Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

การพยาบาลผู้ป่วยที่มีปัญหาระบบเลือด, นางสาววณิชญา เคลือบคนโท รหัสนักศึกษา…

- - - - Extrinsic pathway
      - Intrinsic pathway
- - - - การห้ามเลือดที่ออกในจมูกด้วยการทำ anterior nasal packing ถ้ายังออกไม่หยุด ทำ posterior nasal packing
      - แนะนำให้มารดาและผู้ป่วยเข้าใจเกี่ยวกับโรคที่เป็นอยู่เป็นสิ่งสำคัญ
      - หลีกเลี่ยงสาเหตุที่ทำให้เลือดออก เช่นเดียวกับผู้ป่วยเลือดออกง่ายทั่วไป
      - ให้เกล็ดเลือดเฉพาะในรายที่มีเลือดออกรุนแรง หรือออกในอวัยวะที่สำคัญๆ เช่นสมอง หรือในการผ่าตัด
    - - 2.1 ให้ยา Pednisolone 1 - 2 มก./กก./วัน ยาจะช่วยเพิ่มความแข็งแรงของหลอดเลือด สกัดไม่ให้ ระบบ reticuloendotherium ทำลายเกล็ดเลือด และออกฤทธิ์ลดการสร้าง antibody ต่อเกล็ดเลือด
      - 2.2 ทำผ่าตัดเอาม้ามออก ( splenectomy ) ในรายที่รักษาด้วย Pednisolone ไม่ได้ผล
- - - - ขณะที่ผู้ป่วยหลับหรือสลึมสลือ ให้ยกไม้กั้นเตียงขึ้นทุกครั้งป้องกันเด็กตกเตียง
      - ให้การพยาบาลอย่างนุ่มนวล การอาบน้ำผู้ป่วยต้องทำอย่างเบามือ ใช้แปรงสีฟันชนิดขนอ่อน ขณะที่มีเลือดออกต้องงดแปรงฟันทำความสะอาดปากฟันโดยการ บ้วนปากด้วยน้ำยาบ้วนปาก เช็ดเบาๆด้วยไม้พันสำลี ห้ามดึงลิ่มเลือดออก
- - - - ภาวะซีดจากการติดเชื้อ เช่น Malaria, Clostridial infection
      - ภาวะซีดเนื่องจากยา สารเคมี และ Venoms
      - ภาวะซีดจากเม็ดเลือดแดงแตกหรือถูกทำลายเร็วกว่าปกติ
    - - ภาวะซีดจากการขาดสารอาหารที่จำเป็นในการสร้างเม็ดเลือดแดง
      - ภาวะซีดจากการทำงานของไขกระดูกล้มเหลว
      - ภาวะซีดจากการพยาธิสภาพของโรคต่าง
  - - - สาเหตุจากความผิดปกติภายในเม็ดเลือดแดง
      - สาเหตุจากความผิดปกติภายนอกเม็ดเลือดแดง
  - - - สาเหตุ
        
        โรคธาลัสซีเมีย เป็นความผิดปกติของการสังเคราะห์ฮีโมโกลบินซึ่งถ่ายทอดทางกรรมพันธุ์ ทำให้มีการสร้างฮีโมโกลบินเอฟ (HbF) และฮีโมโกลบินแอลฟาทู (Hb alpha 2) มากเกินปกติในผู้ใหญ่
        
        โรคธาลัสซีเมียเมเจอร์ (Thalassemia major) เป็นความผิดปกติรุนแรงเพราะมีสภาวะโฮโมไซกัส (Homozygous state) มียินผิดปกติซึ่งได้รับมาจากทั้งบิดามารดา
      - อาการและการแสดงอาการ ซีด โหนกแก้มสูง หน้าผากนูนใหญ่ตาเหลือง ดั้งจมูกแฟบ ผิวหนังคล้ำเพราะเม็ดเลือดแดงแตกมากทำให้เหล็กเพิ่มขึ้น ต้องรับเลือดจนทำให้มีธาตุเหล็กมากเกินความจำเป็น ท้องโตเพราะตับม้ามโต เข้าสู่ภาวะหนุ่มสาวช้า การเจริญเติบโตจะช้ากว่าเด็กปกติ ธาลัสซีเมียสามารถป้องกันได้เพราะโรคนี้ถ่ายทอดทางพันธุกรรม
      - Beta Thalassemia majorเป็นสาเหตุให้เกิด Hydrops fetalis และ Fulminant intrauterine congestive heart failure เด็กทารกมีหัวใจและตับโต บวมและท้องมานอย่างมาก (Massive ascites) จะทำให้เกตามคลอดหรือเสียชีวิตตั้งแต่อยู่ในครรภ์มารดาได้
      - Beta Thalassemia minor เป็นสาเหตุให้มี Mild to moderate microcytic hypochromic anemia ม้ามโตเล็กน้อย ผิวหนังเป็นสีบรอนซ์ และมีการขยายตัวของไขกระดูก มีความผิดปกติของโครงกระดูกซึ่งขึ้นกับระดับของ Reticulocytosis และขึ้นกับความรุนแรงของภาวะซีด มักไม่มีอาการ
      - ธาลัสซีเมีย Alpha trait (The carrier state) ปกติไม่มีอาการเลย จะพบ Mild microcytosis คือซีดเล็กน้อยจนถึงซีดมาก บางรายอาจมีตับและม้ามโตเล็กน้อย
      - **ทั้งAlpha-Thalassemia major และ Beta-Thalassemia minor จะคุกคามชีวิต เด็กจะอ่อนแอ ไม่โต มีพัฒนาการช้า มีปัญหาเกี่ยวกับหัวใจและหากไม่ได้รับการรักษาจะมีอายุได้เพียง 6 ปี*
      - การวินิจฉัย
        
        การตรวจทางห้องปฏิบัติการและการตรวจพิเศษอื่น ๆ
        
        3.1 การตรวจทางห้องปฏิบัติการ โดยตรวจสเมียร์เลือดมีลักษณะเม็ดเลือดแดงผิดปกติร่วมกับการทำ Hemoglobin typin
        
        3.2 การตรวจหา Inclusion body ในเม็ดเลือดแดง
        
        3.3 การตรวจชนิดของฮีโมโกลบินในสนามแม่เหล็ก (Hb electrophoresis)
        
        การตรวจร่างกาย จะพบอาการทางคลินิก การตรวจร่างกาย พบหน้าบอกธาลัสซีเมีย (Thalassemic face) ได้แก่ ซีด เหลือง ตับโต และม้ามโต
        
        การซักประวัติ เกี่ยวกับประวัติในครอบครัว
      - การรักษา
        
        1. แบบประคับประคอง
        
        1.1 การให้เลือด
        
        1.2 ยาขับธาตุเหล็ก
        
        1.3 การตัดม้าม
        
        1.4 กรดโฟลิก (Folic acid)
        
        1.5 การรักษาอาการแทรกซ้อน ได้แก่ ภาวะติดเชื้อ และหัวในล้มเหลว
        
        1.6 ผู้ป่วยควรหลีกเลี่ยงอาหารที่มีธาตุเหล็กสูงและหลีกเลี่ยงยาบำรุงที่มีธาตุเหล็ก
        
        2. การรักษาต้นเหตุ
        
        2.2 การเปลี่ยนยีน (Gene therapy) กำลังอยู่ในขั้นตอนพัฒนาและวิจัย
        
        2.3 การปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำหนดเม็ดเลือด
        
        2.1 การปลูกถ่ายไขกระดูก
    - - สาเหตุ
        
        ภาวะพร่อง จี-6-พีดี มีการถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบ X-linked
        
        สารบางอย่าง เช่น ยา (Aspirin, Antimalarial drugs, Sulfonamides, Vitamin K) เป็นต้น
      - อาการและอาการแสดง
        
        1. ภาวะซีดอย่างเฉียบพลัน ผู้ที่พร่อง จี-6-พีดี เมื่อมีภาวะเจ็บป่วยหรือได้รับยาหรือสารเคมีบางอย่าง ซึ่งมีผลทำให้เม็ดเลือดแดงเป็นจำนวนมากแตกอย่างรวดเร็วในหลอดเลือด ผู้ป่วยจะมีอาการซีดลงอย่างรวดเร็วร่วมกับถ่ายปัสสาวะดำและอาจตามมาด้วยภาวะไตล้มเหลวเฉียบพลัน
        
        2. ภาวะซีดเรื้อรัง เนื่องจากมีการแตกของเม็ดเลือดเรื้อรัง ซึ่งอาการซีดแบบโรคธาลัสซีเมียหรือภาวะพร่องเอนไซม์อื่น ๆ พบน้อย อาการมักจะเกิดขึ้นทันทีเป็นโรคติดเชื้อ (เช่น ไข้หวัดใหญ่ ปอดอักเสบ มาลาเรีย ไทฟอยด์ ตับอักเสบ เป็นต้น) หรือหลังได้รับยาที่มีปฏิกิริยาต่อกัน เช่น แอสไพริน คลอโรควีน ไพรมาควีน ควินิน ควินิดีน คลอแรมแฟนิคอล พีเอเอส ไนโตรฟูแลนโทอิน เมทิลีนบลู กรดนาลิดิซิก แดปโซน หรือหลังรับประทานถั่วปากอ้าทั้งดิบและสุข ซึ่งมีอาการเป็น ๆ หาย ๆ ได้บ่อย
      - การวินิจฉัย
        
        1. ซักประวัติ มีประวัติว่าตั้งแต่แรกคลอดมีอาการเหลืองผิดปกติ โดยไม่รู้สาเหตุ เหลืองมากผิดปกติเคยมีอาการซีดอย่างเฉียบพลันในระยะเวลาอันสั้น (7-10 วัน) โดยไม่มีการเสียเลือด บางรายเคยมีปัสสาวะสีคล้ายน้ำปลาหรือโคล่า มีประวัติได้รับยา มีไข้มาก่อน มีประวัติเลือดจางในครอบครัว
        
        2. การตรวจร่างกาย อาจไม่พบความผิดปกติ นอกจากซีด บางรายอาจมีตาตัวเหลือง ปัสสาวะมีสีน้ำปลา มีไข้หนาวสั่น แต่ตับม้ามมักไม่โต
        
        3. การตรวจทางห้องปฏิบัติการและการตรวจพิเศษอื่น ๆ การตรวจเลือดพบว่าเม็ดเลือดมีลักษณะปกติ มีฮีโมโกลบินในปัสสาวะ ไม่มีการจัดกลุ่มของเม็ดเลือดแดง (Autoagglutination) และ Coomb’s test ให้ผลลบ ซึ่งเป็นลักษณะสำคัญที่จะช่วยแยกจาก Autoimmune hemolytic anemia ซึ่งจัดอยู่ในภาวะซีดกลุ่มเดียวกัน การตรวจที่แน่นอน คือ การตรวจเอนไซม์ จี-6-พีดี ในเม็ดเลือดแดง
      - การรักษา
        
        หาสาเหตุและหลีกเลี่ยงแก้ไข เช่น หยุดยาหรือขจัดสารที่เป็นสาเหตุทำให้เม็ดเลือดแดงแตก รักษาโรคติดเชื้อที่เป็นสาเหตุ
        
        ให้เลือด ชนิด Packed red cell เพื่อหลีกเลี่ยงโปแตสเซียมสูง
        
        ดูแลผู้ป่วยอย่างใกล้ชิด เพื่อลดภาวะแทรกซ้อน ดูแลให้สารน้ำและติดตามภาวะสมดุลของอิเล็กโตรไลท์ ระหว่างมีการแตกทำงายของเม็ดเลือดแดง
        
        รักษาตามอาการ
        
        ให้คำแนะนำผู้ป่วยและญาติในการสังเกตอาการผิดปกติ หลีกเลี่ยงการใช้ยาโดยไม่จำเป็น ไม่ควรซื้อยารับประทานเอง
  - - - 1) อาการซีด หรืออาจมีคนทักว่าเหลือง ซีด อาการซีดดูได้จากหน้าตา ผิวหนัง เปลือกตา เหงือก และลิ้น
      - 2) อาการเหนื่อยง่ายหรือรู้สึกเหนื่อยผิดปกติเวลาที่ต้องออกแรง เช่น การเดินขึ้นบันได ทำงานไม่ค่อยไหว บางรายอาจมีอาการใจสั่นร่วมด้วย หากรุนแรงจะมีอาการของโรคหัวใจวาย เช่น อาการเหนื่อย แน่นหน้าอก หอบ เป็นต้น
      - 3) อาการอ่อนเพลีย ไม่สดชื่น ไม่มีแรงเคลื่อนไหว ทำให้มีการเคลื่อนไหวช้าลง เวียนศีรษะ ออกกำลังกายไม่ได้ตามปกติหรือมีเหงื่อออกมากผิดปกติ
      - 4) อาการเป็นลม หน้ามืด วิงเวียน อาจทำให้หกล้มได้
      - 5) อาการทางสมอง
      - อาการหัวใจขาดเลือด
      - อาการเลือดไปเลี้ยงที่ขาไม่เพียงพอ
      - อาการในระบบทางเดินอาหาร เช่น เบื่ออาหาร ท้องอืด
    - - อาการบวม ผิวแห้ง มักพบในโรคไต
      - อาการขึ้นผื่นที่ใบหน้าและผมร่วง พบในโรคเอสแอลอี (Systemic lupus erythematosus; SLE)
      - ต่อมน้ำเหลืองโต อาจหมายถึง มะเร็งต่อมน้ำเหลือง ซึ่งมักจะมีตับโตและม้ามโตร่วมด้วย
      - ท้องมาน (Ascites) พบในโรคตับแข็ง
      - ข้อบวม พิการ พบในโรคข้อเรื้อรัง เช่น ข้ออักเสบรูมาตอยด์ โรคเอสแอลอี เป็นต้น
    - - การรักษาทั่วไป เป็นการบำบัดอาการของภาวะซีด ระหว่างที่ทำการรักษาที่เป็นสาเหตุของภาวะซีด
      - การรักษาเฉพาะ เป็นการรักษาที่สาเหตุ
    - - การรับประทานอาหาร ควรรับประทานอาหารให้ครบ 5 หมู่ โดยเฉพาะอย่างยิ่งอาหารที่มีธาตุเหล็กและโปรตีนสูง
      - การให้คำปรึกษาเกี่ยวกับโรคที่เป็นสาเหตุของการเกิดภาวะซีด โดยเฉพาะอย่างยิ่งโรคที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรม
      - พฤติกรรมการรับประทานยาที่ถูกต้อง
      - การพักผ่อน และการออกกำลังกาย เป็นสิ่งที่สำคัญ
  - - - ภาวะซีดจากความผิดปกติของเซลล์ที่สร้างเม็ดเลือดแดงหรืออวัยวะที่เกี่ยวข้องกับการเจริญเติบโตของเม็ดเลือดแดง
      - ภาวะซีดจากพยาธิสภาพของโรคต่าง ๆ
        
        ภาวะซีดจากการขาดธาตุเหล็ก
        
        การเสียเลือดชนิดเฉียบพลันหรือเรื้อรัง
        
        การได้รับธาตุเหล็กไม่เพียงพอ
        
        ภาวะแทรกซ้อน มีการติดเชื้อและภาวะปอดอักเสบ มีการเสียเลือด โดยจะเห็นจากรอยจ้ำเลือดตามผิวหนัง ปัสสาวะเป็นเลือด มีเลือดออกที่เหงือก ภาวะแทรกซ้อนที่เฉพาะกับภาวะซีดจากการขาดธาตุเหล็ก เนื่องจากให้ทดแทนมากเกินไปโดยการรับประทานหรือฉีดทางกล้ามเนื้อ คือ มีธาตุเหล็กไปจับกับเนื้อเยื่อมากเกินไป (Hemochromatosis) ซึ่งมีผลต่อตับ หัวใจ ต่อมพิทูอิทารี และข้อ
        
        อาการและอาการแสดง
        
        ฮีโมโกลบินลดลงเหลือ 7-8 กรัม/เดซิลิตร ผู้ป่วยจึงจะมีอาการของภาวะซีด เช่น มีอาการซีด เหนื่อยง่าย อ่อนเพลีย เวียนศีรษะ หน้ามืด หากรุนแรงจะมีอาการมึนงง สับสน หัวใจล้มเหลว มุมปากอักเสบ
        
        อาจมีการอักเสบของหลอดคอและหลอดอาหารทำให้กลืนอาหารลำบาก ติดเชื้อง่าย ลิ้นเลี่ยนแดงหรืออักเสบ (Glossitis) เล็บเปราะแบนคล้ายช้อนหรือเว้าลงเป็นรูปช้อน (Koilonychia)
        
        การขาดธาตุเหล็กจะเป็นไปอย่างช้า ๆ ทีละน้อย
        
        กำจัดและรักษาสาเหตุร่วมกับการใช้ธาตุเหล็กทดแทน ในกรณีซีดมากจนเกิดภาวะหัวใจวาย พิจารณาให้เลือดในรูปของ Packed red cell (PRC) ด้วยความระมัดระวังร่วมกับให้ยาขับปัสสาวะ
        
        การรักษา
        
        หลีกเลี่ยงสาเหตุของการเสียเลือด
        
        ให้เหล็กโดยการรับประทานอาหารที่มีธาตุเหล็กมากขึ้น
        
        ระมัดระวังผลข้างเคียงของยา เช่น สีอุจจาระเปลี่ยนเป็นสีเขียวหรือดำ ท้องผูก ปวดท้อง ท้องอืด แน่นท้อง คลื่นไส้ อาเจียน ท้องเสีย เป็นต้น
        
        ให้รับประทานร่วมกับวิตามินซีสูงในมื้อเดียวกันเพราะวิตามินซีจะช่วยทำให้ร่างกายสามารถดูดซึมธาตุเหล็กได้ดีขึ้น
        
        ภาวะซีกจากการขาดวิตามินบี12
        
        สาเหตุ ขาด Intrinsic factor ซึ่งเป็นโปรตีนที่สร้างจากเยื่อบุในกระเพาะอาหาร
        
        การได้รับ วิตามินบี12 ไม่เพียงพอ พบในผู้ป่วยที่รับประทานอาหารมังสวิรัติอย่าง เคร่งครัด
        
        การรักษา
        
        ให้เลือดเพื่อแก้ไขภาวะซีด
        
        ให้รับประทานอาหารพวกปลา เนื้อสัตว์ นม และไข่
        
        ให้ยาช่วยสร้างเม็ดเลือด เช่น Ferrous sulfate เป็นต้น
        
        ภาวะซีดทำให้ผู้ป่วยอ่อนแรง อาจจะให้พักบนเตียงจนกว่าฮีโมโกลบินจะสูงขึ้น
        
        ผู้ป่วยหนักมีผลกับหัวใจและปอดอาจต้องให้เลือด ให้ยาดิจิตาลีส ยาขับปัสสาวะ ให้อาหารจืด (Low sodium) สำหรับผู้ป่วยหัวใจวาย สิ่งที่สำคัญที่สุด คือ ให้วิตามินบี12 ทดแทน ให้ยาปฏิชีวนะซึ่งขึ้นกับการติดเชื้อ และให้ยาชาเพื่อลดอาการเจ็บปาก
        
        ผู้ป่วยที่รักษาด้วยวิตามินบี12 โดยการฉีด อาจมีอาการผิดปกติทางระบบประสาทอย่างถาวร เช่น อัมพาต เป็นต้น
        
        ภาวะซีดอะพลาสติก
        
        ภาวะซีดจากไขกระดูกฝ่อ
        
        โดยสาเหตุที่แน่ชัดยังไม่ทราบ อาจเกิดจากพิษของยาหรือสารเคมีไปทำลายไขกระดูก
        
        เกิดจากความผิดปกติของโครโมโซมแต่กำเนิด (Fanconi syndrome)
        
        เกิดจากได้รับสารที่เป็นอันตรายต่อไขกระดูกโดยตรง
        
        อาการและอาการแสดง
        
        มีจุดเลือดออกที่เยื่อบุเปลือกตาหรือเรตินา พบจำนวนเม็ดเลือดแดงน้อยกว่า 1 ล้านเซลล์/ลบ.มม. เรติคิวโลไซต์ต่ำ
        
        การรักษา
        
        การรักษาที่ได้ผล ต้องแยกสาเหตุและให้การรักษาอย่างดี
        
        ภาวะแทรกซ้อน มีการเสียเลือดอย่างทันทีทันใด และมีการติดเชื้อจากการที่ผู้ป่วยได้รับยากดภูมิคุ้มกัน
      - ภาวะซีดจากการขาดสารอาหารจำเป็นสำหรับการสร้างเม็ดเลือดแดง เช่น ขาดธาตุเหล็ก (Iron deficiency anemia)
- - - - พิษของงูชนิดนี้มีลักษณะเป็น thrombin-like
      - ไม่มีภาวะ DIC
      - ทำลายเกล็ดเลือด ให้มีการลดลงของเกล็ดเลือดด้วย
    - - ทำให้ เกิดเป็นลิ่มเลือดทั่วทั้งร่างกายที่เรียกว่าภาวะเลือดจับลิ่มในหลอดเลือดแพร่กระจาย (disseminated intravascular coagulation, DIC)
      - จึงเกิดภาวะเลือดออกผิดปรกติ
      - พิษของงูชนิดนี้มีลักษณะเป็น thromboplastin-like
    - - มีอาการเลือดออกผิดปรกติ ได้แก่ เลือดออกจากแผลรอยกัดมาก, มีจ้ำเลือดบริเวณแผล, เลือดออกตามไรฟัน, จุดเลือดตามตัว, ปัสสาวะเป็นเลือด, อาเจียนเป็นเลือด
      - ในกรณีงูแมวเซาซึ่งเป็น viper จะมีอาการปวดกล้ามเนื้อตามตัวได้มาก มีอาการและอาการแสดงของภาวะ DIC และมีอาการของภาวะไตล้มเหลวเฉียบพลัน
      - ปวด บวม แดง ร้อน แต่ไม่มาก ได้แก่ งูแมวเซา หรืออาการระยะแรกของงูเห่าและงูจงอาง ในกรณีที่พบมีเลือดออกจากรอยเขี้ยวให้คิดถึงงูแมวเซา
      - ในกรณีของงูกะปะและงูเขียวหางไหม้ อาการเลือดออกผิดปรกติมักไม่รุนแรง แต่อาการที่บริเวณแผลงูกัดจะรุนแรง
    - - การตรวจ Complete Blood count จะพบว่าปริมาณเกล็ดเลือดลดลง
      - การตรวจ Prothrombin time (PT), partial prothromboplastin time (PPT), Thrombin time (TT) จะมีค่านานผิดปรกติ
    - - รักษาภาวะฉุกเฉิน เช่น ภาวะช็อค anaphylactic shock การหยุดหายใจ
      - ปลอบใจและให้ความมั่นใจแก่ผู้ป่วย
      - หยุดการเคลื่อนไหวโดยเฉพาะบริเวณที่ถูกกัด ในกรณีที่มีอาการบวมมาก ให้ยกบริเวณนั้นสูง
      - ให้ยาแก้ปวด แอเคตามิโนเฟน ไม่ให้ยาแก้ปวดที่มีฤทธิ์กดประสาทส่วนกลางแก่ผู้ที่ถูกงูพิษต่อระบบประสาทกัด และไม่ให้ แอสไพรินในผู้ป่วยที่ถูกงูพิษต่อระบบเลือดกัด
      - ให้ยาต้านจุลชีพในกรณีถูกงูเห่าและงูจงอางกัด ใช้ยาที่ครอบคลุมเชื้อทั้งแกรมบวก แกรมลบเละเชื้อไม่พึ่งอากาศ
      - ควรให้ยากันบาดทะยัก ในกรณีงูพิษต่อระบบเลือดควรให้หลังจากอาการเลือดออกผิดปรกติดีขึ้น
    - - งูแมวเซา VCT>20 นาที ให้เซรุ่ม 60 มล. ให้ซ้ำทุก 6 ชั่วโมง จนกว่า VCT ลดลงต่ำกว่า 30 นาที
      - งูกะปะ VCT>20 นาที ให้เซรุ่ม 50 มล. ให้ซ้ำทุก 6 ชั่วโมง จนกว่า VCT ลดลงต่ำกว่า 30 นาที
      - งูเขียวหางไหม้ ให้เซรุ่ม 50 มล. ให้ซ้ำทุก 6 ชั่วโมง จนกว่า VCT ลดลงต่ำกว่า 30 นาที
    - - ขนาดของเซรุ่มแก้พิษงูที่ใช้ คือ 30 มล. สำหรับความรุนแรงปานกลาง (moderate) และ 50 มล.สำหรับความรุนแรงมาก (severe)
      - การติดตามผู้ป่วย ติดตามภาวะเลือดออก และ VCT ทุก 6 ชั่วโมง หากยังมีภาวะเลือดออก หรือVCT ยังผิดปกติ สามารถให้เซรุ่มแก้พิษงูซ้ำได้อีก จน VCT ปกติ หลังจากนั้นควรทำ VCT ซ้ำอีกประมาณ 24 ชั่วโมง
      - ข้อบ่งชี้ในการให้เซรุ่มแก้พิษงู
        
        มีภาวะเลือดออกผิดปกติ
        
        VCT นานกว่า 20 นาที หรือ 20 WBCT ผิดปกติ
        
        จำนวนเกร็ดเลือด ต่ำกว่า 10 x 109 ต่อลิตร
      - ในผู้ป่วยที่ถูกงูแมวเซากัด ติดตามการตรวจวัดปริมาณปัสสาวะทุก 6 ชั่วโมง และอาจพิจารณาทำ hemodialysis เมื่อมีข้อบ่งชี้ ได้แก่
        
        มีลักษณะทางคลินิกของภาวะยูรีเมีย (uremia)
        
        ภาวะสารน้ำเกิน (fluid overload)
        
        ผลการตรวจเลือดผิดปกติ อย่างน้อย 1 อย่าง ต่อไปนี้
        
        creatinine สูงกว่า 10 มก.ต่อดล.
        
        BUN สูงกว่า 100 มก.ต่อดล.
        
        potassium สูงกว่า 7 mEq ต่อลิตร
    - - Plt ต่ำ
      - PT,PTT,TT prolong
      - Fibrinogen ต่ำ
      - Fibrin degradation products(FDP) สูง
      - Euglobulin clot lysis น้อยว่า/เท่ากับ 1 hr
    - - Respiratory system
        
        Hypoxia
        
        Dyspea
        
        Chest pain
        
        Breath sound บริเวณที่มี Clot ขนาดใหญ่ลดลง
        
        มีอาการของ acute respiratory distress syndrome
      - GI
        
        Gastric pain, Heartburn
        
        Hemoptysis
        
        Melana
        
        Peritonral bleeding
      - Circulartory system
        
        Pluse ต่ำลง
        
        Cappillary filling น้อยกว่า 3 sec
        
        Tachycardia
      - Renal system
        
        Urine output ลดลง
        
        Bun, cr เพิ่มขึ้น
        
        Hematuria
      - Integumentary system (Skin)
        
        Temparature ต่ำ
        
        Joint Pain
        
        Cyanosis
        
        Focal ischemia
        
        Superficial gangrene
        
        Petechiae
        
        Subcutaneous hemorrhage
        
        Ecchemosis
      - Neurogic system
        
        Alternation and orentation ลดลง
        
        Pupillary reaction ลดลง
        
        Strength and movement ability ลดลง
        
        Anxiety
        
        Conjunctival hemorrhage
        
        Headach
        
        Vissual disturbances
    - - Renal failure
      - Gangrene
      - Acute respiratory distress sysdrome
      - Stroke
      - Pulmonary emboli or hemorrhage
    - - หลีกเลี่ยงกิจกรรมต่าง ๆ ที่ทำให้เกิด Increase intracranial pressure
      - หลีกเลี่ยงการใช้ยาที่มีผลต่อหน้าที่ของเกร็ดเลือด
      - Monitor
        
        V/S, N/S
        
        Hemodynamics
        
        Abdominal girth
        
        Urine output
        
        External bleeding
        
        Fibrinogen level
      - หลีกเลี่ยงการใช้ยาเข้ากล้ามเนื้อและ rectral
      - Suction โดยใช้ Low pressure
      - สังเกต Clot รอบ IV site และ Injections sites
      - Patient and family support