Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
บทที่10 การพยาบาลเด็กที่ปัญหาเซลล์เจริญผิดปกติ, อ้างอิง:เอกสารประกอบการเรี…
บทที่10 การพยาบาลเด็กที่ปัญหาเซลล์เจริญผิดปกติ
มะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเฉียบพลัน
Acute lymphoblastic ledaukemia
ความหมาย
Leukemia หมายถึง มะเร็งของระบบโลหิต
เกิดความผิดปกติของเซลล์ต้นกำเนิดที่ไขกระดูกเกิดการแต่งตัวผิดปกติ
ไม่สามารถเป็นเซลล์ตัวเเก่ได้ ส่งผลให้เม็ดเลือดขาวตัวอ่อนเยอะขึ้น สร้างเม็ดเลือดเเดงเเละเกร็ดเลือดลดลง
และทำให้เลือดออกง่าย ติดเชื้อง่าย ซีด
เป็นมะเร็งที่พมากที่สุดในเด็ก ในช่วงอายุ 2-5 ปี
เเบ่งออกเป็น 2 ชนิด
T-cell lymphoblastic leukemia
B-cell lymphoblastic leukemia (พบมากเป็นส่วนใหญ่)
ชนิดของมะเร็งเม็ดเลือดขาว
มะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเฉียบพลัน ALL
พบมากในทุกช่วงวัยเเต่จะพบมากในเด็ก 2-5 ปี
มะเร็งเม็ดเลือดขาวเฉียบพลันชนิด ALM
พบมากในผู้ใหญ่ชาย
มะเร็งเม็ดเลือดขาวเรื้อรังชนิด CLL
พบบ่อยในผู้ใหญ่มีความชุกของโรคตามอายุที่มากขึ้น
มะเร็งเม็ดเลือดขาวเรื้อรังชนิด CML
ชนิดที่พบได้น้อย พบได้ทั้งเด็กและผู้ใหญ่ ในเด็กประมาณ80เปอร์เซ็นพบในเด็กอายุมากกว่า4ปี
สาเหตุของมะเร็งเม็ดเลือดขาว
ยังไม่ทราบสาเหตุที่เเน่ชัด
ปัจจัยทางด้านพันธุกรรม
ดาวน์ซินโดรม
ครอบครัวที่มีสมาชิกเป็น ALL
ในฝาแฝดที่เป็นโรคมะเร็ง ALL
ปัจจัยทางด้านสิ่งเเวดล้อม
การมีประวัติได้รับยาเคมีบำบัดในการรักษาโรคมะเร็งชนิดอื่นมาก่อน
การสัมผัสสารเคมีบางชนิด เช่น เบนซิน
การเกิดจากการได้รับสารเคมีต่างๆที่เป็นพิษ เช่น ควันบุหรี่
การมีประวัติได้รับรังสีไอออนไนซ์
อาการ
อาการเเรก เบื่ออาหาร น้ำหนักลด ซีด อ่อนเพลีย
เลือดออกง่ายเนื่องจากเกร็ดเลือดต่ำ
ติดเชื้อง่าย มีไข้
มีก้อนขึ้นที่ขาหนีบ ต่อมน้ำเหลือง ขา คอ มีตบม้ามโต
การวินิจฉัย
เจาะไขกระดูก ว่ามีการแบ่งตัวผิดปกติในไขกระดูดจริงหรือไม่
เจาะหา Blast cell
มะเร็งต่อมน้ำเหลือง Lymphoma
Burkitt Lymphoma มีต้อกำเนิดจาก b-cell มีการแทรกกระจายในเนื้อเยื่อ มีก้อนเนื้องอกที่โตเร็ว
การวินิจฉัย
การตรวจไขกระดูก
CT scan
การตรวจชิ้นเนื้อ
MRI
การตรวจกระดูก
การตรวจ PET scan
การตรวจทางเวชศสาตร์นิวเคลียร์
อาการเเร็ว และรุนแรง อาจมีก้อนที่ช่องท้อง ช่องอก หรือในระบบประสาท
มะเร็งต่อมน้ำเหลืงชนิดฮอดจ์กิน พบต่อมน้ำเหลืองโตเป็นปี ไม่มีอาการเจ็บปวด ลักษณะเฉพาะพบReed-sternberg cell
ตำเเหน่งที่พบบ่อยคือ ต่อมน้ำเหลืองบริเวณคอ
อาการ
อาการเริ่มต้นที่พบบ่อย
คลำพบก้อน ไม่มีอาการเจ็บ
มีไข้ หนาวสั่น เหงื่อออกตอนกลางคืน
คันทั่วร่างกาย
เบื่ออาหารน้ำหนักลด
ไอเรื้อรัง หายใจไม่สะดวก ต่อมทอนซิลโต
ปวดศีรษะ พบในมะเร็งต่อมน้ำเหลืองในระบบประสาท
อาการในระยะลุกลาม
ซีด เลือดออกง่าย
เเน่นท้อง อาหารไม่ย่อย ท้องโตจากการมีน้ำในช่องท้อง
เเนวทางการรักษาในปัจจุบัน
การฉายรังสี
การรักษาด้วยการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิด
การใช้ยาเคมีบำบัด
มะเร็งไต Wilm Tumor Nephroblastoma
ภาวะที่เนื้อไตชั้นพาเรนไคมามีอาการเจริญผิดปกติกลายเป็นก้อนเนื้องอกภายในเนื้อไต ส่วนมากคลำได้ทางหน้าท้อง มักเป็นที่ไตข้างใดข้างหนึ่ง
ไม่ให้คลำบ่อย เพราะอาจทำให้ก้อนเเตก หรือแพร่กระจายได้
Neuroblastoma
อาการที่นำมาพบแพทย์ มีก้อนในท้อง ท้องโต ปวดท้อง ตาโปน รอบตาช้ำ
การตอบสนองต่อการรักษาไม่ดี
ต้นกำเนิดมากจากเซลล์ของระบบประสาท
ตายมาก
เนื้องอกชนิดร้ายเเรง พบบ่อยในเด็กอายุน้อยกว่า5ปี
การรักษาด้วยยาเคมีบำบัด Chemotherapy
2.ระยะเวลาให้ยาเเบบเต็มที่ (intensive or consolidatition phase)
ใช้ระยะเวลา4สัปดาห์
Metrotrexate/6-MP/cyclophosephamide
เป็นการใช้ยาหลายชนิดอยู่ด้วยภายหลังโรคสงบแล้ว
4.ระยะควบคุมโรคสงบ
maintenance phase or continuation therapy
เพื่อควบคุมโรคเเละรักษาอย่างถาวร
การให้6-MPโดยการรับประทานทุกวันร่วมกับกรให้ Metrotrexate
1.ระยะชักนำให้โรคสงบ(Induction phase)
เป็นการใช้ยาเพื่อทำลายเซลล์ในเวลาอันสั้นที่สุด
ทำให้ไขกระดูกสร้างเซลล์เม็ดเลือดขาวได้ปกติ
vincristine/ adriamycin/ L-asparaginase /Glucocorticoid
ใช้ระยะเวลา 4-6 สัปดาห์
3.ระยะป้องกันโรคเข้าสู่ระบบประสาทส่วนกลาง
CNS prophylaxis phase
Metrotrexate/hydrocortisone /ARA
เป็นยาป้องกันไม่ให้โรคลุกลามเข้าสู่ระบบประสาทส่วนกลาง
การรักษาประคับประคอง
การรักษาทดเเทน
ด้วยการให้เลือด ในระยะก่อนโรคสงบ
การรักษาด้วยเกร็ดเลือด
ให้เกร็ดเลือดก่อนการให้ยา
วิธีการให้ยาเคมีบำบัด IT IM IV
ทางกล้ามเนื้อ หลังฉีดระวังเลือดออก
ทางหลอดเลือด ระวังการรั่วของยาออกยอกเล้นเลือด
ทางช่องไขสันหลัง
ยาเคมีบำบัดที่ใช้บ่อย
3.Methotrexate กดการเจริญเติบโตของเซลล์
4.Cytarabine(ARA-c) ขัดขว่างการสร้าง DNA
2.Mercaptopurine (6-MP)รักษามะเร็งเม็ดเลือดขาวเฉียบพลัน ยับยั้งกรดนิวคลิอิก
1.Cyclophosphamide รักษามะเร็งเม็ดเลือดขาว ทำให้เพิ่มจำนวนไม่ได้
Meana ป้องกันภาวะเลือดออกในกระเพาะปัสสาวะอักเสบ จาการใช้ยาCyclophosphamide
Ondasetron ป้องกันการคลื่นไส้อาเจียน
Bactrim ป้องกันการติดเชื้อฉวยโอกาส
Ceftazidime ป้องกันการติดเชื้อเนื่องจากมีไข้หลังได้รับยาเคมีบำบัด
Amikin ป้องกันการติดเชื้อเนื่องจากมีไข้หลังได้รับยาเคมีบำบัด
การดูเเลเด็กที่ได้รับยาเคมีบำบัด
ผลข้างเคียงของยาเคมีบำบัด
ผลต่อระบบเลือด ทำให้ไขกระดูกผลิตเซลล์เม็ดเลือดต่างๆ ได้น้อยลง จึงจำเป็นต้องตรวจเลือดก่อนเริ่มยาเคมีบำบัดทุกครั้ง
เม็ดเลือดเเดง ผู้ป่วยที่ได้รับยาเคมีบำบัดจะมีภาวะซีด
เม็ดเลือดขาวต่ำ ประเมินได้จาก ANC
เม็ดเลือดขาวต่ำเล็กน้อย ANC 1000-1500 เซลล์/ลบ.มม
เม็ดเลือดขาวต่ำปานกลาง ANC 500-1500เซลล์/ลบ.มม
เม็ดเลือดขาวต่ำรุนแรง ANC ต่ำกว่า500เซลล์/ลบ.มม
เกร็ดเลือดต่ำ ส่งผลให้เลือดออกง่าย
ผลต่อระบบทางเดินอาหาร
มีอาการคลื่นไส้ อาเจียน เบื่ออาหาร แผลในปากและลำคอ ปวดท้อง ท้องเดิน ท้องผูก ในรายที่คลื่นไส้อาเจียน จะมีแผนการรักษาให้ยา onsia
ในรายที่มีภูมิต้านทานต่ำ ให้รับประทานอาหารสุกใหม่ๆ
บ้วนปากด้วย0.9%NSSอย่างต่อเนื่องหลังรับประทานอาหาร หรือทุก2ชั่วโมงหากมีแผล
ผลต่อระบบผิวหนัง
ทำให้ผลร่วงหลังได้รับยาไปแล้ว 2-3 สัปดาห์และงอกใหม่หลังหยุดยา 3หรือ5เดือน
ระบบทางเดินปัสสาวะ
ยาบางชนิดมีฤทธิ์ทำลายไต ท่อไต กระเพาะปัสสาวะ
เกิดการตกตะกอนทำให้กระเพาะปัสสาวะอักเสบได้
ต้องได้รับน้ำที่มากพเอทางหลอดเลือดดำและทางปาก ต้องปรับปัสสาวะให้เป็นด่าง
7.5%NAHCO3ตอตามค่า sp.gr ให้ต่ำกว่า1.010 เเละค่าphของปัสสาวะสูงกว่า6.5-7
ตับ
ตัวตาเหลือง , อ่อนเพลีย, ปวดชายโครงด้านขวา, ท้องโตขึ้นหรือเท้าบวม
สามารถตรวจติดตามโดยการเจาะเลือดดูการท ำงานของตับเป็นระยะ
หลังให้ยาเคมีบำบัดจะมีแผนการรักษาให้ Bactrim
หรือ Cotrimoxazole) ผู้ป่วยต้องรับประทานอยู่ประจำทุกวันศุกร์เสาร์อาทิตย์ขณะรับการรักษาด้วยเคมีบำบัด
ถ้าใกล้หมดต้องขอให้แพทย์สั่งยาเพิ่มเสมอ ซึ่งผู้ป่วยจะต้องรับประทานต่อไปอีก 6 เดือนหลังจบการรักษา
การวางแผนการดูแลผู้ป่วยที่ได้รับยาเคมีบำบัด
1.การดูแลผู้ป่วยหลังได้รับยาเคมีบำบัดผ่านเข้าทางช่องไขสันหลัง
( Intrathecal:IT)
ยาที่ใช้บ่อยคือ MTX หลังให้ยาต้องจัดให้ผู้ป่วยนอนราบ 6-8 ชั่วโมง
เพื่อป้องกันการเกิด Herniation ของสมอง
การให้ยาแพทย์จะต้อง นำน้ำไขสันหลังออก
เท่ากับจำนวนยาที่ใส่เข้าไป โดยนับหยดน้ำไขสันหลัง 15 หยดต่อ 1 ซีซี
การดูแลป้องกันการเกิดแผลในปาก
บ้วนปากด้วย 0.9%NSS อย่างต่อเนื่องดังกล่าวข้างต้น และจะไม่แปรงฟันถ้าเกร็ดเลือดต่ ากว่า
50,000 cell/cu.mm แต่ถ้าเกร็ดเลือดเกินกว่านี้สามารถแปรงฟันได้ แต่ต้องใช้แปรงสีฟันที่อ่อนนุ่ม
แพทย์อาจมีแผนการรักษาผู้ป่วยได้รับยาเพิ่ม เช่น Xylocaine Viscus การดูแลให้
ผู้ป่วยได้รับยา ต้องดูแลอย่างถูกวิธี โดยจะให้ครั้งละ 1 ml.ให้ผู้ป่วยอมไว้ ประมาณ 2-3 นาทีและบ้วนทิ้งไม่ควร
กลืนเนื่องจากมียาชาเป็นส่วนผสม
Nystatin oral suspention 4
ต้องดูแลให้ผู้ป่วยเด็กอมยาไว้ในปาก 2-3 นาที
3.การรับประทายอาหารปรุงสุกใหม่
3 รับประทานอาหารที่สุกใหม่ Low Bacterial Dietโดยให้มีคุณค่าครบถ้วน แคลอรีและโปรตีนสูง งด
อาหารที่ลวก ย่าง รวมทั้งผักสด ผลไม้ที่มีเปลือกบาง เช่น ชมพู่ องุ่น ฝรั่ง ดื่มนมที่ผลิตด้วยวิธีสเตอริไลส์ และยูเอชที แทนการดิ่มพลาสเจอร์ไรด์
4.การดูแลปัญหาซีด
ต้องดูแลผู้ป่วยขณะให้เลือด โดยการติดตามประเมิน V/S อย่างต่อเนื่อง ทุก 15นาที4ตรั้ง
หลังจากนั้นทุก ½ ชั่วโมงจนกว่าจะ Stable ก่อนให้เลือดแพทย์จะให้ยา Pre-med คือ PCM CPMและ lasix
ต้องดูแลให้เลือดหมดโดยใช้เวลา 3-4 ชั่วโมง หลังจากนั้นติดตามค่า Hct หลังให้เลือด หมดแล้ว 4ชั่วโมง
แนะนำให้ผู้ป่วยรับประทานอาหารที่มีโปรตีนและธาตุเหล็กสูง เพื่อสร้างเม็ดเลือด อีกเรื่องที่สำาคัญคือการให้เลือดติดต่อกัน
ต้องเฝ้าระวังภาวะชักจากความดันสูง(HCC syndrome : Hypertensive convalsion cerebralhemorrhage syndrome)
5.การดูเเลป้องกันเลือดออกง่ายหยุดยาก
Platlet concentration หลักการให้คือให้หมดภายใน ½ -1 ชั่วโมง
เนื่องจากมี half life สั่น การให้จึงต้องให้หยดแบบ free flow ก่อนให้แพทย์จะมีแผนการรักษาให้ผู้ป่วยจะได้รับ
Pre-med คือ PCM CPM และ lasix และระหว่างให้จะต้องติดตาม V/S อย่างต่อเนื่องเช่นเดียวกับการให้เลือด
Tumorlysis Syndrome : TLS
เกิดจากการสลายของเซลล์มะเร็งจำนวนมากอย่างรวดเร็วจากการได้รับยาเคมีบำบัดครั้งเเรก
ทำให้เกิดการปลดปล่อยส่วนประกอบของเซลล์ ออกมา
เช่น กรดนิวคลีอิก โพแทสเซียม และฟอสฟอรัสเข้าสู่กระแสเลือดอย่างมากภายในระยะเวลาสั้ นๆ จนเกินขีด
ความผิดปกติของ electrolyte ที่พบบ่อยได้แก่
1.ภาวะโพแทสเซียมในเลือดสูง มักพบในช่วง 12-24 ชั่วโมงหลังการได้รับการรักษาโรคมะเร็ง และมัก
พบความผิดปกติแรกที่สังเกตได้ใน TLS
2.ภาวะฟอสเฟตในเลือดสูง มักพบในช่วง 24-48 ชั่วโมงหลังการได้รับการรักษาโรคมะเร็ง โดยเป็น
สาเหตุที่เกิดภาวะแคลเซียมในเลือดต่ำตามมา ส่งให้เกิดการชักเกร็ง (tetany) หัวใจเต้นผิดจังหวะและชักได้
3.ภาวะกรดยูริกในเลือดสูง มักพบในช่วง 48 – 72 ชั่วโมงหลังการได้รับการรักษาโรคมะเร็ง ซึ่งเกิดจาก
การสลายของกรดนิวคลีอิก กลุ่มพิวรีน (purine) ได้เป็น hypoxanthine และ xanthine ตามลำดับ
สาเหตุ และ ปัจจัยเสี่ยงของการเกิด TLS
เกิดขึ้นบ่อยที่สุดในผู้ป่วยที่มีปริมาณเซลล์มะเร็งจำนวนมาก
เป็นมะเร็งชนิดที่มีความไวต่อเคมีบำบัด โดยปกติ TLS มักเกิดภายใน 72 ชั่วโมง ภายหลังการรักษาด้วยเคมีบำบัดในผู้ป่วย leukemia และ lymphoma
อาการและอาการแสดง
มักพบอาการทางระบบทางเดินอาหาร ภาวะกรดยูริกในเลือดสูงอาจพบภาวะง่วงซึม (lethargy)
อาการแสดงของภาวะทางเดินปัสสาวะอุดตัน (obstructive uropathy) หรือไตวาย ภาวะโพแทสเซียมในเลือดสูง
อาจพบอาการกล้ามเนื้ออ่อนแรง ชา (paresthesia) หัวใจเต้นผิดจังหวะ ซึ่งอาจรุนแรงขึ้นจึงชั้นเสียชีวิตได้
การวินิจฉัย
วินิจฉัยจากอาการทางคลินิก ร่วมกับผลการ
ตรวจทางห้องปฎิบัติการ
ภาวะ Febrile neutropenia
คือ ภาวะที่ผู้ป่วยมีจำานวนของเม็ดเลือดขาวนิวโทรฟิล (neutrophil) ในเลือด(absolute neutrophil count: ANC) น้อยกว่า 500 เซลล์/ลบ.มม.หรือมีANC น้อยกว่า 1000 เซลล์/ลบ.มม. แต่มีแนวโน้มว่าจะลดลงจนน้อยกว่า 500 เซลล์/ลบ.มม
การใช้ยาต้านเชื้อรา (antifungal therapy)
ผู้ป่วยที่มีภาวะนิวโทรพีเนียนานกว่า 1 สัปดาห์ มีโอกาสเกิด systemic fungal infectionสูง ดังนั้นผู้ป่วย
ที่มี febrile neutropenia นานกว่า 5 วันและไม่มีแนวโน้มที่ภาวะนิวโทรพีเนียจะดีขึ้น
ยาต้านเชื้อรา ได้แก่ amphotericin B มีผลดีต่อการรักษาเชื้อรา
ผลกระทบมากที่สุด คือ พิษต่อไต ท าให้ creatinine ในเลือดสูงขึ้น และเกิดโรคไตผิดปกติในการขับกรด (renaltubular acidosis)
ผลข้างเคียงอื่น คือ มีไข้ หนาวสั่น คลื่นไส้/อาเจียน ความดันโลหิตต่ า ชัก ระดับโปตัสเซียมและแมกนีเซียมในเลือดต่ำ และอาการแพ้ยาอย่างรุนแรง
สาเหตุ
อาจจะเกิดขึ้นได้จากโรคมะเร็งเองพบได้ในผู้ป่วยลิวคีเมีย (acute leukemia) ที่มี
เซลล์มะเร็งในกระแสเลือดมากมีผลให้จำานวนเม็ดเลือดขาวนิวโทรฟิล (neutrophils) ในเลือดลดลงหรือการรักษา
ด้วยยาเคมีบำบัดซึ่งมีฤทธิ์กดการทำางานของไขกระดูกหรือการฉายรังสีที่มีปริมาณสูงหรือผลของทั้ง 2 อย่างร่วมกัน เสี่ยงต่อการติดเชื้อมากกว่าเด็กที่เป็นมะเร็งชนิดก้อน
การใช้ granulocyte colony-stimulating factor(G-CSF)
การใช้ G-CSF อาจจะช่วยลดระยะเวลาของการเกิดภาวะนิวโทรพีเนีย หลังการได้รับยาเคมีบ าบัด
ช่วยให้มีการผลิตเม็ดเลือดขาวนิวโทรฟิล ได้เร็วกว่าที่ร่างกายจะผลิตได้เอง
ควรเริ่มการให้
G-CSF หลังจากวันสุดท้ายในแต่ละรอบของการให้ยาเคมีบ าบัดที่มีฤทธิ์กดไขกระดูกผ่านไปแล้ว 24 ชั่วโมง
อ้างอิง:เอกสารประกอบการเรียนการสอน อ.กัลยา ศรีมหันต์