Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
วัณโรคในหญิงตั้งครรภ์ Tuberculosis - Coggle Diagram
วัณโรคในหญิงตั้งครรภ์ Tuberculosis
ความหมาย
วัณโรค (pulmonary tuberculosis)โรคติดต่อที่เกิดจากการติดเชื้อแบคทีเรียรุนแรง ซึ่งสามารถติดต่อกันผ่านทางอากาศได้ทางระบบทางเดินหายใจแบบ airborne-transmitted infection disease ด้วยการจาม การไอ หรือการอยู่ร่วมกับผู้ป่วยวัณโรคติดต่อกันเป็นเวลานาน ๆ
สาเหตุ
เกิดจากการติดเชื้อแบคทีเรีย Genus Mycobacterium ซึ่งมีหลายSpecies ซึ่งร้อยละ 80 ของการติดเชื้อในคนจะเกิดจากเชื้อ Mycobacterium tuberculosis (M.TB)
ติดเชื่อจากทางเดินหายใจโดย การไอ จาม การพูด และการหายใจ
เดินทางมาจากพื้นที่ที่มีผู้ป่วยวัณโรคจำนวนมาก
มีการติดต่อและสัมผัสอย่างใกล้ชิดกับผู้ติดเชื้อ
ผู้ที่มีภูมิคุ้มกันอ่อนแอจากโรคร้ายแรง หรืออยู่ในระหว่างการรักษาด้วยยาที่มีฤทธิ์กดภูมิคุ้มกัน
อาการและอาการแสดง
1.อาการไอมักจะไอเรื้อรังนานกว่า 3ส สัปดาษ์
2.อ่อนเพลีย เบื่ออาหาร น้ำหนักตัวลดลง
3.ครั่นเนื้อครั่นตัว มีไข้ตอนบ่าย
4.มีเหงื่อออกตอนกลางคืน
5.อาจรู้สึกแน่นหรือเจ็บหน้าอกโดยไม่มีอาการไอ
ผลกระทบต่อภาวะสุขภาพของสตรีและทารก
การตั้งครรภ์ไม่มีผลต่อการเปลี่ยนแปลงของ
ผลกระทบต่อทารก
ทารกเจริญเติบโตช้าในครภ์
ทารกน้ำหนักตัวน้อย
อาจเสียชีวิตในครรภ์
อาจเกิดการติดเชื้อจากการสำลักเอาสารคัดหลั่งที่ติดเชื้อเข้าไปขณะคลอด
*ปล. หากสศรีตั้งครรได้รับการรักษา มาอย่างน้อย 2 สัปดาห์ ก่อนคลอด หรือตรวจไม่พบเชื้อวัณโรคในสมหะของสตรีตั้งครรภ์ ทารกก็มี
โอกาสติดเชื้อน้อย
ผลกระทบต่อสตรีตั้งครรภ์
เสี่ยงต่อการแท้ง การเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด
การตั้งครรภ์ไม่มีผลต่อการเปลี่ยนแปลงของวัณโรคปอด สตรีตั้งครรภ์ที่เป็นวัณโรคปอดถ้าได้รับการรักษาที่เพียงพอ การพยากรณ์ของโรคจะไม่แตกต่างกับสตรีที่ไม่ตั้งครรภ์ และหากเป็นวัณโรคปอตที่ไม่มีอาการจะมีผลกระทบต่อการตั้งครภ์และการคลอดน้อย แต่ในรายที่มีการติดเชื้อวัณโรครุนแรงจนทำให้การหายใจผิดปกติ จะทำให้เกิด
การประเมินและการวินิจฉัย
ซักประวัติ เกี่ยวกับการสัมผัสกับเชื้อ การเป็นโรคหรือภาวะแทรกซ้อนที่เสี่ยงต่อวัณโรค เช่น การติดเชื้อ HIV, เบาหวาน, การได้รับยากดภูมิคุ้มกัน
การตรวจร่างกาย จะพบอาการไอเรื้อรัง ไอมีเลือดปน เจ็บหน้าอก หายใจขัด อ่อนเพลีย มีไข้ต่ำๆ ซึ่งมักจะเป็นตอนบ่าย เย็น หรือตอนกลางคืน อาจฟังปอดได้ยินเสียง rales หรือ crepitation ตรงบริเวณรอยโรค แต่ในรายที่เป็นวัณโรคในระยะเริ่มต้นอาจตรวจไม่พบอาการผิดปกติใดๆ
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
3.1 การตรวจหาเชื้อ AFB เป็นการย้อมสีทนกรดและนำไปตรวจหาเชื้อ acid fast bacilli ด้วยกล้องจุลทรรศน์ ถ้าผลตรวจ AFB smear เป็นบวก วินิจฉัยว่าเป็นวัณโรค ให้เริ่มรักษาทันทีพร้อมกับส่งตรวจ Drug Susceptibility Testing (DST) เพื่อทดสอบความไวต่อยาของเชื้อ แต่ถ้า AFB ให้ผลเป็นลบ ให้ส่งเสมหะตรวจต่อด้วยวิธี Xpert MTB/RIF
3.2 วิธี Xpert MTB/RIF สามารถตรวจได้ทั้งเสมหะที่มีผล AFB smear บวกหรือลบ เป็นการตรวจเพื่อยืนยันการติดเชื้อวัณโรคและการดื้อต่อยา rifampicin ของเชื้อวัณโรคได้พร้อมกัน กลุ่มเสี่ยงหรือสงสัยว่าจะติดเชื้อแนะนำให้ส่งตรวจทั้ง AFB smear และ Xpert MTB/RIF ไปพร้อมๆกัน
3.3 ตรวจการตอบสนองต่อการติดเชื้อวัณโรค (immune reactivity testing) ได้แก่ tuberculin skin test (TST) และ interferon-gamma release assay (IGRA) เป็นการตรวจวัดระดับสาร interferon-gamma ที่หลั่งออกมาเพิ่มขึ้นเมื่อเซลล์เม็ดเลือดขาวได้รับการกระตุ้นจากเชื้อวัณโรค ทำได้โดยการฉีดเศษของเชื้อวัณโรคเข้าไปใต้ผิวหนัง เพื่อทดสอบว่าร่างกายมีปฏิกิริยาต่อต้านเชื้อวัณโรคมากน้อยแค่ไหน ถ้าร่างกายมีการต่อต้านมาก จะเกิดการบวมอักเสบขึ้นมา โดยทั่วไปถือว่า ถ้ามีรอยนูนมากกว่า 10 mm ถือว่าการทดสอบให้ผลบวก (Tuberculin skin test – Positive) แสดงว่าอาจเคยสัมผัสเชื้อวัณโรค ทำให้มีปฏิกิริยาต่อต้านขึ้นมาให้เห็นการที่มีผลบวกแปลว่า เคยสัมผัสเชื้อ ไม่ได้แปลว่าเป็นวัณโรค
การตรวจพิเศษ การตรวจ Chest X-ray นิยมใช้ในการคัดกรองเบื้องต้นร่วมกับการซักประวัติและตรวจร่างกาย ก่อนส่งตรวจทางห้องปฏิบัติกา
การรักษา
สูตรยารักษาวัณโรคระยะแฝง
สูตรยาหลักสำหรับการรักษาวัณโรคแฝงในหญิงตั้งครรภ์
1.1 ไอโซไนอาซิด (Isoniazid) 5 มิลลิกรัมต่อกิโลกรัม ขนาดสูงสุด 300 มิลลิกรัมต่อวัน (5 mg/kg up to 300 mg daily) เป็นระยะเวลา 9 เดือน
1.2 ไอโซไนอาซิด (Isoniazid) 15 มิลลิกรัมต่อกิโลกรัม ขนาดสูงสุด 900 มิลลิกรัม รับประทานสองครั้งต่อสัปดาห์ (15 mg/kg up to 900 mg twice weekly with directly observed therapy) เป็นระยะเวลา 9 เดือน
การออกฤทธิ์ : เป็นยาที่ละลายในไขมันได้ดีและมีขนาดโมเลกุลเล็ก จึงสามารถผ่านรกได้ดี
สูตรยาทางเลือก
2.1 ไอโซไนอาซิด (Isoniazid)
2.2 ไรแฟมปิน (Rifampin) ขนาด 600 มิลลิกรัมต่อวัน เป็นระยะเวลานาน 4 เดือน สามารถใช้ได้ในกรณีที่ผู้ป่วยไม่สามารถให้ ไอโซไนอาซิด (Isoniazid) ได้ หรือกรณีที่เป็นกลุ่มที่ดื้อต่อยา ไอโซไนอาซิด (Isoniazid-resistant) หรือกลุ่มที่ตอบสนองต่อยาไรแฟมปินโดยเฉพาะ (Rifampin-sensitive strains of TB) และการให้ยาไรแฟมปินมักมีประโยชน์ในกรณีที่ผู้ป่วยไม่สามารถมาติดตามการรักษาในระยะยาวได้ เนื่องจากการให้ยาสูตรนี้ใช้ระยะเวลาการรักษาที่สั้นกว่า
สำหรับสูตรยาทางเลือก ได้แก่ ยาไอโซไนอาซิด (Isoniazid) ร่วมกับยาไรฟาเพนทีน (Rifapentine) นั้นไม่แนะนำให้ใช้ในหญิงตั้งครรภ์หรือหญิงที่วางแผนว่าจะตั้งครรภ์ภายในช่วงสามเดือน
การรักษาในกรณีที่สงสัยการติดเชื้อในระยะแสดงอาการ
ทารกแรกคลอดที่เกิดจากมารดาที่ไม่ได้รับการรักษาการติดเชื้อวัณโรค พบว่ามีน้ำหนักตัวเด็กน้อยกว่า ทารกที่คลอดจากมารดากลุ่มที่ได้รับการรักษาวัณโรค และพบว่ามีทารกจำนวนหนึ่งที่มีการติดเชื้อวัณโรคตั้งแต่แรกคลอด
เมื่อหญิงตั้งครรภ์พบการติดเชื้อวัณโรคระยะแสดงอาการควรได้รับการรักษา โดยก่อนเริ่มการรักษาควรปฏิบัติ ดังนี้
พิจารณาตรวจหาการติดเชื้อเอชไอวีในผู้ป่วยวัณโรคทุกราย
พิจารณาเจาะเลือดตรวจการทำงานของตับในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงในการเกิดตับอักเสบ ได้แก่ ผู้ป่วยที่ดื่มสุราเป็นประจำ, เคยมีประวัติโรคตับหรือติดเชื้อไวรัสตับอักเสบเรื้อรัง, ติดเชื้อเอชไอวี เป็นต้น
พิจารณาเจาะเลือดดูการทำงานของไต ในผู้ป่วยที่มีโรคไตหรือเสี่ยงต่อการเกิดไตวายเฉียบพลัน เช่น กลุ่มอาการเนโฟรติก (Nephrotic syndrome), ไตวายเรื้อรัง, โรคเบาหวานที่มีการทำหน้าที่ของไตบกพร่อง
ผู้ป่วยที่ดื่มสุราทุกราย ต้องได้รับคำแนะนำให้หยุดสุรา และระมัดระวังการใช้ยาอื่นที่อาจมีผลต่อตับ (ควรได้รับยาต่างๆ ภายใต้คำแนะนำของแพทย์)
สูตรการรักษา
สูตรยาหลักที่แนะนำในการรักษาวัณโรคระยะกำเริบ คือ ไอโซไนอาซิด (Isoniazid), ไรแฟมปิน (Rifampin) และ อีแทมบูทอล (Ethambutol) เป็นระยะเวลา 2 เดือน ต่อด้วยการให้ยาไอโซไนอาซิด (Isoniazid) ร่วมกับไรแฟมปิน (Rifampin) เป็นระยะเวลา 7 เดือน
ยาที่มีข้อห้ามในหญิงตั้งครรภ์ ได้แก่ 1) สเตรปโตมัยซิน (Streptomycin) 2) คานามัยซิน (Kanamycin) 3) อะมิคาซิน (Amikacin) 4) คาพรีโอมัยซิน (Capreomycin) และ 5) ฟลูออโรควิโนโลน (Fluoroquinolones)
การพยาบาล
ระยะตั้งครรภ์
อธิบายให้สตรีตั้งครรภ์และครอบครัวเข้าใจเกี่ยวกับโรค การรักษา การดูแลตนเองที่เหมาะสมและการป้องกันภาวะแทรกซ้อนเพื่อลดความวิตกกังวลและให้ความร่วมมือในการรักษา
รายที่เป็นวัณโรคในระยะมีอาการ ควรแนะนำการปฏิบัติตัว เพื่อป้องกันการแพร่กระจายของเชื้อ ได้แก่ สวมผ้าปิดจมูกและปาก หลีกเลี่ยงการไอหรือจามรดผู้อื่น หลีกเลี่ยงการใช้ผ้าเช็ดหน้าหรือผ้าเช็ดตัวร่วมกับผู้อื่น และจัดสิ่งแวดล้อมที่บ้านให้อากาศถ่ายเทสะดวก
แนะนำการปฏิบัติตัวเพื่อป้องกันการกำเริบและภาวะแทรกซ้อนของโรค ดังนี้
2.1 รับประทานอาหารให้ครบ 5 หมู่เพื่อส่งเสริมให้ร่างกายแข็งแรง
2.2 รับประทานยาตามแผนการรักษาอย่างสม่ำเสมอเพื่อควบคุมโรค
2.3 การสังเกตอาการข้างเคียงของยา ได้แก่ ผื่นผิวหนังรุนแรง เวียนศีรษะ ตับอักเสบ การมองเห็นภาพผิดปกติ มีไข้ ปวดข้อ ปัสสาวะออกน้อย และไตวาย
2.4 เลี่ยงสิ่งกระตุ้นที่จะทำให้อาการของโรครุนแรงขึ้น เช่น การสูบบุหรี่ การดื่มสุรา
2.5 เน้นย้ำให้เห็นความสำคัญของการมาตรวจตามนัดอย่างสม่ำเสมอ เพื่อประเมินสภาวะของมารดาและทารกในครรภ์ รวมทั้งติดตามการรักษา
ระยะหลังคลอด
ดูแลให้พักผ่อนอย่างเพียงพอและรับประทานอาหารที่มีประโยชน์ หลีกเลี่ยงสิ่งกระตุ้นที่ทำให้อาการของโรคกำเริบ
ให้คำแนะนำเรื่องการเลี้ยงบุตรด้วยนมมารดาดังนี้
ดูแลและให้คำแนะนำเช่นเดียวกับมารดาหลังคลอดทั่วไป แต่เน้นการเฝ้าระวังการกำเริบของโรคและป้องกันการแพร่กระจายเชื้อหลังคลอด
แนะนำให้รับประทานยาตามแผนการรักษาเพื่อควบคุมภาวะของโรค และป้องกันการแพร่กระจายเชื้อของโรค ติดตามผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการเพื่อดูการทำงานของตับเพราะใน 3 เดือนแรกหลังคลอดเป็นระยะที่เสี่ยงต่อการเกิดภาวะตับอักเสบจากยา Isoniazid
แนะนำการปฏิบัติตัวเพื่อป้องกันการแพร่กระจายของเชื้อ ได้แก่ สวมผ้าปิดจมูกและปาก หลีกเลี่ยงการไอจามรดผู้อื่น หลีกเลี่ยงการใช้ผ้าเช็ดหน้าหรือผ้าเช็ดตัวร่วมกับผู้อื่น รวมถึงจัดสิ่งแวดล้อมที่บ้านให้อากาศถ่ายเทสะดวก
กรณีที่มารดาติดเชื้อวัณโรค ดูแลให้ทารกแรกเกิดได้รับการตรวจ Tuberculin skin test พร้อมกับให้ INH และ Rifampicin ทันทีหลังคลอด เป็นเวลา 6 เดือน เพื่อป้องกันการติดเชื้อจากมารดา และทำ Tuberculin skin test ซ้ำอีกครั้งเมื่ออายุ 3 เดือน
ดูแลให้ได้รับยาและวัคซีนตามแผนการรักษาเพื่อป้องกันการติดเชื้อวัณโรคชนิดแพร่กระจายและวัณโรคเยื่อหุ้มสมอง
ระยะคลอด
ติดตามประเมินความก้าวหน้าของการคลอด เสียงการเต้นของหัวใจทารก สัญญาณชีพ และดูแลเพื่อให้ดำเนินการคลอดอย่างปลอดภัยเช่นเดียวกับผู้คลอดทั่วไป
ดูแลให้ผู้คลอดได้พักผ่อน และบรรเทาอาการเจ็บปวดจากการหดรัดตัวของมดลูก
ประเมินอาการผิดปกติต่างๆ ได้แก่ หายใจลำบาก และขาดออกซิเจน โดยเฉพาะในรายที่ได้รับยาแก้ปวดหรือยาระงับประสาทเนื่องจากยาจะทำให้การไอลดลง ผู้คลอดอาจจะไม่สามารถไอเพื่อระบายเสมหะออกได้ หากพบควรรายงานแพทย์ทันที
เตรียมอุปกรณ์ในการช่วยคลอด อุปกรณ์ในการช่วยฟื้นคืนชีพทั้งของมารดาและทารก รวมทั้งเตรียมออกซิเจนและยาให้พร้อมสำหรับการช่วยเหลือในกรณีฉุกเฉิน