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藥物治療學＆調劑學- 靜脈營養TPN (高警訊藥物) - Coggle Diagram
藥物治療學＆調劑學- 靜脈營養TPN
(高警訊藥物)
TPN (ml/min)
(成人=鎖骨下靜脈；幼兒=外頸靜脈、顏面靜脈)
(滲透壓>900mOsm/L)
長期治療(<7天，但可以超過28天)；因為高濃度不容易長菌
－dextrose= 20%-35%
－amino acid= 5%-10%
－fat emulsion= 30%(高張溶液)
屬於藥品，需要藥師在無菌環境下調劑
評估營養改善指標:
－長期/albumin= (正常)3.5-5.3mg/dl
－短期/prealbumin (transthyretin)= (正常)17-40mg/dl
TPN調配順序
st 混合葡萄糖與胺基酸
nd 加入磷，再加入其他電解質
rd 混合後確認無沉澱後，再加入鈣
th 加入微量元素
th 加入維他命
TPN調劑空間
HEPA filter，濾除99.97%的0.3µm粒子；氣體流速控制在
100±20fpm
；換氣次數= 25-35次/hr；氣流平行流動
－濾除效能，DOP(dioctylphthalate)的裂隙試驗(DOP smoke test)；流速效能，風速計；氣流型態，煙霧
環境都正壓，無論是層流臺，還是清淨室
－laminar airflow hood，要class100
－clean room，要class10,000
無菌室在使用前，最好已經紫外光照射12小時
操作前，先空轉30分鐘以上
操作時，所有物品(含雙手)至少應進入箱內的20公分以上 or 靠操作臺外緣15公分以內，避免外來汙染源進入
操作時，所有欲配置之藥品先經75%酒精浸泡與擦拭後，才能放進操作台中
操作時，磷酸鹽與鈣鹽的添加不要太接近；有色劑(白色脂肪乳劑、褐色維他命)在後段添加
調配完後，皆須經黑白背景異物檢查，以確保品質
最後，以75%酒精擦拭操作箱內部，並開啟紫外光
TPN的QC
無菌操作箱(HEPA安全櫃)，每6個月做一次濾除效能/流速效能/氣流型態，每3月做一次落菌試驗，每次放置2-4小時
無菌室，每1月做一次清潔維護(肥皂與清水)
TPN，每周一次抽樣培養
TPN製劑的滅菌法與容器:
滅菌法，是過濾滅菌法
－血液製劑，要210µm
－二合一TPN，要0.22µm
－三合一TPN，要1.2µm
－不使用過濾滅菌法：混合後藥品劑量<5mg、含有amphotericin B
容器
－diethylhexylphthalate，禁用於TPN
－PVC，可以用於
＊透析溶液= 5L
＊TPN溶液= 3L；除了脂肪乳劑以外
＊電解質溶液= 100ml
－EVA，最被推崇的TPN材料
TPN製劑調製後檢查:
標籤上，應有個成分含量、體積、病人注射速率、保存期限
調製完成後的TPN應儲存於攝氏4度的冰箱中，並在使用前放置回室溫，才使用
保存期限= (室溫)48小時；其他BUD
－高度風險無菌製劑，室溫能放24小時/冷藏能放3天/冷凍能放45天
－中度風險無菌製劑，室溫能放30小時/冷藏能放9天/冷凍能放45天
－低度風險無菌製劑，室溫能放48小時/冷藏能放14天/冷凍能放45天
其他製劑的藥品儲存與相容性，可以參考trissel's handbook on injectable drugs
組成:
醣類(主要熱量)，熱量=總熱量的50-60%；GIR輸注速率=4mg/kg/min (MAX:
5-7
)；攝取量<7.2g/kg/day
實例一，dextrose(3.4kcal/g)、10% dextrose(0.34kcal/ml)、70% dextrose(2.38kcal/ml)、膳食纖維(4kcal/g)、glycerol(4.3kcal/g)
實例二，呼吸窘迫症候群者，醣類比例要調降，以免產生過多的二氧化碳
備註: D5W，是等張溶液，pH值大約落在3.5-6.5；輸注速率不能過快，以免糖尿症glycosuria
胺基酸(組織修復)，熱量=總熱量的15-20%；攝取量
=0.8-2.0
g/kg/day (肝衰=0.5；
急性腎衰=0.6-1.0；慢性腎衰= 0.6；慢性腎衰-5HD=1.0-1.2
；住院病人=1.0-1.2；菌血/燒傷=2)；Nitrogen(g)-calorie(kcal) ratio= (建議)1:150~1:250，以利於組織再生或修復
實例一，富含BCAA(valine, leucine, isoleucine)的FreAmine 6.9%，適用於尿素氮流失10g/day、低血壓、菌血症、白血球上升、外科手術、器官衰竭
實例二，肝臟疾病配方，富含36%BCAA(避免hepatic encephalopathy)、BCAA:AAA=37:1、Iso:Leu:Val=1:1:1、低含量methionine，像是HepaAmine 8%；AAA過多，容易穿過BBB導致肝性腦病變
實例三，腎臟疾病配方，提供必需胺基酸、降低高血鉀/高血磷/高血鎂，像是NephrAmine 5.4%
實例四，早產兒/新生兒，提供必需胺基酸(N-acetyl-L-tyrosine/histidine/taurine)、低含量methionine/phenylalanine/glycine，可以避免黃疸cholestasis
實例五，嬰兒的必需胺基酸是10種，而非成人的8種，多了histidine、arginine
實例六，glutamine有助於接受化療、放療的癌症病人，修復口腔內膜
脂肪(細胞膜合成和免疫介質)，熱量=總熱量的25-35%(脂肪乳劑=60%)；輸注速率<0.1-0.15g/kg/hr
(MAX: 0.15
)；攝取量<2gm/kg/day；pH= 6-8.9
實例一，混合乳劑(長鏈脂肪酸LCFA+中鏈脂肪酸MCFA= lipofundin MCT/LCT)，避免EFAD(必須脂肪酸缺乏)、不須膽汁胰液消化、較佳氮平衡、較佳免疫反應、不須carnitine進入粒線體代謝
實例二，乳劑(長鏈脂肪酸LCFA= fat emulsion)，與混合乳劑完全相反；lipid emulsion 10%(20%)=1.1(2) kcal/ml，而30%脂肪乳劑因為容易滋生微生物，造成安定下降而不被使用
－常見的LCT有大豆油soybean oil，含有56%linoleic acid的必需脂肪酸；而紅花油safflower oi，l含有>70%linoleic acid，較不常用
－常見的MCT有椰子油coconut oil
實例三，SMOF LIPID(soybean oil: MCT: olive oil: fish oil= 30:30:25:15)，可以用於新生兒，因為含有olive oil & fish oil(omega-3)
備註１:增加/減少脂肪乳劑的安定性
－（增加）冷藏(<25℃)、提高pH、使用EVA容器、縮短儲存時間
－（減少）添加葡萄糖、胺基酸、二/三價陽離子
備註２: 檢測血中TG，看是否有對脂肪乳劑的耐受性產生，因為除了卵磷脂、甘油以外，其組成大多都是三酸甘油酯
備註３:脂肪乳劑具有等張性，可用於PPN；脂肪乳劑的乳糜微粒粒徑= 0.3µm，所以，得用<0.3µm的濾膜過濾，否則>5µm容易造成肺泡血管賭塞；容器材質從PVA改成EVA(ethylvinyl acetate)，防止塑化劑溶出
三合一，總營養混合物，TNAs，total nutrient(胺基酸、葡萄糖、電解質、脂肪均置於同一包裝)，內含卵磷脂作為乳化劑，如果對於蛋過敏者禁用
二合一，胺基酸、葡萄糖均置於同一包裝
計算:
氮平衡=氮涉入-氮排除=[吃進蛋白質(g)/6.25]-[UUN(g)/0.8 + 4]；UUN(尿中尿素氮)以prealbumin為代表，正常值=220-320mg/dL，因為半衰期短(2-3天)且能反映腎衰竭情況
－正氮循環，體內蛋白質合成量大於分解量
－負氮循環，反之
－Nitrogen(g)-calorie(kcal) ratio計算-> NPC(非蛋白質熱量/kcal) : N2(吃進蛋白質(g)/6.25)= 150:1~250:1，才算合格
每日水分(體液)需求量= 1500ml + 20ml/kg*[Wt(kg)-20kg]
每日熱量換算表(TEE, 總能量消耗)= BEE x AF(活動因素) x SF(壓力因素)
－男生基本能量消耗(BEE, kcal/day)= 66.47 + (13.75 x Wt(kg)) + (5 x Ht(cm)) - (6.76 x Z歲)
－女生基本能量消耗(BEE, kcal/day)= 665.1 + (9.56 x Wt(kg)) + (1.85 x Ht(cm)) - (4.7 x Z歲)
－BEE公式，是根據harris-benedict equation換算的
－懶人換算法＝
＊輕微營養不良、住院= 20-25kcal/kg/day
＊中度營養不良= 25-30kcal/kg/day
＊重度營養不良= 30-35kcal/kg/day
TPN體積=實際需要熱量(kcal)/1(kcal/ml)；胺基酸濃度=胺基酸(g)/濃度(正常-10%；肝衰-8%；腎衰-7.4%)
Free water= TPN體積-胺基酸體積-dextrose體積-脂肪乳劑體積
備註: 體重
－過重，以調整體重（ABW）計算；ABW= IBW + 0.25*(實際體重-IBW)
－過輕，以真實體重計算
－最常使用：IBW= (男)->(X-80cm)
0.7；(女)->(Y-70cm)
0.6
電解質(酸鹼平衡、細胞生長、正常血清濃度、調整疾病狀態)
實例一，鈉(細胞外液流失，像是腹瀉)，氯鹽/醋酸鹽 > 乳酸鹽 > 碳酸鹽(因為碳酸鈣/碳酸鎂會沉澱)
－每日建議量= 1-2mEq/kg(mmol/kg)；掌控鈉水平衡、神經傳導、肌肉收縮=
80-100mEq/day
實例二，鉀(細胞內液流失，像是燒傷)，氯鹽、醋酸鹽、磷鹽
－每日建議量= 1-2mEq/kg；掌控酸鹼平衡、神經傳導、肌肉收縮=
60-80mEq/day
實例三，鎂，氯鹽、硫酸鹽
－每日建議量= 0.1-0.2mmol/kg；掌控神經傳導、肌肉收縮=
8-20mEq/day
實例四，磷，鈉鹽、鉀鹽；
TPN < 150mmol/L & PPN < 80mmol/L
－每日建議量= 0.5-0.7mmol/kg；掌控酸鹼平衡、神經傳導、肌肉收縮=
20-40mEq/day
實例五，鈣，氯鹽、葡萄糖酸鹽
－每日建議量= 0.1-0.15mmol/kg；掌控神經傳導、肌肉失縮=
10-15mEq/day
備註:
避免磷酸鈣沉澱的方法: 酸性/高胺基酸含量/低溫/放不久/先磷後鈣/使用葡萄糖酸鈣，即可防止沉澱
微量元素，常在
TPN使用>28天
後加入
實例一，鋅，傷口修復
實例二，硒，慢性腹瀉、腸胃道吸收不良
實例三，鉻，葡萄糖耐受性
備註: 膽結石/膽道阻塞者，減少鎂、銅攝取，以免累積
維生素，TPN中最不安定的物質，都是最後加入的
實例一，水溶性，ex: riboflavin/B2(口腔炎)、pyridoxine/B6(皮膚炎、口腔炎)、cyanobalamine/B12(巨母紅血球性貧血)、ascorbic acid/C(關節痛、瘀血、牙齦腫脹)
實例二，油溶性(Vit A/D/E/K；單位=IU，除了Vit K是mcg)，肝功能異常者無法代謝，容易累積
TPN併發症：
導管放置時，容易發生氣胸pneumothorax
導管放置後，容易敗血症sepsis、血栓thrombosis
代謝併發症:
－高血糖(>200mg/dL)/低血糖(<75mg/dL)
－低血鉀、低血鎂、低血鈣、低血磷
－膽汁鬱積，因為缺乏serine, methionine, taurine導致初級膽酸無法形成共軛膽酸；
SOL- ursodeoxycholic acid(Urso)
感染，像是吸入性肺炎(金黃色葡萄糖球菌、綠膿桿菌、念珠菌)；
SOL- clindamycin, 三代Cepha, piperacillin+tazobactam
治療前監測:
體重
CBC
血糖、TG
albumin
電解質
INR、prothrombin time
肝功能
治療時監測:
每天- 血糖(Q6H)、I/O(Q8H)、體重
每周- albumin、INR、肝功能、Scr、氮平衡
每周2-3次- 鈉、鉀、氯、鎂、鈣、磷、碳氫酸根
其他藥物對監測數值的影響:
Pn抗生素
－降低血鉀
amphotericin B
－降低血鉀、血鎂
保鉀利尿劑
－升高血鉀
－假性負向氮平衡(因為低Hct)
LOOP利尿劑
－降低血鈉/鉀/鎂/鈣/鋅/氯
－代謝性鹼中毒
－高血糖
－假性負向氮平衡(因為低Hct)
thiazide利尿劑
－降低血鉀/鎂/鋅，提升鈣
－高血糖
－假性負向氮平衡(因為低Hct)
醣質皮質固醇
－提升鈉，降低血鉀/鈣/磷
－代謝性鹼中毒
－高血糖
－負向氮平衡
胰島素
－降低血鉀/鎂/磷
鎂劑，提升鎂
鋁劑，降低磷
H2 blocker，代謝性鹼中毒
再餵食症候群refeeding syndrome
常見於營養不良>5天者，突然獲得TPN所出現的症狀
症狀: 高血糖、低血鉀、低血鎂、低血磷
SOL= 緩慢給予TPN
TPN添加物
heparin，增加微脂粒的清除、減少血栓
regular insulin，控制血糖
H2 blocker，避免胃潰瘍
human albumin，須和PN分開施打，避免微生物滋生
人工血漿(iron dextran)，缺鐵性貧血，不能和脂肪乳劑併用，以免乳劑油析
PPN (ml/min)
(周邊靜脈)
(滲透壓<900mOsm/L)
(正常人滲透壓=300Osm/L)
短期治療(<14天)；容易長菌
－dextrose= 5%-10%
－amino acid= 3%-5%
－fat emulsion= 10%-20%(等張溶液)
不屬於藥品
plasma滲透壓公式= 2*(Na) + (glucose/18) + (BUN/2.8)
使用時機
TPN
BMI<18.5kg/m2
過去3-6個月內，體重減少10%
過去3-6個月內，體重減少5%且BMI<20kg/m2
過去五天內沒吃東西
腸胃道功能不全、過多營養流失、營養需求增加
不足30周或體重不足1公斤的新生兒
傷口癒合(albumin<3.5gm/dl)、提升免疫力(lym<800-1500/mm3)
PPN
不須限水的病人
，給予水分與電解質
靜脈營養給予
急救時給藥
需要短期補充少量能量以及蛋白質者
一般內科病人，有44%的營養不良
一般外科病人，有50%的營養不良
常見情況：
腸胃道功能不良時使用，像是發炎性腸炎IBD、潰瘍性結腸炎ulcerative colitus、crohn's disease
胰臟炎pancreatitis
嚴重燒燙傷
呼吸窘迫症候群respiratory distress syndrome
如果腸胃道功能良好，則可以使用腸道營養
(短期)鼻胃管nasogastric tube, NG tube
(短期)鼻腸管nasojejunal tube, NJ tube
(長期)胃造廔gastrostomy tube
(長期)腸造廔jejunostomy tube
保存期限
冷藏且避光
一般效期=7天；如果添加維他命，效期=3天
儲存條件與時限 BY USP797的高風險等級：
室溫下，可以保存24小時
冰箱(4-8℃)，可以保存3天
零下20℃，可以保存45天