเร็งจำนวนมากอย่างรวดเร็วซึ่งส่วนใหญ่มักเป็นผลจากการได้รับยาเคมีบำบัดครั้งแรก
การสลายของเซลล์มะเร็ง เหล่านี้ทำให้เกิดการปลดปล่อยส่วนประกอบของเซลล์ออกมา
ความผิดปกติของ electrolyte ที่พบบ่อย
ภาวะโพแทสเซียมในเลือดสูง
ภาวะกรดยูริกในเลือดสูง
ภาวะฟอสเฟตในเลือดสูง
สาเหตุและปัจจัยเสี่ยงของการเกิด TLS
เกิดขึ้นบ่อยที่สุดระหว่างการรักษามะเร็งด้วยยาเคมีบำบัด แต่อาจพบระหว่างที่ผู้ป่วยได้รับรังสีรักษาหรืออาจเกิดขึ้นเองก็ได้
เกิดขึ้นบ่อยที่สุดในผู้ป่วยที่มีปริมาณเซลล์มะเร็ง
จำนวนมาก และเป็นมะเร็งชนิดที่มีความไวต่อเคมีบำบัด
มักเกิดภายใน 72 ชั่วโมง ภายหลังการ
รักษาด้วยเคมีบำบัดในผู้ป่วย leukemia และ lymphoma
อาการและอาการแสดง
โดยทั่วไปมักพบอาการทางระบบทางเดินอาหาร
ภาวะกรดยูริกในเลือดสูงอาจพบภาวะง่วงซึม
อาการและอาการแสดงของภาวะทางเดินปัสสาวะอุดตันหรือไตวาย
ภาวะโพแทสเซียมในเลือดสูง
อาจพบอาการกล้ามเนื้ออ่อนแรง ชา หัวใจเต้นผิดจังหวะ
ภาวะฟอสเฟตในเลือดสูงและภาวะแคลเซียมในเลือดต่ำ อาจพบกล้ามเนื้อตะคริว ชักเกร็ง ชัก ไตวายและหัวใจเต้นผิดจังหวะ
การวินิจฉัย
ปัจจุบันไม่มีเกณฑ์การวินิจฉัย TLS ที่เป็นมาตรฐานทั่วไป TLS วินิจฉัยจากอาการทางคลินิก ร่วมกับผลการตรวจทางห้องปฎิบัติการ
ภาวะ neutropenia
อาจจะเกิดขึ้นได้จากโรคมะเร็งเองพบได้ในผู้ป่วยลิวคีเมีย ที่มีเซลล์มะเร็งในกระแสเลือดมากมีผลให้จำนวนเม็ดเลือดขาวนิวโทรฟิล ในเลือดลดลง
การรักษาด้วยยาเคมีบำบัดซึ่งมีฤทธิ์กดการทำงานของไขกระดูก
การฉายรังสีที่มีปริมาณสูงหรือผลของทั้ง 2 อย่าง
ร่วมกันเด็กที่เป็นมะเร็งเม็ดเลือดขาวหรือมะเร็งต่อมน้ำเหลืองมีโอกาสเสี่ยงต่อการติดเชื้อแบคทีเรียหรือเชื้อรามากกว่าเด็กที่เป็นมะเร็งชนิดก้อน
การใช้ยาต้านเชื้อรา
ผู้ป่วยที่มีภาวะนิวโทรพีเนียนานกว่า 1 สัปดาห์ มีโอกาสเกิด systemic fungal infectionสูง
ดังนั้นผู้ป่วยที่มี febrile neutropenia นานกว่า 5 วันและไม่มีแนวโน้มที่ภาวะนิวโทรพีเนียจะดีขึ้น แพทย์จะพิจารณาให้ยาต้านเชื้อรา
การใช้ granulocyte colony-stimulating factor(G-CSF)
อาจจะช่วยลดระยะเวลาของการเกิดภาวะนิวโทรพีเนีย หลังการได้รับยาเคมีบำบัด
โดยช่วยให้มีการผลิตเม็ดเลือดขาวนิวโทรฟิล ได้เร็วกว่าที่ร่างกายจะผลิตได้เอง
นางสาว ปรียารัตน์ แข็งขัน เลขที่ 64 612001065 รุ่น 36/1