Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล CASE CABG, Vital signs : T 36.2 ๐ - Coggle Diagram
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล CASE CABG
2.เสี่ยงต่อเนื้อเยื้อร่างกายได้รับออกซิเจนไม่เพียงพอเนื่องจากมีการอุดกั้นของทางเดินหายใจ
เกณฑ์การประเมิน
1.ไม่มีอาการที่บ่งบิกว่าเนื้อเยื่อร่างกายได้รับออกซิเจนไม่เพียงพอ เช่น ผัวหนังซีด มีเหงื่อออกมาก หายใจเร็ว ปลายมือปลายเท้าเย็น มือเท้าช้า เป้นต้น
2.ฟังเสียงปอดได้ยินเสียง normal breath sound
3.สัญญาณชีพเป็นปกติ T = 36.5-37.5 C P 60-100/min R 16-24/min , , BP 120/90-90/60 mmHg
O2 sat = 95-100%
ข้อมูลสนับสนุน S : - O : -ผู้ป่วยได้รับการผ่าตัด CABG x III มีแผลผ่าตัด at midline sternum ปิดด้วยก๊อส มีเลือดซึมเล็กน้อย มีสายdrain 3 เส้น เส้น Rt. Chest มีcontent 20 ml เส้น sternum มีcontent 30 ml และ เส้น heart มีcontent 20 m- ฟังเสียงปอดพบ coarse crepitation at lower lobe at both lungs-ปลายมือปลายเท้าเย็น
วัตถุประสงค์ ไม่เกิดภาวะเนื้อเยื่อได้รับออกซิเจนไม่เพียงพอ
การพยาบาล
ดูแลให้ได้รับ Oxygen cannula 5 LPM ตามแผนการรักษา เพื่อป้องกันภาวะเนื้อเยื่อขาดออกซิเจน
2.ดูแลให้ได้รับการดูดเสมหะโดยใช้ aseptic technique เพื่อป้องกันการเกิด เสมหะอุดกั้นทางเดินหายใจ และฟังเสียงปอดทุก 1-2 ชั่วโมงเพื่อประเมินปริมาณเสมหะที่คั่งค้างอยู่ในปอด
3.จัดท่าศีรษะสูงเล็กน้อย เพื่อให้กล้ามเนื้อหน้าท้องหย่อนตัว ปอดขยายได้ดี เพิ่มพื้นที่ในการแลกเปลี่ยนแก๊ส
4.ดูแลให้ผู้ป่วยพักผ่อนบนเตียง และทำกิจกรรมบนเตียง เพื่อลดการใช้ออกซิเจน
5.กระตุ้นให้ผู้ป่วยหายใจลึก(deep breathing)และการไออย่างมีประสิทธิภาพ(effective cough) เพื่อช่วยขับเสมหะ หรือสิ่งแปลกปลอมออกจากปอด ทำให้หายใจได้โล่งขึ้น
6.กระตุ้นให้ผู้ป่วยดูดอินเซนทีฟสไปโรมิเตอร์(incentive spirometer)เพื่อระบายอากาศและกระตุ้นให้ปอดขยายตัวมากขึ้น ส่งผลให้เสมหะที่คั่งค้างในปอดหลุดออกมาได้ง่าย
7.ประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะพร่องออกซิเจน เช่น Cyanosis ปลายมือปลายเท้าเย็น ระดับความรู้สึกตัวเปลี่ยนแปลง เป็นต้น เพื่อติดตามอาการพร่องออกซิเจน
8.ประเมินสัญญาณชีพ และO2 sat ทุก 2 ชั่วโมงเพื่อประเมินการลำเลียงของออกซิเจนไปเลี้ยงส่วนต่างๆของร่างกาย และติดตามดูภาวะพร่องออกซิเจน
6.พร่องกิจวัตรประจำวันเนื่องจากได้รับการบาดเจ็บและถูกจำกัดการเคลื่อนไหว
ข้อมูลสนับสนุน S ; - O : -ผู้ป่วยนอนบนเตียงหลังผ่าตัด CABG x III มีแผลผ่าตัด at midline sternum - ผมมัน มีรังแค -ขณะเจ็บป่วยไม่สามารถอาบน้ำสระผม แปรงฟัน และเปลี่ยนเสื้อผ้าได้ แต่มีญาติและพยาบาล คอยช่วยเหลือ -Bathel score = 5
วัตถุประสงค์ ผุ้ป่วยสามารถปฏิบัติกิจวัตรประจำวันได้
เกณฑ์การประเมิน
1.ผู้ป่วยได้รับการช่วยเหลือในการทำกิจวัตรประจำวัน
2.ร่างกายของผู้ป่วยสะอาด
การพยาบาล
2.สอนญาติดูแลผู้ป่วยในเรื่องการเคลื่อนไหวและการทำกิจวัตรประจำวันต่างๆ เช่น การลุกนั่ง การเปลี่ยนเสื้อผ้า การแปรงฟัน สระผม เพื่อส่งเสริมให้ผู้ป่วยสามารถช่วยเหลือตนเองได้มากขึ้น
1.ประเมิน Bathel index เพื่อประเมินความสามารถในปฏิบัติกิจวัตรประจำวันของผู้ป่วย
.3.ดูแลให้ผู้ป่วยให้รับประทานอาหารที่มีประโยชน์ครบ 5 หมู่เพื่อป้องกันการขาดสารอาหารขณะได้รับการเจ็บ
4.ดูแลได้รับการเปลี่ยนแพมเพิสเมื่อผู้ป่วยขับถ่ายอุจจาระ แนะนำให้ญาติในการเช็ดทำความสะอาดหลังขับถ่าย เพื่อให้ผู้ป่วยสุขสบาย
5.ยกไม้กั้นเตียงทุกครั้งหลังให้การพยาบาล เพื่อป้องกันอุบัติเหตุ
3.มีภาวะ Eletrolyte imbalance
ข้อมูลสนับสนุน -ปัสสาวะสีเหลือง ไม่มีตะกอน ปริมาณ 80 ml -
Ca = 8.6 mmol/L -K = 3.4 mmolL -Mg 0.6 mmol/L
วัตถุประสงค์ ไม่มีภาวะ Eletrolyte imbalance
เกณฑ์การประเมิน
1.ไม่มีอาการของแคลเซียมต่ำ เช่น หัวใจบีบตัวช้าลง มีอาการชาตามใบหน้า ริมฝีปาก ปลายมือปลายเท้า มือจีบ ซัก เวียนศีรษะ เป็นตะคริว กล้ามเนื้อเกร็ง กล้ามเนื้ออ่อนแรง หรือกล้ามเนื้อกระตุก เป็นต้น
2.ไม่มีอาการของโพแทสเซียมต่ำ เช่น ซึม สับสน เหน้บชา กล้ามเนื้ออ่อนแรง ท้องผูก ปวดเกร็ง เป็นต้น
สัญญาณชีพเป็นปกติ T = 36.5-37.5 C P 60-100/min R 16-24/min BP 120/90-90/60 mmHg
4.ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการปกติ Ca =8.8-10 mg/dl -K = 5.5-5.1 mg/dl -Mg = 1.9-2.5 mmol/L
การพยาบาล
1.ประเมินสัญญาณชีพทุก 2 ชั่วโมง เพื่อติดตามอาการไม่สมดุลของอิเล็กโทรไลต์
2.ถ้าผู้ป่วยสามารถรับประทานอาหารได้แนะนำอาหารที่มี่แคลเซียมสูง นมพร่องมันเนย ปลาเล็กปลาน้อย ผักใบเขียว เพื่อเพิ่มแคลเซียมให้กับร่างกาย
3.ถ้าผู้ป่วยสามารถรับประทานอาหารได้ แนะนำอาหารที่มีโพแทสเซียมสุง เช่น ถั่วเมล็ดแห้ง กล้วย ผักสีเขียวเข้ม แครท มะเขือเทศ เป็นต้น เพื่อเพิ่มโพแทสเซียมให้กับร่างกาย
5.บันทึกปริมาณสารน้าเข้าและออกจากร่างกาย ทุก 8 ชั่วโมง เพื่อประเมินภาวะขาดน้ำและจะได้ให้การช่วยเหลือได้ทันที
ประเมินอาการของแคลเซียมต่ำ เช่น หัวใจบีบตัวช้าลง มีอาการชาตามใบหน้า ริมฝีปาก ปลายมือปลายเท้า และอาการของโพแทสเซียมต่ำ เช่น ซึม สับสน เหน้บชา กล้ามเนื้ออ่อนแรง ท้องผูก ปวดเกร็ง ประเมินอาการของแมกนีเซียมต่ำ เช่น อ่อนเพลีย สับสน กล้ามเนื้ออ่อนแรง สั่น เพื่อติดตามอาการไม่สมดุลของอิเล็กโทรไลต์
7.ติดตามผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ โดยเฉพาะค่า Ca,K Mg เพื่อประเมินการตอบสนองต่อการรักษา
4.ถ้าผู้ป่วยสามารถรับประทานอาหารได้ แนะนำอาหารที่มีแมกนีเซียมสูง เช่น เต้าหู้ กล้วย ข้าวโอ้ต เพื่อเพิ่มแมกนีเซียมให้กับร่างกาย
4.ไม่สุขสบายเนื่องจากปวดแผลผ่าตัด
ข้อมูลสนับสนุน
ผู้ป่วยได้รับการผ่าตัด CABG x III มีแผลผ่าตัด at midline sternum
ปิดด้วยก๊อส มีเลือดซึมเล็กน้อย ม มีสาย drain 3 เส้น
เส้น Rt. Chest มีcontent 20 ml เส้น sternum มีcontent 30 ml
และ เส้น heart มีcontent 20 ml
-Pain score = 7
BP 130/90 mmHg
วัตถุประสงค์
ผู้ป่วยสุขสบายมากขึ้น
เกณฑ์การประเมิน
1.Pain score ลดลงหรือน้อยกว่า 7
2.สัญญาณชีพเป็นปกติ T = 36.5-37.5 C P 60-100/min R 16-24/min , , BP 120/90-90/60 mmHg.
การพยาบาล
1.. ดูแลให้ได้รับยา MO 4 mg. IV q 4 hr. เป็นยาระงับปวดระดับSevere กลไกการออกฤทธิ์ กระตุ้น opioid receptor ได้ดีในไขสันหลังและที่สมองส่วนที่เกี่ยวข้องกับความเจ็บปวด ทำให้การนำความรู้สึกและการแปลผลเกี่ยวกับความเจ็บปวดลดลง อาการข้างเคียง ได้แก่ กดการหายใจ คลื่นไส้ อาเจียน เวียนศีรษะ ท้องผูก ม่านตาเล็กลง เป็นต้น ประเมินสัญญาณชีพก่อนและหลังให้ยา ถ้าพบอัตราการหายใจน้อยกว่า 12 ครั้ง/นาที ควรรายงานแพทย์ทราบเพื่อพิจารณางดยา และประเมิน Sedation score หลังได้รับยา
2.จำกัดการเคลื่อนไหวโดยช่วยเหลือให้ทำกิจวัตรประจำวันหรือทำกิจกรรมบนเตียง (Bed rest) เพื่อลดปวดเนื่องจาการทำกิจกรรมจะกระตุ้นให้ผู้ป่วยเกิดความปวดที่รุนแรงขึ้น
จัดท่าให้ผู้ป่วยอยู่ในท่าที่สุขสบาย เพื่อบรรเทาอาการปวดแผลผ่าตัด
จัดสิ่งแวดล้อมให้เงียบสงบ อากาศถ่ายเทได้สะดวก เพื่อให้ผู้ป่วยได้พักผ่อนอย่างเพียงพอ
แนะนำให้ผู้ป่วยใช้เทคนิคเบี่ยงเบนความสนใจจากความเจ็บปวด เช่น การฝึกการหายใจ การฟังเพลง การอ่านหนังสือ การฟังธรรมมะ เพื่อบรรเทาอาการปวด
5.ประเมินสัญญาณชีพทุก 2 ชั่วโมงโดยเฉพาะPRและBP และประเมินปวด ทุก 30 นาที เพื่อติดตามอาการปวดของผู้ป่วย โดยใช้ CPOT
5.เสี่ยงต่อการติดเชื้อเนื่องจากมีช่องเปิดทางผิวหนัง
วัตถุประสงค์ ไม่มีการติดเชื้อ
เกณฑ์การประเมิน
ไม่มีอาการที่บ่งบอกว่าติดเชื้อของแผล เช่น บวม แดง ร้อน มีสิ่งคัดหลั่งไหลออกมา และผิวหนังรอบๆสายdrain ไม่มีบวม แดง
2.สัญญาณชีพเป็นปกติ T = 36.5-37.5 C P 60-100/min R 16-24/min , , BP 120/90-90/60 mmH
3.ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการอยู่ในเกณฑ์ปกติ- WBC 5,000-10,000 cell/cu.mm)- Neutrophil 55-65 %- Lymphocyte 25-35 %
การพยาบาล
ทำแผลผ่าตัดและแผลรอบท่อระบายโดยยึดหลัก Aseptic technique และหมั่นเปลี่ยนผ้าก๊อสบ่อยๆเมื่อมีสารคัดหลั่งออกมาจากแผล เพื่อป้องกันการติดเชื้อของแผลผ่าตัด
2.การดูแลสายระบาย-หมั่นตรวจท่อระบายไม่ให้มีการหักพับ เพราะทำให้ลมและสารเหลวระบายได้ไม่ดี ใช้พลาสเตอร์หรือเข็มกลัดหนีบให้อยู่กับที่จัดสายท่อระบายให้ตึงพอดีไม่ไม่ดึงรั้ง เพื่อป้องกันการเลื่อนหลุด-จัดวางขวดรองรับให้ต่ำกว่าระดับทรวงอก 2-3 ฟุต เพื่อช่วยระบายเลือดและป้องกันการไหลกลับ- ประเมินการทำงานท่อระบาย ต้องให้เป็นความดันลบหรือไม่มีสูญญากาศ
ดูแลความสะอาดของร่างกายและสิ่งแวดล้อมให้สะอาดอยู่เสมอ เพื่อลดการติดเชื้อของแผล
4.เมื่อสามารถรับประทานได้ ดูแลให้ได้รับสารอาหารที่เพียงพอครบ 5 หมู่โดยเฉพาะโปรตีน เช่น ไข่ เนื้อสัตว์ นม เต้าหู้ เพื่อส่งเสริมการหายของแผลให้เร็วขึ้น.
5.ประเมินสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมงโดยเฉพาอุณหภูมิของร่างกาย เพราะถ้าอุณหภูมิสูงกว่า 37.5 องศา เป็นอาการที่บ่งบอกถึงการติดเชื้อ
สังเกตอาการแสดงของการติดเชื้อ เช่น ปวด บวม แดง เพื่อประเมินอาการที่บ่งบอกว่ามีการติดเชื้อ
7.ติดตามผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ WBC,neutrophil,lymphocyte เพื่อการตอบสนองต่อการรักษา
ข้อมูลสนับสนุน
S : -O : - ผู้ป่วยได้รับการผ่าตัด CABG x III
มีแผลผ่าตัด at midline sternum
ปิดด้วยก๊อส มีเลือดซึมเล็กน้อย
มีสาย drain 3เส้น เส้น Rt. Chest มีcontent 20 ml
เส้น sternum มีcontent 30 ml และ เส้น heart มีcontent 20 ml
-ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ WBC 11,000 cell/cu.mm
Neutrophil 86.6 % Lymphocyte 8.0 %
1.เสี่ยงต่อภาวะ Cardiac output ลดลงเนื่องจากกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดจากการอุดตันของหลอดเลือด
ข้อมุลสนับสนุน 9/06/63 S : ผู้ป่วยบอกว่า " มีอาการแน่นหน้าอก หายใจลำบาก -CKMB = 2,365 ng/mL Trop-T = 63.78 ng/mL - (CAG) = large soft plaque in the distal LMCA into the LAD 80–90% occluded EKG : ST segment depresstion (9/06/63) -10/06/63 CKMB = 1,678 ng/mL Trop-T = 56.08 ng/mL EKG show AF with RVR rate 80-90 /min Vital signs : T 36.2
C, PR 96 /min, RR 18 /min, BP 110/60 mmHg
วัตถุประสงค์ ไม่เกิดภาวะ Cardiac output
เกณฑ์การประเมิน
1.ไม่มีอาการของภาวะ Cardiac output ลดลง เช่น ระดับความ
รู้สึกตัวลดลง ปัสสาวะออกน้อยกว่า 30 cc/hr ความดันโลหิตต่ำลง
2.สัญญาณชีพเป็นปกติ T = 36.5-37.5 C P 60-100/min R 16-24/min , , BP 120/90-90/60 mmHg
3.ผลการตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจพบ ST segment ไม่มีการยกตัวสูงขึ้น 1 mm
การพยาบาล
1.ดูแลให้ได้รับยา Dobutamine 250 mg in NSS 125 ml IV drip 8 ml/hr เป็นยากระตุ้นหัวใจ กลไกการออกฤทธิ์ กระตุ้นตัวรับแอลฟ่าและเบต้า อะดรีเนอจิก ทำให้หลอดเลือดส่วนปลายตีบ เพิ่มแรงบีบตัวของหัวใจ โดยไม่ทำให้หัวใจเต็นเร็วผิดปกติ อาการข้างเคียงของยา ได้แก่ ปวดศีรษ คลื่นไส้อาเจียน ความดัน Systolic และอัตราการเต้นของหัวใจเพิ่มขึ้น เจ็บหน้าอก ใจสั่น หายใจตื้น น้ำตาลในเลือดสูง มีไข้ เป็นต้น
2.ดูแลให้ได้รับยา Nitroglycerin 50 mg in NSS 125 ml IV drip 5 ml/hr เป็นยาขยายหลอดเลือดหัวใจ กลไกการออกฤทธิ์ มีผลโดยตรงต่อกล้ามเนื้อเรียบทำให้กล้ามเนื้อเรียบในที่ต่างๆคลายตัวจึงมีผลทำให้หลอดเลือดแดงและดำขยายตัว (หลอดเลือดดำขยายตัวมากกว่าหลอดเลือดแดง) นำเลือดไปเลี้ยงอวัยวะต่างๆมากขึ้นยาไม่มีผลโดยตรงต่อจังหวะและความแรงในการเต้นของหัวใจ แต่สามารถลดการใช้พลังงานของกล้ามเนื้อหัวใจและลดขนาดของหัวใจได้ซึ่งเป็นผลทางอ้อมจากฤทธิ์ของยาต่อกล้ามเนื้อเรียบของหลอดเลือดทำให้ความต้านทานของหลอดเลือดปลายทางลดลงและความดันโลหิตลดลงนั่นคือยาออกฤทธิ์ลดปริมาณเลือดในเวนตริเคิลขณะหัวใจคลายตัว (Preload) และความต้านทานของหลอดเลือดปลายทางของหัวใจหรือ Afterload และลดความต้องการออกซิเจนของกล้ามเนื้อหัวใจ อาการข้างเคียงได้แก่ วิงเวียน ใจสั่น ปวดศีรษะ ความดันโลหิตต่ำ สับสน เป็นลม เป็นต้น
4.ติดตามผลการตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ เพื่อประเมินการเปลี่ยนแปลงการเต้นของหัวใจ หากพบค่าผิดปกติให้รายงานแพทย์
3.จัดท่านอนศีรษะสูงเล็กน้อย เพื่อเพิ่ม venous return ทำให้ Cardiac Output เพิ่มมากขึ้น
5.ประเมินสัญญาณชีพทุก15- 30 นาทีและO2 sat อย่างใกล้ชิด เพื่อติดตามการเปลี่ยนแปลง
6.ประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะ Cardiac output ลดลง เช่น ระดับความรู้สึกตัวลดลง ปัสสาวะออกน้อยกว่า 30 cc/hr ความดันโลหิตต่ำลง เป็นต้น เพื่อติดตามอาการที่จะบ่งบอกปริมาณเลือดที่ออกจากหัวใจลดลง
Vital signs : T 36.2 ๐