Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
บทที่ 5 การพยาบาลผู้ป่วยวิกฤตที่่ใช้เทคโนโลยี และยาที่ใช้บ่อยใน ICU -…
บทที่ 5 การพยาบาลผู้ป่วยวิกฤตที่่ใช้เทคโนโลยี และยาที่ใช้บ่อยใน ICU
การพยาบาลผู้ป่วยที่ใช้เครื่องช่วยหายใจและการหย่าเครื่องช่วยหายใจ
เครื่องช่วยหายใจ (Mechanical ventilator)
ชนิดของเครื่องช่วยหายใจ
(Non-invasive positive ventilator; NPPV)
เครื่องช่วยหายใจที่ให้การช่วยหายใจผู้ป่วยที่ไม่มีท่อทางเดินหายใจซึ่งสามารถช่วยในการแลกเปลี่ยนก๊าซให้ดีขึ้น
แก้ไขภาวะกรดจากการหายใจ ลดอัตราการหายใจแต่จะควบคุมการแลกเปลี่ยนก๊าซได้ไม่ดีเท่าเครื่องช่วยหายใจประเภทความดันบวก
(Invasive positive ventilator; NPPV)
การแบ่งประเภทของเครื่องช่วยหายใจ (Mode of ventilator)
Synchronized Intermittent mandatory ventilation (SIMV)
ช่วยหายใจที่มีทั้งการหายใจเองและการหายใจด้วยเครื่องช่วยหายใจ
ผู้ป่วยสามารถหายใจเองได้ในระหว่างการช่วยหายใจด้วยเครื่อง การกระตุ้นการหายใจโดยเครื่องจะสัมพันธ์กับการหายใจของผู้ป่วย
Spontaneous ventilation
การหายใจที่ผู้ป่วยเป็นผู้เริ่มการหายใจเอง
Continuous positive airway pressure (CPAP)
การหายใจที่ให้แรงดันบวก (PEEP) ต่อเนื่องในระดับเดียวกันทั้งในช่วงหายใจเข้าและออกไม่มีการส่งแรงดันช่วยเพิ่มขณะที่ผู้ป่วยหายใจเข้า
Pressure support ventilator (PSV)
หายใจที่เครื่องช่วยผู้ป่วยในขณะที่ผู้ป่วยสามารถหายใจได้เอง เครื่องจะช่วยจ่ายก๊าซเพื่อให้ได้ระดับความดันตามที่ตั้งไว้ และจะหยุดจ่ายอากาศเมื่อผู้ป่วยไม่ต้องการแล้ว
Control mandatory ventilation (CMV)
ช่วยหายใจที่การหายใจทุกครั้งถูกกำหนดด้วยเครื่องช่วยหายใจทั้งหมด
ได้รับยานอนหลับและ/หรือร่วมกับยาหย่อนกล้ามเนื้อ
ภาวะแทรกซ้อน
ภาวะปอดแฟบ (Atelectasis)
การตั้งปริมาตรการหายใจต่ำและไม่มีการตั้งถอนหายใจ (sigh) ให้ผู้ป่วย
การเกิดปอดอักเสบ
ผู้ป่วยที่ใช้เครื่องช่วยหายใจนานเกิน 48 ชั่วโมง
การป้องกัน
การล้างมือก่อนและหลังทุกครั้งที่มีการดูดเสมหะะ ดูดเสมหะโดยยึดหลัก (Aseptic technique)
เฝ้าระวังหรือติดตามการติดเชื้อ
การบาดเจ็บของทางเดินหายใจ
(Artificial airway complication)
การบาดเจ็บต่อกล่องเสียงและเยื่อบุหลอดลม
ภาวะพิษจากออกซิเจน
(Oxygen toxicity)
ได้รับความเข้มข้นของออกซิเจนมากกว่า 0.6 นานเกิน 24-48 ชั่วโมงขึ้นไป
ภาวะถุงลมปอดแตก
(Pumonary barotrama)
มีลมรั่วจากถุงลม
ระบบทางเดินอาหาร
Pulmonary volutrauma
ผลต่อภาวะโภชนาการ
ร่างกายรับสารอาหารไม่เพียงพอ
ผลต่อระบบหัวใจและไหลเวียนเลือด
ปริมาตรเลือดแดงที่ส่งออกจากหัวใจ (cardiac output) ลดลง
ข้อบ่งชี้การใช้เครื่องช่วยหายใจ
ความล้มเหลวของการระบายอากาศ
(ventilation failure)
ปริมาณการสร้างคาร์บอนไดออกไซด์มากกว่าการระบายออกของระบบทางเดินหายใจ
จึงเกิดภาวะของความเป็นกรดในเลือด (respiratory acidosis) จากการที่มีคาร์บอนไดออกไซด์ในกระแสเลือดที่มากกว่าปกติ
กล้ามเนื้อกะบังลมไม่มีแรง (diaphragm fatigue)
ภาวะพร่องออกซิเจน
(oxygenation failure)
มีความต้องการการใช้ออกซิเจน หากร่างกายไม่สามารถแลกเปลี่ยนก๊าซได้ทันก็จะเกิดความเป็นกรดในร่างกายขึ้น
เครื่องช่วยหายใจจะช่วยให้ผู้ป่วยมีการใช้ออกซิเจนที่ลดลงจากการลดการทำงานของกล้ามเนื้อที่ใช้ในการหายใจ
ระบบไหลเวียนโลหิตในร่างกายผิดปกติ
ภาวะช็อกร่างกายมีความต้องการออกซิเจนปริมาณสูง ทำให้เลือดไปเลี้ยงอวัยวะอื่น ๆ ลดลง
การใช้เครื่องช่วยหายใจจะทำให้เลือดกลับสู่หัวใจลดลง (decrease preload) ในขณะที่ลดแรงตึงของผนังกล้ามเนื้อหัวใจขณะบีบตัว (decrease afterload)
การพยาบาลผู้ป่วยที่ใช้เครื่องช่วยหายใจ
ด้านจิตใจ
อธิบายเกี่ยวกับการเจ็บป่วย วิธีการรักษาอย่างมีเหตุผล แจ้งใหทราบทุกครั้งเมื่อต้องให้การพยาบาล ให้ความมั่นใจว่าจะได้รับการดูแลรักษาอย่างดีที่สุด
ควรจัดสิ่งแวดล้อมที่เหมาะสมให้แก่ผู้ป่วย
ดูแลความสุขสบายทั่วไป ลดสิ่งรบกวนต่าง ๆ
ด้านร่างกาย
การดูแลท่อหลอดลม ไม่ให้เลื่อนหลุด
ความสุขสบายในช่องปาก
หมั่นทำความสะอาดปากและฟันโดยการทำ mouth care และดูดเสมหะ (suction)
เปลี่ยน Oropharyngeal airway ทุกครั้งหลังทำความสะอาดช่องปาก
ประเมินสภาพผู้ป่วยและภาวะแทรกซ้อน รายงานแพทย์ทันทีเมื่อมีการเปลี่ยนแปลง
การพลิกตะแคงตัวหรือจัดศีรษะของผู้ป่วยตะแคงเพื่อให้เสมหะและน้ำลายไหลออกได้สะดวก
การดูแลให้เครื่องช่วยหายใจทำงานอย่างมีประสิทธิภาพ
ดูดเสมหะเมื่อพบว่ามีปริมาณเสมหะมาก
การป้องกันภาวะปอดแฟบ โดยมีปุ่มสำหรับการตั้ง Sigh ได้ทุกระยะในแต่ละชั่วโมงของการใส่เครื่องช่วยหายใจ
การติดตามผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ
เครื่องมือที่ใช้สำหรับผู้ป่วยที่ไม่สามารถหายใจเองได้ หรือหายใจไม่เพียงพอ
การหย่าเครื่องช่วยหายใจ (Weaning)
การลดการช่วยหายใจในผู้ป่วยที่ใช้เครื่องช่วยหายใจจนสามารถหายใจเองและหยุดใช้เครื่องช่วยหายใจ
ขั้นตอนที่ 2 ขณะหย่าเครื่องช่วยหายใจ
เกณฑ์การถอดท่อช่วยหายใจ
สามารถไอขับเสมหะออกมาได้แรงพ้นท่อช่วยหายใจ
รู้สึกตัวดีหรือ GCS>10 คะแนน
สามารถหายใจผ่าน T piece 10 ลิตร/นาที เกิน 2 ชั่วโมง
ประเมิน cuff leak test ผ่าน
แพทย์พิจารณาให้ถอดท่อช่วยหายใจได้ (extubation)
วิธีในการถอดท่อช่วยหายใจ
แกะพลาสเตอร์ที่ยึดท่อช่วยหายใจ
เอาลมในกระเปาะท่อช่วยหายใจออกให้หมดโดยใช้ syringe
ดูดเสมหะในปากและในท่อช่วยหายใจให้โล่ง
ให้ผู้ป่วยกลั้นหายใจ ค่อยๆดึงท่อช่วยหายใจออกและให้ผู้ป่วยไอขับเสมหะออกมา ดูดเสมหะอีกครั้ง
จัดท่านั่งศีรษะสูง
ให้ O2 mask with collugate 10 ลิตร/นาที เป็นเวลา 2 ชั่วโมง
วัดสัญญาณชีพทุก 15 นาที ทุก 30 นาทีและทุก 1 ชั่วโมงจนกว่าจะคงที และเฝ้าระวังอาการอย่างใกล้ชิด
การพยาบาล
ดูดเสมหะเพื่อให้ทางเดินหายใจโล่ง และจัดท่านั่งศรีษะสูง
วัดสัญญาณชีพและความเข้มข้นของออกซิเจนปลายนิ้ว (Oxygen saturation) ก่อน ขณะการหย่าเครื่องช่วยหายใจ ทุก 5-10 นาที
อธิบายวิธีการหย่าเครื่องช่วยหายใจคร่าวๆ เพื่อลดความกลัว
เฝ้าระวังอาการเปลี่ยนแปลงทุก 15 นาทีถึง 1 ชั่วโมง เพื่อประเมินภาวะขาดออกซิเจน
ควรเริ่มหย่าเคื่องช่วยหายใจเวลาเช้า นอนพักผ่อนให้เต็มที่ และ NPO อย่างน้อย 6 hr
ป่วยไม่สามารถหย่าเครื่องช่วยหายใจโดย T piece 10 ลิตร/นาที ต่อไปได้ ให้ต่อท่อช่วยหายใจเข้ากับเครื่องช่วยหายใจ setting ก่อนหน้าที่จะหย่าเครื่องช่วยหายใจ
ขั้นตอนที่ 3 หลังหย่าเครื่องช่วยหายใจ
ให้ O2 mask with collugate 10 ลิตร/นาที 2 ชั่วโมง หลังจากนั้นเป็น O2 cannula 3-6 ลิตร/นาที
วัดสัญญาณชีพทุก 15-30 นาทีและทุก 1 ชั่วโมงจนกว่าจะคงที่และเฝ้าระวังอาการผู้ป่วยอย่างใกล้ชิด
จัดท่าผู้ป่วยท่านั่งศีรษะสูง
ขั้นตอนที่ 1 ก่อนหย่าเครื่องช่วยหายใจ
ประเมินความพร้อมของผู้ป่วย
รู้สึกตัวและทำตามคำสั่ง
สัญญาณชีพปกติ อุณหภูมิ<38 องศาเซลเซียส อัตราการเต้นของหัวใจ <100 ครั้ง/นาที อัตราการ หายใจ< 30 ครั้ง/นาทีระดับความดันซิสโตลิก 90-160 มม.ปรอท
ค่า PEEP น้อยกว่า 5 เซนติเมตรน้ำ
Spontaneous tidal volume เมื่อถอดเครื่องช่วยหายใจแล้ว มากกว่า 5 มิลลิลิตรต่อน้ำหนักตัว 1 กิโลกรัม
มีการแลกเปลี่ยนก๊าซเพียงพอ ค่า PaO2>60 มม.ปรอท FiO2 ไม่เกิน 0.4
ความสามารถในการหายใจเองของผู้ป่วย หรือRate Volume Ratio (RVR) <105 จึงจะมีโอกาสเอาเครื่องช่วยหายใจออกได้
โรคหรือสาเหตุที่ผู้ป่วยต้องใส่เครื่องช่วยหายใจหายหรือทุเลาลง
ใช้ยาระงับประสาทเพียงเล็กน้อยเท่านั้นในการควบคุมความกระวนกระวาย
ไม่ใช้ยากระตุ้นหัวใจหรือหลอดเลือด
สามารถไอได้ดี สังเกตได้จากขณะที่ดูดเสมหะ
วิธีการหย่าเครื่องช่วยหายใจ
การใช้เครื่องช่วยหายใจ mode SIMV,PSV,CPAP
SIMV
โดยเครื่องค่อยๆ ลดการช่วยเหลือจากเครื่องโดยการตั้งค่าการหายใจของเครื่องให้ต่ำกว่าการหายใจของผู้ป่วย
PSV
เครื่องจะทำการดันอากาศให้ผู้ป่วยไปเรื่อย ๆในระดับความดันที่เรากำหนด ระดับความดันที่เหมาะสมเมื่อเริ่มหย่าเครื่อง คือระดับที่ผู้ป่วยไม่เหนื่อยหอบร่วมกับหายใจได้ปริมาตร tidal volume 8-10 มิลลิลิตร
ผู้ป่วยหายใจผ่าน T piece ที่ต่อกับ collugated tube โดยเริ่มให้ออกซิเจน 10 ลิตรต่อนาที ใช้เวลาประมาณ ½-2 ชั่วโมง หากผู้ป่วยไม่มีข้อบ่งชี้ในการใช้เครื่องช่วยหายใจและไม่มีความจำเป็นในการใช้ท่อช่วยหายใจก็สามารถถอดท่อช่วยหายใจได้
ยาที่ใช้บ่อยในผู้ป่วยวิกฤต
(common drugs used in ICU)
ยาที่ใช้ในภาวะ Bradyarrhythmia
Atropine
การบริหารยา
Atropine 0.6 mg/ml/ampule ให้ IV Bolus: Undiluted or dilute 1-10 ml ฉีด 15–30 วินาที
ผลข้างเคียง
กรณีที่มี acute myocardial infarction อาจทำให้เกิดภาวะ ischemia มากขึ้น
การเคลื่อนไหวของลำไส้ลดลง
เกิดอาการหัวใจเต้นเร็ว (tachycardia)
ขนาดยาที่ใช้
0.6-1 mg ทุก 3-5 นาที (ขนาดสูงสุดไม่เกิน 3 mg)
การพยาบาล
ติดตามสัญญาณชีพ monitor EKG อัตราการเต้นของหัวใจและความดันโลหิต
ไม่ควรให้ถ้า HR > 60 ครั้ง/นาที
ควรระวังการให้ขนาดที่ต่ำกว่า 0.5 mg อาจเกิดการตอบสนองชนิดหัวใจเต้นช้าลงไปอีกได้
( paradoxical bradycardia)
รายงานแพทย์เมื่อ HR > 120 ครั้ง/นาที โดยให้ monitor HR ทุก 5 นาที
การนำไปใช้
ภาวะหัวใจเต้นช้าผิดปกติและ AV block
ยาที่ใช้ในภาวะ Tachyarrhythmia
Digoxin (Lanoxin ®)
การบริหารยา
การให้ยาแบบ IV bolus จะต้องให้ช้า ๆ นานกว่า 5 นาทียาฉีดที่ให้อาจไม่ต้องเจือจาง แต่ถ้าเจือจาง ใช้sterile water for injection, NSS, D5W โดยใช้สารละลายมากกว่า 4 เท่า
ผลข้างเคียง
หัวใจเต้นผิดจังหวะ AV block, Atrial fibrillation
หัวใจเต้นช้าชนิด Sinus bradycardia, S-A arrest
ขนาดยาที่ใช้
Digoxin injection 0.5 mg/ 2 mL amp (=0.25 mg/mL) ขนาดเริ่มแรก 0.25 – 0.5 mg IV และให้ซ้ำได้สูงสุด 1 mg/day
การพยาบาล
ประเมินสัญญาณชีพก่อนให้ยา และหลังให้ยาทุก 15 นาทีติดต่อกัน 2 ครั้ง ต่อไปทุก 30 นาที ติดต่อกัน 3 ครั้งต่อไปทุก 1 ชั่วโมงจนครบ 6 ชั่วโมง
monitor EKG ขณะฉีดยา และหลังฉีดยา 1 ชั่วโมง
การนำไปใช้
Heart failure
หัวใจเต้นผิดจังหวะแบบ atrial fibrillation (AF), atrial flutter และ supraventricular Tachycardia (SVT)
Adenosine
ผลข้างเคียง
อาการหน้าแดง (flushing)
เหนื่อยและแน่นหน้าอก
การพยาบาล
ยาที่ออกฤทธิ์ได้เร็ว (10 วินาที) และหมดฤทธิ์เร็ว จึงต้องฉีดเร็วๆ บริเวณ upper extremities และ flush NSS ตาม 20 ml ด้วยวิธี double syringe technique
ฉีดยาช้า ยาจะถูกทำลายหมดก่อนถึงหัวใจ เนื่องจากยามี half-life สั้นมากเพียง 0.5-5 วินาที
ขนาดยาที่ใช้และการบริหารยา
Adenosine 6 mg/2 ml/vial IV ขนาด 6 mg ฉีดเร็ว ๆ ภายใน 1–3 วินาที ตามด้วย NSS bolus 20 ml พร้อมกับยกแขนสูง (double syringe technique)
การนำไปใช้
fist line drug ในภาวะ Stable narrow complex tachycardia (reentry SVT) หรือใน
ภาวะ unstable narrow complex regular tachycardia
ภาวะ regular monomorphic wide complex tachycardia
ยาที่ใช้ในภาวะ Pulseless Arrest
Epinephrine หรือ Adrenaline
ขนาดยาที่ใช้
Cardiac arrest เริ่ม 1 mg IV และให้ซ้ำทุก 3-5 นาที จนกว่าอาการจะดีขึ้น
Hypotension or symptomatic bradycardia อาจผสม 1 mg ใน NSS หรือ sterile water 500 ml ในขนาด 2-10 mcg/min
การบริหารยา
V; Undilute (1:1,000) หรือ dilute ให้ได้ 1:10,000 ยา (1 amp: สารน้ำ 10 ml) อัตราตามแผนการรักษา
การนำไปใช้
ยาตัวแรกในการทำ CPR ทั้งในภาวะ systole/PEA และ VF/pulseless VT
ภาวะ symptomatic bradycardia ที่ไม่ตอบสนองต่อการให้ atropine
Cardiac arrest
ผลข้างเคียง
arrhythmias
hypertension
tachycardia
การพยาบาล
ปรับเพิ่ม/ลดขนาดยา เมื่อ BP< 90/60 หรือ >140/90 mmHg หรือ HR>120 ครั้ง/นาท
ประเมินสัญญาณชีพ โดยเฉพาะความดันโลหิต
Amiodarone (Cordarone®)
การบริหารยา
Amiodarone injection 150 mg/ 3 mL เจือจางใน D5W เท่านั้น
ผลข้างเคียง
เกิด vasodilatation และ hypotension
Bradycardia, hypothyroidism, hyperthyroidism, thrombophlebitis
ขนาดยาที่ใช้
ทำ CPR ขนาด 300 mg หรือ 5 mg/kg เจือจางใน D5W 20 ml. IV push หากยังมีหัวใจห้องล่างผิดปกติให้อีก 150 mg หรือ 2.5 mg/kg หลังจากนั้นให้ maintenance dose 10-20 mg/kg/day ขนาดเฉลี่ย 600-800 mg/24 ชั่วโมง
การพยาบาล
ประเมินสัญญาณชีพ โดยเฉพาะความดันโลหิต อัตราการเต้นของหัวใจและ monitor EKG ทุก 15 นาที3 ครั้ง หลัง loading dose รายงานแพทย์เมื่อ BP < 90/60 mmHg, HR < 60 BPM
การนำไปใช้
ยารักษาหัวใจห้องบนเต้นผิดจังหวะชนิด Atrial fibrillation และ Atrial flutter
หัวใจห้องล่างเต้นผิดจังหวะชนิด Ventricular fibrillation (VF) และ Ventricular tachycardia (VT)
ยากระตุ้นความดันโลหิต (Vasopressor)
Dobutamine
การบริหารยา
1 Vial บรรจุ20 ml มีความเข้มข้นของยา 250 mg หรือ 12.5 mg/ml แผนการรักษาของแพทย์นิยมเขียนเป็น 1:1, 2:1, 4:1 ใช้สารละลาย D5W หรือ NSS
ผลข้างเคียง
ยาอาจทำให้เกิดความดันโลหิตสูงหัวใจเต้นเร็วและเต้นผิดจังหวะได้
การเจ็บแน่นหน้าอกจากกล้ามเนื้อหัวใจตายเพิ่มขึ้นได้เนื่องจากยาทำให้หัวใจต้องการใช้ออกซิเจนเพิ่มขึ้นจากฤทธิ์ของยาที่ทำให้หัวใจเพิ่มแรงบีบตัว
ขนาดยาที่ใช้
Dobutamine 2-20 mcg/kg/min ขนาดยามากกว่า 20 mcg/kg/min ทำให้หัวใจเต้นเร็ว ซึ่งทำให้ภาวะหัวใจขาดเลือดแย่ลงได้
การนำไปใช้
เพิ่ม cardiac output ในผู้ป่วยหัวใจวาย หรือ cardiogenic shock
Norepinephrine (Levophed®)
ขนาดยาที่ใช้
0.01-3 mcg/kg/min หากขนาดยาเกิน 1 mcg/kg/min เฝ้าระวังการเกิด vasoconstriction อย่างใกล้ชิด
การบริหารยา
1 Amp บรรจุ 4 ml มีความเข้มข้นของยา 4 mg (1 mg/ml) แผนการรักษานิยมเขียนเป็น 4:100,8:100 สารละลายที่ใช้เจือจางยาคือ D5W เท่านั้น
การนำไปใช้
รักษาผู้ป่วยที่มีภาวะ septic shock และ cardiogenic shock ระดับรุนแรง หรือภาวะ shock หลังจากได้รับสารน้ำเพียงพอแล้ว
ผลข้างเคียง
ใจเต้นผิดจังหวะ ปวดศีรษะ ความดันโลหิตสูง กระวนกระวาย หายใจลำบาก
การรั่วของยาออกนอกหลอดเลือดทำให้เนื้อเยื่อตายได้
การพยาบาล
ประเมินสัญญาณชีพ โดยเฉพาะความดันโลหิต อัตราการเต้นของหัวใจและ monitor ECG อาการข้างเคียงที่อาจเกิดขึ้น ทุก 0.5 -1 ชั่วโมง
Dopamine (Inopin®)
ผลข้างเคียง
การรั่วของยาออกนอกหลอดเลือดทำให้เนื้อเยื่อตายได้
การพยาบาล
ตรวจดู IV site ทุก 1 ชั่วโมงเพื่อเฝ้าระวังการเกิดยารั่วออกนอกหลอดเลือด หากพบรอยแดง บวมให้เปลี่ยนตำแหน่งใหม่ทันที
ประเมินอัตราการเต้นของหัวใจและความดันโลหิต monitor ECG urine out put อาการข้างเคียงที่อาจเกิดขึ้น ทุก 0.5 -1 ชั่วโมง
ขนาดยาที่ใช้และการบริหารยา
ยา 1 Amp บรรจุ 10 ml มีความเข้มข้นของยา 250 mg (25 mg/ml) แผนการรักษาของแพทย์นิยมเขียนเป็น 1:1, 2:1, 4:1 สารละลายที่ใช้เจือจางยาคือ NSS หรือ D5W
การนำไปใช้
ขนาดต่ำ ใช้ในผู้ป่วยที่ปัสสาวะออกน้อย เพื่อเพิ่มการไหลเวียนเลือดที่ไต
ขนาดปานกลาง เพิ่มการบีบตัวของหัวใจ เพิ่ม Cardiac out put
ขนาดสูง ทำให้หลอดเลือดหดตัว เพิ่มความดันโลหิตและอัตราการเต้นของหัวใจใช้รักษาผู้ป่วยที่มีภาวะ shock จากการติดเชื้อในกระแสเลือด
ยาขยายหลอดเลือด (Vasodilators)
Sodium Nitroprusside
ขนาดยาที่ใช้และการบริหารยา
การเตรียมยาผสม 50 mg ใน D5W 250 ml เริ่มให้ 0.1 mcg/kg/min ปรับยาขึ้นครั้งละ 10 mcg/min ค่อยๆ เพิ่มขนาดยาโดยไม่ทำให้เกิดความดันโลหิตลดลง
ผลข้างเคียง
ลดความดันโลหิตเร็วเกินไป อาจทำให้เกิดอาการคลื่นไส้อาเจียน ปวดศีรษะ เหงื่อออกมาก
เกิดพิษจาก cyanide มักพบในผู้ป่วยที่ได้รับยาในขนาดสูง
การนำไปใช้
การลดความดันโลหิตในผู้ป่วย hypertensive emergency
ลด afterload ในภาวะหัวใจวายเฉียบพลัน
การพยาบาล
ประเมินสัญญาณชีพ โดยเฉพาะความดันโลหิต ทุก 5 นาทีหลังให้ยา และติดตามทุก 1 ชั่วโมงพิจารณาตามอาการของผู้ป่วย
ป้องกันยาในขวดน้ำเกลือทำปฏิกิริยากับแสงด้วยกระดาษ ผ้า หรือ aluminum foil
Nitroglycerin (NTG)
ขนาดยาที่ใช้
เริ่มขนาด 5-10 mcg/min เพิ่มทีละ 5-10 mcg/min ทุก 5-10 นาที ขนาดยา 30-40 mcg/min ทำ
ให้เกิด Vasodilatation ขนาดยาที่มากกว่า 150 mcg/min ทำให้เกิด arteriolar dilation
การบริหารยา
NTG 1 vial มี 10 ml บรรจุยา 50 mg เจือจางใน 5%D/W หรือ 0.9%NSS โดยผสม Nitroglycerin 500-1000 มก. ใน D5W หรือ NSS 250 ml
การนำไปใช้
Acute coronary syndrome, Chest pain (angina pectoris)
Heart failure โดยช่วยในการลด preload
ผลข้างเคียง
Hypotension, Tachycardia, Flushing, headache
การพยาบาล
ประเมินสัญญาณชีพ โดยเฉพาะความดันโลหิต ยามีผลทำให้ความดันโลหิตต่ำ
monitor EKG ยาทำให้เกิดหัวใจเต้นเร็ว (Tachycardia)
Nicardipine
ขนาดยาที่ใช้และการบริหารยา
ยา 1 Amp ขนาด 2mg/2 ml หรือ 10 mg/10 ml
V bolus คือ เจือจางยา Nicardipine 2 mg ด้วย NSS ให้เป็น 4 ml IV ครั้งละ 1-2 ml นาน 1-2นาทีให้ซ้ำได้ทุก 15 นาที จน BP ลดลงระดับที่ต้องการ
ผลข้างเคียง
ปวดศีรษะ เวียนศีรษะ หน้าแดง
ใจสั่น หัวใจเต้นช้า ความดันโลหิตต่ำ
การรั่วออกของยาออกนอกเสนเลือด เพราะอาจทําใหหลอดเลือดอักเสบ
การนำไปใช้
ภาวะ Hypertensive crisis
การพยาบาล
ประเมินสัญญาณชีพ โดยเฉพาะความดันโลหิต อัตราการเต้นของหัวใจและ monitor ECG อาการข้างเคียงที่อาจเกิดขึ้น ทุก 0.5 -1 ชั่วโมง
รายงานแพทย์ทันทีถ้า BP < 90/60 mmHg หรือ HR< 60 ครั้ง/นาทีหรือ HR > 120 ครั้ง/นาท
การพยาบาลผู้ป่วยที่มีสายสวนหลอดเลือด
(central line monitor)
การวัดความดันในหลอดเลือดแดง
(intra-arterial monitoring)
ตำแหน่งเส้นเลือดที่ใช้สำหรับ monitor CVP
สายสวนหลอดเลือดดำส่วนกลาง (central venous catheter; CVC) รวมทั้ง Pic line การใส่สายสวนหลอดดำส่วนกลางเป็นการแทงสายสวนเพื่อสอดใส่ทางหลอดเลือดดำโดยให้ปลายสายอยู่ตำแหน่งของSuperior vena cava (SVC)
การพยาบาลผู้ป่วยที่มีสายสวนหลอดเลือดดำส่วนกลาง
(Central venous pressures; CVP)
ป้องกันการติดเชื้อในกระแสเลือด
ประเมินแผลบริเวณรอบ ๆที่คาสายสวนหลอดเลือดดำทุกเวรและทุกครั้ง
ทำความสะอาดแผลด้วย 2% Chlorhexidine in 70% Alcohol และเปลี่ยน sterile transparent dressing ทุก 7 วัน
พิจารณาความจำเป็นในการคาสายสวนหลอดเลือดดำ และพิจารณาถอดออกให้เร็วที่สุด
สวมปิดบริเวณข้อต่อด้วย needleless connector หรือจุกปิด (stopcock)
การเปลี่ยนชุดสารน้ำควรเปลี่ยนภายใน 72 ชั่วโมง และชุดให้สารอาหารทางหลอดเลือดดำ
เฝ้าระวังและดูแลระบบการให้สารน้ำต้องเป็นระบบปิดตลอดเวลา
ป้องกันการอุดตันของสายสวน
ป้องกันการเลื่อนหลุดของสายสวน
การป้องกันฟองอากาศเข้าหลอดเลือดโดยดูแลให้เป็นระบบปิด ป้องกันการเลื่อนหลุดของสาย
ความแม่นยำของการเปรียบเทียบค่า
Zero the transducer เป็นการปรับ transducer กับความดันบรรยากาศ (ให้อยู่ในระดับ 0)
Levelling the transducer จัดตำแหน่ง transducer ให้อยู่ในตำแหน่ง phlebostatic axis คือตำแหน่ง 4th intercostal space ตัดกับ mid anterior-posterior line
ข้อบ่งชี้ในการติดตามค่า CVP
ภาวะน้ำเกิน
การประเมินการทำงานของหัวใจและหลอดเลือด
ป่วยที่สูญเสียเลือดจากอุบัติเหตุหรือจากการผ่าตัด ภาวะ shock และกรณีอื่นที่ทำให้ปริมาณเลือด
และน้ำในร่างกายลดลง
การวัดความดันของเลือดดำส่วนกลาง หรือแรงดันเลือดของหัวใจห้องบนขวา (right atrium pressure) เพื่อประเมินระดับของปริมาณน้ำและเลือดในร่างกาย
การแปลงค่า CVP
pressure transducer ซึ่งจะมีหน่วยเป็นมิลลิเมตรปรอท (millimeters of mercury; mmHg)
water manometer หรือใช้ไม้บรรทัดที่มีสายยาง (extension tube) ซึ่งใช้บ่อยบนคลินิก จะมีหน่วยเป็นเซนติเมตรน้ำ (centimeters of water; cmH2O)
ค่า CVP ปกติอาจอยู่ในช่วง 6-12 cmH2O (2-12 mmHg)
การวัดค่าความดันในหลอดเลือดดำส่วนกลาง
(Central venous pressures; CVP)
วิธีการสอดใส่สายยางเข้าไปในเส้นเลือดแดง (arterial line; A-line) และนำมาต่อกับเครื่องวัด (manometer) เป็นการวัดความดันของหลอดเลือดแดโดยตรง
ข้อบ่งชี้
ต้องการตรวจ arterial blood gas หรือส่งเลือดตรวจทางห้องปฏิบัติการบ่อย ๆ
ที่ใช้ inotropic drugs และ vasoactive drug
ผู้ป่วยได้รับการผ่าตัดซึ่งอาจเสียเลือดได้มาก
ผู้ป่วยที่วัดความดันโลหิตยาก
การไหลเวียนลดลง หรือความดันโลหิตต่ำ
การพยาบาลผู้ป่วยที่ใส่สายหลอดเลือดแดง
(arterial line)
ดูแลระบบของ arterial line ให้มีประสิทธิภาพ ใช้ continuous flush system โดยใช้สารน้ำ 0.9% NSS 500 cc ผสมกับ Heparin 2,000-2,500 ยูนิต ซึ่งใส่ความดัน (pressure bag) ขนาด 300 มม.ปรอท
ป้องกันภาวะแทรกซ้อน
การเกิดเนื้อตาย (Skin necrosis)
Air embolization
การติดเชื้อ (infection)
ภาวะที่มีเลือดออกในเนื้อเยื่อ (Hematoma)
การไหลเวียนของเลือดไปเลี้ยงอวัยวะส่วนปลายลดลง (limb ischemia)
ตรวจสอบความแม่นยำของการปรับเทียบค่า
(Accuracy)
Levelling the transducer จัดตำแหน่ง transducer ให้อยู่ในตำแหน่ง phlebostatic axis คือ
บริเวณ 4th intercostal space ตัดกับ mid anterior-posterior line
Zeroing the transducer เป็นการปรับ transducer กับความดันบรรยากาศ (ให้อยู่ในระดับ 0)
เพื่อเทียบกับเครื่อง monitor
การป้องกันการติดเชื้อ (Infection)
หลีกเลี่ยงการปลดสายข้อต่อต่าง ๆ ดูแลให้เป็นระบบปิด
ประเมินอาการและอาการแสดงของการติดเชื้อตรงตำแหน่งสายหลอดเลือดแดง
ใช้ sterile technique ในทุกขั้นตอนของการเตรียมและการวัด
ทำแผลทุก 7 วัน กรณีใช้ transparent dressing หรือเปลี่ยนผ้าปิดแผลทุก 2 วัน
เปลี่ยนชุดของ transducer และชุดการให้สารน้ำทุก 3 วัน
การเก็บตัวอย่างเลือดส่งตรวจทาง arterial line ต้อง flush สาย ไม่ให้มีเลือดหรือฟองอากาศค้างในสาย
ตรวจสอบข้อต่อต่าง ๆ ให้แน่นอย่างสม่ำเสมอ ป้องกันการหัก งอ ของสาย arterial line
การป้องกันการเลื่อนหลุด ควร immobilized arm โดยใช้ arm broad ที่เหมาะสม บริเวณ insert
site ต้องสามารถมองเห็นได้ตลอดเวลา
ตรวจดูคลื่นที่แสดงการอุดตัน (damped waveform) และบันทึกตำแหน่งของสายยาง หากพบควรดูดลิ่มเลือดหรือฟองอากาศออกและรายงานแพทย์
จดบันทึกค่า Arterial blood pressure ที่ได้ทุก 15-60 นาที ตามความจำเป็น และรายงานแพทย์
เมื่อค่าที่ได้มีความผิดปกติ
แพทย์ถอดสายยางออกแล้วควรกดตำแหน่งแผลไว้นาน อย่างน้อย 10 นาที หรือจนกว่าเลือดจะหยุด ทำความสะอาดแผลและปิดแผลด้วย plaster ที่เหนียวให้แน่น ด้วยหลักปราศจากเชื้อ