Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การพยาบาลโรคหัวใจและหลอดเลือด - Coggle Diagram
การพยาบาลโรคหัวใจและหลอดเลือด
Cardiac Muscle cells
Myocardial Cells
เป็นเซลล์โครงร่างของหัวใจ
ถูกกระตุ้นโดยกระแสไฟฟ้าได้
Pacemaker cells
เป็น Electrical cells
สามารถผลิตไฟฟ้า
และส่งต่อไปเซลล์อื่นได้
Characteristics of cardiac cells
Automaticity สร้างกระแสไฟฟ้าได้
Excitability ตอบสนองต่อไฟฟ้าที่มากระตุ้นได้
Conductivity เป็นสื่อนำไฟฟ้า ส่งต่อจากเซลหนึ่งไปยังเซลอื่นได้
Contractility ตอบสนองต่อไฟฟ้าที่มากระตุ้นโดยการหดและยืดตัว
ระบบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ
Cardiac action potential
เกิดจากการไหลเข้าออกของ electrolyte 3 ตัวหลัก คือ Na+, K+, และ Ca++
Depolarization
เป็นสภาวะภายในเซล ที่มีประจุไฟฟ้าเป็นบวก
เพิ่มมากขึ้นจากการไหลของNa+, Ca++ เข้าเซลล์
การตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ
ECG waveform
เมื่อไฟฟ้าวิ่งผ่านเซลล์กล้ามเนื้อหัวใจ
จะเกิด Depolarization และ Repolarization
เกิด ECG Waveform ประกอบด้วย
P Wave
QRS Complex
T Wave
U Wave
Characteristic of normal ECG
P Wave
Atrial deporalization
กว้าง< 0.12 sec (3ช่อง)
Upright ใน I,II,V4-V6, aVF
Invert ใน aVR
QRS Complex
ventricular depolarization
กว้าง 0.06-0.12sec
Q ปกติไม่เกิน 1 mm
QRSสูง 10 - 25 mm
T Wave
ventricular repolarization
upright ใน lead I,II,V3-V6
invert ใน aVR
ECG interpretation
Rhythm สม่ำเสมอหรือไม่
Heart Rate ปกติ เร็ว หรือ ช้า
มี P Wave หรือไม่ รูปร่างปกติและ สัมพันธ์กับQRS
PR interval ปกติหรือไม่ (0.12-0.2 วินาที)
QRS complex แคบหรือกว้าง รูปร่างเหมือนกันไหม
ST segment (elevate / depress)
T wave เป็น positive deflect หรือไม่
Conducting pathways SA node
AV node
Bundle of HIS
Bundle branches
Purkinje fibers
ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ
สาเหตุ
ที่หัวใจ
โรคของกล้ามเนื้อหัวใจ
โรคของลิ้นหัวใจ ตีบ รั่ว
หัวใจโต หัวใจล้มเหลว
ภายนอกหัวใจ
ภาวะเสียสมดุลอิเล็คโตรลัยท์ เช่น K, Mg, Ca, Na
ภาวะ hypoxia หรือ hypercapnia
การกระตุ้น ANS ทั้ง sympathetic และ parasympathetic
ได้รับยาบางชนิด ชา กาแฟ บุหรี่
การพักผ่อนไม่เพียงพอ
โรคอื่นๆ เช่น ไทรอยด์เป็นพิษ
อาการ
อาการอาจขึ้นกับชนิดของจังหวะหัวใจที่ผิดปกติ
ถ้าหัวใจเต้นเร็วหรือเต้นไม่สม่ำเสมอ
ผู้ป่วยอาจจะมาด้วยอาการใจสั่น
กรณีหัวใจเต้นช้า ผู้ป่วยจะมาด้วยอาการ เวียนศีรษะ หน้ามืด เป็นลม หรือหมดสติ
บางครั้งผู้ป่วยอาจมาด้วยอาการเหนื่อย เนื่องจากจังหวะการเต้นของหัวใจที่ผิดปกติ รบกวน การทำงานของหัวใจ ทำให้มีอาการเหนื่อยได้
แนวทางการรักษา
ให้ยาควบคุมการเต้นของหัวใจ
การใส่สายสวนหัวใจ เพื่อให้การรักษาโดยการจี้ บริเวณวงจรไฟฟ้าที่ผิดปกติ
การรักษาโดยฝัง เครื่องกระตุ้นหัวใจ หรือ Pacemaker ในกรณีหัวใจเต้นช้า
การฝังเครื่องกระตุกหัวใจ หรือ Internal Defibrillator เพื่อที่จะรักษาผู้ป่วย
ในกรณีที่มีจังหวะผิดปกติที่อาจจะทำให้เสียชีวิตได้ เครื่องก็จะปล่อยกระแสไฟฟ้าช็อกให้หัวใจกลับมาให้เป็นปกติได้
เป็นอาการที่หัวใจเต้นไม่เป็นจังหวะ
อาจเต้นเร็วหรือช้าเกินไป
ทำให้การสูบฉีดเลือดไปยังส่วนต่างๆของร่างกายไม่มีประสิทธิภาพ
และอาจส่งผลให้ผู้ป่วยเสี่ยงต่อภาวะหัวใจล้มเหลวหรือหลอดเลือดสมองอุดตันได้
หัวใจเต้นผิดจังหวะที่สำคัญ
Sinus tachycardia
สาเหตุ
Sinus Tachycardia พบได้บ่อยและมักเกิดจากการกระตุ้นระบบสรีรวิทยา
การออกกำลังกาย การขาดอ๊อกซิเจน การมีไข้ การขาดเลือด
ภาวะโลหิตจาง การชาดน้ำ Dehydration ภาวะช็อก Shock,
ความดันโลหิตต่ำ การได้รับยาเช่น Epinephrine, Atropine,Dopamine,
หรือการ ดื่มชากาแฟ สูบบุหรี่ หรือ เสพโคเคน
อาจเกิดขึ้นจาก Sinus node
กระตุ้นระบบ Sympathetic Nervous system
ด้วยการปล่อยไฟฟ้าในอัตราที่เร็วกว่า 100 ครั้งต่อนาที
ภาวะนี้ ไม่มีความจำเป็นต้องใช้ยาใดๆ รักษา
การรักษามุ่งไปที่การค้นหาสาเหตุและขจัดสาเหตุ
Rhythm Strip พบว่า
มี Pwave ที่มีรูปร่างเหมือนกัน uniform และเป็น upright positivedeflection ใน lead ll
ระยะเวลาที่เกิด P wave ตามด้วย R wave เกิดขึ้นสม่ำเสมอ คือ ห่างกันประมาณ 2.5 ช่องใหญ่ทุกตัว
อัตราการเกิด P wave ตามด้วย R wave คือ 300 หารด้วย 2.5เท่ากับ 120 นั่นคือหัวใจเต้น 120 ครั้งในหนึ่งนาที
มี Positive P wave ใน Lead II
เกิดขึ้นด้วย จังหวะสม่ำเสมอ ด้วยอัตราเกิดขึ้น 120 ครั้งในหนึ่งนาที
Atrium fibrillation
สาเหตุของหัวใจเต้นสั่นพริ้ว
โรคกล้ามเนื้อหัวใจ โรคหลอดเลือดหัวใจ
โรคลิ้นหัวใจ โรคหัวใจโต โรคเยื้อหุ้มหัวใจอักเสบ Cardiomyopathy,Rheumatic heart disease
เกิดจากการตัดหัวใจ ผ่าตัดลิ้นหัวใจผ่าตัดบายพาสหลอดเลือดหัวใจ
โรคปอดเช่น COPD, ความดันโลหิตสูง ความเครียด อ่อนล้า
การไม่สมดุลของเกลือแร่
ดื่มสุราจัด Holiday Heart Syndrome
ผลที่ตามมา
cardiac output ลดน้อยลง อาจมีเลือดไปเลี้ยงกล้มเนื้อหัวใจไม่เพียงพอ
ก่อให้เกิดอาการของเจ็บหน้าอก angina pectoris
การจับตัวเป็นก้อนของเลือด thrombus formation
อาการแสดงทั่ไป ที่พบได้บ่อยๆได้แก่ อาการใจสัน หัวใจเต้นเร็ว
มีอาการของหัวใจสัมเพลว มีอาการเจ็บหนอก หายใจลำมาก ความดันโลหิตตา
ความทนในการทำกิจกรรมลดลงวิตกกังวล อ่อนล้า มึนงง ปวดศรีษะ
Atrium flutter
สาเหตุ
ไฟฟ้าเกิดมาจากRt. Atrium และไหลหมุนวนกลับ
เกิด Atrium depolarization มี wave form คล้ายฟันเลื่อย
ไม่มี p wave, แต่เป็น Flutter wave
Atrial rate 250-450 ครั้ง/นาที
จังหวะของ atrium สม่ำเสมอ แต่จังหวะของ ventricle ไม่แน่นอน
ปัญหาของ Atrial Flutter
เกิดจาก Ventricular rate ที่เร็วมากทำให้หัวใจบีบตัวเร็ว
ไม่มีเวลาเพียงพอให้เลือดไหลจากหัวใจห้องบนลงมาห้องล่าง
จึงทำให้ปริมาตรเลือดในหัวใจห้องล่างก่อนหัวใจบีบตัวมีน้อย
ส่งผลให้เลือดถูกบีบออกจากหัวใจน้อยลง
เกิด Low cardiac output
Ventricular tachycardia
จุดกำเนิดอยู่ที่ ventricle
ไม่พบ P wave
QRS กว้าง
Rate 150-250 ครั้ง/นาที
การรักษา VT แบ่งตามลักษณะทางคลินิก
Pulseless VT / VF
defibrillation 100-200 จูล
CPR ต่อเนื่อง
Adrenaline 1 mg IV ทุก 3-5 min
Amiodarone 300 mg IV to 5 min
Pulse VT
Synchronized Cardioversion 100-200 จูล
Amiodarone 150 mg IV bolus over 10 min
Then infusion 1 mg/ min in 6 hrs
Ventricular fibrillation
ลักษณะ ventricle เต้นพริ้ว ไม่สามารถบีบเลือดออกจากหัวใจได้
ไม่พบ p wave มีเพียง fibrillation wave
คลำชีพจรไม่ได้
การรักษา
ลักษณะ ventricle เต้นพริ้ว ไม่สามารถบีบเลือดออกจากหัวใจได้
ไม่พบ p wave มีเพียง fibrillation wave
คลำชีพจรไม่ได้
Sinus bradycardia
สาเหตุ
ผู้ป่วยที่มี myocardial infarction ในส่วน inferior หรือ posterior
Parasympathetic ถูกกระตุ้นเช่น อาเจียน กลั้นหายใจ การเบ่งอุจจาระ
ผู้ป่วยที่มีความดันในกะโหลกศีรษะสูง
ร่างกายขาดออกซิเจน อุณหภูมิร่างกายต่ำ K+สูง หรือ hypothyroid
ได้รับยากลุ่ม calcium channel blocker, beta blocker, digitalis, amiodarone
เกิดขึ้นขณะนอนหลับ หรือ ในคนหนุ่มสาวที่มีสุขภาพแข็งแรง
จะพบ
P wave ที่มีรูปร่างเหมือนกัน uniform และเป็น uprightpositive deflection ใu lead I, II, II,aVL and avFระยะเวลาที่เกิด P wave ตามด้วย R wave เกิดขึ้นสม่ำเสมอ
นั่นคือ ระยะทางจาก P wave และ R wave ตัวหนึ่งถึงP wave และ R wave ตัวต่อไปมีระยะทางเท่ากันเสมอ
อัตราการเกิด P wave และ R wave น้อยกว่า 60 ครั้งในหนึ่งนาที
ผลที่เกิดจากหัวใจเต้นช้าเกินไป
หัวใจเต้นซ้ำ จะทำให้หัวใจ ปั้มเลือดออกมาเลี้ยงร่างกายน้อยลง
Low cardiac output
เลือดที่หัวใจปั้มออกมาน้อยลงจะทำให้มีเลือดไปเลี้ยงส่วนต่างๆของร่างกายไม่เพียงพอ
อาจจะทำให้เกิดอาการต่างๆเช่น
ความดันโลหิตต่ำ เส้นเลือดตามผิวหนังจะหดตัวอาการตัวเย็นชา
ถ้าเลือดไปเลี้ยงเซลกล้มเนื้อของหัวใจไม่เพียงพอจะเกิดอาการเจ็บหนอก
ถ้าเลือดไปเลี้ยงสมองไม่เพียงพอจะเกิดอาการ วิงเวียน และ หมดสติ
ถ้าเลือดไปเลี้ยงไตไม่เพียงพอจำนวน ปัสสาวะ จะน้อยลงไตจะเสื่อมทำงานได้
Coronary Artery Disease
หลอดเลือดหัวใจ
RCA นำเลือดไปเลี้ยงกล้ามเนื้อหัวใจห้องบนขวา ส่วนฐานล่าง และกล้ามเนื้อหัวใจห้องขวาล่าง ด้านหลังของห้องซ้ายล่าง
LCX นำเลือดไปเลี้ยง กล้ามเนื้อหัวใจห้องบนซ้าย กล้ามเนื้อส่วนข้างซ้ายและ ข้างหลังของหัวใจห้องซ้ายล่าง
LAD นำเลือดไปเลี้ยงกล้ามเนื้อหัวใจข้างล่าง ข้างซ้าย ข้างหน้า
ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดโรค
ปัจจัยเสี่ยงที่ปรับเปลี่ยนไม่ได้ เช่น อายุ เพศ ประวัติครอบครัว เชื้อชาติ
ปัจจัยเสี่ยงที่ปรับเปลี่ยนได้ เช่น ความดันโลหิตสูง Cholesterolสูง ไขมัน HDLต่ำ น้ำตาลในเลือดสูง ภาวะอ้วนและ การสูบบุหรี่
กลุ่มอาการของโรคหลอดเลือดหัวใจ
กลุ่มอาการเจ็บหน้าอกคงที่
ผู้ป่วยมีอาการเจ็บหน้าอกเป็นๆหายๆ
ไม่รุนแรง ระยะเวลา 3-5 นาที
หายโดยการพัก หรือ อมยาขยายเส้นเลือดหัวใจ
กลุ่มอาการหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน
ผู้ป่วยมีอาการเจ็บหน้าอกรุนแรงเฉียบพลัน
หรือเจ็บขณะพัก (Rest angina)
และเจ็บนานมากกว่า 20 นาที
Non ST elevation
acute coronary syndrome
ถ้าอาการไม่รุนแรง อาจมีภาวะ Unstable angina
คลื่นไฟฟ้าหัวใจเป็น ST depression และ/หรือ T wave inversion
หากมีอาการนาน> 30 นาที จะเกิดกล้ามเนื้อหัวใจ ตายเฉียบพลันชนิด NSTEMI, Non-Q MI
ST elevation acute coronary syndrome
เกิดการอุดตันของหลอดเลือดหัวใจเฉียบพลัน
พบ ST segment elevate อย่างน้อย 2 leads ต่อเนื่องกัน หรือเกิด LBBB ขึ้นมาใหม่
หากไม่ได้รับการเปิดเส้นเลือดอย่างรวดเร็ว จะทำให้เกิด Acute ST elevation myocardial infarction
อาการนำที่พบบ่อย
เจ็บเค้นอก ใจสั่น เหงื่อออก
เหนื่อยขณะออกแรง เป็นลม
หมดสติ หรือ เสียชีวิตเฉียบพลัน
แนวทางการรักษา
กลุ่ม NSTEMI และ unstable angina
ควรให้ยาต้านเกร็ดเลือด 2 ชนิด ร่วมกัน เช่น ให้aspirin ร่วมกับ clopidogrel
ให้ยาlow molecular weight heparin เช่น Enoxaprin เป็นเวลา 3-5 วัน ร่วมกับยากลุ่มnitrates, beta-blockersเพื่อบรรเทาอาการเจ็บหน้าอก
พิจารณาให้ยากลุ่ม narcotics หรือ analgesics ในรายจำเป็นตามข้อบ่งชี้
ติดตามอาการเปลี่ยนแปลง และคลื่นไฟฟ้าหัวใจเป็นระยะ หากยังเจ็บหน้าอกมากหรือมี cardiogenic shock, หัวใจล้มเหลว, หัวใจเต้นผิดจังหวะรุนแรง ควรพิจารณาขยายหลอดเลือดหัวใจ หรือส่งผู้ป่วยไปยังสถานพยาบาลที่มีความพร้อม
กลุ่ม STEMI
ควรรักษาผู้ป่วยด้วยยาต้านเกล็ดเลือดทุกราย
พิจารณาเปิดเส้นเลือดหัวใจที่อุดตันอย่างเร่งด่วน ด้วยวิธีให้ยาละลายลิ่มเลือด ภายใน 30 นาที หรือ primaryPCI ภายในเวลา120 นาที
ยาละลายลิ่มเลือด
ข้อบ่งชี้การให้ยาละลายลิ่มเลือด คือผู้ป่วยที่มีอาการเจ็บหน้าอกรุนแรงเฉียบพลันชนิด ST-segment elevation เป็นภายในเวลา 12 ชั่วโมง
ควรพิจารณาให้การรักษาด้วยยา heparin และ ยาบรรเทา อาการเจ็บเค้นอกตามข้อบ่งชี้เป็นรายๆ
การใช้ยาละลายลิ่มเลือด
ข้อห้าม
มีประวัติ hemorrhagic stroke
มีประวัติ nonhemorrhagic stroke ใน 1 ปีที่ผ่านมา
ตรวจพบเลือดออกในอวัยวะภายใน เช่น ทางเดินอาหาร
ได้รับบาดเจ็บรุนแรง / เคยผ่าตัดใหญ่ภายในเวลา 4 สัปดาห์
สงสัยว่าอาจมีหลอดเลือดแดงใหญ่แทรกเซาะ
BP > 180/110 mmHg ที่ไม่สามารถควบคุมได้
มีภาวะเลือดออกง่ายผิดปกติหรือได้รับยากลุ่ม warfarin (INR > 2)
ได้รับการกู้ชีพ (CPR) นานเกิน 10 นาที
ตั้งครรภ์
การเฝ้าระวัง
สังเกตอาการเจ็บแน่นหน้าอก อาการเหนื่อยของผู้ป่วย และอาการอื่นๆ
ติด Monitorเพื่อติดตามสัญญาณชีพและ EKG อย่างใกล้ชิด หลังผู้ป่วยได้รับยาละลายลิ่มเลือด
ติดตามEKG 12 lead ทุก 30 นาทีเพื่อประเมินการเปิดของหลอดเลือด
ควรส่งต่อผู้ป่วยเพื่อทำการขยายหลอดเลือดหัวใจในสถานพยาบาลที่มีความพร้อมโดยเร็วที่สุด หากอาการเจ็บหน้าอกไม่ดีขึ้น และไม่มีสัญญานของการเปิดหลอดเลือดภายในช่วงเวลา 90-120 นาที