Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
ภาวะขาดออกซิเจน (Birth asphyxia หรือperinatal asphyxia ) - Coggle Diagram
ภาวะขาดออกซิเจน (Birth asphyxia หรือperinatal asphyxia )
หมายถึงภาวะที่ทารกแรกเกิดไม่สามารถหายใจได้อย่า งมีประสิทธิภาพ เป็นผลให้ขาดสมดุลของการแลกเปลี่ยนก๊าซ ทำให้มีระดับออกซิเจนในเลือดต่ำ(hypoxia) มีการคั่ง ของคาร์บอนไดออกไซด์(hypercapnia)และมีสภาพเป็นกรดในกระแสเลือด(metabolic acidosis)
กลไกการเกิด
การไหลเวียนเลือดทางสายสะดือขัดข้อง
ไม่มีการแลกเปลี่ยนออกซิเจนที่รก ซึ่งเกิดจากรกมีการแยกตัวออกจากมดลูก
มีการนำออกซิเจนหรือสารอาหารจากมารดาไปยังทารกโดยผ่านทางรกไม่เพียงพอ
ปอดทารกขยายไม่เต็ม ที่และการไหลเวียนเลือดยังคงเป็นแบบทารกในครรภ์ไม่
สามารถปรับเป็นแบบทารกหลังคลอดได้และไม่พัฒนาเป็นแบบผู้ใหญ่
พยาธิสรีรภาพ
เมื่อทารกมีภาวะขาดออกซิเจนร่างกายไม่สามารถดูดซึมออกซิเจนเข้าสู่ระบบไหลเวียนเมื่อทารกมีภาวะขาดออกซิเจนร่างกายไม่สามารถดูดซึมออกซิเจนเข้าสู่ระบบไหลเวียนแดงเท่ากับ หรือน้อยกว่า 40 mmHg และมีการคั่ง ของก๊าซคาร์บอนไดออกไซด์ซ่ึงมีระดับแรงดันคาร์บอนไดออกไซด์ในหลอดเลือดแดงมากกว่า 80 mmHg ส่งผลให้มีการเปลี่ยนแปลงการไหลเวียนเลือดในร่างกาย โดยมีเลือดไปเลี้ยงอวัยวะที่สำคัญ ที่สุดในร่างกายก่อน คือ สมอง หัวใจและต่อมหมวกไต ส่วนอวยัวะอื่นๆ จะมีเลือดไปเลี้ยงน้อยลง การเปลี่ยนแปลงที่เห็นได้ชัด คือ มีการเปลี่ยนแปลงอัตราการเต้นของหัวใจและการหายใจ เริ่มด้วยมีอาการหายใจแบบขาดอากาศ(gasping) ประมาณ 1 นาทีตามด้วยการหายใจไม่สม่ำเสมอและหัวใจเต้น ช้าลง ถา้ไม่ไดร้ับการแก้ไขทารกจะหยุด หายใจ ซึ่งเป็นการหยุด หายใจคร้ังแรก(primary apnea) ถ้าไม่ช่วยกู้ชีพทารกจะพยายามหายใจใหม่อีกคร้ังแต่เป็นการหายใจที่ไม่สม่ำ เสมอประมาณ 4-5 นาที แล้วจะทรุดลงไปอย่างรวดเร็วและหยุด หายใจอย่างถาวร(secondary apnea )การขาดออกซิเจนทำ ให้ร่างกายเกิดปฏิกิริยาการเผาพลาญโดยไม่ใช้ออกซิเจน เป็นผลให้ร่างกายมีภาวการณ์เผาพลาญเป็นกรด(metabolic acidosis) ซึ่งทำให้การขาดออกซิเจนรุนแรงมากขึ้น ถ้าไม่ได้รับการแก้ไขที่ถูกต้องภายใน 8 นาทีหลังเกิดการขาดออกซิเจนทารกจะเสียชีวิต
อาการและอาการแสดง
ระยะตั้งครรภ์หรือก่อนคลอด
ทารกมีการเคลื่อนไหวมากกว่าปกติและต่อมาจะมีการเคลื่อนไหวน้อยลงกว่า ปกติ
อัตราการเต้นของหัวใจทารกในระยะแรกจะเร็วมากกว่า 160คร้ัง/นาทีต่อมาจึงช้าลง
ระยะคลอด
พบขี้เทาปนในน้ำคร่่ำ
ระยะหลังคลอด
แรกคลอดทันทีAPGAR ต่า กว่า 7 ตัวเขียว
การขาดออกซิเจนทำให้หลอดเลือดในปอดหดตัวความดันเลือดในปอดสูงขึ้นเลือด
ไปเลี้ยงปอดได้น้อยลงทารกคลอดก่อนกำหนดเกิดภาวะ RDSส่วนทารกที่คลอดครบ
กำหนดจะเกิดภาวะ persistent pulmonary hypertention of the newborn (PPHN)
การขาดออกซิเจนในระยะแรกร่างกายจะส่งเลือดไปเลี้ยงสมอง หัวใจและต่อมหมวกไตส่งผลให้หัวใจเต้นเร็ว
ผิวซีด หายใจแบบ gasping มี metabolic acidosis อุณหภูมิร่างกายต่ำลง ความดันโลหิตต่ำ
3.2.3การเปลี่ยนแปลงในระบบประสาทถ้าขาดออกซิเจน
นานทารกจะซึมไม่มีDoll’s eye movement
และมักเสียชีวิตหรือสามารถกู้ชีพได้
จะมีการเปลี่ยนแปลงในสมองเรียกวา่ hypoxic
ischemic encephalopathy (HIE)
1) สูญเสียกำลังกล้ามเนื้อ2-3 ชั่วโมงแรก
ถ้ากำลังกล้ามเนื้อดีขึ้นเร็วภายใน 1-2วันแรกทารกมักรอดชีวิตและมีสมองปกติถ้ายังคงอ่อนแรง ใน 4-5วันแรกทารกมักเสียชีวิตหรือรอดชีวิตแต่มีความพิการทางสมองอย่างมาก
2) ชัก มักเริ่มเห็นภายใน 12-24 ชั่วโมง
เริ่มด้วยอาการชักแบบ subtle seizure คือทำปากขมุบขมิบหรือกระพริบตาถี่ๆ ต่อมาจึงมีอาการชัก เกร็ง กระตุก กระหม่อมหน้าโป่งตึงเล็กน้อย
3)ระดับความรู้สึกตัวผิดปกติ
5 วันแรกถ้าทารกมีอาการตื่นตัวผิดปกติ (hyperaleartness) หรือซึมลงอาจกลับเป็นปกติได้
แต่ถ้าหมดสติไม่รู้สึกตัวมักเสียชีวิต
3.2.4การเปลี่ยนแปลงในระบบทางเดินอาหาร ลำไส้จะบีบตัวแรงชั่วคราวทำให้
ทารกถ่ายขี้เทาขณะอยู่ในครรภ์มารดา
หนดที่มีอายุครรภ์น้อยกว่า 34 สัปดาห์ลำไส้จะตอบสนองต่อภาวะขาดออกซิเจนโดยการหยุดทำงานทำให้ท้องอืดมากเยื้อบุลำไส้ถูกทำลาย ถ้าขาดออกซิเจนนานและรุนแรงจะเสี่ยงต่อการเกิดลำไส้อักเสบเน่าตาย(NEC)
3.2.5 การเปลี่ยนแปลงทางเมตาบอลิซึมภาวะน้าตาลในเลือดต่ำแคลเซียมต่ำ และโปแตสเซียมสูง
3.2.6 การเปลี่ยนแปลงในระบบทางเดินปัสสาวะทารกจะมีปัสสาวะน้อยลง
หรือไม่ถ่ายปัสสาวะหรือถ่ายปัสสาวะเป็นเลือด (hematuria)
3.2.7ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ
1)ค่า arterial blood gas ผิดปกติ คือ PaCO2 > 80 mmHg, PaO2 < 40mmHg, pH < 7.1
2) ระดัับ น้ำตาลในเลือด 30 mg%
3) ค่าของ calcium ในเลือดต่ำ กว่า 8 mg%
4) ค่าของpotassium ในเลือดสูง
การวินิจฉัย
ประวัติการคลอด
การตรวจร่างกาย การประเมินคะแนน APGAR จะพบการเปลี่ยนแปลงตามลำดับ ดังนี้
สีผิว
อัตราการหายใจ เริ่มจากไม่สม่ำเสมอไปจนหยุด การหายใจ
การเคลื่อนไหวของกล้ามเนื้อ
การตอบสนองเมื่อถูกกระตุ้น
อัตราการเต้นของหัวใจ
อาการและอาการแสดง
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
การรักษา
การให้ความอบอุ่น
ทำทางเดินหายใจให้โล่ง (clearing the airway)
ใช้ลูกสูบยางแดงดูดสิ่งคัด
หลั่งในปากก่อนแล้วจึงดูดในจมูกกรณีมีขี้เทาปนไม่ว่าจะมีขี้เทาใสหรือขุ่นข้นปนในน้ำคร่ำต้องรีบดูดขี้เทาออกทันทีที่ศีรษะทารกคลอดโดยใช้สายดูดเสมหะเบอร์ 12F-14F หรือใช้ลูกสูบยางแดงแล้วจึงทำคลอดลำตัว
การกระตุ้นทารก(tactile stimulation
การเช็ดตัวและดูดเมือกจากปากและจมูกสามารถกระตุ้นทารกให้หายใจ
ลูบบริเวณหลังหน้าอกดีดส้นเท้าทารก ซึ่งจะได้ผลดีในกรณีที่มีprimary apnea
การให้ออกซิเจน
การช่วยหายใจ(ventilation)การช่วยหายใจดว้ยแรงดนั บวก โดยใช้mask และ bag
1) หยุดหายใจหรือหายใจแบบ gasping
2) อัตราการเต้นของหัวใจน้อยกว่า 100คร้ัง/นาที
3) เขียวขณะได้ออกซิเจน 100%
การประเมินว่าการช่วยหายใจเพียงพอหรือไม่
การขยายของปอดทั้งสองข้างโดยดูจากการเคลื่อนไหวของหน้าอกทั้งสองข้างและฟังเสียงการหายใจ
การมีสีผิวที่ดีขึ้น
อัตราการเต้นของหัวใจเป็นปกติ
หลังช่วยหายใจด้วยออกซิเจน 100% นาน 30 วินาทีแล้วต้องประเมินว่าทารกมีการหายใจได้เองหรือไม่
ถ้าอัตราการเต้นของหัวใจมากกว่า 100คร้ัง/นาทีจะค่อยๆ ลดการช่วยหายใจด้วยแรงดันบวกและหยุดได้ ถ้าทารกหายใจเองไม่เพียงพอหรืออัตราการเต้นของหัวใจน้อยกว่า 100คร้ัง/นาทีต้องช่วยหายใจด้วย mask และbag หรือใส่ท่อหลอดลมคอ ถ้าอตัราการเต้นของหัวใจน้อยกว่า 60คร้ัง/นาทีต้องช่วยหายใจและทำการนวดหัวใจร่วมด้วยและพิจารณาใส่ท่อหลอดลมคอ
การใส่ท่อหลอดลมคอ มีข้อบ่งชี้ในการใส่
1) เมื่อตัองช่วยหายใจดัวยแรงดันบวกเป็นเวลานาน
2) เมื่อช่วยหายใจด้วย mask และ bagแล้วไม่ได้ผล
3) เมื่อต้องการดูดสิ่งคัดหลั่งในหลอดลมคอ กรณีที่มีขี้เทาปนเปื้อนน้ำคร่ำ
4) เมื่อต้องการนวดหัวใจ
5) ทารกมีไส้เลื่อนกระบังลม หรือน้ำหนักตัวน้อยกว่า 1,000 กรัม
การนวดหัวใจ(Chest compression)
อัตราการเต้นของหัวใจทารกยังคงน้อยกว่า 60 คร้ัง/นาทีขณะที่ได้ช่วยหายใจด้วยออกซิเจน 100% นาน 30วินาที นวดบริเวณกระดูกสันอกตรงตา แหน่งหนึ่งส่วนสามล่างของกระดูกสันอกความลึกประมาณ 1/3ของความหนาของทรวงอกและอัตราส่วนระหว่างการนวดและช่วยหายใจเป็น 3 : 1
การนวดหัวใจทำได้ 2วิธี
การใช้นิ้วหัวแม่มือทั้งสองข้างโดยใช้นิ้วหัวแม่มือทั้งสองข้างกดบนกระดูกสัน
อกใช้อุ้งมือโอบรอบหน้าอกและนิ้วที่เหลือเป็นตัวรองรับแผ่น หลังทารก
การใช้นิ้วมือ2 นิ้วโดยใช้นิ้วชี้และนิ้วกลางของมือข้างหนึ่งกดบนกระดูกสันอก
มืออีกขา้งหนึ่งจะรองรับแผ่นหลังทารก
การให้ยา (medication)
Epineprine ใชเ้มื่อช่วยหายใจด้วยออกซิเจน 100% และนวดหัวใจนานเกิน 30
วินาทีแล้วอัตราการเต้นของหัวใจยังคงน้อยกว่า 60คร้ัง/นาทใช้ยาเข้มข้น 1 : 10,000 ปริมาณ 0.01-
0.03 มล./ก.ก. ให้ผ่านทางหลอดเลือด
สารเพิ่มปริมาตร(volume expanders) ใช้เมื่อทารกมีภาวะ hypovolemic
สารเพิ่มปริมาตร(volume expanders) ใช้เมื่อทารกมีภาวะ hypovolemic้ ห้ามให้ใ้นทารกที่เพิ่งเกิดจากมารดาที่สงสัยติดยาเสพติดเพราะว่าจะเป็นการถอนยาอย่างกะทันหันทำให้ทารกชักได้ ให้ขนาด 0.1 มก./ก.ก. หรือ 0.25 มล./ ก.ก. ของยาที่มีความเข้มข้น0.4 มก./ มล.
การรักษาจำแนกตามความรุนแรงของการขาดออกซิเจน
mild asphyxiaมีคะแนน APGAR ที่5 นาที >8 คะแนน
ให้ความอบอุ่น ทำทางเดินหายใจให้โล่ง กระตุ้นการหายใจ ให้
ออกซิเจนผ่านสายออกซิเจนหรือ mask
moderate asphyxia
ให้ออกซิเจน 100% และช่วยหายใจด้วย mask และbag เมื่อดีขึ้นจึงใส่ feeding tube เข้ากระเพาะอาหารเพื่ิิิิอ ดูดลมออก ถ้าไม่ดีข้ึนหลังช่วยหายใจนาน 30 วินาทีใส่ ET tubeและนวดหัวใจ
severe asphyxia
ใส่ ET tube
และช่วยหายใจด้วยออกซิเจน 100% ผ่าน bagร่วมกับการนวดหัวใจ ถ้าไม่ดีขึ้นจึงรักษาด้วยยา
การช่วยเหลือที่ดีจะพบการเปลี่ยนแปลง
1) อัตราการเต้นของหัวใจทารก
2) การตอบสนองเมื่อถูกกระตุ้น
3)ลักษณะสีผิว
4)อัตราการหายใจ
5) การเคลื่อนไหวของกล้ามเนื้อ
การพยาบาล
เตรียมทีมบุคลากร เครื่องมือให้พร้อมก่อนคลอดในรายที่มารดามีภาวะเสี่ยงหรือมีอาการแสดงที่น่าสงสัยว่า จะเกิด asphyxia
ดูดสิ่งคัดหลั่งให้มากที่สุดก่อนคลอดลำตัว
เช็ดตัวทารกให้แห้งทันทีหลังคลอดและห่อตัวรักษาความอบอุ่นของร่างกาย เพื่อลดการใช้ออกซิเจน
บันทึกอัตราการหายใจ การเต้นของหัวใจทารกภายหลังคลอด
สังเกตอาการขาดออกซิเจน เช่น ริมฝีปากและปลายมือปลายเท้าซีด เขียว หายใจปีกจมูกบาน หายใจออกมีเสียงคราง หน้าอกบุ๋ม หรืออาการเปลี่ยนแปลงอื่นๆ เพื่อให้การช่วยเหลือและปรึกษาแพทย์ต่อไป
ดูแลให้ได้รับการตรวจทางห้องปฏิบัติการและได้รับยาตามแผนการรักษาของแพทย์
ดูแลให้ได้รับอาหารและสารน้ำตามแผนการรักษาของแพทย์
ดูแลความสะอาดของร่างกาย
ดูแลให้พักผ่อน
10.ส่งเสริมสัมพันธภาพระหว่างมารดาและทารก