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臨床藥學- 抗生素 - Coggle Diagram
臨床藥學- 抗生素
選擇原則
5th 有效性>安全性>價格
有效性的根據，是
- 細菌感染與否
- 全身或局部
- 感染部位為何
像是前列腺，選擇穿透力較強的FQ、trimethoprim
- 常見菌種為何
安全性的根據，是
- ADR
- 過敏史
- 懷孕、哺乳
- 先天因素(年齡、體重、基因)，像是G6PD缺乏(常見於客家人)=No Baktar
- 後天因素(器官障礙、潛在疾病、DDI)
beta-lactam去敏感治療
- PO > IV
- 治療劑量= 原本劑量的1/10,000
- 完成最後一劑的去敏感治療，療效可以維持48hr
；之後如果需要再用藥，得重新開始去敏感療法
- 療程中，25-30%的人會有輕微過敏，5%的人會有嚴重過敏
備註: Pn與Cepha的交叉過敏= 5-15%，而第一代Cepha過敏機率遠高於第三代/第四代Cepha
-
3rd 其他可能改變病原體的因素，防止抗藥性
- 免疫狀態
- 年齡，老人/小孩與否
- 用藥史，類固醇、免疫抑制劑、化療與否
- 病患史
- 環境因素，社區感染(CAP)/院內感染(HAP)，可從症狀時間判斷，入院前有無感染即可
2nd 感染器官或組織及常見菌種: 肺感染
社區型肺炎
- S. pneumoniae(肺炎鏈球菌)
- H. influenzae(流感嗜血桿菌)
- Legionella(嗜肺退伍軍人菌)
- Chlamydophila pneumoniae(肺炎披衣菌)
- K. pneumoniae(克雷伯氏肺炎菌)；SOL-Cepha
院內肺炎(nosocomial)
- (70%)Aerobic G(-) bacilli(嗜氧革蘭陰性菌)，像是綠膿桿菌P. aeruginosa
- (20%)革蘭陽性菌，像是肺炎鏈球菌S. pneumoniae
- MRSA(抗藥性金黃色葡萄球菌)
4th 涵蓋病原體的抗菌劑
- CAP首選: fluoroquinolone，像是levofloxacin
- CAP首選: beta-lactam + macrolide，像是ceftriaxone + azithromycin
- HAP首選: vancomycin + 廣效beta-lactam
- HAP首選: beta-lactam + aminoglycoside
- HAP首選: beta-lactam + levofloxacin
二線藥物使用時機:
- 使用一線藥物後，成人一星期內無效/嬰兒三日內無效/三日後培養證明第一線藥物無效
- 不合理使用- 無正當理由、沒按照指引、不符合病人情況
抗生素過度濫用:
- 抗藥性
- 無法根治
- 無症狀UTI
- 上呼吸道病毒感染
- COPD惡化
- 心衰竭誤認為肺炎
經驗性療法
-
給藥途徑
- 嚴重感染/休克: IV
- 出血: IM
- 門診病人: PO
- 合併療法: 鏈球菌streptococci/腸球菌enterococci，penicillin + gentamicin
- 合併療法: P. aeruginosa，penicillin/cephalosporin + aminoglycoside
- 多種細菌: Baktar
預防性療法
- 術前: 手術前一小時給予
- 術中: 超過三小時再給予一劑
- 術後: 重大手術後的24小時以內可以給予，但之後不行
- 婦科/牙科手術: 一線抗生素使用一天；如果是好氧菌與厭氧菌同時感染，可以用cephamycin/cefoxitin/cefmetazole OR ampicillin+sulbactam/clavulanic acid
- 婦科/牙科/耳鼻喉科/肺部/肝膽腸胃/泌尿道手術: 一線抗生素使用三天
手術給抗生素，大部分都是cefazolin 1g
- 剖腹產手術: 術後立即給予cefazolin 2g 一次即可
- 關節置換手術: 術前1hr內給予cefazolin
- 非複雜性闌尾手術: 術前給予cefoxitin, cefotetan, cefmetazole 1-2g
- 大腸直腸手術: 術前一天半及9hr時，給予erythromycin 1g + neomycin sulfate 1g PO
UTI
- 無症狀菌血症: nitrofurantoin, 1代/2代cephalosporin
- 急性細菌性膀胱炎: nitrofurantoin, 1代/2代cephalosporin
- 院內UTI: 3代/4代cephalosporin
- 孕婦UTI: ampicillin, amoxicillin
- 小孩UTI: ampicillin, amoxicillin
抗生素類型
- 藥理: 抑制細胞壁合成/vancomycin(腎毒性)、beta-lactam
- 藥理: 抑制蛋白質合成/macrolide(CYP450抑制劑)、tetracycline(光敏感/牙齒變色)、aminoglycoside(腎毒/耳毒)
- 藥理: 抑制核酸合成/fluoroquinolone(光敏感/軟骨毒性)、rifampin
- 藥理: 影響葉酸代謝/Baktar
- 藥理: 影響細胞膜透性/polymyxin、colistin
- 體內: peak/MIC or Cmax/MIC、AUC0-24/MIC= 濃度依賴性
- 體外: time above MIC = 時間依賴性
- 體外: 抗菌力(抗菌譜antibiogram、抗藥性&敏感性(MIC、E test))
- 濃度依賴性/Cmax/MIC>10: aminoglycoside；
－(IVdrip 0.5hr後再隔0.5hr OR IM 1hr後抽血)＝ (一天三次)血中peak濃度= 6-10µg/ml；(一天一次)血中peak濃度= 20µg/ml
－(下次給藥前抽血)＝ (一天3次)血中trough濃度<2µg/ml；(一天1次)血中trough濃度<1µg/ml，避免腎毒性
－單一劑量給藥優於傳統給藥，因為濃度依賴性＆PAE
- 濃度依賴性/AUC0-24/MIC>125(G(-))/40(G(+)): fluoroquinolone
- 濃度依賴性: metronidazole(金屬味), azithromycin(不是CYP450抑制劑，但依舊是肝排除)
- 時間依賴性: 給藥頻次差異，像是
－macrolide中的erythromycin TID，但是濃度依賴性的azithromycin QD(因為組織蓄積性強)即可；
－vancomycin(時間依賴卻須AUC0-24/MIC>400)，輸注時間>1hr(沒紅人症)
＊血中peak濃度<50mg/L
＊血中trough濃度=10-15mg/L (除非是心內膜炎、骨髓炎、腦膜炎，才要15-20mg/L)，可以確認療效與安全
＊如果是偽膜性結腸炎，無須監測血濃，因為PO沒有進入全身血循
- 後抗生素效應(PAE，血濃度<MIC依舊有效)，可以延長給藥間隔(降低波谷濃度=沒毒性；降低抗藥性)
－PAE，大部分抗生素對於所有G(+)都有此效應，但是對於G(-)只有aminoglycoside與fluoroquinolone有此效應(要用Q24H)
- 腎排除- vancomycin, beta-lactam(除了oxacillin, nafcillin, ceftriaxone, cefoperazone), tetracycline(除了doxycycline), aminoglycoside, fluoroquinolone, Baktar
- 肝排除- macrolide(除了clarithromycin), moxifloxacin, gemifloxacin, chloramphenicol
- 殺菌性: vancomycin、beta-lactam、aminoglycoside、fluoroquinolone
- 抑菌性: macrolide、tetracycline、clindamycin
- 抑菌性: chloramphenicol(例外的殺菌性-CAP的S. pneumoniae(肺炎鏈球菌) &H. influenzae(流感嗜血桿菌)、N-meningitidis)
- MSSA首選: beta-lactam、cephalosporin
- MRSA首選: vancomycin(無效=MIC>2=VRSA)、linezolid(ADR-血小板減少症)
- MRSA次選: quinupristin, dalfopristin(不須按照腎功能調整劑量；CYP3A4抑制劑)
- MRSA次選: daptomycin(組織分布不佳，不用於MRSA引起的肺炎；沒有CYP450代謝)