Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
Problem orientated medical records (POMR), 12345, 6853.jpg_wh860, 002-3,…
Problem orientated medical records (POMR)
1.Database
เป็นขั้นตอนการรวบรวมข้อมูลผู้ป่วยในส่วนต่างๆ ที่ได้จากเวชระเบียน (medical note, chart), ใบประวัติผู้ป่วยนอก(O.P.D. card)
ส่วนที่ 1 : ข้อมูลส่วนตัวของผู้ป่วย (Personal details)
ส่วนที่ 2 : ประวัติการเจ็บป่วย, ประวัติการรักษาทางการแพทย (Medical history)
ส่วนที่ 3 : การตรวจร่างกาย (Physical examination)
ส่วนที่ 4 : ผลการตรวจทางห้องปฎิบัติการ(Laboratory results)
2.Problem list
รายละเอียดของปัญหาต่างๆในผู้ป่วยภายหลัง
การรวมรวมข้อมูลและการประเมินอย่างสมบูรณ์
Problem list ควรเรียงตามลำดับความสำคัญ
ของปัญหา
3.Initial plan and goal
บันทึกและอธิบายแผนการรักษา (Treatment
plan) ตามปัญหา (problem list)
4.Progress note
การเขียนบันทึกความก้าวหน้าในการรักษาอาการของผู้ปวย โดยเฉพาะส่วนที่มีการเปลี่ยนแปลง
โดยแยกแต่ละปัญหาเขียนชี้แจงปัญหาที่ก้าวหน้า หรือที่แย่ลง ซึ่งจะทำการบันทึกในรูปแบบที่เรียกว่า "SOAP"
S = subjective assessment จากการซักอาการในผู้ปวย, ความคิดเห็นจากแพทย์,พยาบาล ผู้ให้การรักษา
O = objective assessment จากการตรวจร่างกาย ผลการทดสอบในห้องปฎิบัติการ
A = analysis การวิเคราะห์ปัญหา จากความคิดเห็นของผู้ให้การรักษาต่อการเปลี่ยนแปลงนั้น
P = plan วางแผนการรักษาต่อไป หรือวางแผนการตรวจอื่น ๆ และการให้คำแนะนำปรึกษา
5.Discharge summary
เขียนบันทึกเมื่อสิ้นสุดการรักษา จากการที่ผู้ป่วยออกจากโรงพยาบาล เสียชวีต หรือจะย้ายไปรับการรักษาต่อที่อื่น
มีการบันทึก
นัดหมายเพื่อตามอาการภายหลัง เรียกว่า "Follow up"
การส่งต่อเพื่อติดตามเยี่ยมบ้านต่อเนื่อง เรียกว่า “Continuing home care”
การส่งต่อเพื่อไปรับการรักษาต่อเนื่องที่สถานพยาบาลอื่น เรียกว่า “Refer”
ทำการสรุปข้อมูลเกี่ยวกับปัญหาปัจจุบันของผู้ปวย การรักษาที่ได้รับ ผลการรักษา หรือผลการตรวจในห้องปฏิบัติการ เพื่อใช้ในการดูแลต่อเนื่อง
นางสาวทิพย์สุดา สนิทพจน์ รหัสนักศึกษา 601410067-1
