Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การวินิจฉัยแยกโรคระบบทางเดินหายใจ กลุ่มอาการเหนื่อยโดยใช้กรณีศึกษาไข้,…
การวินิจฉัยแยกโรคระบบทางเดินหายใจ กลุ่มอาการเหนื่อยโดยใช้กรณีศึกษาไข้
ข้อมูลทั่วไปของผู้รับบริการ
ชายไทย เพศ ชาย อายุ 19 ปี สถานภาพ โสด
ระดับการศึกษา กำลังศึกษาระดับปริญญาตรีชั้นปีที่ 2
การวินิจฉัย
การวินิจฉัยครั้งแรก Asthma
การวินิจฉัยครั้งสุดท้าย Asthma
ประวัติการเจ็บป่วย
อาการสำคัญ
หายใจไม่ออก แน่นหน้าอก 2 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล
ประวัติเจ็บป่วย
2 เดือนที่แล้วมีอาการไอกลางคืน แต่ไม่เหนื่อยหอบ
2-3 วันก่อนมาโรงพยาบาล มีไข้ต่ำ ๆ ไอแห้ง ๆ ไอมากเวลากลางคืน รู้สึกแน่นหน้าอกเวลากลางคืน
2 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล รู้สึกหายใจไม่ออก แน่นหน้าอก เหงื่อออก
ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต
7ปีที่แล้ว มีประวัติพ่นยามาตลอด โดยจะพ่นยาบ่อยในตอนทำกิจกรรม มักมีอาการหายใจเหนื่อยและมีอาการเจ็บหน้าอกร่วมด้วย
5 ปีที่แล้ว มีอาการบวมที่เท้าเล็กน้อย
ประวัติภูมิแพ้
ปฏิเสธการแพ้ยาและอาหาร
ประวัติเจ็บป่วยในครอบครัว
คุณตาเป็นโรคหอบหืด หัวใจ เบาหวานและความดันโลหิตสูง
ประวัติส่วนตัวและอุปนิสัย
มีพฤติกรรมที่ชอบเล่นกีฬานั่นคือ บาสเกตบอล เวลาเล่นกับเพื่อน เพื่อนจะมองว่าตัวเองเป็นตัวถ่วงของทีม มักพ่นยาเป็นระยะ ๆ ยกเว้นเวลาทำกิจกรรม มารดาให้ประวัติว่าลูกชายแข็งแรงดีมาตลอด แต่ประมาณ 2 เดือนที่แล้ว มีอาการไอกลางคืน แต่ไม่เหนื่อยหอบ
การตรวจร่างกายที่พบความผิดปกติ
Vital sign
T = 37.7 OC PR = 112-116 /min RR = 28-30 /min O2 sat 95%
Chest
Auscultation Crepitation both lung
Respiratory System
มีอาการหายใจเหนื่อย แน่นหน้าอก หายใจมีปีกจมูกบาน
Cardiovascular System
มีอาการใจสั่น มีอาการเจ็บหน้าอก
Gastrointestinal System
รับประทานอาหารได้น้อยกว่าปกติ น้ำหนักลดลง2 กิโลกรัม
Problem list
ไข้ ไอ เหนื่อย แน่นหน้าอก หายใจเหนื่อยหอบ
กลุ่มอาการไข้
ลักษณะไข้
ไข้แกว่ง
เยื้อหุ้มหัวใจอักเสบติดเชื้อ
ไข้หายๆ
มาลาเรีย
ภาวะเลือดมีหนอง
คาลา-อะชาร์
ไข้แบบเพล-เอ็บสไตน์
มะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิดฮอด์จกิน
ไข้ไม่สร่างหรือสูงลอย
ไข้รากสาดน้อย
การติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะ
DHF
ไข้รากสาดใหญ่
ปอดบวม
กลุ่มอาการไอ
กลุ่มอาการไอ
ไอแห้ง
Influenza
asthma
ไอมีเสมหะ
bronchitis
Tuberculosis
pneumonia
COPD
Common Cold
กลุ่มหายใจลำบาก
สาเหตุ
ระบบหายใจผิดปกติ
ปอดอักเสบ
Asthma
ถุงลมโป่งพอง
มีภาะอุดกั้นทางเดินหายใจ
มะเร็งปอด
ภาวะจิตใจผิดปกติ
Hyperventilation syndrome
ระบบเลือดผิดปกติ
Anemia
ระบบประสาทกล้ามเนื้อ
Myasthenia gravis
Poliomyelitis
ระบบหัวใจและหลอดเลือดผิดปกติ
Fuid overload
หัวใจเต้นผิดจังหวะ
ลิ้นหัวใจและเยื้อหุ้มหัวใจผิดปกติ
Cogestive heart failure
ลักษณะ
หอบในท่านอนราบ
อาการเหนื่อยเฉียบพลันขณะหลับ
ความรู้สึกหายใจลำบาก
ความรู้สึกหายใจลำบากเมื่อนอนตะแคง
กลุ่มอาการเจ็บหน้าอก
สาเหตุ
เกี่ยวกับหัวใจ
Pericarditis
Myocarditis
Angina
Mitral Valve Prolapse
Myocardial Infarction
Hypertrophic Cardiomyopathy
เกี่ยวกับปอด
Pleurisy
Pulmonary Hypertension
Pneumthorax
Asthma
Pulmonary Embolism
เกี่ยวกับระบบย่อยอาหาร
GERD
Heartburn
Peptic Ulcer
Pancreatitis
Asthma
สาเหตุ
1.พันธุกรรม หรือคนที่มีประวัติคนในครอบเป็นโรคหืด หรือ โรคหอบหืด จะมีโอกาสเป็นโรคนี้มากกว่าคนทั่วไป
2.สารก่อภูมิแพ้ โดยมีตัวกระตุ้นดังนี้ การติดเชื้อหวัดการเปลี่ยนแปลงของอากาศสารระคายเคืองและมลภาวะ การออกกำลังกายหรือออกกำลังกายหักโหมเกินไป ในผู้ป่วยที่เป็นโรคหอบหืดอยู่เดิม ความผิดปกติทางอารมณ์และจิตใจ เช่น เครียด ร้องไห้มาก หัวเราะมาก
วิเคราะห์ผู้ป่วย
โรคหอบหืดมีความเป็นไปได้มากที่สุดเพราะว่าผู้ป่วยมักชอบเล่นกีฬาที่หักโหมอย่างบาสเก็ตบอลยิ่งทำให้อาการรุนแรงมากขึ้นเห็นได้จากในระหว่างเล่นจะมีอาการหอบเหนื่อยมากนอกจากนั้นพบว่ามีคนในครอบครัวเคยป่วยเป็นหอบหืด ซึ่งเป็นโรคทางพันธุกรรมที่ผู้ป่วยอาจได้รับมา
อาการ
-ไอเรื้อรัง ไอมากเวลากลางคืน ช่วงเช้ามืด ไอมากเวลาทำกิจกรรม จนเหนื่อย จนต้องหยุดทำ ไอมากจนอาเจียน มีเสียงวี๊ดๆ ขณะหอบหรือไอ
วิเคราะห์ผู้ป่วย
ผู้ป่วยรายนี้ตรงกับโรคหอบหืด(Asthma) จากข้อมูลผู้ป่วยพบว่ามักไอในเวลากลางคืน เมื่อทำกิจกิจกรรมที่หักโหมจะมีอาการหายใจหอบเหนื่อยพบว่าตรงกับโรคหอบหืด(Asthma) มากที่สุดคือไอเรื้อรัง ไอมากเวลากลางคืน ช่วงเช้ามืดเมื่อไอมากเวลาทำกิจกรรม จนเหนื่อยต้องหยุดทำ
การตรวจร่างกาย
ในขณะที่มีอาการมักฟังปอดได้ยินเสียงหวีด (wheeze) แต่บางรายอาจตรวจไม่พบหรือได้ยินในขณะหายใจออกแรง ๆ ในรายที่มีอาการหอบหืดรุนแรง อาจฟังปอดไม่ได้ยินเสียงหวีดแต่จะตรวจพบอาการอื่นๆ เช่น เขียว ซึม พูดไม่เป็นประโยค หัวใจเต้นเร็ว หน้าอกโป่งหายใจหน้าอกบุ๋ม
ในขณะที่ผู้ป่วยไม่มีอาการ การตรวจร่างกายอาจไม่พบสิ่งผิดปกติ
หน้าอกโป่ง ถ้าเป็นเรือรังมานาน
อาจมีอาการแสดงของโรคภูมิแพ้อื่น ๆได้แก่ อาการของallergic rhinitis, allergic
conjunctivitis หรือatopic dermatitis
วิเคราะห์ผู้ป่วย
พบว่าผู้ป่วยรายนี้ ฟังปอดพบCrepitationboth lung จากผลx-ray พบinfiltrationlower lobe of both Jung ผล CBC พบว่าWBC=3,000 MLNeutrophil = 75%eosinophil= 59%ซึ่งตรงกับโรคหอบหืดมากที่สุด
ตรวจพิเศษ
การตรวจสมรรถภาพปอด อาจทำได้ในเด็กอายุ 5 ปีขึ้นไป
1) Spirometryโดยการตรวจค่า FEV1 และFVC
FEV1 เพิ่มขึ้น ≥ 12 % หรือ ≥ 200 มล. (pre and post bronchodilator)
FEV1/FVC ratio<0.75
ในกรณีที่การวินิจฉัยไม่ชัดเจนหรือต้องการข้อมูลเพิ่มเติมเพื่อช่วยในการวินิจฉัยและรักษาโรคควรพิจารณาปรึกษาแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ เพื่อทำการทดสอบอื่นๆ เพิ่มเติมตามความเหมาะสม เช่น
1) การทดสอบภาวะภูมิแพ้ เช่น allergy skin test,
2) การทดสอบภาวะbronchial hyper-responsiveness
3) การตรวจภาวะ airway inflammation ด้วยวิธีnon-invasive
วิเคราะห์ผู้ป่วย
พบว่าผลตรวจพิเศษไม่พบความผิดปกติใด ๆซึ่งในผู้ป่วยรายนี้ควรได้รับการตรวจพิเศษเพิ่มเติม ยกตัว อย่าง เช่น1) การทดสอบภาวะภูมิแพ้ 2) การทดสอบภาวะbronchial hyper-responsiveness 3) การตรวจภาวะ airway inflammation
การรักษา
โดยที่โรคหืดเป็นโรคที่มีการอักเสบเรื้อรังของหลอดลม ที่เกิดจากปฏิกิริยาทางภูมิแพ้ของร่างกายต่อสารก่อโรค ดังนั้น ผู้ป่วยโรคหืดเรื้อรังทุกราย จึงควรได้รับการรักษาด้วย corticosteroid ชนิดสูด ร่วมกับยาขยายหลอดลมและยาอื่น ตามความรุนแรงของอาการ ดังจะได้กล่าวต่อไปนอกจากการรักษาด้วยยา ผู้ป่วยควรจะหลีกเลี่ยงหรือขจัดสิ่งต่าง ๆ ที่อาจทำให้เกิดปฏิกิริยาภูมิแพ้ หรือกระตุ้นอาการหอบหืดให้เกิดขึ้นให้เกิดขึ้น การฟื้นฟูสมรรถภาพการทำงานของร่างกาย มีข้อบ่งชี้ในผู้ป่วยโรคหืดที่มีการอุดกั้นของหลอดลมในขนาดมาก หรือมีภาวะ airway remodeling เกิดขึ้น
วิเคราะห์ผู้ป่วย
พบว่าผู้ป่วยจะใช้ยาพ่นเมื่อมีอาการเหนื่อย หรือทำกิจกรรมที่หนักๆ ซึ่งตรงกับโรคหอบหืดมากที่สุดเพราะโรคนี้รักษาด้วยการใช้ corticosteroid ร่วมกับยาขยายหลอดลม
Plan for diagnosis
Asthma
ผู้ป่วยรายนี้เป็นโรคหอบหืดเนื่องจากผู้ป่วยรายนี้มีอาการไอแห้งๆ ต่อเนื่องมานานกว่า 2 เดือน ไอมากเวลากลางคืน แน่นหน้าอกเวลาไอ มักมีอาการหายใจเหนื่อยและมีอาการเจ็บหน้าอกร่วมด้วยตอนทำกิจกรรมตรวจร่างกายเบื้องต้นพบ อัตราการหายใจ 28-30 ครั้ง/นาที O2sat 95% ฟังเสียงปอดพบ fine crepitation at lower lobe of both lungผลตรวจ CBC normalผลAcid fast bacilli (AFB) Negative, ผลChest X-RAY ไม่พบ Infiltration ไม่พบผล Tuberculin skin test เป็น Positiveผล EKG normalผล tourniquet test – Negativeผลตรวจ rapid antigen - negative
Plan for Nursing Care
การพยาบาลผู้ป่วยใส่ ET Tube
Check Vital sign, O2saturation
เตรียมอุปกรณ์ให้พร้อม
เตรียมรถ Emergency ไว้ใกล้เตียงผู้ป่วยเพื่อที่จะทำการช่วยเหลือผู้ป่วยได้สะดวก
การใส่ ET Tube ให้กับผู้ป่วย
สังเกตอาการผู้ป่วยหลังใส่ท่อหลอดลมคออย่างต่อเนื่อง และเครื่องมือที่ใส่ให้กับผู้ป่วย Hold ambubagจนส่งผู้ป่วยไปถึง Word เพื่อให้ผู้ป่วยไม่ขาด O2 ในขณะที่กาลังย้ายผู้ป่วย
แผนการพยาบาล
การวินิจฉัยการพยาบาล
เกิดภาวะพร่องออกซิเจนเนื่องจากประสิทธิภาพในการหายใจเพื่อแลกเปลี่ยนก๊าซลดลง
จุดมุ่งหมายการพยาบาล
ผู้ป่วยไม่มีภาวะพร่องออกซิเจน ได้รับออกซิเจนเพียงพอ
เกณฑ์การประเมินผล
สัญญาณชีพอยู่ในระดับปกติ
ผู้ป่วยไม่มีอาการของภาวะพร่องออกซิเจน เช่น ผิวหนังซีด ปลายมือปลายเท้าเขียว หายใจเร็ว เหงื่ออกมา
กิจกรรมการพยาบาลและเหตุผล
ตรวจวัดค่าOxygen saturation ของผู้ป่วยด้วย Oxygen sat monitor
ดูแลทางเดินหายใจให้โล่ง โดยจัดท่านอนศีรษะสูง 30 -45องศา และดูดเสมหะเพื่อป้องกันภาวะทางเดินหายใจถูกอุดกั้น
ตรวจวัดและบันทึกสัญญาณชีพทุก 1 ชั่วโมงและทุก4 ชั่วโมง สังเกตการณ์ดึงรั้งของกล้ามเนื้อหน้าอก สีผิว และระดับความรู้สึกตัวเพื่อประเมินภาวะพร่องออกซิเจน
ดูแลให้ออกซิเจนผ่านเครื่องทำความชื้นชนิด cannular อัตราการไหลของก๊าซ 3 LPM
จัดสถานที่ให้ผู้ป่วยได้พักผ่อนมากที่สุดเพื่อลดการใช้ออกซิเจนในการเผาผลาญให้เกิดพลังงาน
ประเมินผลการได้รับออกซิเจน โดยการตรวจสอบการเปลี่ยนแปลงของสัญญาณชีพวัดค่าความเข้มข้นของออกซิเจนในเลือด และสีผิว
นางสาว ณัฐชา รอดเจริญ รุ่น35 เลขที่ 22