Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การพยาบาลทารกและเด็กที่มีความพิการแต่กำเนิด, นางสาวณัฐนรี ธีรวันอุชุกร…
การพยาบาลทารกและเด็กที่มีความพิการแต่กำเนิด
สาเหตุของความพิการแต่กำเนิด
ปัจจัยจากสิ่งแวดล้อม
มารดากินยาหรือสารเสพติด ได้รับสารเคมีจากสิ่งแวดล้อม
มารดามีอายุมากเกินไปโรคติดเชื้อขาดสารอาหารขาดวิตามิน
รังสีเอ๊กซ์ รังสีแกรมม่า รวมทั้งสารกัมมันตรังสีทางการแพทย์ ความผิดปกติของครรภ์หรือภาวะแทรกซ้อนระหว่างตั้งครรภ์
พันธุกรรม
ในกรณีที่บิดามารดา ปู่ย่า ตายาย ในครอบครัวเป็นโรคความพิการแต่กำเนิด
เช่น ฌรคปากแหว่งเพดานโหว่
หลอดอาหารตีบรั่ว Esophageal stenosis/fistula/atresia
อาการและอาการแสดง
อาจเกิดการติดเชื้อบริเวณแผลผ่าตัดและแผล Gastrostomy
ล้างมือก่อนและหลังให้การพยาบาล
ทำแผลอย่างน้อยวันละ 2 ครั้ง สังเกตการติดเชื้อ
ดูแลให้ยา antibiotic ตามแผนการรักษา
การรักษา
ระยะแรก
Gastrostomy
ระยะสอง
Thoracotomy and division of the fistula with Esophageal anastomosis
Esophagogram Try oral feeding Off gastrostomy tube
การพยาบาลหลังผ่าตัด
อาจเกิดภาวะปอดแฟบจากการอุดตันของท่อระบายทรวงอก
ระวังสายหัก พับงอ/นวดคลึงสายบ่อยๆ
จัดท่านอนศีรษะสูง ตรวจสอบการทำงานของ ICD
บันทึกลักษณะ สี จำนวนของdischarge
การพยาบาลก่อนผ่าตัดแก้ไขหลอดอาหาร
อาจเกิดภาวะปอดอักเสบหายใจลำบากหรือหยุดหายใจเนื่องจากสำลักน้ำลายหรือน้ำน่อยเข้าหลอดลม
จัดท่านอนให้เหมาะสม ผลิกตะแคงตัวบ่อยๆ On NG tube ต่อ continuous suction
ให้ออกซิเจนกรณีที่มีภาวะพร่องออกซิเจน ให้ยาปฎิชีวนะตามแผนการรักษา
วินิจฉัยปัญหาและการพยาบาล
อาจเกิดภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัดต่อหลอดอาหาร(แผลแยก)
ดูแลการให้การทำงานของ ICU มีประสิทธิภาพ
ห้ามใส่สาย NG tube หรือสาย suction ดูดเสมหะในคอและไม่ควรนอนเหยียดคอเพราะอาจทำให้หลอดอาหารตึงและแผลผ่าตัดแยก
ดูแลให้ได้รับสารน้ำทางหลอดเลือดดำ,Antibiotic ตามแผนการรักษา
อาจได้รับสารอาหารและสารน้ำไม่เพียงพอ เนื่อจากไม่สามารถรับประทานอาหารทางปากได้
ดูแลให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำตามแผนการรักษา ดูแลให้สารอาหาร นม น้ำท่วม Gastrostomy tube
ทารกแรกเกิด
น้ำลายไหลมาก อาเจียน ไอ สำลัก เอาอาหารและเมือกเข้าสู่ทางเดินหายใจ
ผู้ป่วยอาจตายเนื่องจากขาดอาการน้ำ เกลือแร่และการสำลัก
ส่วนใหญ่มีโรคหัวใจพิการแต่กำเนิด ความผิดปกติของลำไส้เล็ก ไส้ตรงและรูทวาร
ประเด็นคำถามที่ต้องการคำตอบ
2.อาการแสดงที่บ่งชี้ว่าหลอดอาหารมีรูรั่วคืออะไร
มีอาการปวดทันทีทันใดและรุนแรง อ่อนเพลีย อาเจียนเป็นเลือด กลืนลำบาก
3.การให้นม TE fistula ทำอย่างไร
ล้างมือให้สะอาด
ขนาด 50 cc สำหรับใส่อาหารและน้ำ นำกระบอกฉีดยาต่อเข้ากับช่องให้อาหาร ตรวจสอบปริมาณอาหารที่เหลือค้าง ถ้ามากกว่า 50 cc ให้เลื่อนเวลาให้ไป 30-60 นาที
จัดท่านอนให้ศีรษะสูง 45 องศาอย่างน้อย 30-60 นาที
เริ่มต้นให้อาหารโดยการปิดสายให้อาหารด้วยตัวหนีบ เพื่อนป้องกันอาหารไหลย้อนออกมา
เตรียมอุปกรณ์ต่างๆให้พร้อม
หลังจากนั้นเทอาหารเหลวใส่กระบอกโดยเอาแกนในออกในปริมาณที่ต้องการ ปลดตัวหนีบ อาหารจะไหลเข้าไปในกระเพาะอาหาร
1.อาการแสดงที่บ่งชี้ว่าหลอดอาหารตีบคืออะไร
มีอาการน้ำไหลมาก อาเจียน ไอ สำลัก เอาอาหารและเมื่อกเข้าสู่ทางเดินหายใจ อาจพบอากาศในกระเพาะอาหาร
4.การดูแล Gastrostomy ทำอย่างไร
การดูแลแผลรูเปิด
ในระยะ 1-2 สัปดาห์แรก ทำความสะอาดทุกวันด้วยวิธีปราศจากเชื่อและปิดผ้าก๊อซ ควรปฎิบัติตามคำแนะนำของแพทย์หรือพยาบาลอย่างเคร่งครัด
เมื่อแผลแห้งดี ความความสะอาดแผลทุกวัน วันละ 1-2 ครั้ง ไม่ต้องปิดผ้าก๊อซหากแผลแห้งไม่มีเลือดหรือน้ำเหลืองซึม
การดูแลสายสวนกระเพาะอาหาร
1.ข้อควรระวังคือการอุดกั้นของสาย
การป้องกันคือ
ให้น้ำก่อนและหลังให้ยาทุกครั้ง
ควรให้น้ำอย่างน้อยทุก 4-6 ชม กรณีที่ให้อาหารแบบหยดช้าๆต่อเนื่องหลายชั่วโมงและทุกครั้งที่หยุดเครื่องควบคุมอัตราการไหลของอาหาร
ให้น้ำหลังให้อาหารหรือนมทุกครั้ง ปริมาณอย่างน้อย 20-30 ซีซี (เด็กทารก 10-20 ซีซี) กรณีผู้ป่วยที่แพทย์จำกัดปริมาณน้ำดื่ม ควรปรึกษาแพทย์
ให้น้ำทุกครั้งหลังจากตรวจสอบปริมาณที่เหลือในกระเพาะอาหาร โดยไม่ได้ให้อาหารหรือนมต่อถ้าสงสัยว่าสายอุกตันให้ลองใช้กระบอกยาฉีดยาใส่น้ำอุ่นเข้าไปในสายแล้วค่อยๆล้าง
4.ไม่ควรหรือพับงอสายสวนกระเพาะนานเกินไป อาจทำให้สายแตกหักหรือพับงอหรืออุดตันได้
6.ควรหมั่นตรวจสอบตำแหน่งของสายสวนว่าถูกต้องหรือไม่
3.หมุนตัวสายสวนกระเพาะ 360 องศสทุกครั้งหลังให้อาหารเพื่อป้องกันเนื้อเยื่อรอบๆรูเปิดยึดติดกับสายสวนกระเพาะ
2.ทำความสะอาดสายสวนกระเพาะอาหารด้านนอกและข้อต่อด้วยสบู่และน้ำสะอาด หากมีคาบที่ฝาควรใช้น้ำอุ่นเช็ด
5.ระวังอย่าให้สายสวนแกว่งไปมามากเกินไปเพราะอาจทำให้แผลรูเปิดขยายใหญ่ขึ้นและเจ็บแผลได้
ปากแหว่ง-เพดานโหว่(clefe-lip,cleftpalate)
อาการและอาการแสดง
การดูดกลืนจะผิดปกติต้องใช้แรงมากขึ้น
หายใจลำบาก
เกิดการสำลักเพราะไม่มีเพดานรองรัล เมื่อกลืนอาหาร เข้าทางหลอดลมพูดไม่ชัดเนื่องจากเพดานปากเชื่อมติดกับเพดานจมูก
อาจติดเชื้อในหูชั้นกลางทำให้มีปัญหาการได้ยินผิดปกติ
การรักษาปากแหว่ง
การผ่าตัดอาจทำภายใน 48 ชม หลังคลอดในรายเด็กที่สมบูรณ์หรือรอตอนเด็กอายุอย่างน้อย 8-12 สัปดาห์ เพราะในระยะนี้เด็กมีริมฝีปากโตพอสมควรทำให้การผ่าตัดได้ง่ายและได้ผลดีกว่า
อาจใช้กฎเกิน 10 คือ เด็กจะผ่าตัดเมื่ออายุ 10 สัปดาห์ขึ้นไป น้ำหนักตัว 10 ปอนด์ ฮีโมโกลบิน 10 กรัมเปอร์เซ็นต์ขึ้นไป
การวินิจฉัย
การซักประวัติเพื่อหาสาเหตุทางกรรมพันธุ์
การตรวจร่างกาย เพดานโหว่ โดยสอดนิ้วตรวจเพดานปากภายใน
สามารถตรวจได้เมื่ออายุครรภ์ 13-14 สัปดาห์ ด้วย ultrasound
การผ่าตัดแก้ไขเพดานโหว่ palatoplasty , palatorrhaphy
ขั้นตอนแรกแพทย์จะปรึกษาทันตแพทย์ เพื่อใส่เพดานเทียมเพื่อปิดเพดานช่องโหว่ให้ทารกสามารถดูดนมได้โดยไม่สำลัก
ขั้นตอนผ่าตัดเพดาน เพื่อให้พูดชัดขึ้นใกล้เคียงปกติมากที่สุด
อุบัติการณ์
ปากแหว่งสอง (bilateral cleft lip) ร่วมกับเพดานโหว่ พบได้
ประมาณ 46 %
เพดานโหว่อย่างเดียวพบได้ประมาณ 33 %
ปากแหว่งอย่างเดียวอาจเป็นข้างเดียว (unilateral cleft lip) ไม่มีเพดานโหว่ พบได้ ประมาร 21 % พบในทารกเพศหญิงมากกว่าเพศชาย
ความหมาย
ปากแหว่ง
ความผิดปกติบริเวณริมฝีปาก เพดานส่วนหน้าแยกออกจากกัน ซึ่งเพดานส่วนหน้าจะเจริญสมบูรณ์ ช่วง 4-7สัปดาห์แรกของการตั้งครรภ์
เพดานโหว่
มีความผิดปกติบริเวณเพดานหลังแยกออกจากกันซึ่งเกิดได้ระยะทารกอยู่ในครรภ์มารดาช่วง 12 สัปดาห์เพดานส่วนหลังเจริญเป็นเพดานแข็ง และเพดานอ่อนหลังต่อช่องโหว่หลังฟันคู่หน้า
การผ่าตัดแก้ไขเพดานโหว่
อายุประมาณ 5 ปี ปรึกษาทันตแพทย์จัดฟัน
ขั้นต่อมาเป็นการผ่าตัดที่หลงเหลืออยู่เพื่อให้ลักษณะริมฝีปาก จมูกและลักษณะช่องปากใกล้เคียงปกติที่สุด
ขั้นตอนต่อมาผ่าตัดแก้ไขจมูก ทำเมื่ออายุ 3 ปี
ประเด็นคำถามที่ต้องการคำตอบ
3.หลังผ่าตัด การดูแลเพื่อแ้องกันแผลแยกทำอย่างไร
ผูกยึดข้อศอกทั้งสองข้างไม่ให้งอ 2-6 สัปดาห์ คลายทุก 1-2 ชม ครั้งละ 10-15 นาที
สอนผู้ดูลแเกี่ยวกับการผูกยึดข้อศอก ป้องกันไม่ให้ผู้ป่วยล้วงมือเข้าในปาก
งดสายยางดูดเสมหะเข้าช่องปาก
ไม่ให้ดูดนม 1 เดือน การให้นมโดยช้อน หลอดหยด syring ต่อยางเหลืองนิ่มและป้อนนมอย่างระมัดระวัง
4.หลังผ่าตัดทารกควรนอนท่าไหน
จัดท่ากึ่งนั่งกึ่งนอนหรือตะแคงหน้า
2.การผ่าตัดปากแหว่ง ควรทำเมื่อใด/การผ่าตัดเเพดานโหว่ควรทำเมื่อใด
การผ่าตัดเด็กปากแหว่ง อาจทำใน 48 ชม หลังคลอดในรายเด็กที่สมบูรณ์หรือรอเด็กที่มีอายุอย่างน้อย 8-12 สัปดาห์เพราะเด็กระยะนี้มีกานวิภาคของริมฝีปากโตพอสมควร ทำให้การผ่าตัดทำได้ง่ายและผลดีกว่า
การผ่าตัดเพดานโหว่ ควรทำอายุประมาณ 6-18 เดือน สภาพร่างกายแข็งแรงไม่มีโรคติดเชื้อทางเดินหายใจเฉียบพลัน
5.หลังผ่าตัดทารกดูดขวดนมได้เมื่อไร
ดูดนมได้เมื่อครบ 1 เดือนไปแล้ว
1.ภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญของเด็กปากแหว่งเพดานโหว่ในระยะก่อนผ่าตัดคือเรื่องใด มีวิธีป้องกันอย่างไร
เสี่ยงต่อการติดเชื้อทางเดินหายใจ/หูชั้นกลาง/การอุดกั้นทางเดินหายใจจากการสำลัก
รักษาความสะอาดช่องปาก
สังเกตอาการหายใจผืดปกติ ไอ ไข้
ดูแลให้นมอย่างถูกวิธี
ถ้าย้ำหนักไม่ขึ้นได้รับนมไม่เพียงพอ รายงานแพทย์เพื่อพิจารณาใส่สายให้อาหาร
ชั่งน้ำหนักทารกวันละครั้ง
เตรียมลูกยางแดงสำหรับดูดเสมหะไว้ข้างเตียง
การจำแนกความพิการแต่กำเนิดตามกลไลการเกิด
Deformation
เกิดจากแรงกระทำจากภายนอกทำให้อวัยวะผิดรูปไปในระหว่างการเจริญพัฒนาของอวัยวะ
เช่น มีภาวะถุงน้ำคร่ำรั่วระหว่างตั้งครรภ์ทำให้เกิด oligohydramnios sequence
Malformation
คือลักษณะรูปร่างที่ผิดไปเกิดจากกระบวนการเจริญพัฒนาภายในที่ผิดปกติ
อาจเกิดจากพันธุกรรมหรือสิ่งแวดล้อมเช่นนื้วแยกไม่สมบูรณ์นิ้วเกินติ่งบริเวณหน้าหู เท้าปุก
Dysplasia
เป็นความผิดปกติระดับเซลล์ของเนื้อเยื่อพบในทุกส่วนของร่างกาย
เช่นกลุ่มโรค skeletal dysplasia เกิดจากความผิดปกติของกระดูก เด็กจะมีตัวเตี้ย แขนขาสั้น ศีรษะโต สันจมูกแบน
Disruption
สาเหตภายนอกรบกวนกนะบวนการเจริญพฒนาอวัยวะที่ไม่ใช่พันธุกรรม
เช่น ทารกขาดเลือดไปเลี้ยงอวัยวะส่วนปลาย การบาดเจ็บของอวัยวะหรือเนื้อเยื่อ แม้ได้รับยาหรือสารเคมีที่มีผลต่อการพัฒนาอวัยวะทารก
รูเปิดท่อปัสสาวะต่ำกว่าปกติ Hypospadias
รูเปิดท่อปัสสาวะอยู่ด้านบน epispadias
การพยาบาลก่อนการผ่าตัด
อธิบายขั้นตอนเตรียมการผ่าตัด
ประเมินความวิตกกังวล ให้ความรู็เกี่ยวกับเรื่องต่างๆ เช่น ผลของการผ่าตัด การได้รับยา ระงับความรู้สึก ความรู้สึกหลังผ่าตัด
การแบ่งความผิดปกติของรูเปิดท่อปัสสาวะ
Middle or moderate
รูปิดท่อปัสสาวะอยู่กลางองคชาต
Anterior or distal or mild
รูปิดท่อปัสสาวะเปิดทางด้านหน้าหรือบริเวณส่วนปลายขององคชาต มีรูต่ำกว่าปกติเพียงเล็กน้อย
Posterior or proximal or severe
รูเปิดท่อปัสสาวะอยู่ใต้องคชาต บริเวณ peniscrotal,scrotal,perineal
การพยาบาลหลังผ่าตัด
เก็บปัสสาวะส่งตรวจเพาะเชื้อตามแผนการรักษา
จัดให้นอนในท่าที่สบาย ยึดสายที่ต่อจาก uretra ให้อยู่บริเวณหน้าท้องหรือหน้าขา
ประเมินบริเวณสาย cystostomy ไม่ให้เกิดการติดเชื้อ
ประเมินการปวดและให้ยาลดปวดตามแผนการรักษา
ให้ผู้ปกครองดูแลอย่างใกล้ชิด อธิบายให้เข้าถึงสภาพเด็กที่มีแผลหลังผ่าตัด
ใช้เทคนิคปลอดภัยในการทำแผลและการเทปัสสาวะออกจากถุง
อาจพบร่วมกับความผิดปกติอื่นๆ เช่น exstrophy of urinary bladder,absence of prostate gland
คำแนะนำการปฎิบัติตัวเมื่อกลับไปอยู่บ้าน
ดูแลแผลผ่าตัดไม่ให้เปียก ทำความสะอาดร่างกายด้วยการเช็ดตัว แนะนำให้ผู้ปกครองทราบวิธีการดูแลทำความสะอาดองคชาตที่คาสายปัสสาวะ
ผู้ปกครองกระตุ้นให้เด็กดื่มน้ำมากๆ
อธิบายเด็กและผู้ปกครองเข้าใจภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น เช่น ลักษณะขององคชาตยังโค่งงอหรือไม่ มีปัสสาวะออกตรงบริเวณรอนของท่อปัสสาวะที่สร้างใหม่หรือไม่
ห้ามเด็กเล่นทราย ขี่จักรยานหรือนั่งคร่อม ว่ายน้ำหรือเล่นกิจกรรมที่รุนแรง
อธิบายให้เด็กผู้ปกครองเข้าใจถึงความสำคัญในการมาพบแพทย์ตามนัด
ทำความสะอาดให้เด็กภายหลังการถ่ายอุจจาระทุกครั้งเพื่อป้องกันการติดเชื้อภายหลังการเอาสายสวนปัสสาวะออก ให้สังเกตปริมาณปัสสาวะ ลักษณะการถ่ายปัสสาวะเป็นลำพุ่งดีหรือไม่
ผลกระทบ
องคชาตคดงอเมื่อมีการแข็งตัว
องคชาตแตกต่างจากปกติ ทำให้สูญเสียความมั่นใจ
ปัสสาวะไม่พุ่งเป็นลำไปข้างหน้า แต่กลับพุ่งตามถุงอัณฑะหรือด้านหน้าของต้นขา
ประเด็นคำถามที่ต้องการคำตอบ
การรักษา hypospadis โดยการผ่าตัดควรทำเมื่อใด เพราะเหตุใด
มีเลือดออก เกิดการตีบตันของรูเปิดท่อปัสสาวะ มีรูตรงบริเวณรอยต่อ ระหว่างรูเปิดท่อปัสสาวะเก่ากับท่อปัสสาวะสร้างใหม่ องคชาตโค่งงอ เกิดการติดเชื้อ
คำแนะนำในการดูแลหลังผ่าตัดเมื่อกลับไปอยู่บ้านทำอย่างไร
ห้ามเด็กเล่นทราย ขี่จักรยานหรือนั่งคร่อม ว่ายน้ำหรือเล่นกิจกรรมที่รุนแรง
ดูแลแผลผ่าตัดไม่ให้เปียก ทำความสะอาดร่างกายด้วยการเช็ดตัว
ให้เด็กดื่มน้ำมากๆทุกวัน
แนะนำสาธิตให้ผู้ป้องครองทราบวิธี การดูแลทำความสะอาดองคชาตที่คาสายสวนปัสสาวะ
ภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัดมีอะไรบ้าง
ควรทำเมื่อเด็กอยู่ในช่วงอายุ 6-18 เดือน ไม่ควรเกิน 2 ปี เนื่องจากเด็กเริ่มเรียนรู้เรื่องเพศหากไม่ได้รับการรักษาจะทำให้มีผลต่อการพัฒนาทางด้านจิตใจ
การรักษา
เด็กที่มีรูเปิดท่อปัสสาวะต่ำกว่าปกติเพียงเล็กน้อยไม่จำเป็นต้องได้รับการผ่าตัด
การผ่าตัด
เด็กที่มีความผิดปกติมากต้องได้รับการรักษาผ่าตัดตกแต่งท่อปัสสาวะเพื่อให้รูเปิดปัสสาวะอยู่ตำแหน่งปกติ
การผ่าตัดแก้ไขรูเปิดท่อปัสสาวะอยู่ต่ำกว่าปกติ
1.ผ่าตัดแบบขั้นตอนเดียว one stage repair
เป็นการผ่าตัดองคชาตยืดตรง
ตกแต่งท่อปัสสาวะ ทำรูเปิด
2.ผ่าตัดแบบ 2 ขั้นตอน two stage repair
ชั้นที่ 1 orthoplasty ผ่าตัดแก้ไของคชาตโค่งงอโดยการตัดเนื้อเยื่อที่ดึงรั้ง
ชั้นที่ 2 urethoplasty หลังผ่าตัด orthoplasty แล้ว 6 เดือนเพื่อให้เนื้อเยื่ออ่อนนุ่ม จึงจะผ่าตัดขั้นตอนของการตกแต่งท่อปัสสาวะ โดยการทำรูเปิดให้รูปลายองคชาต
เด็กที่มีท่อปัสสาวะต่ำกว่าปกติ เวลาถ่ายปัสสาวะไม่พุ่งตรง
ภาวะแทรกซ้อน
รูตรงบริเวณรอยต่อระหว่างรูเปิดท่อปัสสาวะเก่ากับท่อปัสสาวะที่สร้างใหม่ แก้ไขโดยการเย็บปืดรูที่เกิดขึ้น ซึ่งมักทำหลังผ่าตัดครั้งแรก 6-12 เดือน
องคชาตโค่งงอ แก้ไขด้วยการผ่าตัด เกิดการติดเชื้อ
เลือดออก เกิดการตีบตันของรูเปิดท่อปัสสาวะ
การพยาบาลทารกที่มีความผิดปกติของผนังหน้าท้อง
การรักษา
เพื่อปิดผนังช่องท้อง ลดภาวะแทรกซ้อนให้ทารกหายเร็วที่สุด
การรักษาโดยการผ่าตัด
staged closure ในกรณีที่ดันกลับเข้าไปในช่องท้อง ทำให้ผนังหน้าท้องตึง ไม่สามารถเย็บปิด fascia ได้หรือเย็บปิดแล้วทำให้ช่องท้องแน่นมาก
Primary closure เป็นการปิดหน้าท้องตั้งแต่ระยะแรกโดยดันลำไส้กลับไปในช่องท้องแล้วเย็บผนังหน้าท้อง
สำหรับ omphalocele ขนาดใหญ่ไม่มากอาจใช้แผ่น silastic ปิดทับถุง omphalocele พับด้วยผ้ายืด elastric wrap ทำให้อวัยวะนอกช่องท้องถูกดันกลับ
Omphalocele
ผนังหน้าท้องพัฒนาไม่สมบูรณ์
ทำให้ช่องท้องม่ปิด มีเยื่อบางๆของperitoneum,wharton's jelly,amnion หุ้มอวัยวะที่ออกนอกช่องท้อง
Gastroschisis
ไส้เลื่อนสะดือแตกตอนทารกอยู่ในครรภ์ ลำไส้,กระเพาะทะลักออกนอกช่องท้องทางรูด้านข้าง
สายสะดือไม่มีสิ่งห่อหุ้ม
ผนังช่องท้องพัฒนาไม่สมบูรณ์
การวินิจฉัย/อาการ/อาการแสดง
การไม่มีผนังหน้าท้อง ทำให้ไส้ปนเปื้อนความสกปรกจากภายนอกทำให้ติดเชื้อ
เด็กอ่จตัวเล็ก คลอดก่อนกำหนด
อุณหภูมิร่างกายต่ำ ตัวเย็นจากน้ำ ระเหยจากผิวของลำไส้ ทำให้สูญเสียน้ำ
หลังคลอดพบผนังหน้าท้องมักจะอยู่ขวาต่อสายสะดือเป็นช่องโหว่ มีอวัยวะออกมา
อาจพบความผิดปกติร่วมด้วย เช่น malrotation intestinal atresia
ตรวจ ultrasound อายุครรภ์ 10 สัปดาห์ สามารถตรวจพบถุง membrane
Umbilical cord hernia
การพยาบาลระยะก่อนผ่าตัด
ดูแลให้เด็กได้รับเครื่องช่วยหายใจ ประมาณ 24-48 ชม
ดูแลให้ได้รับสารน้ำและสารอาหารตามแผนการรักษา
สังเกตอาการระวังเกิด abdominal compartment syndrome : ท้องอืดรุนแรง ปัสสาวะออกน้อย central venous pressure สูงขึ้น ความดันในอกสูงขึ้น
Umbilical hernia
ภาวะแทรกซ้อน
ให้ยาระงับความเจ็บปวด จัดท่าผู้ป่วยให้นอนราย ศีรษะไม่สูงเกิน 30 องศา
ใส่สายสวนกระเพาะอาหารและลำไส้
ได้รับยาขับปัสสาวะ/ยากระตุ้นการทำงานของลำไส้
ฟอกไตเพื่อดึงน้ำออกจากร่างกาย
การใส่ท่อระบายในช่องท้อง (Percutaneous catheter drainage)
การดูแลเพื่อลดแรงดันในช่องท้อง
ใส่สายสวนอาหารและลำไส้ใหญ่ ได้รับยาขับปัสสาวะ/ยากระตุ้นการทำงานของลำไส้
ฟอกไตเพื่อดึงน้ำออกจากร่างกาย การใส่สายระบายในช่องท้อง
ให้ยาระงับปวดให้เหมาะสม จัดท่าผู้ป่วยนอนราบ ศีรษะไม่สูงเกิน 30 องศา
ประเด็นคำถามที่ต้องการคำตอบ
2.เด็กดูแลในระยะดันลำไส้กลับไปในช่องท้องเด็กต้องจัดท่านอนอย่าไร เพราะเหตุใด
1.Gastroshisis กับ Omphalocele แตกต่างกันอย่างไร
Gastroshisis คือไส้เลื่อนสะดือแตกตอนอยู่ในครรภ์ ลำไส้ กระเพาะทะลักออกนอกช่องท้องทางรูด้านข้าง สายสะดือไม่มีสิ่งห่อหุ้ม ส่วนOmphalocele คือช่วงท้องไม่ปิด มีเยื่อบางๆของperitoneum,wharton's jelly,amnionหุ้มอวัยวะที่ออกนอกช่องท้อง
การฟัง bowl sound หลังผ่าตัดปิด หน้าท้องเด็กมีวัตถุประสงค์เพื่ออะไรติดตามฟังการทำงานของลำไส้
ความพิการแต่กำเนิด
Major anomalies
ความผิดปกติที่ทำให้การทำงานของอวัยวะเสียไปจำเป็นต้องรักษา
เช่นภาวะหลอดลมประสาทไม่ปิ(neural tube defects)
Minoranomalies
ความผิดปกติที่ไม่มีผลให้การทำงานของอวัยวะเสียไป
เช่น ติ่งบริเวณหน้าหูการพับผิวหนังของเปลือกตาบน
Anorectal maformation
อาการและอาการแสดง
ไม่พบรูเปิดทวารหนัก ไม่มีเสียงเคลื่อนไหวของลำไส้
ตรวจพบมีกากอาหารค้างอยู่ในระบบทางเดินอาหาร
ไม่มีการถ่ายขี้เทา ภายใน 24 ชม ถ้ายังไม่ถ่ายให้สงสัยว่าเกิดจากที่ลำไส้อุดตัน
กระสับกระส่าย อึดอัด ไม่สบายตัว แน่นท้อง ท้องอืด ปวดเบ่งอุจจาระ
การรักษา
Intermediate และ high
การทำทวารหนักเทียมทางหน้าท้องเพื่อระบายอุจจาระออก
การผ่าตัดตกแต่งทวารหนักภายใน 2 สัปดาห์ แพทย์จะเริ่มถ่างขยายรูทวารหนัก
Low type
การผ่าตัดตกแต่งทวารหนัก เมื่อแผลผ่าตัดเรียบร้อบแล้วประมาณ 10 วัน ถ่างขยายทวารหนักต่อ
การถ่างขยายทวารหนักโดยใช้ hegar metal dilatore ใช้เบอร์ 9-10 mm
การผ่าตัด anal membrane ออกในรายที่สังเกตเห็นขี้เทาทางทวารหนัก
การพยาบาลในระยะขยายทวารหนัก
ให้ความรู้แก่บิดามารดาเกี่ยวกับการดำเนินของโรค
สอนการดูแลในการถ่างขยายรูทวารหนัก แนะนำให้บิดามารดาให้อาหารตามวัยของเด็กที่มีประโยชน์
ชนิดของความผิดปกติ
Anal stenosis รูทวารหนักตีบแคบ Imperforate anal membrane มีเยื่อบางๆปิดกั้นรูทวารหนัก
Anal agenesis รูทวารหนักเปิดผิดที่
Low type
Intermadiate type
High type
เกิดขึ้นในอัตราส่วน 1 ใน 4000 ของเด็กเกิดมีชีวิต เด็กชายเป็นมากกว่าหญิง
ปัญหาที่อาจจะพบได้หลังผ่าตัด
ทวารหนักตีบจากกลไกการหดรั้งตัวของแผล การถ่างขยาย การฝึกอุปนิสัย การขับถ่าย การให้ยา
ท้องผูก การสวนล้างร่วมกับการใช้นาระบาย
กลั้นอุจจาระไม่ได้ ฝึกฝนให้กลั้นอุจจาระ เพื่อให้เด็กใช้กล้ามเนื้อที่มีอยู่อย่างเต็มที่
พยาาธิสภาพ
ทารกเพศหญิงถ่ายขี้เทาออกทางท่อปัสสาวะหรือทางช่องคลอด
ทารกมีอาการท้องผูก/ถ่ายลำบาก/ไม่ถ่ายอุจจาระ
ทำให้เกิดการติดเชื้อสู่ระบบทางเดินปัสสาวะหรือระบบสืบพันธุ์
ทารกเพศชายมีอาการถ่ายขี้เทาออกทางท่อปัสสาวะ
การพยาบาลหลังผ่าตัดเปิด colostom
การดูแล
สังเกตอาการเปลี่ยนแปลงของผิวหนังรอบๆทวารเทียม
สังเกตและบันทึกอุจจาระ สังเกตภาวะแทรกซ้อน เช่น เลือดออก ลำไส้ยื่นออกมา อุจจาระมีกลิ่นเหม็น แนะนำการมาตรวจตามนัด
ทิ้งอุจจาระถ้ามีในถุงปริมาณ 1/4-1/3 ของถุง
เด็กที่มีอุจจาระทางทวารเทียม เลือกขนาดปากถุงให้ครอบปิดกระชับพอกับทวารเทียม
แนะนำอาหารย่อยง่ายมีโปรตีนสู แคลอรีสูง กากใยมาก
สัปดาห์แรกทำความสะอาดด้วยน้ำเกลือล้างแผล เมื่อแผลหายดีแล้วให้ทำความสะอาด ซับผิวหนังรอบรูเปิดด้วยสำลีหรือผ้าสะอาดนิ่ม
ถ้ารั่วซึมต้องเปลี่ยนถุงใหม่และสังเกตการรั่วทุก 2 ชม
อุบัติการณ์
เพศชายพบความผิดปกติของลำไส้ตรงกับท่อปัสสาวะ
เพศหญิงพบความผิดปกติในทวารหนักเป็นแบบลำไส้ตรงมีรูทะลุกับเวสติบูลง
เกิดขึ้นในอัตราส่วน 1 ใน 4000 ของเด็กมีชีวิต เด็กชายมากกว่าหญิง
การวินิจฉัย
การตรวจร่างกาย การตรวจรังสีวินิจฉัย x-ray เพื่อประเมินระดับลำไส้ตรง
MRI ความผิดปกติร่วมของไขสันหลัง ความผิดปกติร่วมของลักษณะกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกราน
การพยาบาลระยะก่อนและหลังผ่าตัดตกแต่งทวารหนัก Anoplasty
ทำความสะอาดบริเวณและผ่าตัดรูทวารหนัก 8-10 วันตามแผนการรักษา
หลังผ่าตัด 3-4 วันหลังถอดสายสวนปัสสาวะ ให้แช่ก้นด้วยน้ำอุ่นกระตุ้นการไหลเวียน
ดูแลความสะอาดผิวหนังรอบทวารหนักด้วยน้ำ
สังเกตอาการติดเชื้อ ไข้ ปวด บวม แดง ร้อน
ให้คำแนะนำเมื่อกลับไปอยู่บ้าน
การถ่างขยายรูทวารหนักสม่ำเสมอ แนะนำเทียนไข เหลาเท่าขนาด hegar ถ่างขยาย
สอนทำความสะอาด ให้ความรู้ป้องกันท้องผูก
ถ้าถ่ายอุจจาระเหลว ให้ยาที่ทำให้อุจจาระเป็นก้อน
สังเกตการตีบแคบของทวารหนัก
ฝึกการขับถ่าย ฝึกกล้ามเนื้อที่ช่วยควบคุมการถ่ายอุจจาระ
การมาตรวจตามนัด
ความหมาย
เป็นความพิการตั้งแต่กำเนิด เด็กไม่มีรูทวารหนักเปิดให้อุจจาระออกจากร่างกายได้
หรือรูเปิดทวารหนักอยู่ผิดที่จากตำแหน่งปกติหรือมีการตีบแคบ
นางสาวณัฐนรี ธีรวันอุชุกร รุ่น 36/1 รหัสนักศึกษา 612001039 เลขที่ 38