ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล CASE CABG
2.เสี่ยงต่อเนื้อเยื้อร่างกายได้รับออกซิเจนไม่เพียงพอเนื่องจากมีการอุดกั้นของทางเดินหายใจ
6.พร่องกิจวัตรประจำวันเนื่องจากได้รับการบาดเจ็บและถูกจำกัดการเคลื่อนไหว
3.มีภาวะ Eletrolyte imbalance
4.ไม่สุขสบายเนื่องจากปวดแผลผ่าตัด
5.เสี่ยงต่อการติดเชื้อเนื่องจากมีช่องเปิดทางผิวหนัง
click to edit
1.เสี่ยงต่อภาวะ Cardiac output ลดลงเนื่องจากกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดจากการอุดตันของหลอดเลือด
ข้อมูลสนับสนุน
- ผู้ป่วยได้รับการผ่าตัด CABG x III มีแผลผ่าตัด at midline sternum
ปิดด้วยก๊อส มีเลือดซึมเล็กน้อย ม มีสาย drain 3 เส้น
เส้น Rt. Chest มีcontent 20 ml เส้น sternum มีcontent 30 ml
และ เส้น heart มีcontent 20 ml
-Pain score = 7
- BP 130/90 mmHg
วัตถุประสงค์
ผู้ป่วยสุขสบายมากขึ้น
เกณฑ์การประเมิน
1.Pain score ลดลงหรือน้อยกว่า 7
2.สัญญาณชีพเป็นปกติ T = 36.5-37.5 C P 60-100/min R 16-24/min , , BP 120/90-90/60 mmHg.
การพยาบาล
1.. ดูแลให้ได้รับยา MO 4 mg. IV q 4 hr. เป็นยาระงับปวดระดับSevere กลไกการออกฤทธิ์ กระตุ้น opioid receptor ได้ดีในไขสันหลังและที่สมองส่วนที่เกี่ยวข้องกับความเจ็บปวด ทำให้การนำความรู้สึกและการแปลผลเกี่ยวกับความเจ็บปวดลดลง อาการข้างเคียง ได้แก่ กดการหายใจ คลื่นไส้ อาเจียน เวียนศีรษะ ท้องผูก ม่านตาเล็กลง เป็นต้น ประเมินสัญญาณชีพก่อนและหลังให้ยา ถ้าพบอัตราการหายใจน้อยกว่า 12 ครั้ง/นาที ควรรายงานแพทย์ทราบเพื่อพิจารณางดยา และประเมิน Sedation score หลังได้รับยา
2.จำกัดการเคลื่อนไหวโดยช่วยเหลือให้ทำกิจวัตรประจำวันหรือทำกิจกรรมบนเตียง (Bed rest) เพื่อลดปวดเนื่องจาการทำกิจกรรมจะกระตุ้นให้ผู้ป่วยเกิดความปวดที่รุนแรงขึ้น
- จัดท่าให้ผู้ป่วยอยู่ในท่าที่สุขสบาย เพื่อบรรเทาอาการปวดแผลผ่าตัด
- จัดสิ่งแวดล้อมให้เงียบสงบ อากาศถ่ายเทได้สะดวก เพื่อให้ผู้ป่วยได้พักผ่อนอย่างเพียงพอ
- แนะนำให้ผู้ป่วยใช้เทคนิคเบี่ยงเบนความสนใจจากความเจ็บปวด เช่น การฝึกการหายใจ การฟังเพลง การอ่านหนังสือ การฟังธรรมมะ เพื่อบรรเทาอาการปวด
5.ประเมินสัญญาณชีพทุก 2 ชั่วโมงโดยเฉพาะPRและBP และประเมินปวด ทุก 30 นาที เพื่อติดตามอาการปวดของผู้ป่วย โดยใช้ CPOT
click to edit
วัตถุประสงค์ ไม่มีการติดเชื้อ
เกณฑ์การประเมิน
การพยาบาล
click to edit
ข้อมูลสนับสนุน
S : -O : - ผู้ป่วยได้รับการผ่าตัด CABG x III
มีแผลผ่าตัด at midline sternum
ปิดด้วยก๊อส มีเลือดซึมเล็กน้อย
มีสาย drain 3เส้น เส้น Rt. Chest มีcontent 20 ml
เส้น sternum มีcontent 30 ml และ เส้น heart มีcontent 20 ml
-ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ WBC 11,000 cell/cu.mm
Neutrophil 86.6 % Lymphocyte 8.0 %
- ไม่มีอาการที่บ่งบอกว่าติดเชื้อของแผล เช่น บวม แดง ร้อน มีสิ่งคัดหลั่งไหลออกมา และผิวหนังรอบๆสายdrain ไม่มีบวม แดง
2.สัญญาณชีพเป็นปกติ T = 36.5-37.5 C P 60-100/min R 16-24/min , , BP 120/90-90/60 mmH
3.ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการอยู่ในเกณฑ์ปกติ- WBC 5,000-10,000 cell/cu.mm)- Neutrophil 55-65 %- Lymphocyte 25-35 %
- ทำแผลผ่าตัดและแผลรอบท่อระบายโดยยึดหลัก Aseptic technique และหมั่นเปลี่ยนผ้าก๊อสบ่อยๆเมื่อมีสารคัดหลั่งออกมาจากแผล เพื่อป้องกันการติดเชื้อของแผลผ่าตัด
2.การดูแลสายระบาย-หมั่นตรวจท่อระบายไม่ให้มีการหักพับ เพราะทำให้ลมและสารเหลวระบายได้ไม่ดี ใช้พลาสเตอร์หรือเข็มกลัดหนีบให้อยู่กับที่จัดสายท่อระบายให้ตึงพอดีไม่ไม่ดึงรั้ง เพื่อป้องกันการเลื่อนหลุด-จัดวางขวดรองรับให้ต่ำกว่าระดับทรวงอก 2-3 ฟุต เพื่อช่วยระบายเลือดและป้องกันการไหลกลับ- ประเมินการทำงานท่อระบาย ต้องให้เป็นความดันลบหรือไม่มีสูญญากาศ
click to edit
- ดูแลความสะอาดของร่างกายและสิ่งแวดล้อมให้สะอาดอยู่เสมอ เพื่อลดการติดเชื้อของแผล
4.เมื่อสามารถรับประทานได้ ดูแลให้ได้รับสารอาหารที่เพียงพอครบ 5 หมู่โดยเฉพาะโปรตีน เช่น ไข่ เนื้อสัตว์ นม เต้าหู้ เพื่อส่งเสริมการหายของแผลให้เร็วขึ้น.
5.ประเมินสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมงโดยเฉพาอุณหภูมิของร่างกาย เพราะถ้าอุณหภูมิสูงกว่า 37.5 องศา เป็นอาการที่บ่งบอกถึงการติดเชื้อ
- สังเกตอาการแสดงของการติดเชื้อ เช่น ปวด บวม แดง เพื่อประเมินอาการที่บ่งบอกว่ามีการติดเชื้อ
7.ติดตามผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ WBC,neutrophil,lymphocyte เพื่อการตอบสนองต่อการรักษา
ข้อมูลสนับสนุน -ปัสสาวะสีเหลือง ไม่มีตะกอน ปริมาณ 80 ml -
Ca = 8.6 mmol/L -K = 3.4 mmolL -Mg 0.6 mmol/L
วัตถุประสงค์ ไม่มีภาวะ Eletrolyte imbalance
เกณฑ์การประเมิน
การพยาบาล
1.ไม่มีอาการของแคลเซียมต่ำ เช่น หัวใจบีบตัวช้าลง มีอาการชาตามใบหน้า ริมฝีปาก ปลายมือปลายเท้า มือจีบ ซัก เวียนศีรษะ เป็นตะคริว กล้ามเนื้อเกร็ง กล้ามเนื้ออ่อนแรง หรือกล้ามเนื้อกระตุก เป็นต้น
2.ไม่มีอาการของโพแทสเซียมต่ำ เช่น ซึม สับสน เหน้บชา กล้ามเนื้ออ่อนแรง ท้องผูก ปวดเกร็ง เป็นต้น
- สัญญาณชีพเป็นปกติ T = 36.5-37.5 C P 60-100/min R 16-24/min BP 120/90-90/60 mmHg
4.ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการปกติ Ca =8.8-10 mg/dl -K = 5.5-5.1 mg/dl -Mg = 1.9-2.5 mmol/L
1.ประเมินสัญญาณชีพทุก 2 ชั่วโมง เพื่อติดตามอาการไม่สมดุลของอิเล็กโทรไลต์
2.ถ้าผู้ป่วยสามารถรับประทานอาหารได้แนะนำอาหารที่มี่แคลเซียมสูง นมพร่องมันเนย ปลาเล็กปลาน้อย ผักใบเขียว เพื่อเพิ่มแคลเซียมให้กับร่างกาย
3.ถ้าผู้ป่วยสามารถรับประทานอาหารได้ แนะนำอาหารที่มีโพแทสเซียมสุง เช่น ถั่วเมล็ดแห้ง กล้วย ผักสีเขียวเข้ม แครท มะเขือเทศ เป็นต้น เพื่อเพิ่มโพแทสเซียมให้กับร่างกาย
5.บันทึกปริมาณสารน้าเข้าและออกจากร่างกาย ทุก 8 ชั่วโมง เพื่อประเมินภาวะขาดน้ำและจะได้ให้การช่วยเหลือได้ทันที
- ประเมินอาการของแคลเซียมต่ำ เช่น หัวใจบีบตัวช้าลง มีอาการชาตามใบหน้า ริมฝีปาก ปลายมือปลายเท้า และอาการของโพแทสเซียมต่ำ เช่น ซึม สับสน เหน้บชา กล้ามเนื้ออ่อนแรง ท้องผูก ปวดเกร็ง ประเมินอาการของแมกนีเซียมต่ำ เช่น อ่อนเพลีย สับสน กล้ามเนื้ออ่อนแรง สั่น เพื่อติดตามอาการไม่สมดุลของอิเล็กโทรไลต์
7.ติดตามผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ โดยเฉพาะค่า Ca,K Mg เพื่อประเมินการตอบสนองต่อการรักษา
ข้อมูลสนับสนุน S ; - O : -ผู้ป่วยนอนบนเตียงหลังผ่าตัด CABG x III มีแผลผ่าตัด at midline sternum - ผมมัน มีรังแค -ขณะเจ็บป่วยไม่สามารถอาบน้ำสระผม แปรงฟัน และเปลี่ยนเสื้อผ้าได้ แต่มีญาติและพยาบาล คอยช่วยเหลือ -Bathel score = 5
วัตถุประสงค์ ผุ้ป่วยสามารถปฏิบัติกิจวัตรประจำวันได้
เกณฑ์การประเมิน
1.ผู้ป่วยได้รับการช่วยเหลือในการทำกิจวัตรประจำวัน
2.ร่างกายของผู้ป่วยสะอาด
การพยาบาล
2.สอนญาติดูแลผู้ป่วยในเรื่องการเคลื่อนไหวและการทำกิจวัตรประจำวันต่างๆ เช่น การลุกนั่ง การเปลี่ยนเสื้อผ้า การแปรงฟัน สระผม เพื่อส่งเสริมให้ผู้ป่วยสามารถช่วยเหลือตนเองได้มากขึ้น
1.ประเมิน Bathel index เพื่อประเมินความสามารถในปฏิบัติกิจวัตรประจำวันของผู้ป่วย
.3.ดูแลให้ผู้ป่วยให้รับประทานอาหารที่มีประโยชน์ครบ 5 หมู่เพื่อป้องกันการขาดสารอาหารขณะได้รับการเจ็บ
4.ดูแลได้รับการเปลี่ยนแพมเพิสเมื่อผู้ป่วยขับถ่ายอุจจาระ แนะนำให้ญาติในการเช็ดทำความสะอาดหลังขับถ่าย เพื่อให้ผู้ป่วยสุขสบาย
5.ยกไม้กั้นเตียงทุกครั้งหลังให้การพยาบาล เพื่อป้องกันอุบัติเหตุ
เกณฑ์การประเมิน
ข้อมูลสนับสนุน S : - O : -ผู้ป่วยได้รับการผ่าตัด CABG x III มีแผลผ่าตัด at midline sternum ปิดด้วยก๊อส มีเลือดซึมเล็กน้อย มีสายdrain 3 เส้น เส้น Rt. Chest มีcontent 20 ml เส้น sternum มีcontent 30 ml และ เส้น heart มีcontent 20 m- ฟังเสียงปอดพบ coarse crepitation at lower lobe at both lungs-ปลายมือปลายเท้าเย็น
วัตถุประสงค์ ไม่เกิดภาวะเนื้อเยื่อได้รับออกซิเจนไม่เพียงพอ
การพยาบาล
- ดูแลให้ได้รับ Oxygen cannula 5 LPM ตามแผนการรักษา เพื่อป้องกันภาวะเนื้อเยื่อขาดออกซิเจน
2.ดูแลให้ได้รับการดูดเสมหะโดยใช้ aseptic technique เพื่อป้องกันการเกิด เสมหะอุดกั้นทางเดินหายใจ และฟังเสียงปอดทุก 1-2 ชั่วโมงเพื่อประเมินปริมาณเสมหะที่คั่งค้างอยู่ในปอด
3.จัดท่าศีรษะสูงเล็กน้อย เพื่อให้กล้ามเนื้อหน้าท้องหย่อนตัว ปอดขยายได้ดี เพิ่มพื้นที่ในการแลกเปลี่ยนแก๊ส
4.ดูแลให้ผู้ป่วยพักผ่อนบนเตียง และทำกิจกรรมบนเตียง เพื่อลดการใช้ออกซิเจน
5.กระตุ้นให้ผู้ป่วยหายใจลึก(deep breathing)และการไออย่างมีประสิทธิภาพ(effective cough) เพื่อช่วยขับเสมหะ หรือสิ่งแปลกปลอมออกจากปอด ทำให้หายใจได้โล่งขึ้น
6.กระตุ้นให้ผู้ป่วยดูดอินเซนทีฟสไปโรมิเตอร์(incentive spirometer)เพื่อระบายอากาศและกระตุ้นให้ปอดขยายตัวมากขึ้น ส่งผลให้เสมหะที่คั่งค้างในปอดหลุดออกมาได้ง่าย
7.ประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะพร่องออกซิเจน เช่น Cyanosis ปลายมือปลายเท้าเย็น ระดับความรู้สึกตัวเปลี่ยนแปลง เป็นต้น เพื่อติดตามอาการพร่องออกซิเจน
8.ประเมินสัญญาณชีพ และO2 sat ทุก 2 ชั่วโมงเพื่อประเมินการลำเลียงของออกซิเจนไปเลี้ยงส่วนต่างๆของร่างกาย และติดตามดูภาวะพร่องออกซิเจน
ข้อมุลสนับสนุน 9/06/63 S : ผู้ป่วยบอกว่า " มีอาการแน่นหน้าอก หายใจลำบาก -CKMB = 2,365 ng/mL Trop-T = 63.78 ng/mL - (CAG) = large soft plaque in the distal LMCA into the LAD 80–90% occluded EKG : ST segment depresstion (9/06/63) -10/06/63 CKMB = 1,678 ng/mL Trop-T = 56.08 ng/mL EKG show AF with RVR rate 80-90 /min Vital signs : T 36.2
C, PR 96 /min, RR 18 /min, BP 110/60 mmHg
วัตถุประสงค์ ไม่เกิดภาวะ Cardiac output
เกณฑ์การประเมิน
การพยาบาล
1.ไม่มีอาการของภาวะ Cardiac output ลดลง เช่น ระดับความ
รู้สึกตัวลดลง ปัสสาวะออกน้อยกว่า 30 cc/hr ความดันโลหิตต่ำลง
2.สัญญาณชีพเป็นปกติ T = 36.5-37.5 C P 60-100/min R 16-24/min , , BP 120/90-90/60 mmHg
3.ผลการตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจพบ ST segment ไม่มีการยกตัวสูงขึ้น 1 mm
1.ดูแลให้ได้รับยา Dobutamine 250 mg in NSS 125 ml IV drip 8 ml/hr เป็นยากระตุ้นหัวใจ กลไกการออกฤทธิ์ กระตุ้นตัวรับแอลฟ่าและเบต้า อะดรีเนอจิก ทำให้หลอดเลือดส่วนปลายตีบ เพิ่มแรงบีบตัวของหัวใจ โดยไม่ทำให้หัวใจเต็นเร็วผิดปกติ อาการข้างเคียงของยา ได้แก่ ปวดศีรษ คลื่นไส้อาเจียน ความดัน Systolic และอัตราการเต้นของหัวใจเพิ่มขึ้น เจ็บหน้าอก ใจสั่น หายใจตื้น น้ำตาลในเลือดสูง มีไข้ เป็นต้น
2.ดูแลให้ได้รับยา Nitroglycerin 50 mg in NSS 125 ml IV drip 5 ml/hr เป็นยาขยายหลอดเลือดหัวใจ กลไกการออกฤทธิ์ มีผลโดยตรงต่อกล้ามเนื้อเรียบทำให้กล้ามเนื้อเรียบในที่ต่างๆคลายตัวจึงมีผลทำให้หลอดเลือดแดงและดำขยายตัว (หลอดเลือดดำขยายตัวมากกว่าหลอดเลือดแดง) นำเลือดไปเลี้ยงอวัยวะต่างๆมากขึ้นยาไม่มีผลโดยตรงต่อจังหวะและความแรงในการเต้นของหัวใจ แต่สามารถลดการใช้พลังงานของกล้ามเนื้อหัวใจและลดขนาดของหัวใจได้ซึ่งเป็นผลทางอ้อมจากฤทธิ์ของยาต่อกล้ามเนื้อเรียบของหลอดเลือดทำให้ความต้านทานของหลอดเลือดปลายทางลดลงและความดันโลหิตลดลงนั่นคือยาออกฤทธิ์ลดปริมาณเลือดในเวนตริเคิลขณะหัวใจคลายตัว (Preload) และความต้านทานของหลอดเลือดปลายทางของหัวใจหรือ Afterload และลดความต้องการออกซิเจนของกล้ามเนื้อหัวใจ อาการข้างเคียงได้แก่ วิงเวียน ใจสั่น ปวดศีรษะ ความดันโลหิตต่ำ สับสน เป็นลม เป็นต้น
4.ติดตามผลการตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ เพื่อประเมินการเปลี่ยนแปลงการเต้นของหัวใจ หากพบค่าผิดปกติให้รายงานแพทย์
3.จัดท่านอนศีรษะสูงเล็กน้อย เพื่อเพิ่ม venous return ทำให้ Cardiac Output เพิ่มมากขึ้น
5.ประเมินสัญญาณชีพทุก15- 30 นาทีและO2 sat อย่างใกล้ชิด เพื่อติดตามการเปลี่ยนแปลง
6.ประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะ Cardiac output ลดลง เช่น ระดับความรู้สึกตัวลดลง ปัสสาวะออกน้อยกว่า 30 cc/hr ความดันโลหิตต่ำลง เป็นต้น เพื่อติดตามอาการที่จะบ่งบอกปริมาณเลือดที่ออกจากหัวใจลดลง
click to edit
click to edit
click to edit
Vital signs : T 36.2 ๐
1.ไม่มีอาการที่บ่งบิกว่าเนื้อเยื่อร่างกายได้รับออกซิเจนไม่เพียงพอ เช่น ผัวหนังซีด มีเหงื่อออกมาก หายใจเร็ว ปลายมือปลายเท้าเย็น มือเท้าช้า เป้นต้น
2.ฟังเสียงปอดได้ยินเสียง normal breath sound
3.สัญญาณชีพเป็นปกติ T = 36.5-37.5 C P 60-100/min R 16-24/min , , BP 120/90-90/60 mmHg
- O2 sat = 95-100%
4.ถ้าผู้ป่วยสามารถรับประทานอาหารได้ แนะนำอาหารที่มีแมกนีเซียมสูง เช่น เต้าหู้ กล้วย ข้าวโอ้ต เพื่อเพิ่มแมกนีเซียมให้กับร่างกาย