Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล(หลังผ่าตัด) - Coggle Diagram
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล(หลังผ่าตัด)
1.มีการติดเชื้อของแผลผ่าตัดเนื่องจากมีสารคัดหลั่งจากท่อระบายที่ออกจากแผล
วัตถุประสงค์ ปลอดภัยจากการติดเชื้อของแผลผ่าตัด
เกณฑ์การประเมินผล
1.ไม่มีอาการที่บ่งบอกว่าติดเชื้อของแผล เช่น บวม แดง ร้อน มีสิ่งคัดหลั่งไหลออกมา และผิวหนังรอบๆสายdrain ไม่มีบวม แดง
2.ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ WBC=5,000-10,000/cu.mm,Neutrophil= 55-65 %,Lymphocyte=25-35 %
กิจกรรมพยาบาล
2.ดูแลให้ได้รับยา Cefazolin 2 gm q 6 hr ตามแผลการรักษา เป็นยาปฏิชีวนะกลุ่มเซฟาโลสปอริน มีฤทธิ์ต้านเชื้อแบคทีเรียในร่างกาย อาการข้างเคียง เช่น คัน มีคราบสีขาวในปาก เบื่ออาหาร แสบร้อนกลางอก ท้องอืด คลื่นไส้ อาเจียน ท้องเสีย ปวดศีรษ
3.ทำแผลโดยยึดหลัก Aseptic technique และหมั่นเปลี่ยนผ้าก๊อสบ่อยๆเมื่อมีสารคัดหลั่งออกมาจากแผล เพื่อป้องกันการระคายเคืองต่อผิวหนัง
1.สังเกตลักษณะของแผลผ่าตัด เช่น แผลบวม หรือมีสิ่งคัดหลั่ง เพื่อประเมินอาการที่บ่งบอกว่ามีการติดเชื้อ
4.ดูแลความสะอาดของร่างกายและสิ่งแวดล้อมให้สะอาดอยู่เสมอ เพื่อลดการติดเชื้อของแผล
6.ประเมินสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมงโดยเฉพาอุณหภูมิของร่างกาย เพราะถ้าอุณหภูมิสูงกว่า 37.5 องศา เป็นอาการที่บ่งบอกถึงการติดเชื้อ
7.ติดตามผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ โดยเฉพาะWBC,Neutrophil,Lymphocyte เพื่อประเมินการตอบสนองต่อการรักษา
5.ดูแลสาย drain ให้สามารถระบายสารคัดหลั่งได้ดี เพื่อป้องกันการติดเชื้อ
ข้อมูลสนับสนุน S : - O : -มีแผลผ่าตัดที่ midline sternum ปิดด้วยก๊อส มีเลือดซึมเล็กน้อย มีสาย drain 3 เส้นRt Chest มีcontent100 ml,เส้นsternum มี content 150 ml,เส้น heart มี content 100 ml -WBC =11,000 cell/cu.mm -Neutrophil 86.6 % -Lymphocyte 8.0 %
4.กล้ามเนื้อหัวใจมีเลือดไปเลี้ยงไม่เพียงพอ เนื่องจากกล้ามเนื้อหัวใจ ได้รับการบาดเจ็บจากการผ่าตัด
เกณฑ์การประเมินผล
1.ไม่มีอาการและอาการแสดงของกล้ามเนื้อหัวใจมีเลือดไปเลี้ยงไม่เพียงพอ เช่น ผิวหนังเย็น ซีด เขียวคล้า หรือเปียกชื้น ระดับความรู้สึกปกติ บอกเวลา สถานที่ บุคคล และการรับรู้ตนเองได้ปกติ
2ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการอยู่ในเกณฑ์ปกติ Hb = 12.1-14.7 g/dl Hct = 36-45%
3.สัญญาณชีพอยู่ในระดับปกติ T = 36.5-37.5 C PR = 60-100 bpmRR = 16-24 bpm
BP= 110/60-140/90 mmHg
4.O2 sat = 95 - 100 %
กิจกรรมการพยาบาล
ดูแลให้ได้รับยาเพิ่มการบีบตัวของหัวใจ
1.10% calcium gluconate 10 ml IV x II เพื่อช่วยเพิ่มแรงบีบตัวของ กล้ามเนื้อหัวใจไปเลี้ยงส่วนต่างๆของร่างกาย และเฝ้าระวังอาการค้างเคียงของยา ได้แก่ ความดันโลหิตต่ำ หลอดเลือดขยาย หัวใจเต้นช้า หัวใจเต้นไม่เป็นจังหวะ ความรู้สึกซู่ซ่า เป็นลม คลื่นไส้อาเจียน ท้องผูก
2.Dobutamine 250 mg in NSS 125 ml IV drip 8 ml/hr เพื่อเพิ่มการบีบเลือดจากหัวใจไปเลี้ยงส่วนต่างๆของร่างกาย และเฝ้าระวังผลข้างเคียงของยา ได้แก่ คลื่นไส้อาเจียน หัวใจเต้นผิดจังหวะ ความดันโลหิตสูง เจ็บหน้าอก ปลายมือปลายเท้าเขียว เป็นต้น
2.ดูแลให้ได้รับยาขยายหลอดเลือด NTG 50 mg in NSS 125 ml IV drip 5 ml/hr เพื่อช่วยขยายหลอดเลือดแดงและลดการทำงานของหัวใจ และเฝ้าระวังผลข้างเคียงของยา ได้แก่ ความดันโลหิตต่ำ หน้าแดง หมดสติ ปวดหัว หัวใจเต้นเร็ว ใจสั่น อาเจียน มึนงง ตาพร่า อ่อนเพลีย
4.ติดตามคลื่นไฟฟ้าหัวใจอย่างต่อเนื่อง เพื่อประเมินความผิดปกติของอัตราการเต้น (Rate) จังหวะ (Rhythm) และรูปแบบ(Pattern) ของคลื่นไฟฟ้าหัวใจ เช่น
5.บันทึกสัญญาณชีพทุก 1 ชั่วโมง และ O2 sat โดยเฉพาะการหายใจเพราะผู้ป่วยจะต้องหายใจให้เร็วและแรงขึ้นเพื่อให้ร่างกายได้ออกซิเจนเพิ่มขึ้นเพื่อเป็นการประเมินและเฝ้าระวังอย่างต่อเนื่อง ช่วยในการค้นหาอาการ หากพบความผิดปกติสามารถ ให้ความช่วยเหลือและแก้ไขได้ทันท่วงที
ประเมินระดับความรู้สึกตัวทุก 1 ชั่วโมง สังเกตอาการกระสับกระส่าย สับสนและระดับการรู้สติ เพื่อประเมินการกำซาบของเนื้อเยื่อสมองและประเมินลักษณะผิวหนัง อุณหภูมิและสีของอวัยวะส่วนปลาย
บันทึกปริมาณเลือดที่ออกจากท่อระบายทรวงอกทุก 1 ชั่วโมง และดูแลไม่ให้ท่อระบายทรวงอกหักพับ หรืองอ เพื่อดูปริมาณการสูญเสียเลือดที่เป็นสาเหตุทำให้ปริมาณเลือดออกจากหัวใจลดลง
3.จัดท่านอนศีรษะอยู่ระดับเดียวกับทรวงอก ยกปลายเท้าสูง 20-30 องศาเพื่อเพิ่มการไหลเวียนโลหิตเข้าสู่หัวใจ
วัตถุประสงค์
กล้ามเนื้อหัวใจมีเลือดไปเลี้ยงได้อย่างเพียงพอ
ข้อมูลสนับสนุน
S : -O : - ผู้ป่วยได้รับการผ่าตัด CABG x III มีแผลที่หน้าอก at midline sternum มีสาย drain 3 เส้น เส้น Rt. Chest มีcontent 100 ml เส้น sternum มีcontent 150 ml และ เส้น heart มีcontent 100 ml- ผู้ป่วย on Endotracheal tube with ventilator pressure control mode Inspire pressure 14 cmH2O FiO2 0.4 RR 16 /min PEEP 5 I:E ratio 1:2 O2sat 98% heart มีcontent 100 ml- ปลายมือปลายเท้าเย็น- คลำ dorsalis pedis +2 - Vital signs T 36.2 C PR 96 bpm RR 18 bpm BP 110/60 Bpm ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ- Hb = 9.8 g/dl - Hct = 29.2 %
2.เสี่ยงต่อภาวะ Hypovolumic shock เนื่องจากเสียเลือด
ข้อมูลสนับสนุน S : O : - ผู้ป่วยได้รับการผ่าตัด CABG x III มีแผลที่หน้าอก at midline sternum มีสาย drain 3 เส้น เส้น Rt. Chest มีcontent 100 ml เส้น sternum มีcontent 150 ml และ เส้น heart มีcontent 100 ml - ปลายมือปลายเท้าเย็น- คลำ dorsalis pedis +2
Vital signs T 36.2 C PR 96 bpm RR 18 bpm BP 110/60 Bpm
ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ- RBC= 3.2 million cell/cu.mm- Hb = 9.8 g/dl - Hct = 29.2 %- Platelet = 106,000 cell/cu.mm
เกณฑ์การประเมินผล
1.ผู้ป่วยไม่มีอาการและอาการแสดงของภาวะ shock ไม่มีอาการกระสับกระส่าย หน้ามืด ใจสั่น ชีพจรเต้นเบาเร็ว เหงื่อออก ตัวเย็น
2.ปริมาณเลือดที่ออกจากท่อระบายไม่เพิ่มขึ้นจากเดิม
3.สัญญาณชีพอยู่ในระดับปกติ T = 36.5-37.5 CPR = 60-100 bpm
RR = 16-24 bpmBP= 110/60-140/90 mmHg
4.ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการอยู่ในเกณฑ์ปกติRBC= 3.9-5.2million cell/cu.mm Hb = 12.1-14.7 g/dl Hct = 36-45%Platelet = 140,000-400,000cell/cu.mm
วัตถุประสงค์ ไม่เกิดภาวะเนื้อเยื่อได้รับออกซิเจนไม่เพียงพอ
กิจกรรมการพยาบาล
ดูแลให้ได้รับ 0.9%NSS 1,000 ml. IV drip rate
60 ml/hr ทางหลอดเลือดดำ เพื่อทดแทนปริมาณน้ำที่สุญเสียอออกจากร่างกาย
ให้ FFP 4 units IV เพื่อเพิ่มระดับปัจจัยการแข็งตัวของเลือด และเฝ้าระวังติดตามผลข้างเคียงของการได้รับ FFP ได้แก่ Febrile และ allergic reactions มีอาการไข้ หนาวสั่น เป็นต้น หากมีอาการให้รายงานแพทย์
2.ประเมินสัญญาณชีพทุก 15 นาที 4 ครั้ง ทุก 30 นาที 2 ครั้งและทุก 1 ชั่วโมงตลอดจนสัญญาณชีพคงที่ เพื่อประเมินอาการที่อาจบ่งบอกถึงภาวะช็อก
ให้ยา Transamic acid 500 mg IV q 6 hr เพื่อช่วยให้เลือดแข็งตัวโดยยาจะออกฤทธิ์ยับยั้งการสลายตัวของลิ่มเลือด และเฝ้าระวังผลข้างเคียงของยา ได้แก่ ปวดศีรษะ คัดจมูก ปวดท้อง รู้สึกเหนื่อยง่าย อ่อนเพลีย ปวดหลัง ปวดกล้ามเนื้อหรือข้อต่อ
1.ประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะช็อก ได้แก่ กระสับกระส่าย หน้ามืด ใจสั่น ชีพจรเต้นเบาเร็ว เหงื่ออก ตัวเย็น เป็นต้น เพื่อเฝ้าระวังอาการและให้การช่วยเหลือได้รวดเร็ว
7.จัดท่านอนศีรษะอยู่ระดับเดียวกับทรวงอก ยกปลายเท้าสูง 20-30 องศาเพื่อเพิ่มการไหลเวียนโลหิตเข้าสู่หัวใจ
8.ประเมินและบันทึกปริมาณเลือดที่ออกจากท่อระบาย และบันทึกปริมาณปัสสาวะที่ออกจากร่างกาย เพื่อดูปริมาณเลือดที่สูญเสียและเฝ้าระวังภาวะช็อก
10.ติดตามผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ เพื่อติดตามผลของการรักษาและวางแผนให้การพยาบาลครั้งต่อไป
3.ประเมินระดับความรู้สึกตัว และ Capillary refill time ทุก 1 ชั่วโมง เพื่อเฝ้าระวังอาการที่บ่งบอกถึงภาวะช็อค
9.บันทึก Urine output ทุก 1 ชั่วโมงเพื่อติดตามการทำหน้าที่ของไต
5.เสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนเนื่องจากมีระดับแคลเซียมในเลือดต่ำกว่าปกติ (Hypocalcemia)
ข้อมูลสนับสนุนS : O : ผู้ป่วยได้รับการผ่าตัด CABG x III มีแผลที่หน้าอก at midline sternum- ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ Calcium = 6.0 mmol/L- Vital signs PR 96 bpmRR 18 bpmBP 110/60 Bpm
วัตถุประสงค์ ไม่เกิดอันตรายจากภาวะ Hypocalcaemia
เกณฑ์การประเมินผล
1.ไม่มีอาการและอาการแสดงของภาวะ Hypocalcemia ได้แก่ หัวใจบีบตัวช้าลง มีอาการชาตามใบหน้า ริมฝีปาก ปลายมือปลายเท้า มือจีบ ซัก เวียนศีรษะ เป็นตะคริว กล้ามเนื้อเกร็ง กล้ามเนื้ออ่อนแรง หรือกล้ามเนื้อกระตุก เป็นต้น
2.ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ Calcium อยู่ในระดับปกติ Calcium = 8.8 – 10 mmol/L
3.สัญญาณชีพอยู่ในระดับปกติ T = 36.5-37.5 C PR = 60-100 bpm RR = 16-24 bpmBP= 110/60-140/90 mmHg
กิจกรรมการพยาบาล
1.ดูแลให้ได้รับ 10% calclum gluconate 10 ml IV เพื่อให้กล้ามเนื้อหัวใจทำงานได้อย่างเป็นปกติ และเฝ้าระวังอาการข้างเคียง ได้แก่ หัวใจเต้นผิตจังหวะ หัวใจเต้นซ้ำ กล้ามเนื้ออ่อนแรง ปวดกระดูก คลื่นไส้ อาเจียน ปวดท้อง
2.สังเกตอาการของภาวะ hypocalcemia ไต้แก่ หัวใจบีบตัวช้าลง มีอาการชาตามใบหน้า ริมฝีปาก ปลายมือปลายเท้า มือจีบ ชัก เวียนศีรษะ เป็นตะคริว กล้ามเนื้อเกร็ง กล้ามเนื้ออ่อนแรง หรือกล้ามเนื้อกระตุก เพื่อการวางแผนการพยาบาลที่เหมาะสม
3.จัดสิ่งแวดล้อมให้ปลอดภัย เนื่องจาก excitable membrane ของระบบประสาทและกระดูกจะไวต่อสิ่งกระตุ้นต่างๆมากกว่าปกติ ได้แก่ การจัดให้อยู่ในที่เงียบสงบ จำกัดผู้คนเข้เยี่ยม หรับแสงให้อ่อนลงเฝ้าระวังการเกิดภาวะชัก และเตรียมอุปกรณ์ฉุกเฉิน
ให้พร้อม เช่น ออกซิเจน เครื่องดูดเสมหะ
4.ประเมินสัญญาณชีพ ทุก 15 นาที 4 ครั้งถ้าRR < 60 bpm BP <90/60 mmHg ให้รีบรายงานแพทย์
5.เฝ้าระวังติดตามผลการตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ เพื่อประเมินการเปลี่ยนแปลงการเต้นของหัวใจ
ติดตามผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ Calcium เพื่อติดตามการเปลี่ยนแปลงและให้วางแผนให้การพยาบาลได้อย่างเหมาะสม
6.เสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อน เช่น หัวใจเต้นผิดจังหวะเนื่องจากมีโพแทสเซียมในเลือดต่ำ(Hypokalemia)
กิจกรรมการพยาบาล
ติดตามผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ Potassium เพื่อติดตามการเปลี่ยนแปลงและให้วางแผนให้การพยาบาลได้อย่างเหมาะสม
ดูแลให้ได้รับสารน้ำตามแผนการรักษา ของแพทย์คือ 0.9% NaCl 100 ml + KCL 40 mEq IV drip rate 20 ml/hr และเฝ้าระวังผลข้างเคียงได้แก่ คลื่นไส้ อาเจียน ท้องเสีย ท้องอืด จุกเสียดท้อง หัวใจเต้นช้าหรือเต้นผิดจังหวะ อ่อนเพลีย เคลื่อนไหวร่างกายลำบาก เป็นต้น
บันทึกสัญญาณชีพทุก 2–4 ชั่วโมง เพื่อติดตามการเปลี่ยนแปลง
2.เฝ้าระวังติดตามผลการตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ เพื่อประเมินการเปลี่ยนแปลงการเต้นของหัวใจ
ข้อมูลสนับสนุน S : O : - ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ - Potassium 3.1 mmol/L- Vital signs ,PR 96 bpm,RR 18 bpm,BP 110/60 Bpm
วัตถุประสงค์ ไม่เกิดภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ
เกณฑ์การประเมินผล
1.ไม่มีอาการและอาการแสดงของภาวะ Hypokalemia ได้แก่ เหนื่อยอ่อนเพลีย ใจสั่น คลื่นไส้อาเจียน ท้องอืด กล้ามเนื้ออ่อนแรง หรือปวดเกร็ง เหน็บชา หน้ามืด เป็นลม ภาวะหายใจล้มเหลว สูญเสียเนื้อเยื่อกล้ามเนื้อ เป็นอัมพาต ภาวะหัวใจเต้นผิดปกติ หัวใจหยุดเต้น
2.ผลตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจปกติ
3.ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ Potassium อยู่ในระดับปกติ Calcium = 3.5 - 5.1 mmol/L
4.สัญญาณชีพอยู่ในระดับปกติ T 36-5-37.5 C PR = 60-100 bpm RR = 16-24 bpm BP= 110/60-140/90 mmHg
3.เสี่ยงต่อภาวะเนื้อเยื่อขาดออกซิเจนเนื่องจากพื้นที่ในการแลกเปลี่ยนแก๊สและตัวนำออกซิเจนลดลง
ข้อมูลสนับสนุน O: ผู้ป่วยมีอาการปลายมือปลายเท้าเย็น -ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ RBC 3.2 million cell/cu.mm,Hb 9.8 mg/dl,Hct 29.2 %
วัตถุประสงค์ ปลอดภัยจากภาวะเนื้อเยื่อขาดออกซิเจน
เกณฑ์การประเมินผล
1.ไม่มีอาการและอาการแสดงของภาวะเนื้อเยื่อได้รับออกซิเจนไม่เพียงพอ ได้แก่ หายใจเหนื่อยหอบ ระดับความรู้สึกตัวเปลี่ยนแปลง ปลายมือปลายเท้าเย็น ชีพจรเปลี่ยนแปลง
3.ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการอยู่ในเกณฑ์ปกติ RBC 3.9-5.2 M/ul Hb 12.1-14.7 g/dl,Hct 36-45 %
4.สัญญาณชีพอยู่ในระดับปกติ T = 36.5-37.5 C PR = 60-100 bpmRR = 16-24 bpm
BP= 110/60-140/90 mmHg
5.O2 sat = 95-100%
2.ผิวหนังอุ่น สีผิวปากไม่ซีด Capillary refill time <2 sec
กิจกรรมการพยาบาล
5.ประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะพร่องออกซิเจน เช่น Cyanosis ปลายมือปลายเท้าเย็น ระดับความรู้สึกตัวเปลี่ยนแปลง เป็นต้น เพื่อที่จะได้ให้การช่วยเหลือได้ทันที
1.ดูแลให้ได้รับ Endotracheal tube with ventilator pressure control
mode Inspire pressure 14 cmH2O FiO2 0.4 RR 16 /min PEEP 5 I:E ratio 1:2ตามแผนการรักษา เพื่อป้องกัน ภาวะเนื้อเยื่อขาดออกซิเจน
2.ดูแลทำความสะอาดสุขภาพช่องปากและฟัน เพื่อป้องกันการติดเชื้อ
ดูแลให้การดูดเสมหะโดยใช้ aseptic technique เพื่อป้องกันการเกิด เสมหะอุดกั้นทางเดินหายใจ และประเมินเสียงปอดทุก 1-2 ชั่วโมงเพื่อประเมินปริมาณเสมหะ
4.ดูแลให้ผู้ป่วยพักผ่อนบนเตียง และทำกิจกรรมบนเตียง เพื่อลดการใช้ออกซิเจน
6.ประเมินสัญญาณชีพ และO2 sat เพื่อติดตามดูภาวะพร่องออกซิเจน
7.ติดตามผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ RBC Hb Hct เพื่อติดตามภาวะพร่องออกซิเจนและเพื่อประเมินการตอบสนองต่อการรักษา