Cephalopelvic disproportion with Postpartum Hemorrhage 
Cephalopelvic disproportion (CPD) หมายถึงมีความแตกต่างของขนาดศีรษะทารก และอุ้งเชิงกราน ซึ่งทำให้ทารกไม่สามารถคลอดทางช่องคลอดได้ หรืออาจเกิดจากการที่ทารก มีการบิด หรือเงยทำให้เส้นผ่าศูนย์กลางของศีรษะใหญ่เกินกว่าจะผ่านช่องเชิงกรานลงมาได้
ข้อมูลผู้ป่วย
ประวัติมารดา
ประวัติการตั้งครรภ์
LMP:7กันยายน2562
EDC:13มิถุนายน2563 by date
หญิงตั้งครรภ์ อายุ33ปี G2P1-0-0-1 GA 40+4 wks. by date
BMIขณะตั้งครรภ์:29.67 BMIก่อนตั้งครรภ์:19.44 ส่วนสูง 159 เซนติเมตร น้ำหนัก 75.3 กิโลกรัม
ปี2549 มีบุตรชาย normal labor น้ำหนักแรกเกิด 3,460กรัม ปัจจุบันสุขภาพแข็งแรงดี
ข้อมูลผู้ป่วย
Chif complaint:เจ็บครรภ์ 3 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล
Present illness:3ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล เจ็บครรภ์ทุก2-5นาที มีน้ำใสและมูกเลือดออกทางช่องคลอด ลูกดิ้นดีมากกว่า10ครั้ง/วัน มีอาการคลื่นไส้ไม่อาเจียน ไม่มีตาพร่ามัว ไม่มีจุกแน่นลิ้นปี่ ไม่มีขาบวม
ปฏิเสธโรคประจำตัว และประวัติการแพ้ยาและอาหาร ปฏิเสธอุบัติเหตุ
Total Blood loss:1,080 ml.
V/Sปกติ การตรวจร่างกายปกติ การตรวจครรภ์ทางหน้าท้อง 3/4>O ,Vx.,HE.,OL
ประเภทการผ่าตัด:classic caesarean section เป็นการผ่าตัดตามแนวตั้งบริเวณส่วนบนของมดลูก
การวินิจฉัย CPD ที่สมควรได้รับการผ่าตัดคลอดควรพิจารณาจากการดำเนินการคลอดทางช่องคลอดเป็นหลัก โดยเข้าเกณฑ์ดังต่อไปนี้ (การวินิจฉัย CPD หรือ lack of progession จะต้องมีครบทั้งสามข้อดังกล่าว ถ้าไม่เข้าเกณฑ์ดังกล่าวข้างต้น เช่น ทารกตัวโตมาก ประมาณน้ำหนักไม่น้อยกกว่า 4500 กรัม ควรได้รับความเห็นชอบจากสูติแพทย์อย่างน้อย 2 ท่าน ลงความเห็นและให้เหตุผลกำกับไว้)
มดลูกหดรัดตัวสม่ำเสมอและแรงพออย่างน้อย 2 ชั่วโมง ก่อนการตัดสินใจ
(Interval 2.5-3 นาที duration 40-60 วินาที ความแรงดีพอ คือการวัดความดันในโพรงมดลูกมากกว่า 50 มม.ปรอท หรือกดที่ยอดมดลูกไม่ยุบขณะแข็งตัวเต็มที่ (intensity ++ ถึง +++) หรือ ความแรงมากกว่า 200 Montevideo unit)
การดำเนินการคลอดผิดปกติอย่างใดอย่างหนึ่ง
ปากมดลูกเปิดอย่างน้อย 4 เซนติเมตรขึ้นไป และบางตัวอย่างน้อยร้อยละ 80 ขึ้นไป
protraction disorders
arrest disorders
second stage disorders
การผ่าตัดคลอดทางหน้าคลอด (Cesarean section)
การจำแนกชนิดของ CPD
แบบสมบูรณ์ (absolute CPD/True Mechanical Obstruction) หมายถึง มีความแตกต่างของขนาดศีรษะทารกและขนาดของอุ้งเชิง กราน ซึ่งทำให้ทารกไม่สามารถคลอดทางช่องคลอดได้
แบบสัมพัทธ์ (relative CPD) หมายถึง การที่ศีรษะทารกมีการบิดหรือเงย ทำให้เส้นผ่าศูนย์กลางของ ศีรษะทารกที่จะผ่านช่องทางคลอดใหญ่เกินกว่าจะผ่านลงมาได้
Permanent (Maternal)
Temporary (Fetal)
Pelvic exostoses
Spondylolisthesis
Contracted pelvis
Anterior sacrococcygeal tumors
Large infant
Hydrocephalus
Face presentation—mentoposterior
Occipitoposterior positions
Brow presentation
Deflexed head
การคลอดทารกอายุครรภ์ 28 สัปดาห์หรือมากกว่า หรือมีน้ำหนักทารก ตั้งแต่ 1,000 กรัมขึ้นไป ผ่านการผ่าตัดเปิดหน้าท้อง (laparotomy) และการผ่าตัดเปิดมดลูก (hysterotomy)
ข้อบ่งชี้
ความผิดปกติของช่องทางคลอด
การตกเลือดก่อนคลอด (hemorrhage)
ท่าของส่วนนำผิดปกติ
เคยผ่าตัดมดลูกมาก่อน (previous uterine surgery)
ทารกอยู่ในภาวะเครียด (fetal distress)
ภาวะสายสะดือย้อย (prolapse of the umbilical cord)
การติดเชื้อที่ไม่เหมาะสมสำหรับการให้คลอดทางช่องคลอด เช่น เชื้อเริมในช่องทางคลอด มารดาติดเชื้อ HIV
อื่น ๆ ซึ่งควรพิจารณาร่วมกันโดยสูติแพทย์หลาย ๆ ท่าน เช่น การชักนำคลอดล้มเหลว, มารดากำลังจะเสียชีวิต (perimortem cesarean section), มะเร็งปากมดลูก
การผิดสัดส่วนของขนาดทารกและอุ้งเชิงกราน (cephalopelvic disproportion; CPD)
กระดูกเชิงกรานแคบหรือรูปร่างผิดปกติ
ล้มเหลวจากการช่วยคลอดด้วยคีมหรือเครื่องดูดสุญญากาศ
เนื้องอกในอุ้งเชิงกรานที่ขัดขวางการคลอด หรือทำให้เลือดออกมาก
รกลอกตัวก่อนกำหนด (abruptio placentae)
รกเกาะต่ำ (placenta previa)
ท่าของส่วนนำผิดปกติ เช่น persistent mento-posterior
แนวลำตัวผิดปกติ เช่น แนวขวาง
ส่วนนำผิดปกติ เช่น ส่วนนำเป็นก้น
รูปร่างลักษณะหรือขนาดผิดปกต เช่น ทารกตัวโตมาก แฝดติดกัน
การผ่าตัดเปิดมดลูก (hysterectomy)
การผ่าตัดก้อนเนื้องอกมดลูก (myomectomy)
การผ่าตัดคลอด (cesarean section)
การเย็บซ่อมแซมปากมดลูก (cervical cerclage)
การพยาบาล
สาเหตุ
ความผิดปกติของช่องทางคลอด
ความผิดปกติทางช่องทางการสืบพันธุ์
ความผิดปกติของตัวทารกในครรภ์
ส่วนนําผิดปกติ ได้แก่ ท่าก้น ท่าขวาง ท่าหน้า
ทารกมีการพัฒนาการผิดปกติ เช่น ทารกมีขนาดตัวโตมากเกินไป น้ําหนักทารกแรกเกิด4,000 กรัม หรือมากกว่านั้น
กระดูกเชิงกรานแคบหรือผิดส่วน ได้แก่ แคบที่ทางเข้า แคบที่ส่วนกลางของเชิงกราน แคบที่ทางออก หรือแคบร่วมกันทั้งทางเข้า ส่วนกลางและทางออก
การพยาบาลในระยะรอคลอด
5.ตรวจดูความก้าวหน้าของการคลอด โดยการตรวจการหดตัวของมดลูกทุก30นาที สังเกตสีน้ำคร่ำว่าขี้เทาปนหรือไม่ และสอบถามการดิ้นของทารกในครรภ์
6.ตรวจสภาพทารกในครรภ์ โดยฟังเสียงหัวใจทารกทุก30นาที สังเกตสีน้ำคร่ำว่ามีขี้เทาปนหรือไม่ และสอบถามการดิ้นของทารกในครรภ์
4.ตรวจสัญชีพทุก4ชั่วโมง
7.ลดความวิตกกังวลของผู้คลอด โดยอธิบายแผนการรักษาการพยาบาลให้เข้าใจอยู่เป็นเพื่อคอยปลอบโยน ให้กำลังใจ และบอกความก้าวหน้าของการคลอดให้ทราบเป็นระยะ
3.ดูแลในผู้คลอดนอนพักบนเตียง เนื่องจากผู้คลอดได้รับการเจาะถุงน้ำคร่ำเมื่อเวลา 13.00 น.
8.เตรียมผู้คลอดให้พร้อมสำหรับการผ่าตัดคลอด
2.ในรายที่ทดลองให้คลอดทางช่องคลอด ให้งดอาหารและน้ำทางปาก แนะนำการผ่อนคลายความเจ็บปวด จัดให้นอนตะแคงซ้าย เพื่อลดการกดทับเส้นเลือดดำใหญ่
1.ดูแลให้ได้รับการon mornitor ตรวจการหดรัดตัวของมดลูก และอัตราการเต้นของหัวใจของทารกในครรภ์ และเจาะเลือดเพื่อตรวจCBCและจองเลือดหากได้รับการผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง
การพยาบาลผู้คลอดหลังผ่าตัดคลอด
Hctก่อนการผ่าตัด 36.3 % หลังผ่าตัด 37.8 %
3.สร้างสัมพันธภาพระหว่างผู้คลอด สามีและทารก แนะนำการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ แนะนำการอุ้มทารกให้นมโดยไม่เจ็บแผล
2.ประเมินเกี่ยวกับภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัด ได้แก่ ภาวะแทรกซ้อนจากการได้รับยาชาspinal blockและmorphine (Marcain 2ml.+morphine 0.3 mg.)การเลือดหลังคลอด(ผู้ป่วยสูญเสียเลือดหลังคลอด1,080ml.) แผลแยก เป็นต้น
1.ประเมินสัญญาชีพ ประเมินสภาพของมารดาหลังผ่าตัดคลอด ระดับการชา เรื่องการหดตัวของมดลูก การเสียเลือด สัญญาณชีพ ความเจ็บปวด การได้รับสารน้ำและการให้ยาตามแผนการรักษา
ประเภทของการผ่าตัด
Low segment caesarean section เป็นการผ่าตัดบริเวณส่วนล่างของมดลูกโดยผ่าตามแนวขวางของมดลูก
Caesarian Hysterectomy เป็นการตัดมดลูกออกทิ้งหลังนำทารกออกจากมดลูกทันที จะทำในรายที่มดลูกแตก หรือมีเนื้องอกในมดลูกขนาดใหญ๋
classic caesarean section เป็นการผ่าตัดตามแนวตั้งบริเวณส่วนบนของมดลูก
น้ำหนักทารก3,880กรัม น้ำหนักจากการคาดคะเน 3,500 กรัม
ระวังเรื่องการเกิดสายสะดือพลัดต่ำ(prolaped cord)ขณะเจาะถุงน้ำคร่ำ หลังจากเจาะถุงน้ำคร้ำดูFHSให้อยู่ในเกณฑ์เดิม
ระวังเรื่องการติดเชื้อ สังเกตลักษณะ สี กลิ่นของน้ำคร่ำ โดยการใส่ผ้าขวางเพื่อสังเกต
3.ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับสารน้ำ RLS 1,000 ml. IV drip rate 100 ml./hr. และยา5%D/N/2 1,000 ml. + syntocinon 10 unit IV drip เริ่มจาก 12 microdrop ผู้คลอดมีการหดรัดตัวของมดลูกไม่สม่ำเสมอ แพทย์จึงสั่งtitrateเพิ่ม3microdrop พบว่าgood contraction (Duration 2 นาที Interval 45 วินาที Intensity ++)
ระวังเรื่องการหดรัดตัวของมดลูกรุนแรง(tetanic contraction) การหดรัดตัวนานมาก คือ นานเกินกว่า 90 วินาที ระยะห่างของการหดรัดตัวน้อยกว่า 90 วินาที
หากเกิดภาวะนี้ควรรีบหยุดการให้ยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก
สังเกตFHSให้อยู่ในระดับเดิมของทารกในครรภ์ หาก<110 BPM ให้ผู้คลอดนอนตะแคงซ้าย และหากไม่ดีขึ้นให้หยุดการให้ยาหดรัดตัวของมดลูก
สอนวิธีการบรรเทาอาการเจ็บครรภ์โดยไม่ใช้ยา และวิธีการเบ่งคลอดเมื่อปากมดลูกเปิด10เซนติเมตร
การหายใจแบบต่างๆ
การหายใจแบบตื้น เร็ว เบา (Shallow accelerant) ในระยะปากมดลูกเปิด4-7เซนติเมตร
การหายใจแบบตื้น เบา ร็ว และเป่าออก (Shallow breathing with force blowing out)
การหายใจแบบช้า(Slow deep chest breathing) ระยะปากมดลูกเปิด-3เซนติเมตร
การเบ่งคลอดอย่างถูกวิธีเมื่อปากมดลูกเปิดหมด
การลูบหน้าท้อง ในระยะปากมดลูกเปิดช้า และปากมดลูกเริ่มเปิดเร็ว โดยจะทำพร้อมกับการหายใจ
ดูแลให้ได้รับยา syntocinon 10 unit + LRS 100 ml. IV drip Duratocin 100 mg. IV slow push และยาMethergin 0.2 mg. IV slow push เพื่อกระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก
ดูแลให้ได้รับยา Onsia 4 mg. IV และPlasil 10 mg. IV เพื่อป้องกันอาการคลื่นไส้อาเจียนจากผลข้างเคียงของยาmorphine
ดูแลให้ได้รับยา Transmin 500 mg. IV เพื่อรักษาภาวะตกเลือดหลังคลอด
ดูแลให้ได้รับยา CPM 10 mg. IVเพื่อป้องกันผลข้างเคียงของยาmorphine
การพยาบาลผู้คลอดในระยะรับใหม่
1.ประเมินอาการเจ็บครรภ์จริงเพื่อรับไว้ประเมินความก้าวหน้าการคลอด
3.ดูแลให้ได้รับการShave perineum เพื่อลดจำนวนติดเชื้อแบคทีเรียที่บริเวณแผลผ่าตัด
2.ตรวจปัสสาวะดูปริมาณน้ำตาลในปัสสาวะ และโปรตีนในปัสสาวะเพื่อคัดกรองโรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์และภาวะครรภ์เป็นพิษ
4.ดูแลให้ได้รับการสวนอุจจาระ เพื่อให้ลำไส้ส่วนล่างว่างทำให้ส่วนนำเคลื่อนต่ำดีขึ้น
แนะนำการทำความสะอาดอวัยวะเพศหลังการขับถ่าย ให้ล้างมือให้สะอดก่อนและหลังทำความสะอาด ล้างอวัยวะเพศจากหน้าไปหลังไม่ล้างย้อนไปมาเพื่อป้องกันการติดเชื้อ และใช้กระดาษชำระซับอวัยวะเพศให้แห้ง
ด้านร่างกาย
ด้านจิตใจและเอกสาร
สิ่งแปลกปลอมในร่างกายของผู้คลอดออก เช่น คอนแทคเลนส์ ฟันปลอม หรือการต่อผม
งดน้ำงดอาหารอย่างน้อย6-8ชั่วโมง ก่อนได้รับการผ่าตัด
ดูแลให้ได้รับการใส่สายสวนปัสสาวะ
อธิบายแผนการรักษา และพยาธิสภาพของร่างกายที่ทำให้ไม่สามารถคลอดโดยวิธีธรรมชาติได้
เอกสารยินยอมรับการรักษา