Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

บทที่ 10 การพยาบาลเด็กที่มีปัญหา เซลเจริญผิดปกติ, นางสาว กนกวรรณ เนียมพลู…

- - - - มะเร็งของทางระบบโลหิต เกิดจากความผิดปกติของเซลล์ต้นกำเนิด(Stem cell) ที่อยู่ในไขกระดูก (Bone Marrow)
      - มีการแบ่งตัวผิดปกติไม่สามารถ differentiate ไปเป็นเซลล์ตัวแก่ได้จะเป็นแต่เซลล์ตัวอ่อน
      - มีเซลล์ตัวอ่อนมากทำให้การสร้างเม็ดเลือดแดงและเกร็ดเลือดลดลง
      - ผู้ป่วยจึงเกิดอาการซีด เลือดออก และติดเชื้อได้ง่าย
      - จะเป็นมากในเด็กอายุ2-5ปี
    - - T-cell lymphoblastic leukemia
      - B-cell lymphoblastic leukemia*จะพบชนิดนี้
    - - มะเร็งเม็ดเลือดขาวเฉียบพลันชนิด ALL
        พบได้ทุกช่วงอายุทั้งในเด็กและผู้ใหญ่แต่พบได้บ่อยที่สุดในเด็กอายุ2-5 ปี
      - มะเร็งเม็ดเลือดขาวเรื้อรังชนิด CLL (Chronic lymphocytic leukemia)
        พบในผู้ใหญ่ และมีความชุกของโรคมากขึ้นตามอายุ
      - มะเร็งเม็ดเลือดขาวเฉียบพลันชนิด AML (Acute myelogenous leukemia)
        พบในผู้ใหญ่มากกว่าเด็กและพบในผู้ชายบ่อยกว่าผู้หญิง
      - มะเร็งเม็ดเลือดขาวเรื้อรังชนิด CML (Chronic myelogenous leukemia)
        พบน้อย พบได้ทั้งในเด็กและผู้ใหญ่ เด็กประมาณ 80% พบเด็กอายุมากกว่า 4 ปี
  - - - ดาวน์ซินโดรม (Down’s syndrome)เสี่ยงต่อการเกิดโรคมะเร็งเม็ด
        เลือดขาวเฉียบพลันชนิด ALL และ AML มากกว่าคนปกติ
      - สมาชิกในครอบครัวเป็นโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวเฉียบพลันชนิด ALL
      - ฝาแฝดที่เป็นโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวเฉียบพลันชนิด ALL แฝดอีกคนมีโอกาสเป็น25%
    - - ประวัติได้รับยาเคมีบำบัดในการรักษาโรคมะเร็งชนิดอื่นมาก่อน
      - การได้รรับรังสีไออนไนซ์(Ionizing radiation)ตรวจและรักษาในปริมาณสูง เช่น ในเด็กที่รับรังสีรักษาในขณะอยู่ในครรภ์จากการตรวจโรคของมารดา
      - การสัมผัสสารเคมีที่เป็นพิษโดยเฉพาะสารเบนซิน (Benzene) สาร
        ฟอร์มาลดีไฮด์ (Formaldehyde) เสี่ยงเกิดเป็นมะเร็งเม็ดเลือดขาว
      - การได้รับควันบุหรี่และการสูบบุหรี่
  - - - เจาะเลือดหาเซลล์เลือดตัวอ่อนเม็ดเลือขาวBlast cell
      - ยืนยันการเจาะไขกระดูก Bone marrow Transplanted เพื่อดูให้ชัดเจนว่ามีการแบ่งตัวที่ผิดปกติในไขกระดูกจริงหรือไม่
- - - - คลำพบก่อนที่คอ รักแร้ ขาหนีบ ไม่เจ็บ
      - อาการติดเชื้อจะมีอาการเจ็บที่ก้อน
        
        เบื่ออาหาร น้ำหนักลด อ่อนเพลียไม่ทราบสาเหตุ
        
        ไอเรื้อรัง หายใจไม่สะดวก ต่อทอนซิลโต ปวดศีรษะ
        
        มีไข้ หนาว สั่น เหงื่อออกมากตอนกลางคืนคันทั่วร่างกาย
    - - ซีด มีเลือดออกง่าย เช่น จุดเลือดออกตามตัว จ้ำเลือด
      - เกิดที่ช่องท้องผู้ป่วยจะมีอาการแน่นท้อง หรืออาหารไม่ย่อย ท้องโตขึ้นจากการมีน้ำในช่องท้อง
- - - - เม็ดเลือดแดง : RBC ผู้ป่วยที่ได้รับยาเคมีบำบัดจะมีภาวะซีด (Anemia)ให้เลือเมื่อค่าHb อยู่ที่ 8-10 gm/dl
      - เม็ดเลือดขาวต่ำ(Leukopenia) ประเมินได้จากค่า ANC : absolute neutrophil count
      - ทำให้ไขกระดูกผลิตเซลล์เม็ดเลือดต่างๆ ได้น้อยลงเช่น เซลล์เม็ดเลือดแดง เม็ดเลือดขาว เกร็ดเลือด ก่อนการให้เคมีบำบัดต้องตรวจเลือดเพื่อควาปลอดภัย
      - เกร็ดเลือดต่ำ (thrombocytopenia)มีเกล็ดเลือดน้อยกว่า 100,000/mm3 ส่งผลให้เกิดภาวะเลือดออกง่ายกว่าปกติได้ในรายที่มีต่ ากว่า 50,000เซลล์/ลบ.มม.จะมีความเสี่ยงต่อการเกิดอาการเลือดออกง่ายหยุดยาก
    - - เบื่ออาหาร คลื่นไส้อาเจียน แผลในปากและคอ ปวดท้อง
        ท้องเดิน ท้องผูก
      - ในรายที่มีอาการอาเจียนแพทย์จะมีแผนการรักษาให้ยา Onsia (ondansetron) เข้าทางหลอดเลือดดำ
      - ดูแลช่องปาก ให้ผู้ป่วยบ้วนปากด้วย 0.9%NSS อย่างต่อเนื่องทุกครั้งหลังรับประทานอาหาร อาจจะทุก 2 ชั่วโมงในรายที่มีแผลในปาก
      - ป้องกันการติดเชื้อในระบบทางเดินอาหารด้วยการให้ผู้ป่วยรับประทาน Low Bacterial diet คืออาหารที่สุกสะอาดและปรุงเสร็จใหม่ๆ
    - - ผมร่วงหลังจากได้ยาไปแล้ว 2-3 สัปดาห์และจะงอกขึ้นมาใหม่หลังหยุดยา2-3 เดือน หรือบางต าราบอกว่า 5 เดือน
      - ลักษณะผมที่ขึ้นมาใหม่จะไม่เหมือนเดิม สี ความหนา ความยืดหยุ่น จะเปลี่ยนไป
    - - ยาเคมีบำบัดส่วนใหญ่จะถูกย่อยสลายที่ตับและบางชนิดมีฤทธิ์ทำลายตับMethotrexate, Vincristine
      - มีอาการ ตัวตาเหลือง , อ่อนเพลีย, ปวดชายโครงด้านขวา, ท้องโตขึ้นหรือเท้าบวม
        สามารถตรวจติดตามโดยการเจาะเลือดดูการท างานของตับเป็นระยะ
      - ได้ยาป้องกันการติดเชื้อที่ปอดคือ Bactrimหรือ Cotrimoxazole)รับประทานอยู่ประจำทุกวันศุกร์เสาร์อาทิตย์ขณะรับการรักษาด้วยเคมีบำบัดใกล้หมดต้องขอให้แพทย์สั่งยาเพิ่มเสมอทานต่ออีก 6 เดือน
    - - ยาเคมีบำบัดส่วนใหญ่จะถูกขับออกทางไตยาบาง
        ชนิดก็มีฤทธิ์ทำลายไต ท่อไต กระเพาะปัสสาวะ
      - การตกตะกอนของยาเคมีบำบัดทำให้กระเพาะปัสสาวะอักเสบ Cystitis
      - ผู้ป่วยจะต้องได้รับน้ำที่มากพอทางหลอดเลือดดำและทางปาก และต้องปรับปรับให้ปัสสาวะมีฤทธ์เป็นด่าง
      - โดยให้7.5% NaHCO3 ติดตามค่าsp.gr ให้ต่ำกว่า 1.010 และค่า PH ของปัสสาวะสูงกว่า 6.5-7 (สภาพความเป็นด่าง)
      - ยาเคมีบำบัด ที่มีผลเสียต่อไต เช่น Cyclophosphamide, Methotrexate, Ifosfamide และ
        Streptozocin เจาะเลือดเป็นระยะๆ เพื่อดูค่า BUN Cr
  - - - Low Bacterial Dietโดยให้มีคุณค่าครบถ้วน แคลอรีและโปรตีนสูง งดอาหารที่ลวก ย่าง รวมทั้งผักสด ผลไม้ที่มีเปลือกบาง เช่น ชมพู่ องุ่น ฝรั่ง ดื่มนมที่ผลิตด้วยวิธีสเตอริไลส์ และยูเอช ที UHT
    - - แนะนำให้ผู้ป่วยรับประทานอาหารที่มีโปรตีนและธาตุเหล็กสูง เพื่อสร้างเม็ดเลือด เรื่องสำคัญคือการให้เลือดที่ติดต่อกัน ต้องเฝ้าระวังภาวะชักจากความดันสูง(HCC syndrome : Hypertensive convalsion cerebral hemorrhage syndrome)
    - - เกิดการติดเชื้อได้ง่ายผู้ป่วยมีภูมิต้านทานต่่ำการลุกลามของแผลเกิดได้ง่ายและเร็ว การดูแลจึงต้องเน้นเรื่องการรักษาความสะอาดโดยให้บ้วนปากด้วย 0.9%NSS
      - ไม่แปรงฟันถ้าเกร็ดเลือดต่ำกว่า50,000 cell/cu.mm แต่ถ้าเกร็ดเลือดเกินกว่านี้สามารถแปรงฟันได้ แต่ต้องใช้แปรงสีฟันที่อ่อนนุ่ม
      - การลุกลามของแผลมากขึ้น แพทย์อาจมีแผนการรักษาผู้ป่วยได้รับยาเพิ่ม เช่น Xylocaine Viscusml.ให้ผู้ป่วยอมไว้ ประมาณ 2-3 นาทีและบ้วนทิ้งไม่ควรกลืนเนื่องจากมียาชาเป็นส่วนผสม
      - ผู้ป่วยบางรายอาจได้รับยาฆ่าเชื้อราในปาก Nystatin oral suspentionต้องดูแลให้ผู้ป่วยเด็กอมยาไว้ในปาก 2-3 นาที
    - - บำบัดผ่านเข้าในช่องไขสันหลังยาสามารถเข้าไปฆ่าเซลมะเร็งที่อยู่ในระบบประสาทส่วนกลางหลังให้ยาต้องจัดให้ผู้ป่วยนอนราบ 6-8 ชั่วโมงเพื่อป้องกันการเกิด Herniation ของสมอง
      - การนอนราบนั้นผู้ป่วยจะสามารถพลิกตะแคงตัวได้ตลอดแนะนำญาติดูแลไม่ให้ผู้ป่วยลุกขึ้นนั่งในช่วงเวลาที่กำหนด
    - - แพทย์อาจมีแผนการรักษาให้ Platlet concentration หลักการให้คือให้หมดภายใน 1⁄2 -1 ชั่วโมงเนื่องจากมี half life สั่น การให้จึงต้องให้หยดแบบ free flow
  - - - พบในช่วง 24-48 ชั่วโมงหลังการได้รับการรักษาโรคมะเร็ง
      - สาเหตุที่เกิดภาวะแคลเซียมในเลือดต่ำตามมา ส่งให้เกิดการชักเกร็ง (tetany) หัวใจเต้นผิดจังหวะและชักได้
    - - พบในช่วง 48 – 72 ชั่วโมงหลังการได้รับการรักษาโรคมะเร็ง
      - การตกตะกอนของผลึกกรดยูริกท่อไต กรดยูริกยังสามรถเหนี่ยวนำให้เกิดภาวะไตวายเฉียบพลันจากกลไกอื่นอีกด้วย
    - - พบในช่วง 12-24 ชั่วโมงหลังการได้รับการรักษาโรคมะเร็ง
      - ภาวะดังกล่าวถือว่ามีความร้ายแรงสูงสุด เนื่องจากเป็นภาวะที่ทำให้หัวใจเต้นผิดจังหวะและเสียชีวิต
    - - เกิดขึ้นบ่อยที่สุดระหว่างการรักษามะเร็งด้วยยาเคมีบำบัด (chemotherapy)
      - เกิดขึ้นบ่อยที่สุดในผู้ป่วยที่มีปริมาณเซลล์มะเร็งจำนวนมาก และเป็นมะเร็งชนิดที่มีความไวต่อเคมีบำบัด
      - เกิดภายใน 72 ชั่วโมง ภายหลังการรักษาด้วยเคมีบำบัดในผู้ป่วย leukemia และ lymphoma
  - - - ปัจจุบันไม่มีเกณฑ์การวินิจฉัย TLS ที่เป็นมาตรฐานทั่วไป TLS วินิจฉัยจากอาการทางคลินิก ร่วมกับผลการตรวจทางห้องปฎิบัติการ
  - - - อาการปวดกระดูก (bone pain) ซึ่งจะเริ่มต้นใน2-3 วันหลังจากการให้ G-CSFเป็นปฏิกิริยาการตอบสนองต่อการเพิ่มจำนวนเม็ดเลือดขาวนิวโทรฟิล
      - อาการปวดจะหายไปเมื่อเม็ดเลือดขาวนิวโทรฟิลเคลื่อนย้ายจากไขกระดูกเข้ามาในกระแสเลือด
- - - - ให้ยาทำลายเซลล์ในเวลาอันสั้นให้มากที่สุดและมีอันตรายต่อเซลล์ปกติให้น้อยที่สุดทำให้ไขกระดูกสามารถสร้างเซลล์เม็ดเลือดขาวได้ตามปกติ
      - ระยะนี้ใช้เวลา4 – 6 สัปดาห์ ยาที่ใช้ ได้แก่ Vincristine, Adriamycin,L – Asparaginase และ Glucocorticoid
    - - เป็นการให้ยาหลายชนิดร่วมกันภายหลังที่ผู้ป่วยอยู่ในระยะโรคสงบแล้วเพื่อให้ยาทำลายเซลล์มะเร็งให้เหลือน้อยที่สุด
      - ระยะนี้จะใช้เวลาประมาณ 4 สัปดาห์ ยาที่ใช้ ได้แก่ Metrotrexate, 6 – MP และ Cyclophosephamide
    - - เป็นการให้ยาเพื่อควบคุม และรักษาโรคอย่างถาวร
      - ยาที่นิยมใช้ คือ การให้ 6 – MP โดยการรับประทานทุกวันร่วมกับการให้ Metrotrexate
    - - ป้องกันไม่ให้โรคลุกลามเข้าระบบประสามส่วนกลางเพราะผู้ป่วยโดยทั่วไปหลังการให้ยา มีโอกาสเป็นซ้ำ
      - ผู้ป่วยที่มีจำนวนเกล็ดเลือดต่ำ ตับม้ามโต ยาที่ใช้ ได้แก่ Metrotrexate, Hydrocortisoneและ ARA – C
    - - Cyclophosphamide
        
        รักษามะเร็งเม็ดเลือดขาว ออกฤทธิ์จับและรวมตัวกับDNAเซลล์มะเร็ง ทำให้ไม่เพิ่มจำนวน
      - Mercaptopurine(6-MP)
        
        รักษามะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเฉียบพลัน ยับยั้งการสร้าง Purine ยับยั้งการสร้างกรดนิวคลีอิก
      - Mesna
        
        ป้องกันภาวะเลือดออกในผู้ป่วยกระเพาะปัสสาวะอักเสบที่มีสาเหตุมาจากยารักษามะเร็งได้แก่ Cyclophosphamide
      - Cytarabine(ARA-C)
        
        รักษามะเร็งชนิด Acute lymphoblastic leukemia (ALL)โดยจะขัดขวางการสร้าง DNA
      - Ceftazidime(fortum)
        
        ป้องกันการติดเชื้อเนื่องจากมีไข้หลังได้รับยาเคมีบำบัด
      - Bactrim
        
        ป้องกันการติดเชื้อฉวยโอกาส เนื่องจากผู้ป่วยมีภูมิต้านทานต่ำ
      - Amikin
        
        ป้องกันการติดเชื้อเนื่องจากมีไข้หลังได้รับยาเคมีบำบัด
      - Ondasetron(onsia)
        
        ป้องกันอาการคลื่นไส้อาเจียนในผู้ป่วยมะเร็งที่ต้องเข้ารับการรักษาด้วยยาเคมีบำบัด
      - Methotrexate
        
        รักษามะเร็ง Acute leukemiaโดยยับยั้งการสร้างDNA และRNA และมีฤทธิ์กดการเจริญเติบโตของเซลล์
  - - - การให้เลือดเพื่อให้ระดับฮีโมโกลบินไม่น้อยกว่า 7-8 กรัม/ดล.ในระยะแรกก่อนโรคสงบ
    - - เลือดออกและเกร็ดเลือดต่ำ จำเป็นต้องให้เกร็ดเลือดก่อนก่อนการให้ยา
      - วิธีนี้จะช่วยรักษาชีวิตผู้ป่วยได้สูง เพราะมีเกร็ดเลือดต่ำมากจะทำให้ผู้ป่วยถึงเสียชีวิตได้รวดเร็วไม่เกิน 24 ชั่วโมง