Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
สรุปการเรียนรู้กลุ่มอาการเหนื่อยโดยใช้กรณีศึกษาไข้ (Case based learning) …
สรุปการเรียนรู้กลุ่มอาการเหนื่อยโดยใช้กรณีศึกษาไข้
(Case based learning)
การเก็บรวบรวมข้อมูล
ข้อมูลผู้ป่วย
ชายไทย อายุ 19 ปี
นักศึกษาระดับปริญญาตรีชั้นปีที่ 2
**งานอดิเรก
1. เล่นบาสเกตบอล แต่มีอาการหอบเหนื่อยง่าย จึงต้องพ่นยา อาการหอบจะดีขึ้น**
2.ตั้งแค้มป์ในป่า ได้กลิ่นควันไฟ จะมีเหนื่อยหอบ จึงต้องพ่นยาอาการหอบจะดีขึ้น
ประวัติการเจ็บป่วย
:
1.อาการสำคัญที่นำมาโรงพยาบาล
หายใจไม่ออกแน่นหน้าอก 2 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล
2.ประวัติการเจ็บป่วยปัจจุบัน
2 เดือนที่แล้วมีอาการไอกลางคืน แต่ไม่เหนื่อยหอบ
2-3 วันก่อนมาโรงพยาบาลมีไขต่ำๆ ไอแห้งๆ ไอมากเวลากลางคืน รู้สึกแน่นหน้าอกเวลาไอ
2 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล รู้สึกหายใจไม่ออกแน่นหน้าอก เหงื่อออก (นั่งรถเข็นมาเนื่องจากเดินไม่ไหว)
3 ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต
7 ปีที่แล้วแล้วมีหายใจเหนื่อยบ่อยๆต้องพ่นยาเป็นระยะๆจะพ่นยาเวลาที่ทำกิจกรรมมีอาการเจ็บหน้าอกร่วมด้วยเป็นช่วงไอเยอะๆนอนหายใจแน่น
4.ประวัติภูมิแพ้
ปฏิเสธการแพ้ยา
ปฏิเสธการแพ้อาหาร
5.ประวัติเจ็บป่วยในครอบครัว (Family history)
คุณตาคุณยายมีโรคประจำตัว โรคหัวใจ หอบ เบาหวาน ความดันโลหิตสูง
6.ประวัติส่วนตัวและอุปนิสัย (Personal history and habits)
มารดาบอกว่า ผู้ป่วยแข็งแรงมาโดยตลอด แต่ประมาณ 2 เดือนที่แล้วมีอาการไอกลางคืน
ผู้ป่วยชอบเล่นบาสเกตบอล คนรอบๆตัวก็จะมองว่าผู้ป่วยอ่อนแอ
Review of System
(abnormal)**
Vital sing
T
= 37.7 องศาเซลเซียส P = 110-120 / min R = 28-30 / min BP = 112/116 mmHg O2sat = 95%
Skin
Mild cyanosis
Chest
Auscultation: Wheezing upper lobe of both lung, fine crepitation lower lobe of both lung.
Peripheral Vascular
Mild cyanosis at fingertips, capillary refill 4 sec.
วินิจฉัย :
Asthma
Differential Diagnosis
1.Pneumonia
เนื่องจาก มีอาการแน่นหน้าอกเวลาไอ เวลาไอแรงๆ มีอาการเหนื่อยหอบ มีไข้ต่ำ ๆ จากการตรวจร่างกายพบ Suprasternal retractions, Crepitation both lung, Chest X-ray infiltration
2.COPD
เนื่องจากผู้ป่วยไปตั้งแค้มป์ได้สูดดมควันไฟจึงทำให้เกิดอาการเหนื่อยหอบ คือ 2 เดือนก่อนมีอาการหายใจลำบาก ไอแห้งๆไอเวลากลางคืน ไอมากๆจะรู้สึกแน่นหน้าอกเวลาไอ ผลการตรวจร่างกายของผู้ป่วยรายนี้คือพบ Chest : RR 28-30/min, Suprasternal retractions, Crepitation both lung
3.Cardiomegaly
เนื่องจากผู้ป่วยมีอาการเหนื่อยหอบขณะทำกิจกรรม ประวัติในครอบครัวมีโรคประจำตัวคือความดันโลหิตสูงและโรคหัวใจ
4.หลอดเลือดหัวใจตีบตัน
เนื่องจากผู้ป่วยจะเริ่มมีอาการเหนื่อยเมื่อออกแรงมากขึ้น พอพักก็หาย เหงื่อออกชุ่มตัว และมีอาการเจ็บแน่นหน้าอก
ในครอบครัวมีโรคประจำตัวคือ ความดันโลหิตสูงและโรคหัวใจ
5.Tuberculosis
เนื่องจากอาการแสดงของผู้ป่วย คือ มีอาการไอเวลากลางคืนมีไข้ รู้สึกหายใจไม่ออกแน่นหน้าอก ฟังปอดได้ยินเสียง Crepitation both lung เมื่อหายใจพบ suprasternal retractions
6.Common cold
เนื่องจากอาการแสดงของผู้ป่วย คือ มีไข้ต่ำ ๆ ไอ หายใจหอบเหนื่อย มีอาการอ่อนเพลีย T = 37.7 RR 28-30 ครั้ง/นาที PR 112-116 ครั้ง/นาที ฟังปอดได้ยินเสียง Crepitation both lung
7.Asthma
จากข้อมูลผู้ป่วยสิงที่คิดว่าผู้ป่วยเป็น Asthma เนื่องจาก ไอเรื้อรัง ไอมากเวลากลางคืน หรือช่วงเช้ามืด ไอมากเวลาทำกิจกรรมจนเหนื่อยหนือได้กลิ่นควันไฟ จนต้องหยุดกิจกรรม มีเสียงวี๊ดๆ ขณะหอบหรือไอ พันธุกรรม มีประวัติคนในครอบครัว ตายายเป็นโรคหอบ หายใจมี suprasternal retraction ลักษณะการหายใจมีปีกจมูกบาน ฟังปอดได้ยินเสียง Wheezing upper lobe of both lung
8.Bronchitis
เนื่องจากอาการแสดงของผู้ป่วย คือ มีไข้ต่ำ ๆ ไอแห้ง รู้สึกหายใจไม่ออก แน่นหน้าอก หายใจหอบเหนื่อย มีอาการอ่อนเพลีย
9.Influenza
เนื่องจากอาการแสดงของผู้ป่วย คือ มีไข้ ไอแห้ง มีอาการอ่อนเพลีย นั่งรถเข็นมาเนื่องจากเดินไม่ไหว มีประวัติเป็นโรคระบบทางเดินหายใจ
10.Thyroid
เนื่องจากอาการแสดงของผู้ป่วย คือ เหนื่อยง่าย อ่อนเพลียง่าย น้ำหนักตัวลดแม้ว่าจะรับประทานอาหารปกติ เหงื่อออก มีอาการเจ็บหน้าอก อาการหายใจหอบเหนื่อย
11.Congestive heart failure
เนื่องจากอาการแสดงของผู้ป่วย คือ รู้สึกแน่นหน้าอกเวลาไอ หายใจเหนื่อยหอบ เหงื่อออก การตรวจร่างกายของผู้ป่วยรายนี้คือพบ มีอาการบวมที่เท้า Chest : RR 28-30 / min, Suprasternal retractions มีเหงื่อชุ่มตามร่างกาย มีชีพจร 112-116 ครั้งต่อนาที
12.Myocardial infarction
เนื่องจากอาการแสดงของผู้ป่วย คือ รู้สึกเจ็บแน่นหน้าอกขณะออกแรงSuprasternal retractions มีเหงื่อชุ่มตามร่างกาย มีชีพจร 112-116
13.Dengue fever/ Dengue hemorrhagic fever
เนื่องจาก สาเหตุการเกิด DF/DHF เกิดจากยุงลายเป็นตัวพาหะที่สำคัญ ซึ่งในผู้ป่วยรายนี้ได้ไปตั้งแค้มป์กับเพื่อนในป่า และผู้ป่วยมีไข้37.7
กลุ่มอาการที่เกี่ยวข้อง
Fever
Type
1. ไข้สูงลอย ไข้จะขึ้นสูงเกือบคงที่อยู่ในระดับเดียวตลอดเวลา
พบในพวกไข้เลือดออก ไข้หวัดไข้หวัดใหญ่ หัด ปอดบวม โรคคอเจ็บจากเชื้อเสตร๊ป โรคไข้รากสาดน้อย ไข้รากสาดเทียม และเยื่อหุ้มสมองอักเสบชนิดต่าง
ๆ
2. ไข้เป็นระยะ ๆ
พบในพวกวัณโรค มาลาเรีย การติดเชื้อของทางเดินปัสสาวะ
3. ไข้แกว่งหรือไข้ขึ้นๆ ลงๆ
พบในพวก ไข้หวัดใหญ่ ปอดบวมจากมัยโคพลาสม่า โรคติดเชื้อของหัวใจ โรคบลูเซลโลซิส ไข้รากสาดใหญ่ บางครั้งพบในมาลาเรียขึ้นสมอง
4. ไข้กลับ ลักษณะไข้จะขึ้นอยู่หลายวันเป็นชนิดขึ้นๆลงๆ
พบในพวก โรคมะเร็งของเม็ดน้ำเหลือง เยื่อหุ้มสมองอักเสบเรื้อรัง โรคติดเชื้อสไปโรซิต ท่อน้ำดีอักเสบ
5.ไข้หนาวสั่น ระยะหนาวสั่น
ไข้สูงอาจถึง 40 องศา
พบในพวก pneumonia, pyelonephritis, cholangitis และ Malaria
Cough
Type
1. ไอฉับพลัน (น้อยกว่า 3 สัปดาห์ )
พบในโรคหวัด, โพรงไซนัสอักเสบฉับพลัน, คอหรือกล่องเสียงอักเสบ, หลอดลมอักเสบ, อาการกำเริบของโรคถุงลมโป่งพอง, ปอดอักเสบ ได้รับสิ่งกระตุ้น
2. ไอเรื้อรัง (มากกว่า 3 สัปดาห์ ถึง 8 สัปดาห์ )
พบในโรคโรคจมูกอักเสบจากภูมิแพ้หรือโรคไซนัสอักเสบเรื้อรังแล้วมีน้ำมูกไหลลงคอ, โรคหืด, โรคกรดไหลย้อน เนื้องอกบริเวณคอ กล่องเสียงหรือหลอดลม,โรควัณโรคปอด
Dyspnea
การวินิจฉัยแยกโรค
1.โรคระบบทางเดินหายใจ
โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง
( Airways diseases
ผู้ป่วยจะมีอาการหายใจเข้าลำบากกับมีอาการหายใจเข้ามีเสียงดัง ( inspiratory stridor ) หรือโรคหืดหอบ ( Asthma ) และ โรคหลอดลมอุดกั้นเรื้อรัง ( COPD )
2.โรคระบบหัวใจและหลอดเลือด
กล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด หรือโรคลิ้นหัวใจผิดปกติ ผู้ป่วยจะมี อาการหายใจลำบากร่วมกับหอบในท่านอนราบ ( Orthopnea ) และความรู้สึกหอบเหนื่อยขณะหลับ ( PND )
3.โรคที่กระตุ้นอัตราการหายใจ (Respiratory drive)
ภาวะวิตกกังวล (Anxiety) anxiety หรือโรคจิตสรีระแปรปรวน (psychosomatic disorders)
Chest pain
หัวใจ
Myocardial infarction
มีอาการเจ็บหน้าอกอย่างรุนแรงฉับพลัน หายใจไม่ออก และถึงพักอาการก็ไม่ดีขึ้น
ปอด
Asthma
มีอาการหายใจลำบาก หายใจมีเสียงวี้ด ไอ และหากอาการรุนแรงมากจะรู้สึกเจ็บหน้าอกร่วมด้วย
Plan
Plan for diagnosis
Complete Blood Count (CBC)
ช่วยในการวินิจฉัยการติดเชื้อ การอักเสบ
Chest x- ray
เพื่อยืนยันความเป็นปกติของอวัยวะสำคัญภายในช่องอก
pulmonary function test
การตรวจสมรรถภาพของปอด
Arterial blood gas
Plan for Treatment
Salbutamol 1puff NB prn.
Salbutamol 2 mg. 1 tab oral tid pc (8.00 น. ,13.00 น.,18.00 น.)
Bromhexine 8 mg. 1 tab oral tid pc (8.00 น. ,13.00 น.,18.00 น.)
Paracetamol 500 mg. 1tab oral q 4-6 hr. prn
Ventolin
Terbutaline
Brown mixture
Plan for Treatment at ER
ผู้ป่วยได้รับสารน้ำ 5%DN/2 V rate 80 cc/hr.
2.Oxygen mask with bag 8 LPM
ฟังปอดเพื่อดูว่าการหายใจของผู้ป่วย
ดูแลให้ได้รับยาขยายหลอดลม Ventolin 1 NB stat Beradual 2 ml + 0.9 % NSS up to 4 ml
จัดท่านอนศีรษะสูง 45 องศา และสอนการหายใจ
วัดสัญญาณชีพทุก 30 นาที สังเกตติดตามการเปลี่ยนแปลงของผู้ป่วย
Plan for Treatment at Ward
ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับ Oxygen cannula 3 LPM
ให้ผู้ป่วยได้รับยา Salbutamol 1puff NB prn Bromhexine 8 mg. 1 tab oral tid pc Paracetamol 500 mg. 1tab oral q 4-6 hr. prn Ventolin 0.05 ml/kg/dose + NSS up to 3 ml NB q 4-6 hr
3.. เตรียมรถEmergency ไว้ให้พร้อมเพื่อ assisted ventilation หากอาการผู้ป่วยแย่ลง
Plan for Treatment for D/C
ให้ผู้ป่วยได้รับยารับประทานและยาสูดพ่นกลับบ้าน
-Ventolin สูดพ่นทุกครั้งที่มีอาการ
-Bisolvon 1 tab O tid pc (ยาละลายเสมหะ)
-Precinisolone 3 tab O tid pc (ยาคอร์ติโคสเตียรอยด์ ยาแก้แพ้)
Paractarmal (500 mg) 1 tab O prn q4-6 hr
2.ให้มาพบแพทย์ตามนัดภายหลังออกจากโรงพยาบาล 2 สัปดาห์เพื่อติดตามอาการ
3.. ให้คำแนะนำในการดูแลตนเองกับผู้ป่วยและญาติ
หลีกเลี่ยงปัจจัยที่กระตุ้นส่งผลให้เกิดการระคายเคืองต่อทางเดินหายใจ
จัดสภาพที่อยู่อาศัยห้องนอนมีอากาศถ่ายเทได้สะดวกที
การออกกำลังกายควรทำสม่ำเสมออย่างน้อยสัปดาห์ละ 3 ครั้ง