S: -

O: -ผู้ป่วยมีประวัติผลการตรวจ CT Chest พบ Large mass(6x5.5x7.5 cm.)at upper lobe Rt. Lung (10/06/63) -ผู้ป่วยรู้สึกตัวดี -P=100-112/min, R=22/min, หายใจเร็วตื้น, -ผู้ป่วยได้รับการผ่าตัด Rt. Thoracotomy with decortication with Lobectomy Rt. Lung (11/06/63) - มีแผลผ่าตัดบริเวณทรวงอกด้านขวาใต้ราวนม ยาวประมาณ 20 เซนติเมตร เย็บด้วย staple ปิดก๊อซไว้,-ใกล้ๆกับแผลผ่าตัดทรวงอก on ICD ต่อแบบ 3 ขวด

S:- ผู้ป่วยบอกว่า "เจ็บแผล"

O:- ผู้ป่วยมีสีหน้านิ่วขมวด

• pain score 7-8 คะแนน
• ผู้ป่วยได้รับการผ่าตัด Rt. Thoracotomy with decortication with Lobectomy Rt. Lung(11/06/63)
• มีแผลผ่าตัดบริเวณทรวงอกด้านขวาใต้ราวนม ยาวประมาณ 20 เซนติเมตร เย็บด้วย staple ปิดก๊อซไว้
• มีสารคัดหลั่งสีแดงปนเหลืองซึมติดก๊อซ

ผู้ป่วยมีอาการปวดลดลง

1.ผู้ป่วยบอกว่าเจ็บแผลลดลง

2.ไม่มีสีหน้านิ่วคิ้วขมวด

3.pain score น้อยกว่า 7 คะแนน

2.ดูแลให้ได้รับแก้ปวดTramadol 50 mg vein q 12 hr.ตามแผนการรักษา เมื่อมีอาการปวดปานกลาง pain score=4-6 คะแนน เพื่อลดอาการปวดแผล โดยยาออกฤทธิ์กระตุ้นมิวรีเซปเตอร์ (µ-receptor) รวมทั้งมีฤทธิ์กดการทำงานของระบบประสาทและจะเพิ่มการทำงานของสารสื่อประสาทเซโรโทนิน (Serotonin) และนอร์อิพิเนฟริน (Norepinephrine) ซึ่งสารทั้งสองตัวนี้เมื่อมีปริมาณเพิ่มขึ้นที่บริเวรปลายประสาท จะช่วยบรรเทาอาการปวดได้ และติดตามผลข้างเคียงของยา ได้แก่ สับสน มึนงง ง่วงซึม เวียนศีรษะหรือคลื่นไส้อาเจียน เป็นต้น

3.แนะนำให้ผู้ป่วยหายใจเข้าออกลึกๆยาวๆ(deep breathing) เพื่อให้กล้ามเนื้อคลายตัวและลดอาการปวด

1.ดูแลให้ได้รับยาแก้ปวด morphine 3 mg vein q 4 hr. ตามแผนการรักษา เมื่อมีอาการปวดรุนแรงpain score=7-10 คะแนน เพื่อบรรเทาอาการปวดแผล โดยยาจะออกฤทธิ์ยับยั้งสัญญาณความเจ็บปวดที่เข้าสู่สมองด้วยการไปจับกับOpiod receptors ทำให้อาการปวดลดลง และติดตามผลข้างเคียงของยาได้แก่ กดการหายใจ คลื่นไส้อาเจียน เวียนศีรษะ ง่วงซึม ท้องผูก ม่านตาเล็กลงหรือเหงื่อออก เป็นต้น หลังให้ยาต้องประเมินอาการทุก 15-30 นาที ถ้าพบอัตการหายใจ<16/min ควรรีบรายงานแพทย์และเฝ้าระวังระดับความง่วงซึมโดยประเมินSedation scores ก่อนและหลังให้ยาทุกครั้ง

4.จัดสิ่งแวดล้อมให้สะอาด ถ่ายเทอากาศได้สะดวกและดูแลให้ผู้ป่วยนอนหลับพักผ่อนให้เพียงพอ เพื่อให้ผู้ป่วยสุขสบายมากขึ้น

5.แนะนำให้ผู้ป่วยใช้หมอนหรือมือประคองแผลขณะไอหรือเคลื่อนไหวร่างกาย เพื่อลดการสั่นสะเทือนและลดอาการปวด

6.เบี่ยงเบนความสนใจโดยแนะนำให้พูดคุยกับญาติ อ่านหนังสือ ฟังเพลงหรือทำสมาธิ เพื่อลดความสนใจอาการปวด

7.ประเมิน pain score ทุก15-30 นาที หลังผู้ป่วยได้รับยาบรรเทาอาการปวด เพื่อประเมินความรุนแรงของการปวด

ป้องกันเกิดภาวะเนื้อเยื่อในร่างกายได้รับออกซิเจนไปเลี้ยงไม่เพียงพอ

2.ผิวหนังอุ่น สีผิวปกติไม่ซีด capillary filling time<2 sec.

1.ไม่มีอาการและอาการแสดงของภาวะเนื้อเยื่อได้รับออกซิเจนไปเลี้ยงไม่เพียงพอ เช่น หายใจเหนื่อยหอบ หายใจเร็ว ปลายมือปลายเท้าเย็น ชีพจรเบาเร็ว เป็นต้น

3.สัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ที่ปกติ T=36.5-37.5๐C, P=60-100 /min, R=16-24 /min, BP=90-140/60-90 mmHg, O2 satมากกว่าหรือเท่ากับ 95%

5.แนะนำให้ผู้ป่วยดูด Tri-flow (Incentive spirometer) บ่อยๆตามแผนการรักษา โดยจะให้ผู้ป่วยลุกนั่งหรือไขหัวเตียงให้สูงขึ้น หายใจเข้าออกลึกๆ 3-5 ครั้ง จากนั้นถือเครื่องTri-flow ให้อยู่ระดับอก อมปากคาบไว้ในปาก ปิดริมฝีปากให้สนิท หายใจเข้าช้าๆ และลึก ๆ หายใจค้างไว้นานเท่าที่จะทำได้ (อย่างน้อย 5 วินาที) แล้วจึงปล่อยลมหายใจออก แล้วพักประมาณ 2 – 3 วินาที แล้วจึงเริ่มต้นใหม่ ทำวนแบบนี้ 10-20 ครั้ง วันละ 3-4 รอบ (พยายาม
ให้ผู้ป่วยดูดได้อย่างน้อยวันละ 100 ครั้ง/วัน) เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพการทำงานของปอดให้ดีขึ้นและป้องกันปอดแฟบ

6.ดูแลให้ผู้ป่วยนอนท่าศีรษะะสูง 30-45 องศาเพื่อเพิ่มการขยายของปอดให้ดีขึ้น และดูแลให้bed rest ทำกิจกรรมบนเตียง เพื่อลดการใช้ออกซิเจน

4.สอนให้ผู้ป่วยหายใจเข้าออกลึกๆยาวๆ(deep breathing)และไออย่างมีประสิทธิภาพ (effective cough) เพื่อสามารถขับเสมหะออกมาได้

7.ประเมินV/S, O2 sat<95% และอาการแสดงของภาวะเนื้อเยื่อได้รับออกซิเจนไปเลี้ยงไม่เพียงพอ เช่น หายใจเหนื่อยหอบ หายใจเร็ว ปลายมือปลายเท้าเย็น ชีพจรเบาเร็ว เป็นต้น เพื่อติดตามดูภาวะพร่องออกซิเจน

ถ้าV/S, O2 sat ดี จะเปลี่ยนเป็น O2 cannular 5 LPM ตามแผนการรักษา และเฝ้าระวังอาการและอาการแสดงของภาวะพร่องออกซิเจน

สัญญาณชีพปกติ

มีความสมดุลของอิเล็กโทรไลต์

ผู้ป่วยมีระดับความรู้สึกตัวดี

มีค่าRSBI<100

เตรียมผู้ป่วยทั้งด้านร่างกายและจิตใจ -NPOก่อนการหย่าอย่างน้อย 6 ชม -ให้นอนหลับพักผ่อนอย่างเพียงพอ

ประเมินความพร้อมในการหย่าเครื่องช่วยหายใจทุกวันเวลาเช้า -ประเมิน Vital sign & O2 Sat

สอนและกระตุ้นให้ผู้ป่วยหายใจอย่างมีประสิทธิภาพ

จัดท่าให้ผู้่ปวยนอนศีรษะสูง 45 องศา และ Suctionก่อนหย่า

เฝ้าระวังอาการเหนื่อย อ่อนเพลีย Vital sign & O2 Saturation

7.หาภาชนะหรือวัสดุกันกระแทกมาใส่ขวดผนึกกั้นอากาศพร้อมยึดตรึงไม่ให้ขวดล้มหรือเอียงได้ เพื่อป้องกันการล้มแตก

4.หลีกเลี่ยงการClamp ด้วยคีมหนีบเป็นเวลานาน เพราะอาจทำให้เกิดภาวะลมรั่วในช่องเยื่อหุ้มปอดได้

5.ตรวจสอบการกระเพื่อมของระดับน้ำในหลอดแก้วแท่งยาวที่จุ่มใต้น้ำในขวดผนึกกั้นอากาศซึ่งจะสัมพันธ์กับการหายใจ ถ้าหายใจเข้าระดับน้ำในหลอดแก้วแท่งยาวสูงขึ้นประมาณ 2-4 นิ้ว และถ้าหายใจออกระดับน้ำในหลอดแก้วแท่งยาวจะต่ำลง หากไม่มีการกระเพื่อมของระดับน้ำแสดงว่าสายหักพับงอหรือถูกหนีบ ให้ผู้ป่วยรีบเปลี่ยนท่าหรือบีบคลึงสายเบาๆ

ผู้ป่วยสามารถหย่าเครื่องช่วยหายใจด้วยT-piece นานเกิน 2 ชม. รู้สึกตัวดี และประเมิน cuff leak test ผ่าน ให้แพทย์พิจารณาการถอดท่อช่วยหายใจ

6.ดูแลให้ขวดควบคุมแรงดันลบไม่เกิน 20 เซนติเมตรน้ำ เพราะถ้าเกินอาจทำให้อากาศภายนอกเข้ามาในขวดได้

3.ดูแลให้ขวดรองรับสารเหลวอยู่ต่ำกว่าระดับทรวงอกของผู้ป่วยประมาณ 2-3 ฟุต ห้ามยกขวดรองรับสารเหลวงสูงกว่าระดับทรวงอก เพราะจะทำให้สารเหลวในขวดไหลย้อนกลับเข้าไปในช่องเยื้อหุ้มปอดได้

2.ติดพลาสเตอร์ของท่อระบายทรวงอกกับผิวหนังให้แน่นและอธิบายให้ผู้ป่วยและญาติว่าหากท่อระบายทรวงอกหลุด ให้ผู้ป่วนนอนทับแผลหรือใช้ผ้าสะอาดปิดทันทีและรีบแจ้งพยาบาล เพื่อไม่ให้อากาศจากภายนอกเข้าไปยังเยื่อหุ้มปอด

1.ดูแลท่อระบายทรวงอกไม่ให้มีการหักพับงอ และจัดสายยางไม่ให้ห้อยโค้งต้านแรงโน้มถ่วงของโลกเพราะจะทำให้การระบายไม่สะดวก แต่ควรจัดสายให้มีความยาวให้เหมาะแก่การเคลื่อนไหว พลิกตะแคงตัวหรือทำกิจกรรมต่างๆ เพื่อป้องกันการดึงรั้งหรือเลื่อนหลุดของสาย

8.เปลี่ยนขวดรองรับของเหลวเมื่อมีของเหลวประมาณ 3ใน4ของขวดหรือทุกวันตามที่กำหนด เพื่อให้การระบายของเหลวมีประสิทธิภาพ โดย