Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
บทที่ 6.2 การพยาบาลผู้ป่วยวิกฤตในระบบหัวใจและการไหลเวียนโลหิต - Coggle…
บทที่ 6.2 การพยาบาลผู้ป่วยวิกฤตในระบบหัวใจและการไหลเวียนโลหิต
Cardiac arrhythmias
Ventricular tachycardia (VT)
ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ ลักษณะ ECG ไม่พบ P wave ลักษณะ QRS complex มีรูปร่างผิดปกติกว้างมากกว่า 0.12 วินาที
ประเภทของ VT
Sustained VT
เกิดต่อเนื่องกันเป็นเวลานานกว่า 30 วินาที
Monomorphic VT
VT ที่ลักษณะของ QRS complex เป็นรูปแบบเดียว
Nonsustained VT
เกิดต่อเนื่องกันเป็นเวลาน้อยกว่า 30 วินาที
Polymorphic VT
Torsade คือ VT ที่ลักษณะของ QRS complex เป็นรูปแบบเดียว
สาเหตุ
โรคหัวใจรูห์มาติก (Rheumatic heart disease)
ถูกไฟฟ้าดูด
ผู้ป่วยกล้ามเนื้อหัวใจตาย
ภาวะโพแทสเซียมในเลือดต่ำ
อาการและอาการแสดง
หน้ามืด เจ็บหน้าอก หายใจลำบาก หัวใจหยุดเต้น
อาการเกิดทันที ผู้ป่วยจะรู้สึกใจสั่น ความดันโลหิตต่ำ
การพยาบาล
คลำชีพจร ประเมินสัญญาณชีพ ระดับความรู้สึกตัว เจ็บหน้าอก ภาวะเขียว จำนวนปัสสาวะ
ผู้ป่วยที่เกิด VT และคลำชีพจรได้ร่วมกับมีอาการของการไหลเวียนโลหิตในร่างกายลดลง ให้เตรียมผู้ป่วยในการทำ synchronized cardioversion
นำเครื่อง Defibrillator มาที่เตียงผู้ป่วยและรายงานแพทย์ทันทีและเปิดหลอดเลือดดำเพื่อให้ยาและสารน้ำ
ผู้ป่วยที่เกิด VT และคลำชีพจรไม่ได้(Pulseless VT) ให้เตรียมเครื่อง Defibrillator เพื่อให้แพทย์ทำการช็อกไฟฟ้าหัวใจ
CPR ถ้าหัวใจหยุดเต้น
Atrial fibrillation (AF)
ภาวะหัวใจห้องบนเต้นสั่นพริ้วลักษณะ ECG ไม่สามารถบอก P wave ได้ชัดเจนจังหวะไม่สม่ำเสมอ QRS complex ไม่เปลี่ยนแปลง
ประเภทของ AF
Permanent AF
เป็นนานติดต่อกันกว่า 1 ปีโดยไม่เคยรักษาหรือเคยรักษาแต่ไม่หาย
Recurrent AF
AF ที่เกิดซ้ามากกว่า 1 ครั้ง
Persistent AF
ที่ไม่หายได้เองภายใน 7 วัน หรือหายได้ดัวยการรักษาด้วยยา
Lone AF
ผู้ป่วยอายุน้อยกว่า 60 ปี ที่ไม่มีความผิดปกติของหัวใจ โรคความดันโลหิตสูง
Paroxysmal AF
หายได้เองภายใน 7 วันโดยไม่ต้องใช้ยา
สาเหตุ
โรคหัวใจรูห์มาติก
ภาวะหัวใจล้มเหลว
โรคหัวใจขาดเลือด
ความดันโลหิตสูง
การพยาบาล
ประเมินการเปลี่ยนแปลงของสัญญาณชีพและคลื่นไฟฟ้าหัวใจอย่างต่อเนื่อง
สังเกตอาการและอาการแสดงของการเกิดลิ่มเลือดอุดตัน สมอง ปอด แขนและขา
ให้ยา Anticoagulation เพื่อป้องกันการเกิดลิ่มเลือด (thromboembolism)
ดูแลให้ได้รับยาควบคุมการเต้นของหัวใจ
ดูแลให้ได้รับยาต้านการแข็งตัวของเลือด
เตรียมผู้ป่วยและอุปกรณ์ในการทำ Cardioversion เพื่อให้หัวใจกลับมาเต้นในจังหวะปกติ
เตรียมผู้ป่วยในการจี้ด้วยคลื่นไฟฟ้าความถี่สูง
Ventricular fibrillation (VF)
อาการและอาการแสดง
อาการเกิดทันที
หมดสติ ไม่มีชีพจร รูม่านตาขยาย
เสียชีวิต
การพยาบาล
เตรียมเครื่งมือ อุปกรณ์และยาที่ใช้ในการช่วยฟื้นคืนชีพให้พร้อมและทำ CPR ทันที
การรักษา VF และ Pulseless VT สิ่งที่สำคัญคือ การช็อกไฟฟ้าหัวใจทันทีและการกดหน้าอก
สาเหตุที่ทำให้เกิด VF และ Pulseless VT
Hydrogen ion (acidosis)
Hypokalemia
Hypoxia
Hyperkalemia
Hypovolemia
Tension pneumothorax
ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ เต้นรัวไม่เป็นจังหวะ ไม่สม่ำเสมอ ลักษณะ ECG จะไม่มี P wave ไม่เห็นรูปร่างของ QRS complex ระบุไม่ได้ว่าส่วนไหนเป็น QRS complex
ภาวะ Shock
ภาวะที่เลือดไปเลี้ยงเนื้อเยื่อต่างๆ ไม่เพียงพอ (Poor tissue perfusion) หากรักษาไม่ทันท่วงทีจะส่งผลให้อวัยวะต่างๆ ล้มเหลว (Organ failure) ตามมา
การแปลผลความดันโลหิต
Systolic blood pressure (SBP)
ค่าความดันของหลอดเลือดขณะหัวใจบีบตัว บ่งบอกถึง Systolic function ถ้าค่า SBP สูง แสดงว่า Systolic function ดีถ้าค่า SBP ต่ำ
Diastolic blood pressure (DBP)
ค่าความดันของหลอดเลือดขณะหัวใจคลายตัว บ่งบอกถึง Diastolic function หรือ afterload เพราะเวลากล้ามเนื้อหัวใจคลายตัว ต้องสู้กับแรงต้านทานของหลอดเลือดส่วนปลาย (Systemic vascular resistance, SVR) ถ้าค่า DBP สูง แสดงว่า Afterload สูง
Mean arterial pressure (MAP)
การรักษา Mean arterial pressure ให้อยู่ที่ 65 มม. ปรอท ในผู้ป่วยที่มีความดันโลหิตปกติมาก่อน น ไม่ได้หมายความว่าเป้าหมายของการรักษาอยู่ที่ Systolic blood pressure 90 มม. ปรอท
การแบ่งประเภทของช็อก
Low cardiac output shock (Hypodynamic shock)
ภาวะช็อกที่หลอดเลือดตีบ (Vasoconstriction) ส่งผลให้ diastolic blood pressure สูง และ Pulse pressure แคบ
Systemic vascular resistance (SVR) สูง
High cardiac output shock (Distributive shock, hyperdynamic shock)
ภาวะช็อกที่ cardiac output สูง และเป็นภาวะช็อกที่หลอดเลือดขยายตัว (Vasodilatation) ส่งผลให้ Diastolic blood pressure ต่ำและ Pulse pressure กว้าง
Systemic vascular resistance (SVR) ต่ำ
Supportive treatment
Breathing
ภาวะช็อกควรให้ออกซิเจนร่วมด้วย เพื่อเพิ่ม Oxygen delivery
Respiratory failure ให้พิจารณาใส่ท่อช่วยหายใจ
Circulation
สารให้สารน้ำหรือ Vasopressors / inotropes
Airway
airway obstruction ควรทำการเปิดทางเดินหายใจให้โล่ง
Fluid therapy
การให้สารน้ำในภาวะช็อกมีประโยชน์
Right side cardiogenic shock
Obstructive shock
Hypovolemic shock
Distributive shock (High cardiac output shock)
ตำแหน่งของหลอดเลือดในการให้สารน้ำ
การให้สารน้ำทาง Peripheral vein
ควรใช้ขนาดเข็มที่ให้สารน้ำ No. 16 หรือ No. 18
การให้สารน้ำ (Fluid therapy)
Crystalloids
Normal saline ระวัง
Hypernatremia
Hyperchlorermic metabolic acidosis
Volume overload
Ringer's lactate solution ระวัง
Lactic acidosis
Hyperkalemia
Volume overload
Hypercalcemia
Colloids
ผลข้างเคียง
Renal toxicity
Coagulopathy/platelet dysfunction
Anaphylactic / anaphylactoid reaction
การเลือกใช้ Vasoactive drugs ในช็อกประเภทต่างๆ
Cardiogenic shock
ความดันโลหิตขึ้นแล้ว อาจใช้ Dobutamine
ความดันโลหิตยังต่ำอยู่ ควรเลือกใช้ Dopamine
Obstructive shock
Right ventricle บีบตัวได้ไม่ดีกรณีที่ความดันโลหิตยังต่ำอยู่ พิจารณาใช้ Dopamine
ความดันโลหิตขึ้นแล้วอาจใช้ Dobutamine
ควรให้สารน้ำก่อน
Hypovolemic shock โดยทั่วไปไม่มีที่ใช้ของ Vasoactive drugs
Septic shock
ให้สารน้ำก่อน ถ้าให้สารน้ำเพียงพอแล้วความดันโลหิตยังไม่ขึ้น อาจให้ Dopamine
หรือ Norepinephrin
Endocrinologic shock
ควรให้สารน้ำและให้การรักษาทดแทนทางฮอร์โมน
ความดันโลหิตยังต่ำอยู่ พิจารณาให้ Norepinephrine
Anaphylactic shock
Epinephrine (Adrenaline) ก่อนเสมอ
Neurogenic shock
เลือก Dopamine ก่อน
Acute Heart Failure (AHF)
ชนิดของหัวใจล้มเหลว
ตามเวลาการเกิดโรค
Transient
หัวใจล้มเหลวที่มีอาการชั่วขณะ
Chronic
หัวใจล้มเหลวที่มีอาการเรื้อรัง
New onset
หัวใจล้มเหลวที่เกิดขึ้นครั้งแรก
การทำงานของกล้ามเนื้อหัวใจ
Systolic heart failure
การบีบตัวของหัวใจห้องซ้ายล่าง
(Left ventricle) ลดลง
Diastolic heart failure
การบีบตัวของหัวใจห้องล่างซ้ายปกติ
อาการและอาการแสดง
ของหัวใจผิดปกติ
Left sided-heart failure
Orthopnea
Paroxysmal nocturnal dyspnea (PND)
Right sided-heart failure
อาการบวม
ลักษณะของ Cardiac output
High-output heart failure
ปริมาณเลือดที่ออกจากหัวใจ (Cardiac output) มากกว่าปกติ
Low-output heart failure
Acute heart failure
ไม่เคยได้รับการวินิจฉัยมาก่อน
มีภาวะหัวใจล้มเหลวมาก่อนแต่มีอาการเลวลง
Chronic heart failure
สาเหตุ
ความผิดปกติของลิ้นหัวใจ (Valvular heart disease)
ความผิดปกติของกล้ามเนื้อหัวใจ (Myocardial disease)
ความผิดปกติแต่กำเนิด (Congenital heart disease)
ความผิดปกติของเยื่อหุ้มหัวใจ
ความผิดปกติของหลอดเลือดหัวใจ (coronary artery disease)
อาการและอาการแสดง
อ่อนเพลีย (Fatigue)
แน่นท้อง ท้องอืด
อาการบวมในบริเวณที่เป็นระยางส่วนล่างของร่างกาย (Dependent part)
อาการเหนื่อย (Dyspnea)
อาการแสดงที่ตรวจพบบ่อย
หัวใจโต โดยตรวจพบว่ามีApex beat หรือ Point of Maximum Impulse (PMI)
เสียงหัวใจผิดปกติโดยอาจตรวจพบเสียง S3 หรือ S4 gallop หรือ Cardiac murmur
เส้นเลือดดำ ที่คอโป่งพอง (Jugular vein distention)
เสียงปอดผิดปกติ (Lung crepitation)
หัวใจเต้นเร็ว (Tachycardia) หายใจเร็ว (Tachypnea)
ตับโต (Hepatomegaly) หรือน้ำ ในช่องท้อง (Ascites)
บวมกดบุ๋ม (Pitting edema)
การวินิจฉัย
electrocardiography
มีความผิดปกติของหัวใจ
การตรวจเลือด
Complete blood count (CBC): เพื่อตรวจหาภาวะซีด
การทำงานของไต (Renal function): การตรวจ BUN, creatinine เพื่อประเมินการทำงานของไต
การตรวจการทำงานของตับ (Liver function test)
Chest X-ray, CXR
ภาวะเลือดคั่งในปอด (Pulmonary congestion)
มีความผิดปกติของหัวใจ
Echocardiography
ความผิดปกติของโครงสร้างหรือการทำงานของหัวใจ
แนวทางเวชปฏิบัติเพื่อการวินิจฉัยและการดูแลรักษา
ควรติดตามค่าการทำงานของไต (BUN, creatinine)
พิจารณาให้ยาช่วยกระตุ้นหัวใจ (Intravenous inotropes)
ชั่งน้ำหนักผู้ป่วยและวัดปริมาตร Intake และ output ทุกวัน
ไม่แนะนำให้ยาช่วยกระตุ้นหัวใจ (Intravenous inotrope) ในผู้ป่วย Acute heart failure
ให้ยาขับปัสสาวะทางหลอดเลือดดำ
ใช้ยาขยายหลอดเลือด ได้แก่ Sodium nitroprusside หรือ Nitroglycerine ในกรณีที่มี
Pulmonary edema และความดันซิสโตลิกมากกว่า 110 มิลลิเมตรปรอท
การประเมินหาสาเหตุหรือปัจจัยกระตุ้นภาวะหัวใจล้มเหลวตามและแก้ไขสาเหตุเหล่านั้นอย่างทันท่วงที
ให้ Tolvaptan (V2-receptor antagonist) ในระยะเวลาสั้น (ไม่เกิน 1-2 สัปดาห์) ในผู้ป่วยซึ่งมีภาวะคั่งน้ำและภาวะซีรั่มโซเดียมต่ำ
การสวนหัวใจเพื่อวัดความดันโลหิต (Right heart catheterization)
ให้ Oxygen supplement ในผู้ป่วยที่ความอิ่มตัวของออกซิเจนในเลือด (Oxygen saturation) น้อยกว่าร้อยละ 90 หรือ pO2 น้อยกว่า 60 มิลลิเมตรปรอท
ไม่แนะนำให้ Oxygen supplement ในผู้ป่วย Acute heart failure
แนะนำ Noninvasive ventilation ในผู้ป่วย Pulmonary edema ที่มีอัตราการหายใจมากกว่า 20 ครั้งต่อนาทีโดยที่ผู้ป่วยยังมีความดันโลหิตมากกว่า 85 มิลลิเมตรปรอท
Mechanical circulatory support device (MCSD) ในผู้ป่วยที่มีภาวะช็อค
ควรยึดแนวทางปฏิบัติและคำแนะนำในการดูและรักษาผู้ป่วยภาวะหัวใจล้มเหลวเรื้อรัง
บทบาทพยาบาล
ผู้ป่วยไม่มีภาวะน้ำเกินหรือขาดน้ำ
ผู้ป่วยอาการหัวใจล้มเหลวดีขึ้น
ผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยโรคเบื้องต้นที่เป็นสาเหตุ
ผู้ป่วยได้รับการค้นหาสาเหตุหรือปัจจัยที่ทำให้อาการกำเริบ
การพยาบาล
จัดท่านั่งศีรษะสูง 30-90 องศา (Fowler’s position)
ประเมิน V/S ทุก 1 ชั่วโมง
ดูแลให้ผู้ป่วยได้ Bed rest
ประเมินน้ำในปอดทุก 1-2 ชม.
ฟังเสียงหัวใจทุก 2-4 ชั่วโมง เพื่อสังเกตเสียงที่ผิดปกติ
ดูแลให้ได้รับออกซิเจนตามแผนการรักษา
ช่วยเพิ่มประสิทธิภาพในการทํางานของหัวใจในการบีบเลือดไปเลี้ยงเนื้อเยื่อและอวัยวะต่างๆ ได้ดีขึ้น
ดูแลให้ได้รับยาตามแผนการรักษา
และมีการติดตามประเมินผลของยา
ยาโดปามีน (Dopamine) เป็นยากระตุ้นให้หัวใจบีบตัวแรงขึ้นซึ่ง
ยาไนโตรกลีเซอรีน (Nitroglycerine) ช่วยขยายหลอดเลือดดําและหลอดเลือดแดงบริเวณส่วนปลายทําให้ช่วยเพิ่มปริมาตรเลือดที่ออกจากหัวใจได้
ยาดิจิทาลิส (Digitalis) ทําให้ กล้ามเนื้อหัวใจบีบตัวมากขึ้นจึงช่วยเพิ่มปริมาตรเลือดที่ออกจากหัวใจในการให้ยาดิจิทาลิส พยาบาลควรมีการจับชีพจรก่อนให้ยาทุกครั้ง
ยากลุ่ม ACE inhibitor จะช่วยในการขยายหลอดเลือด
ชั่งนํ้าหนักผู้ป่วยทุกวันในเวลาเดิม
จํากัดนํ้าในแต่ละวันตามแนวทางการรักษา
ช่วยให้ผู้ป่วยสามารถเผชิญกับความเจ็บป่วยด้วยภาวะหัวใจวายได้ดังนี้ประเมินความรู้สึกและปัญหาต่างๆ
พื่อช่วยให้ผู้ป่วยปรับเปลี่ยนวิถีชีวิตในการควบคุมอาการของภาวะหัวใจวายได้อย่างถูกต้องและเหมาะสม
Hypertensive crisis
ภาวะความดันโลหิตสูงอย่างเฉียบพลันสูงกว่า 180/120 มม.ปรอท และทำให้เกิดการทำลายของอวัยวะเป้าหมาย
สาเหตุ
Acute or chronic renal disease
Exacerbation of chronic hypertension
การหยุดยาลดความดันโลหิตทันที
การใช้ยาบางชนิดที่มีผลทำให้ความดันโลหิตสูง
อาการและอาการแสดง
กล้ามเนื้อหัวใจตาย (Myocardial infarction)
Acute cardiovascular syndromes
hypertensive encephalopathy
ปวดศรีษะ การมองเห็นผิดปกติ สับสน คลื่นไส้ อาเจียน
เจ็บแน่นหน้าอกแบบเฉียบพลัน/แบบไม่คงที่ (Unstable angina)
น้ำท่วมปอด (Pulmonary edema)
การซักประวัติ
ความสม่ำเสมอในการรับประทานยาผลข้างเคียงของยาที่ใช้
การสูบบุหรี่
ซักประวัติการเป็นโรคประจำตัว
ประวัติความดันโลหิตสูงที่เป็นในสมาชิกครอบครัว
ความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์
การตรวจร่างกาย
ตรวจจอประสาทตา
ตรวจ retina
โรคหลอดเลือดสมอง จะมีอาการแขนขาชาหรืออ่อนแรงครึ่งซีก มองเห็นไม่ชัดหรือตามัวชั่วขณะ
วัดสัญญาณชีพ
การตรวจทางห้องปฏิบัติการและการตรวจพิเศษ
ประเมินภาวะ microangiopathic hemolytic anemia (MAHA)
ตรวจการทำงานของไตจากค่า Creatinine และ Glomerular filtration rate (eGFR)
ค่าอัลบูมินในปัสสาวะ
12-lead ECG
chest Xray
การรักษา
ยาลดความดันโลหิตชนิดฉีดเข้าหลอดเลือดดำ
Sodium nitroprusside, nitroglycerin
การพยาบาล
ระหว่างได้รับยา
ผู้ป่วยที่เป็นโรคหัวใจและหลอดเลือด ไม่ควรลด SBP ลงมาต่ำกว่า 120 มม.ปรอท ความดันโลหิต DBP ที่เหมาะสม
ขณะได้รับยาลดความดันโลหิต สังเกตอาการและอาการแสดงของภาวะเลือดไปเลี้ยงสมองลดลง
ประเมินและบันทึกการตอบสนองต่อยาโดยติดตามความดันโลหิตอย่างใกล้ชิด
ประเมินการไหลเวียนโลหิตมาเลี้ยงเนื้อเยื่อส่วนปลาย
ประเมินการไหลเวียนโลหิตมาเลี้ยงไต
ระยะเฉียบพลันฝ้าติดตามอย่างใกล้ชิด
Cardiac symptoms ได้แก่ aortic dissection, myocardial ischemia, or dysrhythmias
Acute kidney failure
Neurologic symptoms ได้แก่ สับสน confusion, stupor, seizures, coma, or stroke
การรักษาด้วย short-acting intravenous
antihypertensive agents
ติดตามอาการไม่พึงประสงค์
ให้ความรู้/ข้อมูลแก่ผู้ป่วยเกี่ยวกับวัตถุประสงค์ของการรักษาเพื่อควบคุมความดันโลหิต
ช่วยเหลือผู้ป่วยในการทำกิจกรรม
การจัดท่านอนให้สุขสบาย
การปฏิบัติกิจวัตรประจำวันต่างๆ
sodium nitroprusside ผสมยาใน D5W และ NSS ให้ยาทาง infusion pump เท่านั้นห้ามฉีดเข้าหลอดเลือดดำโดยตรง