Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
บทที่ 10 การพยาบาลเด็กที่มีปัญหาเซลล์เจริญผิดปกติ, นางสาวอรณิชา ไชยเดช…
บทที่ 10
การพยาบาลเด็กที่มีปัญหาเซลล์เจริญผิดปกติ
มะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเฉียบพลัน
(Acute lymphoblastic leaukemia : ALL)
มะเร็งเม็ดเลือดขาว
เป็นมะเร็งที่พบบ่อยที่สุดในเด็ก
พบมากช่วงอายุ 2-5 ปี
ความหมาย
เกิดจากความผิดปกติของเซลล์ต้นกำเนิด ในไขกระดูก
ส่งผลให้เม็ดเลือดขาวเพิ่มขึ้น ทำให้การสร้างเม็ดเลือดแดงและเกร็ดเลือดลดลง
ผู้ป่วยจะมี
อาการซีด เลือดออก และติดเชื้อได้ง่าย
พบบ่อยสุด คือ มะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเฉียบพลัน (ALL)
Acute lymphoblastic leukemia
T-cell lymphoblastic leukemia
B-cell lymphoblastic leukemia
พบส่วนใหญ่
เมื่อมีการแบ่งตัวอย่างรวดเร็วและคุมไม่ได้ในไขกระดูก
จึงมีเซลล์เม็ดเลือดขาวตัวอ่อนจำนวนมาก ในไขกระดูก
cell ที่ผิดปกติถูกปล่อยออกมาในกระแสเลือด
ทำให้การสร้างเม็ดเลือดแดง เกร็ดเลือดลดลง จึงมีอาการซีด เหนื่อยง่าย อ่อนเพลีย เลือดออกง่าย และติดเชื้อง่าย
ชนิดของมะเร็งเม็ดเลือดขาว
มะเร็งเม็ดเลือดขาวเฉียบพลันชนิด AML
มะเร็งเม็ดเลือดขาวเรื้อรังชนิด CLL
มะเร็งเม็ดเลือดขาวเฉียบพลันชนิด ALL
มะเร็งเม็ดเลือดขาวเรื้อรังชนิด CML
สาเหตุของมะเร็งเม็ดเลือดขาว
ปัจจัยทางด้านพันธุกรรม
เด็กที่เป็นดาวน์ซินโดรม (Down’s syndrome)
ครอบครัวที่มีสมาชิกเป็นโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวเฉียบพลันชนิด ALL
ในฝาแฝดที่เป็นโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวเฉียบพลันชนิด ALL
ปัจจัยทางด้านสิ่งแวดล้อม
มีประวัติได้รับยาเคมีบำบัด
สัมผัสสารเคมีที่เป็นพิษบางชนิด โดยเฉพาะสารเบนซิน สารฟอร์มาลดีไฮต์
มีประวัติได้รับสีไออนไนซ์(Ionizing radiation)
ได้รับสารเคมีต่างๆ ที่เป็นพิษจากสิ่งแวดล้อม หรือควันบุหรี่และการสูบบุหรี่
ไม่ทราบสาเหตุที่แน่ชัด แต่พบว่ามีปัจจัยหลายอย่างที่เกียวข้องกับการเกิดมะเร็งเม็ดเลือดขาว
นอกจากนี้เซลล์มะเร็งยังสามารถไปสะสมตามอวัยวะอื่นๆ เช่น ตับม้าม ต่อมน้ำเหลือง ทำให้ผู้ป่วยมีต่อมน้ำเหลือง ตับ ม้ามโต
อาการ
เบื่ออาหาร น้ำหนักลด ซีด อ่อนเพลียง่าย
เลือดออกง่าย
ติดเชื้อง่าย มีไข้
มีก้อนขึ้นที่ขาหนีบ ต่อมน้ำเหลือง ขา คอ หรือมีตับ ม้ามโต
การวินิจฉัย
เจาะเลือดตรวจหาเซลล์เม็ดเลือดตัวอ่อนของเม็ดเลือดขาว Blast cell
ทำการยืนยันโดยการเจาะไขกระดูก Bone marrow Transplanted
มะเร็งต่อมน้ำเหลือง (Lymphoma)
เป็นส่วนหนึ่งของระบบภูมิคุ้มกัน
ประกอบประด้วยอวัยวะที่เกี่ยวกับน้ำเหลือง ได้แก่ ม้าม,ไขกระดูก, ต่อมทอนซิล, ต่อมไทมัส,
ความผิดปกติของเม็ดเลือดขาว ทำให้เกิดเป็นมะเร็งต่อมน้ำเหลืองขึ้น
ตำแหน่งที่พบบ่อย คือ ต่อมน้ำเหลืองบริเวณคอ (Cervical Lympnode)
ชนิดของมะเร็งต่อมน้ำเหลือง
มะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิดฮอดจ์กิน (Hodgkin Lymphoma)
พบต่อมน้ำเหลืองจะโตมาเป็นปี ไม่มีอาการเจ็บปวด
มะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิดนอนฮอดจ์กิน (Non-Hodgkin Lymphoma)
อาการจะเร็วและรุนแรง มักจะมาโรงพยาบาลเมื่อมีการกระจายไปทั่วร่างกาย
อาจมีก้อนที่ช่องท้อง ช่องอกหรือในระบบประสาท
การวินิจฉัย
เอกซเรย์คอมพิวเตอร์(CT scan)
เอกซเรย์คลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (MRI)
การตรวจไขกระดูก
การตรวจกระดูก (Bone scan)
การตรวจ PET scan
การตัดชิ้นเนื้อเพื่อตรวจทางพยาธิวิทยา (Biopsy)
อาการ
อาการเริ่มต้น
คลำพบก้อนที่บริเวณต่างๆ แต่ไม่มีอาการเจ็บ
ต่างจากการติดเชื้อจะมีอาการเจ็บที่ก้อน
มีไข้ หนาว สั่น เหงื่อออกมากตอนกลางคืน คันทั่วร่างกาย
เบื่ออาหาร น้ำหนักลด อ่อนเพลียไม่ทราบสาเหตุ
ไอเรื้อรัง หายใจไม่สะดวก ต่อทอนซิลโต
ปวดศีรษะ (พบในมะเร็งต่อมน้ำเหลืองในระบบประสาท)
อาการในระยะลุกลาม
ซีด มีเลือดออกง่าย
รายที่เป็นมะเร็งต่อมน้ำเหลืองภายในช่องท้อง ผู้ป่วยจะมีอาการแน่นท้องหรืออาหารไม่ย่อย ท้องโตขึ้น
แนวทางการรักษาในปัจจุบัน
การฉายรังสี
การรักษาด้วยการปลูกถ่ายเซลล์ต้นเนิด
การใช้ยาเคมีบำบัด
มะเร็งไต (wilm Tumor หรือ Nephroblastoma)
ภาวะที่เนื้อไตชั้นพาเรนไคมา(Parenchyma) มีการเจริญผิดปกติจนกลายเป็นก้อนเนื้องอกภายในเนื้อไต
มีขนาดใหญ่ และคลำได้ทางหน้าท้อง และมักจะเป็นที่ไตข้างใดข้างหนึ่ง
ไม่ให้คลำบ่อย เพราะจะทำให้ก้อนแตก หรือเกิดการแพรกระจายของมะเร็ง
Neuroblastoma
เป็นเนื้องอกชนิดร้ายแรงที่พบได้บ่อยในเด็กอายุน้อยกว่า 5 ปี
เป็นเนื้องอกที่มีต้นกำเนิดมาจากเซลล์ของระบบประสาท(Neural crest)
สามารถเกิดบริเวณใดก็ได้ที่มีเนื้อเยื่อ Sympathetic nerve
อาการ ได้แก่ มีก้อนในท้อง ท้องโต ปวดท้อง
อาการอื่นๆ ได้แก่ ตาโปนมีรอยช้ำรอบดวงตา มีไข้ ปวดกระดูก
ตอบสนองต่อการรักษาไม่ดี
การรักษาด้วยยาเคมีบำบัด
Chemotherapy
ระยะการรักษาเคมีบำยัด
2.ระยะให้ยาแบบเต็มที่ (intensive or consolidation phase) ให้ยาหลายชนิดร่วมกัน เพื่อให้ยาทำลายเซลล์มะเร็งให้เหลือน้อยที่สุด
1.ระยะชักนำให้โรคสงบ (induction phase) ให้ยาเพื่อทำลายเซลล์ในเวลาอันสั้นให้มากที่สุดและมีอันตรายต่อเซลล์ปกติให้น้อยที่สุด
4.ระยะควบคุมโรคสงบ (maintenance phase orcontinuation therapy) เป็นการให้ยาเพื่อควบคุม และรักษาโรคอย่างถาวร
3.ระยะป้องกันโรคเข้าสู่ระบบประสาทส่วนกลาง (CNS prophylaxis phase) ให้ยาเพื่อป้องกันไม่ให้โรคลุกลามเข้าสู่ระบบประสาทส่วนกลาง โดยทั่วไปหลังการให้ยา มักมีโอกาสกลับเป็นโรคอีกครั้ง
การรักษาประคับประคอง
เป็นการรักษาโรคแทรกซ้อน และอาการข้างเคียงจากการให้ยา
แบ่งเป็น 2 แนวทาง
การรักษาทดแทน (Replacement therapy) ด้วยการให้เลือด
การรักษาด้วยเกร็ดเลือด
วิธีการให้ยาเคมีบำบัด
ทางกล้ามเนื้อ หลังฉีดต้องระวังเลือดออก
ทางหลอดเลือดดำ vein ระวังการรั่วของยาออกนอกหลอดเลือด
ทางช่องไขสันหลัง intrathecal
ยาเคมีบำบัดที่ใช้บ่อย
Methotrexate รักษามะเร็ง Acute leukemia
Cytarabine(ARA-C) รักษามะเร็งชนิด Acute lymphoblastic leukemia (ALL)
Mercaptopurine(6-MP) รักษามะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเฉียบพลัน
Mesna ป้องกันภาวะเลือดออกในผู้ป่วยกระเพาะปัสสาวะอักเสบที่มีสาเหตุมาจากยารักษามะเร็ง
ได้แก่ Cyclophosphamide
Ondasetron(onsia)
ป้องกันอาการคลื่นไส้อาเจียน ในผู้ป่วยรักษาด้วยยาเคมีบำบัด
Bactrim
ป้องกันการติดเชื้อฉวยโอกาส
Cyclophosphamide รักษามะเร็งเม็ดเลือดขาวโดยออกฤทธิ์จับหรือรวมตัวกับดีเอ็นเอของเซลล์มะเร็ง
Ceftazidime(fortum)
ป้องกันการติดเชื้อเนื่องจากมีไข้ หลังได้รับยาเคมีบำบัด
Amikin
ป้องกันการติดเชื้อเนื่องจากมีไข้ หลังได้รับยาเคมี
ผลข้างเคียงของยาเคมีบำบัด
ผลต่อระบบเลือด
ทำให้ไขกระดูกเม็ดเลือดต่างๆได้น้อยลง
เม็ดเลือดแดง
RBC ผู้ป่วยที่ได้รับยาเคมีบำบัดจะมีภาวะซีด (Anemia)
แพทย์อาจพิจารณาให้เลือดเมื่อระดับค่า Hb อยู่ที่ 8-10 gm/dl Hct 24-30 gm/dl
เม็ดเลือดขาวต่ำ
ประเมินได้จากค่า ANC ตามสูตร ANC = (%neutrophils+%bands ) × total WBC) /100
แบ่งเป็น 3 ระดับ
2.เม็ดเลือดขาวต่ำปานกลาง : ANC เท่ากับ 500-1000 cells/mm3
3.เม็ดเลือดขาวต่ำรุนแรง : ANC น้อยกว่า 500 cells/mm3
1.เม็ดเลือดขาวต่ำเล็กน้อย : ANC 1000-1500 cells/mm3
เกร็ดเลือดต่ำ
ในรายที่ต่ำกว่า 50000 cells/mm3 เสี่ยงต่อการเกิดเลือดออกง่ายหยุดยาก
ผลต่อระบบทางเดินอาหาร
ทำให้มีอาการเบื่ออาหาร คลื่นไส้อาเจียน แผลในปากและคอ ปวดท้อง
ท้องเดิน ท้องผูก
ให้ผู้ป่วยบ้วนปากด้วย 0.9%NSS อย่างต่อเนื่องทุกครั้งหลังรับประทานอาหาร หรืออาจจะทุก 2 ชั่วโมงในรายที่มีแผลในปาก
ผลต่อระบบผิวหนัง
ทำให้ผมร่วง และผิวหนังสีคล้ำขึ้น ผิวแห้ง
ระบบทางเดินปัสสาวะ
ยาเคมีบำบัดส่วนใหญ่จะถูกขับออกทางไต ยาบางชนิดก็มีฤทธิ์ทำลายไต ท่อไต กระเพาะปัสสาวะ
การตกตะกอนของยาเคมีบำบัดทำให้กระเพาะปัสสาวะอักเสบ Cystitis ผู้ป่วยจะต้องได้รับน้ำที่มากพอทางหลอดเลือดดำและทางปาก
ตับ
ยาเคมีบำบัดส่วนใหญ่จะถูกย่อยสลายที่ตับและยาเคมีบำบัดบางชนิดมีฤทธิ์ทำลายตับ
ตับส่วนที่ถูกทำลายจะหายเป็นปกติได้ภายใน 2-3 สัปดาห์หลังจากได้รับยาเคมีบำบัด
อาการ : ตัวตาเหลือง , อ่อนเพลีย, ปวดชายโครงด้านขวา, ท้องโตขึ้นหรือเท้าบวม
ตรวจติดตามโดยการเจาะเลือดดูการทำงานของตับเป็นระยะ
การวางแผนการดูแลผู้ป่วยที่ได้รับยาเคมีบำบัด
1.การดูแลผู้ป่วยหลังได้รับยาเคมีบำบัดผ่านเข้าทางช่องไขสันหลัง( Intrathecal:IT)
จัดให้ผู้ป่วยนอนราบ 6-8 ชั่วโมง เพื่อป้องกันการเกิด Herniation ของสมอง
การให้ยาแพทย์จะต้องนำน้ำไขสันหลังออกเท่ากับจำนวนยาที่ใส่เข้าไป โดยนับหยดน้ำไขสันหลัง 15 หยดต่อ 1 ซีซี
การดูแลป้องกันการเกิดแผลในปาก
เน้นการรักษาความสะอาดโดยให้บ้วนปากด้วย 0.9%NSS อย่างต่อเนื่อง
ไม่แปรงฟัน ถ้าเกร็ดเลือดต่ำกว่า 50,000 cell/cu.mm แต่ถ้าเกร็ดเลือดเกินกว่านี้สามารถแปรงฟันได้ แต่ต้องใช้แปรงสีฟันที่อ่อนนุ่ม
3.รับประทานอาหารที่สุกใหม่
แคลอรีและโปรตีนสูง
งดอาหารที่ลวก ย่าง รวมทั้งผักสด
4.การดูแลปัญหาซีด
ดูแลผู้ป่วยขณะให้เลือด โดยการติดตามประเมิน V/S อย่างต่อเนื่อง
ต้องดูแลให้เลือดหมดโดยใช้เวลา 3-4 ชั่วโมง
หลังจากนั้นติดตามค่า Hct
แนะนำให้ผู้ป่วยรับประทานอาหารที่มีโปรตีนและธาตุเหล็กสูง
การให้เลือดที่ติดต่อกัน ต้องเฝ้าระวังภาวะชักจากความดันสูง
5.การดูแลป้องกันเลือดออกง่ายหยุดยาก
แพทย์อาจมีแผนการรักษาให้ Platlet concentration หลักการให้คือให้หมดภายใน 1⁄2 -1 ชั่วโมง
เนื่องจากมี half life สั่น การให้จึงต้องให้หยดแบบ free flow
Tumorlysis Syndrome : TLS
การสลายของเซลล์มะเร็ง ทำให้เกิดการปลดปล่อยส่วนประกอบของเซลล์ออกมา
ความผิดปกติของ electrolyte ที่พบบ่อย
1.ภาวะโพแทสเซียมในเลือดสูง
พบในช่วง 12-24 ชั่วโมงหลังการได้รับการรักษาโรคมะเร็ง
ทำให้หัวใจเต้นผิดจังหวะและเสียชีวิต
2.ภาวะฟอสเฟตในเลือดสูง
พบในช่วง 24-48 ชั่วโมงหลังการได้รับการรักษาโรคมะเร็ง
เป็นสาเหตุที่เกิดภาวะแคลเซียมในเลือดต่ำตามมา
ส่งให้เกิดการชักเกร็ง (tetany) หัวใจเต้นผิดจังหวะและชักได้
3.ภาวะกรดยูริกในเลือดสูง
เกิดจากการสลายของกรดนิวคลีอิก กลุ่มพิวรีน (purine)
พบในช่วง 48 – 72 ชั่วโมงหลังการได้รับการรักษาโรคมะเร็ง
เกิดภาวะไตวายเฉียบพลัน
สาเหตุ และ ปัจจัยเสี่ยงของการเกิด TLS
เกิดขึ้นบ่อยที่สุดระหว่างการรักษามะเร็งด้วยยาเคมีบำบัด (chemotherapy)
อาการและอาการแสดง
ภาวะกรดยูริกในเลือดสูง พบภาวะง่วงซึม หรือไตวาย
ภาวะโพแทสเซียมสูง พบอาการกล้ามเนื้ออ่อนแรง ชา หัวใจเต้นผิดจังหวะอาจรุนแรงขั้นเสียชีวิต
ภาวะฟอสเฟตในเลือดสูงและภาวะแคลเซียมในเลือดต่ำ พบกล้ามเนื้อตะคริว ชักเกร็ง ชัก ไตวาย และหัวใจเต้นผิดจังหวะ
การวินิจฉัย
ปัจจุบันไม่มีเกณฑ์การวินิจฉัย TLS
ภาวะ Febrile neutropenia
ภาวะที่ผู้ป่วยมีจำนวนของเม็ดเลือดขาว neutrophil ในเลือด(ANC)น้อยกว่า 500 cells/mm3 หรือ ANC น้อยกว่า 1000 cells/mm3 แต่มีแนวโน้มว่าจะลดลงจนน้อยกว่า 500 เซลล์/ลบ.มม.
สาเหตุ
เกิดขึ้นได้จากโรคมะเร็งเองพบได้ในผู้ป่วยลิวคีเมีย (acute leukemia) หรือการรักษาด้วยยาเคมีบำบัด หรือการฉายรังสี หรือผลของทั้ง 2 อย่าง
อาการและอาการแสดงของการติดเชื้อ
อาการและอาการแสดงของการติดเชื้ออาจจะมีน้อยหรือไม่มีจึงทำให้วินิจฉัยได้ยาก
การใช้ยาต้านเชื้อรา (antifungal therapy)
ผู้ป่วยที่มี febrile neutropenia นานกว่า 5 วันและไม่มีแนวโน้มที่ภาวะนิวโทรพีเนียจะดีขึ้น
ยาต้านเชื้อรา ได้แก่ amphotericin B ได้ผลดีในการรักษาเชื้อรา แต่ผลข้างเคียงของยามาก ผลกระทบมากที่สุด คือ พิษต่อไตผลข้างเคียงอื่น คือ มีไข้ หนาว สั่น คลื่นไส้/อาเจียน ความดันโลหิตต่ำ ชัก ระดับโปตัสเซียมและแมกนีเซียมในเลือดต่ำ และอาการแพ้ยาอย่างรุนแรงและรวดเร็ว
การใช้ granulocyte colony-stimulating factor(G-CSF)
ช่วยลดระยะเวลาของการเกิดภาวะนิวโทรพีเนีย หลังการได้รับยาเคมีบำบัด
ช่วยให้มีการผลิตเม็ดเลือดขาวนิวโทรฟิล ได้เร็วกว่าที่ร่างกายจะผลิตได้เอง
ผลข้างเคียงที่พบบ่อยในระหว่างที่ได้รับยาคือ อาการปวดกระดูก (bone pain)
นางสาวอรณิชา ไชยเดช 36/2 เลขที่ 58
รหัสนักศึกษา 612001139
อ้างอิง : เอกสารประกอบการเรียนการสอนอาจารย์กัลยา ศรีมหันต์