Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
Post op for Rt.Thoracotomy with decortication with Lobectomy Rt. Lung…
Post op for Rt.Thoracotomy with decortication with Lobectomy Rt. Lung under GA day2
1.เสี่ยงต่อภาวะเนื้อเยื่อในร่างกายได้รับออกซิเจนไปเลี้ยงไม่เพียงพอเนื่องจากพื้นที่การแลกเปลี่ยนก๊าซลดลง
วัตถุประสงค์
ป้องกันเกิดภาวะเนื้อเยื่อในร่างกายได้รับออกซิเจนไปเลี้ยงไม่เพียงพอ
เกณฑ์การประเมิน
2.ผิวหนังอุ่น สีผิวปกติไม่ซีด capillary filling time<2 sec.
1.ไม่มีอาการและอาการแสดงของภาวะเนื้อเยื่อได้รับออกซิเจนไปเลี้ยงไม่เพียงพอ เช่น หายใจเหนื่อยหอบ หายใจเร็ว ปลายมือปลายเท้าเย็น ชีพจรเบาเร็ว เป็นต้น
3.สัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ที่ปกติ T=36.5-37.5๐C, P=60-100 /min, R=16-24 /min, BP=90-140/60-90 mmHg, O2 satมากกว่าหรือเท่ากับ 95%
ข้อมูลสนับสนุน
S: -
O: -ผู้ป่วยมีประวัติผลการตรวจ CT Chest พบ Large mass(6x5.5x7.5 cm.)at upper lobe Rt. Lung (10/06/63) -ผู้ป่วยรู้สึกตัวดี -P=100-112/min, R=22/min, หายใจเร็วตื้น, -ผู้ป่วยได้รับการผ่าตัด Rt. Thoracotomy with decortication with Lobectomy Rt. Lung (11/06/63) - มีแผลผ่าตัดบริเวณทรวงอกด้านขวาใต้ราวนม ยาวประมาณ 20 เซนติเมตร เย็บด้วย staple ปิดก๊อซไว้,-ใกล้ๆกับแผลผ่าตัดทรวงอก on ICD ต่อแบบ 3 ขวด
การพยาบาล
2กรณีที่มีการหย่าเครื่องช่วยหายใจ (weaning of ventilator)แล้ว จะดูแลให้หายใจผ่านทาง O2 mask with bag 10 LPM เป็นเวลา 2 hr. เพื่อดูอาการแสดงของภาวะพร่องออกซิเจน
ประเมิน V/S,O2 sat ทุก 15 นาที 4 ครั้ง,ทุก 30 นาที 2 ครั้ง,และทุก 1 ชั่วโมงจนกว่าจะคงที่
ถ้าV/S, O2 sat ดี จะเปลี่ยนเป็น O2 cannular 5 LPM ตามแผนการรักษา และเฝ้าระวังอาการและอาการแสดงของภาวะพร่องออกซิเจน
5.แนะนำให้ผู้ป่วยดูด Tri-flow (Incentive spirometer) บ่อยๆตามแผนการรักษา โดยจะให้ผู้ป่วยลุกนั่งหรือไขหัวเตียงให้สูงขึ้น หายใจเข้าออกลึกๆ 3-5 ครั้ง จากนั้นถือเครื่องTri-flow ให้อยู่ระดับอก อมปากคาบไว้ในปาก ปิดริมฝีปากให้สนิท หายใจเข้าช้าๆ และลึก ๆ หายใจค้างไว้นานเท่าที่จะทำได้ (อย่างน้อย 5 วินาที) แล้วจึงปล่อยลมหายใจออก แล้วพักประมาณ 2 – 3 วินาที แล้วจึงเริ่มต้นใหม่ ทำวนแบบนี้ 10-20 ครั้ง วันละ 3-4 รอบ (พยายาม
ให้ผู้ป่วยดูดได้อย่างน้อยวันละ 100 ครั้ง/วัน) เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพการทำงานของปอดให้ดีขึ้นและป้องกันปอดแฟบ
3.ดูแลให้ได้รับการใส่สายระบาย ICD ต่อแบบ 3 ขวด เพื่อระบายลมหรือเลือดออกจากปอดและช่วยให้ปอดขยายได้ดีขึ้น
7.หาภาชนะหรือวัสดุกันกระแทกมาใส่ขวดผนึกกั้นอากาศพร้อมยึดตรึงไม่ให้ขวดล้มหรือเอียงได้ เพื่อป้องกันการล้มแตก
4.หลีกเลี่ยงการClamp ด้วยคีมหนีบเป็นเวลานาน เพราะอาจทำให้เกิดภาวะลมรั่วในช่องเยื่อหุ้มปอดได้
5.ตรวจสอบการกระเพื่อมของระดับน้ำในหลอดแก้วแท่งยาวที่จุ่มใต้น้ำในขวดผนึกกั้นอากาศซึ่งจะสัมพันธ์กับการหายใจ ถ้าหายใจเข้าระดับน้ำในหลอดแก้วแท่งยาวสูงขึ้นประมาณ 2-4 นิ้ว และถ้าหายใจออกระดับน้ำในหลอดแก้วแท่งยาวจะต่ำลง หากไม่มีการกระเพื่อมของระดับน้ำแสดงว่าสายหักพับงอหรือถูกหนีบ ให้ผู้ป่วยรีบเปลี่ยนท่าหรือบีบคลึงสายเบาๆ
6.ดูแลให้ขวดควบคุมแรงดันลบไม่เกิน 20 เซนติเมตรน้ำ เพราะถ้าเกินอาจทำให้อากาศภายนอกเข้ามาในขวดได้
3.ดูแลให้ขวดรองรับสารเหลวอยู่ต่ำกว่าระดับทรวงอกของผู้ป่วยประมาณ 2-3 ฟุต ห้ามยกขวดรองรับสารเหลวงสูงกว่าระดับทรวงอก เพราะจะทำให้สารเหลวในขวดไหลย้อนกลับเข้าไปในช่องเยื้อหุ้มปอดได้
2.ติดพลาสเตอร์ของท่อระบายทรวงอกกับผิวหนังให้แน่นและอธิบายให้ผู้ป่วยและญาติว่าหากท่อระบายทรวงอกหลุด ให้ผู้ป่วนนอนทับแผลหรือใช้ผ้าสะอาดปิดทันทีและรีบแจ้งพยาบาล เพื่อไม่ให้อากาศจากภายนอกเข้าไปยังเยื่อหุ้มปอด
1.ดูแลท่อระบายทรวงอกไม่ให้มีการหักพับงอ และจัดสายยางไม่ให้ห้อยโค้งต้านแรงโน้มถ่วงของโลกเพราะจะทำให้การระบายไม่สะดวก แต่ควรจัดสายให้มีความยาวให้เหมาะแก่การเคลื่อนไหว พลิกตะแคงตัวหรือทำกิจกรรมต่างๆ เพื่อป้องกันการดึงรั้งหรือเลื่อนหลุดของสาย
8.เปลี่ยนขวดรองรับของเหลวเมื่อมีของเหลวประมาณ 3ใน4ของขวดหรือทุกวันตามที่กำหนด เพื่อให้การระบายของเหลวมีประสิทธิภาพ โดย
6.ดูแลให้ผู้ป่วยนอนท่าศีรษะะสูง 30-45 องศาเพื่อเพิ่มการขยายของปอดให้ดีขึ้น และดูแลให้bed rest ทำกิจกรรมบนเตียง เพื่อลดการใช้ออกซิเจน
4.สอนให้ผู้ป่วยหายใจเข้าออกลึกๆยาวๆ(deep breathing)และไออย่างมีประสิทธิภาพ (effective cough) เพื่อสามารถขับเสมหะออกมาได้
7.ประเมินV/S, O2 sat<95% และอาการแสดงของภาวะเนื้อเยื่อได้รับออกซิเจนไปเลี้ยงไม่เพียงพอ เช่น หายใจเหนื่อยหอบ หายใจเร็ว ปลายมือปลายเท้าเย็น ชีพจรเบาเร็ว เป็นต้น เพื่อติดตามดูภาวะพร่องออกซิเจน
1.ดูแลให้ได้รับออกซิเจน ET tube with ventilator setting A/C mode, TV 550 ml, RR 14-16 /min ตามแผนการรักษา โดยดูแลท่ออยู่ในตำแหน่งที่เหมาะสม ไม่หักพับงอ ไม่ดึงรั้ง เพื่อป้องกันภาวะเนื้อเยื่อขาดออกซิเจนและการเลื่อนหลุดของท่อช่วยหายใจและตรวจสอบกระบอกความชื้น(humidifier) ให้มีน้ำตลอดเวลาและระวังไม่ให้น้ำอยู่ต่ำกว่าตำแหน่งที่กำหนด เพื่อป้องกันเสมหะเหนียวข้น โดยอุณหภูมิความชื้นควรอยู่ระหว่าง 35-36๐C
ข้อบ่งชี้ในการหย่าเครื่องช่วยหายใจ
สัญญาณชีพปกติ
มีความสมดุลของอิเล็กโทรไลต์
ผู้ป่วยมีระดับความรู้สึกตัวดี
มีค่าRSBI<100
ดูแลให้ผู้ป่วยอย่าเครื่องช่วยหายใจตามแผนการรักษา
เตรียมผู้ป่วยทั้งด้านร่างกายและจิตใจ -NPOก่อนการหย่าอย่างน้อย 6 ชม -ให้นอนหลับพักผ่อนอย่างเพียงพอ
ประเมินความพร้อมในการหย่าเครื่องช่วยหายใจทุกวันเวลาเช้า -ประเมิน Vital sign & O2 Sat
สอนและกระตุ้นให้ผู้ป่วยหายใจอย่างมีประสิทธิภาพ
จัดท่าให้ผู้่ปวยนอนศีรษะสูง 45 องศา และ Suctionก่อนหย่า
เฝ้าระวังอาการเหนื่อย อ่อนเพลีย Vital sign & O2 Saturation
ผู้ป่วยสามารถหย่าเครื่องช่วยหายใจด้วยT-piece นานเกิน 2 ชม. รู้สึกตัวดี และประเมิน cuff leak test ผ่าน ให้แพทย์พิจารณาการถอดท่อช่วยหายใจ
2.ไม่สุขสบายเนื่องจากมีอาการปวดแผลผ่าตัดบริเวณทรวงอก
วัตถุประสงค์
ผู้ป่วยมีอาการปวดลดลง
เกณฑ์การประเมิน
1.ผู้ป่วยบอกว่าเจ็บแผลลดลง
2.ไม่มีสีหน้านิ่วคิ้วขมวด
3.pain score น้อยกว่า 7 คะแนน
ข้อมูลสนับสนุน
S:- ผู้ป่วยบอกว่า "เจ็บแผล"
O:- ผู้ป่วยมีสีหน้านิ่วขมวด
pain score 7-8 คะแนน
ผู้ป่วยได้รับการผ่าตัด Rt. Thoracotomy with decortication with Lobectomy Rt. Lung(11/06/63)
มีแผลผ่าตัดบริเวณทรวงอกด้านขวาใต้ราวนม ยาวประมาณ 20 เซนติเมตร เย็บด้วย staple ปิดก๊อซไว้
มีสารคัดหลั่งสีแดงปนเหลืองซึมติดก๊อซ
การพยาบาล
2.ดูแลให้ได้รับแก้ปวดTramadol 50 mg vein q 12 hr.ตามแผนการรักษา เมื่อมีอาการปวดปานกลาง pain score=4-6 คะแนน เพื่อลดอาการปวดแผล โดยยาออกฤทธิ์กระตุ้นมิวรีเซปเตอร์ (µ-receptor) รวมทั้งมีฤทธิ์กดการทำงานของระบบประสาทและจะเพิ่มการทำงานของสารสื่อประสาทเซโรโทนิน (Serotonin) และนอร์อิพิเนฟริน (Norepinephrine) ซึ่งสารทั้งสองตัวนี้เมื่อมีปริมาณเพิ่มขึ้นที่บริเวรปลายประสาท จะช่วยบรรเทาอาการปวดได้ และติดตามผลข้างเคียงของยา ได้แก่ สับสน มึนงง ง่วงซึม เวียนศีรษะหรือคลื่นไส้อาเจียน เป็นต้น
3.แนะนำให้ผู้ป่วยหายใจเข้าออกลึกๆยาวๆ(deep breathing) เพื่อให้กล้ามเนื้อคลายตัวและลดอาการปวด
1.ดูแลให้ได้รับยาแก้ปวด morphine 3 mg vein q 4 hr. ตามแผนการรักษา เมื่อมีอาการปวดรุนแรงpain score=7-10 คะแนน เพื่อบรรเทาอาการปวดแผล โดยยาจะออกฤทธิ์ยับยั้งสัญญาณความเจ็บปวดที่เข้าสู่สมองด้วยการไปจับกับOpiod receptors ทำให้อาการปวดลดลง และติดตามผลข้างเคียงของยาได้แก่ กดการหายใจ คลื่นไส้อาเจียน เวียนศีรษะ ง่วงซึม ท้องผูก ม่านตาเล็กลงหรือเหงื่อออก เป็นต้น หลังให้ยาต้องประเมินอาการทุก 15-30 นาที ถ้าพบอัตการหายใจ<16/min ควรรีบรายงานแพทย์และเฝ้าระวังระดับความง่วงซึมโดยประเมินSedation scores ก่อนและหลังให้ยาทุกครั้ง
4.จัดสิ่งแวดล้อมให้สะอาด ถ่ายเทอากาศได้สะดวกและดูแลให้ผู้ป่วยนอนหลับพักผ่อนให้เพียงพอ เพื่อให้ผู้ป่วยสุขสบายมากขึ้น
5.แนะนำให้ผู้ป่วยใช้หมอนหรือมือประคองแผลขณะไอหรือเคลื่อนไหวร่างกาย เพื่อลดการสั่นสะเทือนและลดอาการปวด
6.เบี่ยงเบนความสนใจโดยแนะนำให้พูดคุยกับญาติ อ่านหนังสือ ฟังเพลงหรือทำสมาธิ เพื่อลดความสนใจอาการปวด
7.ประเมิน pain score ทุก15-30 นาที หลังผู้ป่วยได้รับยาบรรเทาอาการปวด เพื่อประเมินความรุนแรงของการปวด
3..เสี่ยงต่อการติดเชื้อเนื่องจากมีช่องทางเปิดของผิวหนัง
วัตถุประสงค์
ไม่มีการติดเชื้อที่ช่องทางเปิดของผิวหนัง
เกณฑ์การประเมิน
2.สัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ที่ปกติ T=36.5-37.5๐C, P=60-100 /min, R=16-24 /min, BP=90-140/60-90 mmHg, O2 sat มากกว่าหรือเท่ากับ 95%
3.แผลผ่าตัดบริเวณทรวงอกแดงดี ไม่มีdischargeซึมหรือเนื้อตาย เป็นต้น
1.ไม่มีอาการและอาการแสดงของการติดเชื้อบริเวณที่ใส่ท่อระบาย เช่น มีไข้ บวม แดง ร้อน ไม่มีสารคัดหลั่ง หรือกลิ่นเหม็นบริเวณที่ใส่ท่อระบายทรวงอก เป็นต้น
ข้อมูลสนับสนุน
S:-
O:- ผู้ป่วยได้รับการผ่าตัด Rt. Thoracotomy with decortication with Lobectomy Rt. Lung(11/06/63)
-มีแผลผ่าตัดบริเวณทรวงอกด้านขวาใต้ราวนม ยาวประมาณ 20 เซนติเมตร เย็บด้วย staple ปิดก๊อซไว้
-มีสารคัดหลั่งสีแดงปนเหลืองซึมติดก๊อซ
on ICD ต่อแบบ 3 ขวด
T=37.8 ° C, P=100-112/min,
การพยาบาล
4.ดูแลให้ขวดรองรับสารเหลวอยู่ต่ำกว่าระดับทรวงอกของผู้ป่วย ห้ามยกขวดรองรับสารเหลวงสูงกว่าระดับทรวงอก เพราะจะทำให้สารเหลวในขวดไหลย้อนกลับเข้าไปในช่อเยื้อหุ้มปอดได้ เพื่อป้องกันการติดเชื้อ
3.แนะนำผู้ป่วยให้ระวังไม่ให้แผลโดนน้ำและห้ามแกะหรือเกาแผล เพื่อป้องกันไม่ให้แผลติดเชื้อ
2.ดูแลทำความสะอาดแผลผ่าตัดและแผลรอบท่อระบายวันละ 1 ครั้งตามแผนการรักษา โดยใช้หลัก aseptic technique เพื่อป้องกันไม่ให้แผลติดเชื้อ
5.ติดพลาสเตอร์ของท่อระบายทรวงอกกับผิวหนังให้แน่นและอธิบายให้ผู้ป่วยและญาติว่าหากท่อระบายทรวงอกหลุด ให้ผู้ป่วนนอนทับแผลหรือใช้ผ้าสะอาดปิดทันทีและรีบแจ้งพยาบาล เพื่อไม่มีเชื้อโรคหรือลมเข้าไปยังเยื่อหุ้มปอด
1.ดูแลให้ได้รับยาปฏิชีวนะ Ceftriaxone 2 gm vein q 12 hr.ตามแผนการรักษา โดยยาจะออกฤทธิ์ยับยั้งการสร้างผนังเซลล์แบคทีเรีย จะฆ่าเชื้อแบคทีเรียแกรมบวกให้ตาย และติดตามผลข้างเคียงของยา ได้แก่ ปวดศีรษะ มึนงง คลื่นไส้ อาเจียน ท้องเสีย มีอาการบวมแดง และปวดบริเวณที่ฉีดเป็นต้น เพื่อป้องกันการติดเชื้อหลังผ่าตัด
6.สังเกตอาการและอาการแสดงของการติดเชื้อ เช่น มีไข้ ปวด บวม แดง ร้อนหรือมีสารคัดหลั่งบริเวณแผลผ่าตัดและท่อระบายทรวงอก เพื่อเฝ้าระวังอาการแสดงของการติดเชื้อ
7.ประเมินสัญญาณชีพทุก 4 ชม. เพื่อประเมินภาวะการติดเชื้อโดยเฉพาะอุณหภูมิร่างกาย
8.ติดตามผลตรวจCBC เช่น WBC, neutrophil, lymphocyte เพื่อประเมินภาวะติดเชื้อ
4.พร่องกิจวัตรประจำวันเนื่องจากมีแผลผ่าตัดบริเวณทรวงอก
วัตถุประสงค์
ผู้ป่วยสามารถปฏิบัติกิจวัตรประจำวันได้บางส่วน
เกณฑ์การประเมิน
1.ผู้ป่วยมีร่างกายและสุขภาพช่องปากที่สะอาด
2.ผู้ป่วยได้รับการช่วยเหลือความต้องการกิจวัตรประจำวัน
3.ผลการประเมินADL (Barthel Activities of Daily living) อยู่ในระดับ12-20 คะแนน
ข้อมูลสนับสนุน
S:-
O:- ผู้ป่วยมีแผลผ่าตัดบริเวณทรวงอกด้านขวาใต้ราวนม ยาวประมาณ 20 เซนติเมตร เย็บด้วย staple ปิดก๊อซไว้ มีสารคัดหลั่งสีแดงปนเหลืองซึมติดก๊อซ - on ICD ต่อแบบ 3 ขวด
การพยาบาล
2.ดูแลทำความสะอาดสิ่งแวดล้อม เช่น เสื้อผ้า การเปลี่ยนผ้าปูเตียง เพื่อป้องกันไม่ให้มีการสะสมของเชื้อโรค
3.ดูแลจัดของบนโต๊ะข้างเตียงให้เป็นระเบียบ เพื่ออำนวยความสะดวกให้แก่ผู้ป่วย
1.ดูแลทำความสะอาดร่างกายและสุขภาพช่องปากให้สะอาด เพื่อสุขภาพอนามัยที่ดี
4.ดูแลการขับถ่ายและทำความสะอาดเมื่อผู้ป่วยขับถ่ายเสร็จ เพื่อไม่ให้มีการสะสมของเชื้อโรค
5.กระตุ้นให้ญาติมีส่วนร่วมในการดูแลผู้ป่วย เพื่อเพิ่มสัมพันธภาพที่ดีขึ้นระหว่างผู้ป่วยและญาติ