Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

บทที่ 6 การพยาบาลเด็กที่มีความพิการแต่กำเนิด, นางสาวกชกร ธนกรกิจสกุล…

- - - - • อุบัติการณ์ : - ปากแหว่งอย่างเดียวอาจเป็นข้างเดียว (unilateral cleft lip) ไม่มีเพดานโหว่ 21 % พบในทารกหญิงมากกว่า
      - ปากแหว่งสอง (bilateral cleft lip) ร่วมกับเพดานโหว่ 46 %
      - เพดานโหว่อย่างเดียวพบได้ประมาณ 33 %
      - ปากแหว่งเพดานโหว่ หรือเพดานโหว่อย่างเดียวพบในทารกชาย> หญิง
      - • การวินิจฉัย
        
        การซักประวัติเพื่อหาสาเหตุทางกรรมพันธุ์
        
        การตรวจร่างกาย เพดานโหว่ โดยสอดนิ้วตรวจเพดานปากภายใน
        
        ตรวจได้เมื่ออายุครรภ์ 13-14 wks ด้วย ultrasound
      - • อาการและอาการแสดง
        
        ทารกมีปากแหว่ง เพดานโหว่ การดูดกลืนจะผิดปกติ เนื่องจากอมหัวนมไม่สนิท ลมที่เข้าไปทำให้ท้องอืด
        
        สำลักเพราะไม่มีเพดานรองรับ ทำให้อาหารเข้าทางหลอดลม พูดไม่ชัดเนื่องจากเพดานปากเชื่อมติดกับเพดานจมูก
        
        หายใจลำบาก
        
        อาจติดเชื้อในหูชั้นกลางมีปัญหาการได้ยิน
      - • การรักษาปากแหว่ง
        
        ผ่าตัด ขึ้นอยู่กับแพทย์ อาจทำภายใน 48 ชม. หลังคลอดในรายที่เด็กสมบูรณ์ดี หรืออายุอย่างน้อย 8 - 12 สัปดาห์ อาจใช้"กฎเกิน 10" คือเด็กอายุ 10 สัปดาห์ขึ้นไป น้ำหนักตัว 10 ปอนด์ ฮีโมโกลบิน 10 กรัม%ขึ้นไป
        
        ปากแหว่งด้านซ้าย Triangular Flap
        
        ปากแหว่งด้านขวา Rotation Advancement Method
        
        ปากแหว่งทั้ง 2 ด้าน Straight Line Repair
      - • การผ่าตัดแก้ไขเพดานโหว่
        
        ขั้นตอนแรกแพทย์จะปรึกษาทันตแพทย์ เพื่อใส่เพดานเทียม (obtulator)
        เพื่อปิดเพดานช่องโหว่ให้ทารกสามารถดูดนมได้โดยไม่สำลัก จะเปลี่ยนทุก 1 เดือน
        
        ทำเมื่ออายุ ≈ 3 ปี และตามด้วยการฝึกพูด
        
        อายุ ≈ 5 ปี ปรึกษาทันตแพทย์จัดฟัน
        
        รักษาความผิดปกติที่หลงเหลืออยู่ให้ปกติมากที่สุด
        
        ต่อมาผ่าตัดเพดาน พูดให้ชัดเจนใกล้เคียงปกติมากที่สุดนิยมทำก่อนเด็กเริ่มหัดพูด คืออายุ ≈ 6 - 18 เดือน สภาพร่างกายแข็งแรง
      - • การพยาบาลเด็กปากแหว่งเพดานโหว่
        
        เป้าหมาย : การดูแลให้เด็กมีการเจริญเติบโตและพัฒนาการปกติหรือใกล้เคียงปกติมากที่สุด ร่วมกับการจัดการความผิดปกติและความพิการ
        
        การวางแผน : ต้องคำนึงถึงความต้องการการดูแลที่จำเป็นและการส่งเสริมสนับสนุนครอบครัวให้มีส่วนร่วมดูแลเด็กได้รับการดูแลที่ครบถ้วน
        
        ระยะก่อนผ่าตัด : - บิดา มารดา วิตกกังวลเกี่ยวกับความพิการแต่กำเนิด
        
        1.ประเมินความวิตกกังวลของบิดามารดา เพื่อหาแนวทางแก้ไขหรือการให้ข้อมูลได้ถูกต้อง : ปฏิกิริยาของบุคคลต่อการสูญเสีย / ข่าวร้าย ปฏิเสธ โกรธ ต่อรอง ซึมเศร้า ยอมรับ
        
        2.เปิดโอกาสให้บิดามารดาได้ซักถามอาการเจ็บป่วย ระบายถึงความวิตกกังวล
        
        3.ให้ข้อมูล คำแนะนำ อธิบาย เกี่ยวกับอาการและอาการแสดง
        
        4.ปลอบโยนให้กำลังใจ ให้คำแนะนำ และกระตุ้นให้คอยดูแลบุตรใกล้ชิด
        
        บิดา มารดา ผู้ดูแลเด็กขาดความรู้เกี่ยวกับโรคและวิธีการดูแลรักษา
        
        เสี่ยงต่อการติดเชื้อทางเดินหายใจ /หูชั้นกลาง / การอุดกั้นทางเดินหายใจจากการสำลัก , มีโอกาสขาดสารน้ำสารอาหารจากการดูดกลืนผิดปกติ
        
        1.ดูแลให้นมอย่างถูกวิธี
        
        3.เตรียมลูกยางแดงสำหรับดูดเสมหะไว้ข้างเตียง
        
        5.ชั่งน้ำหนักทารกวันละครั้ง
        
        2.รักษาความสะอาดช่องปาก
        
        4.สังเกตอาการ หายใจผิดปกติ ไอ ไข้
        
        6.ถ้าน้ำหนักไม่ขึ้น รับนมไม่พอ รายงานแพทย์พิจารณาใส่สายให้อาหาร
        
        ระยะหลังผ่าตัด : เสี่ยงต่อการเกิดแผลแยก/ เลือดออก/ ติดเชื้อ, ไม่สุขสบายเนื่องจากแผลผ่าตัด, เสี่ยงต่อการหายใจไม่มีประสิทธิภาพหลังได้รับยาระงับความรู้สึก, เสี่ยงต่อการติดเชื้อระบบทางเดินหายใจจากการสำลัก, มีโอกาสขาดน้ำและสารอาหารเนื่องจากข้อจำกัดในการดูดกลืนหลังผ่าตัด และบิดามารดาขาดความรู้ความเข้าใจการดูแลทารกหลังผ่าตัดปากแหว่งเพดานโหว่เมื่อกลับไปอยู่บ้าน
        
        ไม่ให้ดูดนม 1 เดือน การให้นมโดยใช้ช้อน หลอดหยด syring ต่อยางเหลืองนิ่ม และป้อนนมอย่างระมัดระวัง
    - - • การดูแลหลังผ่าตัดเพดานโหว่ ถึงอายุ 4-5 ปี หลัง Palatoplasty
      - • งด ดูด เป่า ≈3 – 4 wks ไม่ให้เด็กใช้ลิ้นดัน flap จะทำให้มีการแยกได้ ควรได้รับการสอนฝึกพูดเสมอ
      - • อายุ ≈ 2 ปีครึ่ง - 3 ขวบ แพทย์จะพิจารณาผ่าตัดแก้ไขภาวะความผิดปกติจมูก( secondary cleft lip nose correction) หรือริมฝีปากที่เห็นชัดเจนเพื่อลด Negative social effect
      - • อายุ≈ 4-5 ปี ส่งทำ Nasendoscope โดย แพทย์ ENTร่วมกับ speech therapist เพื่อประเมินประสิทธิภาพการพูด ให้นับเลข เช่น 30 ถึง 40 ออกเสียง “ส-เสือ ใส่ เสื้อ สี แสด ”
- - - - ระยะที่ 2 Thoracotomy and division of the fistula with Esophageal
        anastomosis ➞ Esophagogram ➞ Try oral feeding ➞ Off Gastrostomy tube
- - - - • Anal stenosis รูทวารหนักตีบแคบ
        
        • Imperforate anal membrane มีเยื่อบางๆปิดกั้นรูทวารหนัก
        
        • Anal agenesis รูทวารหนักเปิดผิดที่ แบ่งเป็น Low type, Intermediate type และ High type
        
        • Rectal atresia ลำไส้ตรงตีบตัน
  - - - การถ่างขยายทวารหนัก ใช้ hegar metal dilators เบอร์ 9-10 mm กลับบ้านแนะนำให้ทำต่อเนื่องสม่ำเสมอ ใช้เวลาในการถ่างขยาย 6 เดือน-1 ปี
        
        การผ่าตัด anal membrane ออกในรายที่สังเกตเห็นขี้เทาทางทวารหนัก
        
        การผ่าตัดตบแต่งทวารหนัก (anoplasty) แผลติดเรียบร้อยแล้ว ≈10 วัน ถ่างขยายทวารหนักต่อ
    - - ทำทวารหนักเทียมทางหน้าท้อง (colostomy)
        
        การผ่าตัดตบแต่งทวาร (anoplasty) หลังผ่าตัด≈ 2 wks. แพทย์จะเริ่มถ่างขยายรูทวารหนัก เริ่มจากเบอร์ขนาดเล็ก≈7-10 mm ขึ้นอยู่กับอายุของเด็ก วันละ 2 ครั้ง จนการขยายทวารหนักง่าย จะเพิ่มขนาดเส้นผ่าศูนย์กลางของ hegar สัปดาห์ละ 1 mm จนเหมาะสมกับอายุเด็ก
        
        การผ่าตัดปิดทวารเทียมทางหน้าท้อง
  - - - หลังผ่าตัดสัปดาห์แรก รูเปิดยังไม่หายและการหายของแผลไม่ดีพอ ทำความสะอาดด้วยน้ำเกลือล้างแผล หายดีใช้น้ำสะอาด ซับผิวหนังรอบรูเปิดด้วยสาลีหรือผ้าสะอาดที่อ่อนนิ่ม
      - เด็กที่มีถุงรองรับอุจจาระทางทวารเทียม เลือกขนาดของปากถุง ให้ครอบปิด ไม่แน่นเกินไป
      - กรณีมีการรั่วซึมต้องเปลี่ยนถุงใหม่ และสังเกตการรั่วซึมของอุจจาระทุก 2 ชม.
      - ทิ้งอุจจาระถ้ามีในถุง ¼-1/3 ของถุง
      - สังเกตการเปลี่ยนแปลงของผิวหนังรอบ ๆทวารเทียม มีรอยถลอก รายงานแพทย์
  - - - ทำความสะอาดแผลผ่าตัดรูทวารหนัก 8-10 วันตามแผนการรักษา
      - หลังผ่าตัด 3-4 วันหลังถอดสายสวนปัสสาวะ แช่ก้นด้วยน้ำอุ่นกระตุ้นการไหลเวียนและลดการอักเสบ
      - ดูแลความสะอาดผิวหนังรอบๆทวารหนักด้วยน้ำ
      - สังเกตการติดเชื้อ ไข้ ปวด บวม แดง ร้อน
- - - - • u/s อายุครรภ์ 10 wks. วินิจฉัยและแยกทั้งสองภาวะ ตรวจพบถุง membrane
      - • หลังคลอดพบผนังหน้าท้องซึ่งมักจะอยู่ขวาต่อสายสะดือเป็นช่องโหว่ มีอวัยวะภายในออกมา
      - • เด็กอาจตัวเล็ก คลอดก่อนกำหนด
      - • การที่ไม่มีผนังหน้าท้อง ทำให้ลำไส้ปนเปื้อนความสกปรกมีการติดเชื้อ
      - • อุณหภูมิกายต่ำ เด็กตัวเย็น สูญเสียน้ำ
      - • อาจพบความผิดปกติอื่นร่วมด้วยส่วนใหญ่จะเป็นเรื่องของลำไส้ เช่น malrotation,intestinal atresia
  - - - • keep warm โดยอาจเป็น radiant warmer หรือไว้ใน incubator
      - • ระวังการ contaminate โดยต้องใช้ sterile technique
      - • พยายามปั้นประคองกระจุกลำไส้ให้ตั้ง โดยการใช้ผ้า gauze ม้วนพันประคองไว้ไม่ให้ล้ม
        พับ ดูแลไม่ให้มีลม/แรงดันในลำไส้/ช่องท้อง โดยใส่ NG tube และ ดูด content
      - • ดูแลให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำตามแผนการรักษา
      - • ดูแลให้ systemic antibiotics ตามแผนการรักษา
  - - - • ดูแลเด็กที่ได้รับการรักษาโดยใช้เครื่องช่วยหายใจประมาณ 24-48 ชั่วโมง
      - • ดูแลให้ได้รับสารน้ำสารอาหารตามแผนการรักษา
      - • ติดตามการทำงานของลำไส้ ฟัง bowl sound ถ้า 3 สัปดาห์แล้ว bowel function ยังไม่กลับมาแพทย์จะประเมินหาสาเหตุ เช่น bowel obstruction จาก adhesion, missed atresia or stenosis การดูดซึมจะเป็นปกติภายใน 6 เดือน ถ้าไม่มีภาวะแทรกซ้อน
      - • สังเกตอาการระวังการเกิด Abdominal compartment syndrome: ท้องอืดอย่างรุนแรง ปัสสาวะออกน้อยลง central venous pressure สูงขึ้น ความดันในช่องอกสูงขึ้น
        
        การที่ความดันในช่องท้อง(IAP) เพิ่มสูงขึ้น > 20 mmHg ซึ่งทำให้เกิดอวัยวะล้มเหลวตามมา
        
        หายใจลำบาก, ความดันโลหิตต่ำลง, ไตวาย และอื่นๆ อาจจะเสียชีวิตได้ ถ้าไม่แก้ไข
        
        ให้ยาระงับปวดให้เหมาะสม,จัดท่านอนราบ ศีรษะสูงไม่เกิน 30 องศา, ใส่สายสวนกระเพาะอาหารและสำไส้ใหญ่, ได้รับยาขับปัสสาวะ,ฟอกไตเพื่อดึงน้าออกจากร่างกายและใส่สายระบายในช่องท้อง ถ้าอาการยังไม่ดีขึ้น หรือความดันในช่องท้องสูงขึ้นผ่าตัดลดความดันในช่องท้อง
- - - - • Anterior or distal or mild: มีรูเปิดต่ำกว่าปกติเพียง เล็กน้อย คือ เปิดที่ glanular, coronal,subcoronal ของเด็กที่เป็นhypospadias
      - • Middle or moderate: รูเปิดอยู่กลางองคชาต คือเปิด distal penile,midshaft, proximal penile มีความผิดปกติขนาดปานกลางที่เป็นhypospadias
      - Posterior or proximal or severe: รูเปิดท่อใต้องคชาต บริเวณ penoscrotal, scrotal, perineal เป็นความผิดปกติมากที่เป็น hypospadias
  - - - • เด็กที่มีรูเปิดต่ำกว่าปกติเล็กน้อยแต่เวลาถ่ายปัสสาวะไม่พุ่งตรง ต้องผ่าตัด
      - เด็กที่มีความผิดปกติมากต้องรักษาโดยการผ่าตัดตกแต่งท่อปัสสาวะให้รูเปิดท่อปัสสาวะอยู่ที่ ปลายองคชาต มีผลต่อการปัสสาวะและการมีเพศสัมพันธ์
  - - - การตีบตันของรูเปิดท่อปัสสาวะ/ท่อปัสสาวะบริเวณแผลเย็บที่สร้างท่อปัสสาวะใหม่
      - มีรูตรงบริเวณรอยต่อระหว่างรูเปิดท่อปัสสาวะเก่ากับที่สร้างใหม่ แก้ไขโดยเย็บปิดซ่อมรูที่เกิด มักทำหลังการผ่าตัดครั้งแรก 6-12 เดือน
      - องคชาตยังโค้งงอ แก้ไขได้ด้วยผ่าตัด ติดเชื้อ
  - - - เก็บปัสสาวะส่งตรวจเพาะเชื้อตามแผนรักษาอย่างเคร่งครัด
      - ใช้เทคนิคปลอดเชื้อ ประเมินสาย cystostomy ไม่ให้ติดเชื้อสาย cystostomy ใส่ 7 วัน ก่อนนำออกปิดสาย cystostomy ให้เด็กปัสสาวะเอง มีรั่วซึมของท่อปัสสาวะที่สร้างใหม่ต้องใส่ไว้อีก 2 wks.
      - ผู้ปกครองอยู่ดูแลเด็กอย่าง ใกล้ชิด อธิบายให้เข้าใจถึงสภาพเด็กที่มีแผลผ่าตัด
  - - - แนะนำและสาธิตวิธีการดูแลความสะอาดองคชาตที่คาสายสวนปัสสาวะใช้น้ำยาฆ่าเชื้อ วันละ 2 ครั้ง เช้า-เย็น วิธีเทปัสสาวะ การติดยึดสายสวนปัสสาวะหรือสาย cystostomy ดูแลให้ถุงปัสสาวะอยู่ต่ำกว่ากระเพาะ ปัสสาวะ และเป็นระบบปิดเสมอ ทำความสะอาดให้เด็กภายหลังการถ่ายอุจจาระทุกครั้ง
      - อธิบายอาการติดเชื้อ เช่น มีไข้ แผลแดงอักเสบ ปัสสาวะขุ่นมีตะกอนและกลิ่นเหม็นพบแพทย์ทันที
      - หลังการเอาสายสวนปัสสาวะออก ให้สังเกต ปริมาณปัสสาวะ ลักษณะการถ่ายปัสสาวะพุ่งดี หรือไม่ปัสสาวะปกติอาจตีบตันของท่อปัสสาวะให้กลับมาตรวจทันที
      - อธิบายภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น และอธิบายให้เข้าใจ ถึงความสำคัญในการมาพบแพทย์ตามนัดหรือมาก่อนนัดหากมีความผิดปกติเกิดขึ้น