Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
บทที่ 6 การพยาบาลเด็ก ที่มีความมพิการแต่กำเนิด(ต่อ), น.ส.สิรินทิพย์…
บทที่ 6 การพยาบาลเด็ก
ที่มีความมพิการแต่กำเนิด(ต่อ)
Omphalocele/
Gastroschisis
Omphalocele
ผนังหน้าท้องพัฒนาไม่สมบูรณ์ ทำให้ช่องท้องไม่ปิด มีเยื่อบางๆของ peritoneum, Wharton's jelly, amnion หุ้มอวัยวะ ที่ออกนอกช่องท้อง
gastroschisis
ผนังช่องท้องพัฒนาสมบูรณ์ ไส้เลื่อนสะดือแตกตอน ทารกอยู่ในครรภ์ ลำไส้, กระเพาะทะลักออกนอกช่องท้องทางรูด้านข้าง
สายสะดือไม่มีสิ่งห่อหุ้ม
การวินิจฉัย/อาการ/อาการแสดง
หลังคลอดพบผนังหน้าท้องซึ่งมักจะอยู่ขวาต่อสายสะดือ
เป็นช่องโหว่ มีอวัยวะภายในออกมาซึ่งมักจะเป็นกระเพาะ
อาหาร ลำไส้เล็ก ลำไส้ใหญ่ ซึ่งบวม แดง อักเสบ และ เกาะ
เด็กอาจตัวเล็ก คลอดก่อนกำหนด
ตรวจ ultrasound อายุครรภ์ 10 สัปดาห์ สามารถวินิจฉัย
และแยกทั้งสองภาวะออกได้ สามารถตรวจพบถุง membrane
อุณหภูมิกายต่ำ เด็กตัวเย็น จากน้ำระเหยจากผิว
ของลำไส้ ทำให้และสูญเสียน้ำ
อาจพบความผิดปกติอื่นร่วมด้วยส่วนใหญ่จะเป็นเรื่องของลำไส้
การที่ไม่มีผนังหน้าท้องนี้ ทำให้ลำไส้ปนเปื้อนความสกปรก
จากภายนอก ทำให้มี อาการติดเชื้อ
การรักษา
สำหรับ omphalocele ขนาดใหญ่ไม่มากอาจใช้
แผ่น silastic ปิดทับ ถุง omphalocele พันด้วย
ผ้ายืด elastric wrap ทำให้อวัยวะนอก ช่องท้อง
ถูกดันกลับเข้าช่องท้องทีละน้อย สามารถปิด
ผนังหนา้ท้อง ภายใน 2 อาทิตย์
การรักษาโดยการผ่าตัด
การผ่าตัดปิดผนังหน้าท้องตั้งแต่ระยะแรก เป็นการปิดหน้าท้อง
ตั้งแต่ระยะแรกโดย ดันลำไส้กลับเข้าไปในช่องท้อง แล้วเย็บ
ปิดผนังหน้าท้อง โดยและเย็บปิด fascia แล้วเย็บปิดผิวหนังอีกชั้นหนึ่ง
การผ่าตัดปิดหน้าท้องเป็นขั้นตอน ในกรณีดันลำไส้กลับเข้า
ในช่องท้องทำให้ผนังหน้าท้องตึง ไม่สามารถเย็บปิด fascia
ได้ หรือเย็บปิดแล้ว ทำให้ช่องท้องแน่นมาก หรือดันลำไส้กลับได้ไม่หมด
จุดประสงค์ เพื่อปิดผนังหน้าท้อง ลดภาวะแทรกซ้อน ให้ทารกหายเร็วที่สุด
การพยาบาลระยะก่อนผ่าตัด
keep warm โดยอาจเป็น radiant warmer หรือไว้ใน incubator
ระวังการ contaminate
พยายามปั้นประคองกระจุกลำไส้ให้ตั้ง
ดูแลให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำตามแผนการรักษา
ดูแลให้ systemic antibiotics ตามแผนการรักษา
การพยาบาลในขณะรอ
การผ่าตัดเย็บปิดผนังหน้าท้อง
keep warm
ประคองลำไส้ไม่ให้พบัตกลงมาข้างๆตัว
นอนตะแคงข้างเพอื่ลดโอกาสที่เลอืดจะมาเลี้ยงลำไส้ไม่สะดวก
ดูแลให้ได้รับสารน้ำทางหลอดเลือดดำ
การรักษาในระยะหลังผ่าตัด
ดูแลเด็กที่ได้รับการรักษาโดยใช้เครื่องช่วยหายใจประมาณ 24-48 ชั่วโมง
ดูแลให้ได้รับสารน้ำสารอาหารตามแผนการรักษา
ติดตามการทางานของลำไส้ ฟัง bowl sound
สังเกตอาการระวังการเกิดAbdominal compartment syndrome
การดูแลเพื่อลดแรงดันในช่องท้อง
ผู้ปุวยที่มีความดันในช่องท้องสูง(>12ม.ม.ปรอท)
การดูแลรักษาเบื้องต้นโดย
ให้ยาระงับปวดให้เหมาะสม
จัดท่าผู้ป่วยนอนราบ ศีรษะสูงไม่เกิน 30 องศา
ใส่สายสวนกระเพาะอาหารและสำไส้ใหญ่
ได้รับยาขับปัสสาวะ/ยากระตุ้นการทำงานของลำไส้
ฟอกไตเพื่อดึงน้ำออกจากร่างกาย
การใส่สายระบายในช่องท้อง
Abdominal compartment syndrome
การที่ความดันในช่องท้อง เพิ่ม สูงขึ้น > 20 mmHg
ซึ่งทำให้เกิดอวัยวะล้มเหลวตามมา
ACS ส่งผลกระทบกับผปูุ้วยหลายระบบ
Anorectal malformation(ต่อ)
การพยาบาลในระยะขยายทวารหนัก
ให้ความรู้บิดามารดาเกี่ยวกับการดำเนินของโรค
แนะนำให้บิดามารดาให้อาหารตามวัยของเด็กที่มีประโยชน์มีกากใยสูง
สอนการดูแลในการถ่างขยายรูทวารหนัก
ให้ยาแก้ปวดก่อนถ่างขยาย ใช้สาร หล่อลื่น เลือกขนาด
เครื่องมือตามแผนการรักษา สังเกตการมีเลือดออก การ
อักเสบถ้ามีการอักเสบแนะนำให้แช่ก้นด้วยน้ำอุ่น
และทำความสะอาดหลังขับถ่าย
การพยาบาลการพยาบาล
หลังผ่าตัดเปิด colostomy
การดูแล colostomy
รูเปิดยังไม่หายและการหายของแผลยังไม่ดีพอ
ทำความสะอาด ด้วยน้ำเกลือล้างแผล
เมื่อแผลหายดีแล้วทำความสะอาดด้วยน้ำสะอาด
ซับผิวหนัง รอบรูเปิดด้วยสำลีหรือผ้าสะอาดที่อ่อนนิ่ม
เลือกขนาดของปากถุง ให้ครอบปิดกระชับ พอดี
กับขนาดทวารเทียม ไม่แน่นเกินไป
กรณีมีการรั่วซึมต้องเปลี่ยนถุงใหม่ และสังเกตการรั่วซึมของอุจจาระทุก 2 ชั่วโมง ทิ้งอุจจาระถ้ามีปริมาณอุจจาระในถุง ¼-1/3 ของถุง
สังเกตการเปลี่ยนแปลงของผิวหนังรอบๆ
ทวารเทียม ถ้ามีการอักเสบ รอยถลอก รายงานแพทย์
สังเกตและบันทึกอุจจาระ เช่น ท้องผูก ท้องเสีย
อุจจาระมีกลิ่นเหม็นผิดปกติ เป็นต้น
แนะนำการมาตรวจตามนัด
แนะนำอาหารย่อยง่ายมีโปรตีนสูง แคลอรีสูง มีกากใยมาก
หลีกเลี่ยงอาหารที่ทำให้มี แก๊ส เช่น ถั่ว น้ำอัดลม เป็นต้น
สังเกตภาวะแทรกซ้อนของทวารเทียม เช่น เลือดออก
ลำไส้ยื่นออกมาการหดรั้งลำไส้ เข้าช่องท้อง ช่องเปิด
ลำไส้ตีบแคบ ผิวหนังรอบๆทวารหนักเทียมอักเสบ
ทวารเทียม ขาดเลือดมีสีคล้ำ เน่าตาย
การพยาบาลระยะก่อนและ
หลังผา่ตัดตกแต่งทวารหนัก
บิดามารดาวิตกกังวลเรื่องความผิดปกติ
และต้องได้รับการรักษาเป็นเวลานาน หลายขั้นตอน
เสี่ยงต่อการติดเชื้อระบบทางเดินปัสสาวะ
เสี่ยงต่อการติดเชื้อที่แผลผ่าตัดทวารหนัก
ทำความสะอาดบริเวณแผลผ่าตัดรูทวารหนัก 8-10 วันตามแผนการรักษา
หลังผ่าตัด 3-4 วันหลังถอดสายสวนปัสสาวะ ให้แช้ก้น
ด้วยน้ำอุ่นกระตุ้นการ ไหลเวียนและลดการอักเสบ
ดูแลความสะอาดผิวหนังรอบๆทวารหนักด้วยน้ำ
สังเกตการติดเชื้อ ไข้ ปวด บวม แดง ร้อน
บิดา มารดา ขาดความรู้ความเข้าใจในการดูแลแผลผ่าตัดบริเวณทวารหนัก
ให้คำแนะนำระยะหลังผ่าตัด 7-10 วันไม่ให้นอนกางขา นั่ง
เพราะอาจเกิดแผลแยกได้ในเด็ก เล็กให้ผูกขาติดกันและคลายทุก 1-2 ชั่วโมง
ให้ความรู้การถ่างขยายทวารหนักและประเมินความรู้
แนะนำให้สังเกต
ตำแหน่งการถ่ายอุจจาระ การฝึกขับถ่ายอุจจาระ
เมื่ออายุ 18-24 เดือน โดยนั่งกระโถน เช้า เย็น
อาการท้องผูก ให้อาหารที่เหมาะสม
ให้กำลังใจบิดา มารดา
ให้คำแนะนำเมื่อกลับไปอยู่บ้าน
การถ่างขยายรูทวารหนักสม่ำเสมอ แนะนำ
ใช้เทียนไขเหลาเท่าขนาด hegar ถ่างขยาย
สอนทำความสะอาดเทียนไข ทวารหนัก
ให้ความรู้ปูองกันท้องผูก ให้อาหารมีกากใย ให้ยา ระบาย
กรณีถ่ายอุจจาระเหลว ให้ยาที่ทำให้อุจจาระเป็นก้อน
สังเกตการตีบแคบของทวารหนัก
ฝึกขับถ่าย ฝึกกล้ามเนื้อที่ช่วยควบคุมการถ่ายอุจจาระ
การมาตรวจตามนัด
Hypospadias
การผ่าตัดแก้ไขรูเปิดท่อ
ปัสสาวะอยู่ต่ำกว่าปกติ
ผ่าตัดแบบ 2 ขั้นตอน
(two-staged repair)
ขั้นที่ 1. Orthoplasty ผ่าตัดแก้ไขภาวะองคชาตโค้งงอ
โดยตัดเลาะเนื้อเยื่อที่ดึงรั้ง เพื่อให้องคชาตยืดตรง
ขั้นที่ 2. Urethroplasty หลังผ่าตัด orthoplasty แล้ว 6 เดือน
เพื่อให้เนื้อเยื่อบริเวณที่ผ่าตัดมาแล้ว อ่อนนุ่ม จึงกลับมาทำ
ผ่าตัดในขั้นตอนของการตกแต่งท่อปัสสาวะโดยการทำรูเปิด
ท่อปัสสาวะ ให้อยู่ที่ปลายองคชาตและใช้ผิวหนังปิด บริเวณผ่าตัด
ผ่าตัดแบบขั้นตอนเดียว
(one-stage repair)
เป็นการผ่าตัดแก้ไขให้องคชาตยืดตรง พร้อมตกแต่ง
ท่อปัสสาวะ ทำรูเปิดท่อปัสสาวะให้อยู่ที่ปลาย
องคชาตและใช้ผิวหนัง ปิดบริเวณผ่าตัด
ภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น
เลือดออก
เกิดการตีบตันของรูเปิดท่อปัสสาวะ/ท่อปัสสาวะ
บริเวณแผลเย็บที่ สร้างท่อปัสสาวะใหม่
มีรูตรงบริเวณรอยต่อระหว่างรูเปิดท่อปัสสาวะ เก่ากับท่อปัสสาวะที่
สร้างใหม่ แก้ไขโดยการเย็บปิดซ่อมรูที่เกิดซึ่งมักทำหลังการผ่าตัด ครั้งแรก 6-12 เดือน
องคชาตยังโค้งงอ แก้ไขได้ด้วยการผ่าตัด
เกิดการติดเชื้อ
การรักษา
เด็กที่มีรูเปิดของท่อปัสสาวะต่ำกว่าปกติ
เพียงเล็กน้อยไม่จำเป็นต้องได้รับการผ่าตัด
การผ่าตัดในกรณี
เด็กที่มีรูเปิดของท่อปัสสาวะต่ำกว่าปกติเล็ก น้อยแต่เวลาถ่ายปัสสาวะไม่
พุ่งเป็นลำตรง บิดามารดา มีความวิตกกังวล ต้องได้รับการผ่าตัดรักษา
เด็กที่มีความผิดปกติมากต้องรักษาโดยการผ่าตัดตกแต่งท่อปัสสาวะ
เพื่อให้รูเปิดท่อปัสสาวะอยู่ ในตำแหน่งปกติคือ ที่ปลายองคชาต
เนื่องจากมีผลต่อ การปัสสาวะและการมีเพศสัมพันธ์
การพยาบาลก่อนผ่าตัด
ประเมินความวิตกกังวล
ให้ความรู้เกี่ยวกับเรื่องต่างๆ
ผลของการผ่าตัด
การปวดหลังผ่าตัด การได้ รับยาระงับความรู้สึก
ความรู้สึกเด็กที่ต้องพบกับสิ่ง แปลกใหม่ หลังผ่าตัด
อธิบายขั้นตอนการเตรียมการก่อนผ่าตัด เช่นการงดน้ำงดอาหาร
ให้เด็ก บิดามารดา/ ผู้ปกครองเข้าใจถึงความสำคัญของ
การงดน้ำและ อาหาร ทุกชนิดทางปาก
การแบ่งความผิดปกติ
ของรูเปิดท่อปัสสาวะ
Middle or moderate
รูเปิดท่อปัสสาวะอยู่ กลางขององคชาต
Posterior or proximal or severe
รูเปิดท่อ ปัสสาวะอยู่ที่ใต้องคชาต
บริเวณ penoscrotal, scrotal, perineal
Anterior or distal or mild
รูเปิดท่อปัสสาวะ มาเปิดทางด้านหน้า หรือ บริเวณส่วน
ปลายขององคชาต มีรูเปิดต่ ากว่าปกติเพียง เล็กน้อย
การพยาบาลหลังผ่าตัด
เก็บปัสสาวะส่งตรวจเพาะเชื้อตามแผนการ รักษาอย่างเคร่งครัด
ใช้เทคนิคปลอดเชื้อในการทำแผลและการ
เทปัสสาวะออกจากถุงปัสสาวะ
ประเมินความปวดของเด็กให้ยาแก้ปวดตาม
แผนการรักษาของแพทย์ ยา แก้ปวดที่ใช้
ประเมินบริเวณสาย cystostomy ไม่ให้เกิดการติดเชื้อ
จัดให้เด็กนอนในท่าสบาย ยึดสายที่ต่อจากuretra
หรือสาย cystostomy ไม่ให้ถูกดึงรั้งหักพับและถุง
ปัสสาวะอยู่ต่ำกว่ากระเพาะ ปัสสาวะเป็นระบบปิดเสมอ
ให้บิดามารดา/ผู้ปกครองอยู่ดูแลเด็กอย่าง ใกล้ชิด
อธิบายให้เข้าใจถึงสภาพ เด็กที่มีแผลผ่าตัด
คำแนะนำการปฏิบัติ
ตัวเมื่อกลับไปอยู่บ้าน
กระตุ้นให้เด็ก ดื่มน้ำมากๆ ทุกวัน
ห้ามเด็กเล่นทราย ขี่จักรยานหรือนั่งคร่อม
ของเล่น ว่ายน้ำหรือเล่นกิจกรรมที่รุนแรง
ดูแลแผลผ่าตัดไม่ให้เปียก ทำความสะอาดร่างกายเด็กด้วยการเช็ดตัว ห้ามอาบน้าในอ่าง สวมเสื้อผ้าหลวมๆ
แนะนำและสาธิตวิธีการดูแลความสะอาด องคชาตที่คาสายสวนปัสสาวะไว้
ทำความสะอาดให้เด็กภายหลังการถ่ายอุจจาระ ทุกครั้งเพื่อปูองกันการติดเชื้อ
อธิบายอาการติดเชื้อ เช่น มีไข้ แผลแดงอักเสบ
ปัสสาวะขุ่นมีตะกอนและกลิ่นเหม็น ควรมาพบแพทย์ทันที
ภายหลังการเอาสายสวนปัสสาวะออก ให้สังเกต ปริมาณปัสสาวะ
อธิบาย ภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น
อธิบายความสำคัญในการมาพบแพทย์ตามนัด
หรือมาก่อน นัดหากมีความผิดปกติเกิดขึ้น
น.ส.สิรินทิพย์ เหล่าสมบูรณ์
เลขที่ 38 รุ่น 36/2