Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

บทที่ 8 การดูแลมารดาและทารก ในระยะที่ 2, 3, และ 4 ของการคลอด, image,…

- - - - Interval 1.5-2 นาที
      - Duration 60-90 วินาที
      - Severity/Intensity +3
      - ส่วนนำของทารกเคลื่อนต่ำลง> ถ่างขยายปากช่องคลอดให้ขยายออก > เกิด Ferguson’s reflex > กระตุ้นให้มดลูกหดรัดตัวดีขึ้น
    - - ความรู้สึกอยากเบ่งเมื่อมดลูกมีการหดรัดตัวเป็น Pushing reflex
      - ส่วนนำทารกเคื่อนต้ำมากดพื้นเชิงกราน และทวารหนัก > เกิด reflex > สมองสั่งการกระบังลมและกล้ามเนื้อหน้าท้องให้หดรัดตัวเกิดเป็นแรงเบ่งขึ้น
    - - ผนังช่องคลอดส่วนบนและพื้นเชิงกรานส่วนบนถูกดึงรั้งขึ้นด้านบน, ผนังช่องคลอดส่วนล่าง และพื้นเชิงกรานส่วนล่างจะถูกดึงรั้งลงด้านล่าง
      - ส่วนนำที่เคลื่อนลงมาจะกดกับทวารหนัก ทวารหนักจะยื่นโป่งออกมาและเปิดขยายกว้างจนมองเห็นผนังด้านหน้าของทวารหนัก
      - ส่วนนำเคลื่อนต่ำลงมามาก ๆ จะทำให้ฝีเย็บโป่งตึง บาง ผิวเป็นมัน
    - - มดลูกหดรัดตัวแต่ละครั้ง > ยอดมดลูกถูกดึงรั้งมาข้างหน้า โดย Round ligament > แรงดันผ่านตามแนวยาวของลำตัวทารก > ตรงกับช่องคลอด เป็นการเพิ่ม Fetal axis pressure
  - - - เริ่มรู้สึกผ่อนคลายลงในช่วงระยะเวลาหนึ่ง
      - ความไม่สุขสบายหมดไป
      - ผู้คลอดครรภ์แรกอาจจะรู้สึกว่าบริเวณฝีเย็บกำลังจะขาด ทำให้เกิดความกลัว
      - ผู้คลอดที่ถูกทิ้งให้อยู่คนเดียวจะรู้สึกวิตกกังวล
    - - พยายามเบ่งเอาทารกออกมา มีอาการทุรนทุราย เหนื่อย และอ่อนเพลีย
      - มีความเจ็บปวดมากบริเวณปากช่องคลอดและฝีเย็บมากที่สุด
    - - บางรายอาจจะส่งเสียงดัง รู้สึกท้อแท้หมด แสดงออกถึงความโกรธ ก้าวร้าว
      - ส่วนใหญ่จะรู้สึกร้อน
      - ระยะที่มดลูกคลายตัว จะนอนหลับตาคล้ายคนหลับ ไม่สนใจต่อสิ่งแวดล้อม จะตอบสนองต่อคำบอกเล่าที่สั้นๆ
      - ระยะที่มดลูกหดรัดตัว จะควบคุมตนเองและการเคลื่อนไหวไม่ได้ อาจจะดิ้นไปมา สนใจตนเองมากกว่าทารกในครรภ์ มุ่งเน้นไปที่การเบ่งคลอด
  - - - 1.1 สัญญาณชีพ :ดันโลหิต ชีพจร และการหายใจ ถ้า HR. มากว่า100bpm หรือ BP สูงกว่า 130/90 mmHg หรือต่ำกว่า 90/60 mmHg
        ควรประเมินทุก 15 นาที แลรายงายแพทย์
      - 1.2 สภาพกระเพาะปัสสาวะ ถ้ากระเพาะปัสสาวะเต็ม กระตุ้นให้ผู้คลอดปัสสาวะ
        ผลเสีย > การคลอดดำเนินไปช้ากว่าปกติ > การคลอดไหล่เป็นไปได้ยาก (Shoulder dystocia)
      - 1.3 ประเมินความอ่อนเพลีย ถ้าอ่อนเพลียมาก ควรปรึกษาแพทย์เพื่อพิจารณาให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ และใช้ผ้าเย็นเช็ดหน้า คอ และแขน เพื่อให้ผู้คลอดสดชื่นขึ้น
      - 1.4 ประเมินการขาดสารน้ำ โดยสังเกตว่ามีริมฝีปากแห้งมากหรือไม่
      - 1.5 ประเมินความเจ็บปวด ว่ามีมากน้อยแค่ไหน ผู้คลอดสามารถเผชิญกับความเจ็บปวดได้เหมาะสมหรือไม่
    - - 2.1 การประเมินการหดรัดตัวของมดลูก : สังเกตว่ามีการหดรัดตัวของมดลูกตลอดเวลาไม่มีระยะพัก (Tetanic contraction) และมี Bandl’s ring หรือไม่
      - 2.2 ประเมินการเคลื่อนต่ำของส่วนนำ
        : ครรภ์แรก 1 cm/hr
        : ครรภ์หลัง 2 cm/hr
      - 2.3 ประเมินการหมุนภายในของศีรษะทารก
        : ปกติ ศีรษะทารกจะมีการหมุนเอากระดูกท้ายทอยมาอยู่ข้างหน้า และแนวของรอยต5อแสกกลางเคลื่อนเข้าหาแนวกลางของผู้คลอด หรืออยู่ในแนวตรงหรือแนวหน้า-หลัง
        : ถ้าตรวจพบว่ากระดูกท้ายทอยอยู่ด้านหลัง การคลอดจะล่าช้า
      - 2.4 ประเมินระยะเวลาของการคลอด
        : ครรภ์แรก 1-2 hr ไม่ควรเกิน 2 hr
        : ครรภ์หลัง 30 นาที – 1 hr
        : Stage of descent ครรภ์แรกใช้เวลาประมาณ 30 นาที ครรภ์หลัง ไม่เกิน 15 นาที
        : Stage of perineum ระยะนีdใช้เวลาประมาณ 15 นาที ไม่ควรนานเกิน 45 นา
      - 2.5 ประเมินการเบ่งของผู้คลอด
        ลักษณะที่แสดงว่าผู้คลอดเบ่งอย่างมีประสิทธิภาพ
        :ผู้คลอดเบ่งเมื่อมดลูกหดรัดตัว
        :ผู้คลอดสูดลมหายใจเข้าเต็มที่แล้วกลั้นหายใจก่อนออกแรงเบ่ง
        :ขณะเบ่งทวารหนักตุงและถ่างขยาย
        :มองเห็นส่วนนำปรากฏทางช่องคลอดมากขึ้นเรื่อย ๆ
      - 2.6 ประเมินสภาพทั่วไปของผู้คลอด
        ความอ่อนเพลีย ความเหนื่อยล้า ความสะอาดของอวัยวะสืบพันธุ์และสภาพกระเพาะปัสสาวะ
    - - ฟัง FHS ทกุ 5 นาที
      - การฟัง FHS ควรฟังในขณะที่มดลูกเริ่ม คลายตัว เพราะถ้าทารกมีภาวะขาดออกซิเจน FHS จะช้าลงในระยะนี้
      - FHS ไม่ควรลดลงต่ำกวjา 100 ครั้ง/นาที ถ้า FHS ลดต่ำลงมา ควรเฝhาระวังอย่างใกล้ชิดและรายงานแพทย์
      - สังเกตน้ำคร่ำ
        :มีMeconium ปนมาหรือไม
        :Thick meconium stained
        :Moderate meconium
        :Thin meconium stained
    - - ประเมินจากพฤติกรรมการแสดงออกของผู้คลอดในการเผชิญภาวะเครียด
        ว่าผู้คลอดมีความวิตกกังวล ความกลัว และมีพฤติกรรมไม่เหมาะสมหรือไม่
    - - 1.การเตรียมสถานที่และเครื่องมือเครื่องใช้
        
        สถานที่ : ต้องดูแลห้องคลอดให้สะอาดอยู่เสมอ
        
        เครื่องมือที่ใช้ในการทำคลอด
        :check: ชุดผ้าในการทำคลอด :ผ้าปูรองคลอด ผ้าปูหน้าท้อง ถุงขา ผ้ารับเด็ก
        ผ้าสำหรับป้องกันการฉีกขาดของฝีเย็บ (Safe perineum) ผ้าเช็ดมือของผู้ทำคลอด และเสื้อกาวน์
        :check:อ่างหรือชามสำหรับใส่สำลีและน้ำยาฆ่าเชื้อ ex Savlon 1:200 ทำความสะอาดบริเวณฝีเย็บ
        :check:ชามกลมเล็ก จำนวน 3 ใบ : ใสjสำลีชุบ NSS เพื่อใช้เช็ดตาเด็ก 1 ใบ, ใส่สำลีชุบน้ำยา
        เช็ดสะดือเด็ก เช่น ทิงเจอร&ไอโอดีน หรือ แอลกอฮอล& 70% 1 ใบ, ใส่น้ำ
        สบู่ หรือน้ำยาอื่น ex Betadine scrub เพื่อฟอกทำความสะอาดอวัยวะสืบพันธุ์ผู้คลอด 1 ใบ
        :check:ชามกลมใหญ่สำหรับใส่รก
        :check:ลูกสูบยางสำหรับดูดมูกในจมูกและปากเด็ก
        :check:ที่รัดสายสะดือ (Cord clamp)
        :check:Sponge holding forceps
        :check:กรรไกรตัดฝีเย็บ, กรรไกรตัดสายสะดือ,คีมหนีบสายสะดือ
        (Arterial Clamp),เครื่องมือในการเย็บแผล
      - การเตรียมผู้คลอด
        
        จะจัดท่าให้ผู้คลอด เพื่อการช่วยคลอดทารก
        :check:Dorsal position:<3:
        :check:Semi-sitting position
        :check:Lithotomy position
        :check:Squattingposition
      - การเตรียมผู้ทำคลอด
        
        -ใส่แว่นตา mask ใส่ผ้ายางกันเปื้อน และสวมรองเท้าบูท
        
        ล้างมือ7-8 ขันตอน ยกมือและแขนให้สูงกว่าระดับเอว
        
        เช็คมือด้วยผ้านึ่งสะอาดปราศจากเชื้อ
        
        สวมเสื้อ กราวน์ และถุงมือ sterile
        
        เตรียมตัวเมื่่อ : ครรภ์แรก เมื่อผู้คลอดเบ่งเห็นส่วนนำโผล่ทางปากช่องคลอด และเมื่อหยุดเบ่งแล้วไม่ผลุบหายเข้าไป ,ครรภ์หลัง เมื่อผู้คลอดเริ่มเบ่งเห็นส่วนนำ
      - การทำความสะอาดอวัยวะเพศภายนอก
        
        1) จัดให้ผู้คลอดนอนในท่าDorsal recumbent
        
        2.)ใช้ Sponge holding forceps คีบสำลีชุบน้ำยาฆ่าเชื้อ หรือน้ำต้มสุกทำความสะอาดบริเวณอวัยวะสืบพันธุ์ ฝีเย็บ และหน้าขาทั้งสองข้าง
        
        3.)หลังจากทำความสะอาดแล้วใช้น้ำต้มสุกหรือน้ำยาฆ่าเชื้อลาดลงบริเวณที่ทำความสะอาด และหยิบผ้าคลอดผืนบนมาซับให้แห้งจากบนลงล่างถึงทวารหนัก แล้วสอดไว้ใต้ก้นผูคลอด
      - คลุมผ้าสะอาดให้ผู้คลอด
        
        1) ปูผ้ารองคลอด โดยคลีผ้าตามยาวทิ้งชายผ้าลงด้านล่าง ตลบผ้าด้านบน สอดมือทั้งสองข้างเข้าด้านใน แล้วสอดปลายบนผ้าที่พับตลบไว้ใต้ก้นผู้คลอด
        
        2) สวมถุงขา (Legging) ทั้งสองข้าง จนถึงโคนขา
        
        3) คลุมผ้าหน้าท้องตั้งแต่บริเวณหน้าท้องถึงหัวเหน่า
        
        4) เตรียมผ้า Safe perineum โดยใช้ผ้าสี่เหลี่ยมพับครึ่งวางตามยาวบนผ้ารองคลอด ห่างจาก ฝีเย็บเล็กน้อย
      - การช่วยเหลือการคลอด
        
        6.1 การตัดฝีเย็บ (Episiotomy)
        :check:Medio – lateral episiotomy ตัดเฉียง ไปด้านซ้าย หรือขวา
        เริ่มบริเวณกลาง Fourchette แล้วเฉียงประมาณ 45 องศา
        :check:Median episiotomy ตัดจากแนวกลางของ Fourchette
        ลงไปตรงๆยาวประมาณ 2.5 – 3 เซนตเมตร
        
        :check:ข้อดีและข้อเสียของการตัดฝีเย็บ
        : แบบ medio-lateral > ฉีกขาดตjอถึง Third degreeได้น้อยกว่า
        :แบบ Median episiotomy ฉีกขาดตjอถึง Third degree ได้บ่อยกว่า แต่ซ่อมแซมง่ายแผลติดและสวยกว่า
        
        :check:เวลาที่เหมาะสมที่สุดในการตัดฝีเย็บ > เมื่อเห็นศีรษะทารกโผล่ทางช่องคลอด ประมาณ 4 cm.
        หรือตัดก่อนศีรษะจะมีCrowningเล็กน้อย ระยะนี้ฝีเย็บจะตุงบาง เป็นมันใสพร้อมที่จะขาด
        
        6.2.การทำคลอดศีรษะ
        
        1.Extension
        
        safe Perineum
        
        3.Restitution and External rotation และการดูดเสมหะ
        
        6.3 การทำคลอดไหล่
        
        ไหล่บน
        
        ไหลล่าง
        
        ลำตัว
        
        ข้อควรระวัง
        
        1) ห้ามใช้นิ้วเกี่ยวล็อคคอทารกขณะดึง เพราะจะทำให้คอทารก
        ถูกยืดออกมาก ทำให้เกิดการบาดเจ็บต่อ Brachial plexus
        
        9) ก่อนการทำคลอดไหล่ควรตรวจดูว่ามีสายสะดือพันคอหรือไม่
        
        6.4 การทำคลอดลำตัว
        
        เมื่อไหล่ทั้งสองคลอดออกมาแล้ว > ดึงตัวทารกออกมาช่า ๆ โดยมือขวาจับศีรษะบริเวณท้ายทอยและลำคอ
        มือซ้ายรองรับลำตัวที่จะผ่านปากช่องคลอดออกมา จนกระทั่งทารกคลอดออกมาทั้งตัว จึงวางทารกหันหน้าออกจากช่องคลอด
        
        ระวังไม่ให้สายสะดือตึง เวลาที่ทารกคลอดพ้นออกมาทั้งลำตัวต้องบันทึกเวลาที่ทารกเกิดด้วย รีบเช็ดตัวทารกให้แห้ง
        
        6.5 การผูกและตัดสายสะดือ
        
        การจับสายสะดือและการตัดสายสะดือ
        
        การผูกรัดสายสะดือนั้น ไม่ควรทำทันทีภายหลังคลอด
        
        การตัดสายสะดือ ก่อนตัดเช็ดสายสะดือต้องเช็ดบริเวณที่จะตัดด้วยสำลีชุบ 2%
        ทิงเจอร์ไอโอดีน หรือน้ำยาอื่น ควรตัดห5างจากบริเวณ Clamp ประมาณ 1 cm.หลังจากตัดแล้ว
        ใช้สำลีเช็ดสะดืออีกครั้ง และบีบใต้บริเวณที่ตัด เพื่อตรวจสอบว่าสายสะดือถูกรัดแน่นหรือไม่
  - - - นอนบนผ้าอุ่น
      - เช็ดตัวให้แห้งสวมเสื้อผ้าหรือห่อทารกให้อบอุ่น
      - ให้การพยาบาลใต้เครื่อง radiant warmer
      - ไม่ควรจัดทารกนอนใกล้ทิศทางลมผ่าน
      - วัดอุณหภูมิทางทวาร 1 นาที ถ้าตํ่าไม่อาบนํ้า
    - - เช็ดไขด้วยนํ้ามันมะกอก
      - อาบน้ำสระผม (บางแห่ง)
      - เช็ดทำความสะอาดสะดือ
      - ป้ายตา
- - - - :มดลูกจะหดรัดตัวลดขนาดลงและลอยตัวขึ้นทางหน้าท้อง>โพรงมดลูกขนาดเล็กลง>ขนาดของรกไม่สมดุลกับบริเวณที่รกเกาะ รกเกิดการห่อตัวจากการตึงรั้งของกล้ามเนื้อมดลูก เกิดการแยกตัวบริเวณชั้น Deciduas spongiosa เส้นเลือดบริเวณตรงกลางรกฉีกขาด
      - กลไกการลอกตัวของรกมี 2 แบบ
        
        1. Schultz’s mechanism: พบได้ร้อละ 70รกเริ่มลอกจากตรงกลางก่อนทำให้มีก้อนเลือดค้างหลังรก (Retroplacenta blood) ช่วยเสริมให้รกลอกตัวอย่างรวดเร็ว จะมองเห็นรกด้านลูกออกมาก่อน ไม่ค่อยมีเลือดออกให้เห็นทางช่องคลอด
        
        2. Duncan’s mechanism : พบร้อยละ 30 รกเริ่มลอกที่บริเวณริมก่อน ระหว่างที่รกลอกตัวจะมองเห็นเลือดไหลออกมาทางช่องตลอดได้ เมื่อรกคลอดจะเห็นรกทางด้านแม่ออกมาก่อน (ต้องตรวจรกอย่างระมัดระวังมากขึ้นเพราะเพิ่มภาวะเสี่ยงต่อการมีรก และเยื่อหุ้มเด็กค้างอยู่ในโพรงมดลูกได้)
      - อาการแสดงของรกลอกตัว
        
        Uterine sign มดลูกจะหดรัดตัวแข็ง เปลี่ยนรูปร่างจากยาวรี (Discoid) เป็นกลม อาจ
        ลอยตัวสูงขึ้นถึงระดับสะดือมักจะเอียงไปทางด้านขวาของผู้คลอด
        
        Cord sign จะมีการเคลื่อนต่ำของสายสะดือประมาณ 8 – 10 cm.สายสะดือเหี่ยว เกลียวคลาย คลำ pluse ไม่ได้
        
        Vulva sign หลังคลอดทารกจะเห็นเลือดออกทางช่องคลอด แสดงว่ารกมีการลอกตัวแบบ Duncan’s method
    - - เส้นเลือดในโพรงมดลูกวางแทรกสอดเข้าไปในเส้นใยกล้ามเนื้อของมดลูกที่เป็นร่างแห
      - มดลูกหดรัดตัวจะบีบหลอดเลือดให้หักงอทำใหเลือดบริเวณที่รกลอกตัวหยุดอย่างรวดเร็ว เรียกว่ากลไก “Living ligature action”
  - - - จำนวนหลอดเลือดในสายสะดือ Umbilical arteries 2 เส้น Umbilical vein 1 เส้น
      - ความยาวของสายสะดือ ปกติสายสะดือยาวประมาณ 30 – 100 cm.
    - - เส้นเลือดที่ต่อจากสายสะดือจะแผ่กระจายออกเป็นรัศมีโดยรอบ chorionic plate แต่จะไม่ถึงขอบรก
      - วงสีขาวรอบขอบรก (Closing ring of Wrinkle-Waldeyer) อาจจะอยู่ห่างจากขอบรกเข้ามาเล็กน้อย
      - การติดของเยื่อหุ้มทารกชั้น Chorion ว่าเป็นชนิด Circumvallate ซึ่ง Chorionจะพับตลบแทรกเข้าไปอยู่ใต้Deciduas vera ทำให้ Closing ring หนาขึ้นเห็นเป็นวงพังผืดสีขาวชัดเจน
    - - ชั้น Chorion เป็นเยื่อหุ้มทารกที่ติดกับผนังมดลูก จะติดต่อเป็นผืนเดียวจากขอบรกมีลักษณะหนา ไม่ใส ไม่เรียบ
      - เยื่อชั้น Amnion นี้มีลักษณะเป็นมัน มีสีขาวขุ่น และเหนียวมาก แต่บางและใสกว่าชั้น Chorion มาก
    - - Cotyledon มีลักษณะเป็นก้อนๆ สีแดงเข้มเหมือนสีลิ้นจี่ ปกคลุมด้วย Deciduasบางๆ ซึ่งลอกติดออกมาเห็นเป็นแผ่นเดียวกัน
      - เนื้อตายของรก (Infarction) และหินปูน(Calcification)
      - รอยบุxมบนผิวรก ซึ่งจะพบได้ในรายที่มีรกลอกตัวก่อนกำหนด (Abruptio-Placenta) และมีเลือดขังอยู่หลังรกมาก
- - - - สัญญาณชีพ โดยบันทึกอุณหภูมิ ชีพจร การหายใจ และความดันโลหิต ถ้า HR เร็วกว่า 100 ครั้งต่อนาที ความดันโลหิตตัวบน (systolic pressure) ต่ำกว่า 100 มิลลิเมตรปรอท หายใจเร็ว มักเป็นอาการแสดงของการตกเลือดหรือช็อกจากการตกเลือด
        BP ควรประเมินทุก 15 นาที ต่อจากนั้นประเมินทุก 30 นาที จนครบ 2ชั่วโมงหลังคลอด
      - อาการเหนื่อยอ่อนเพลียและความต้องการพักผ่อน
      - อาการกระหายน้ำและความต้องการรับประทานอาหาร มารดาหลังคลอดส่วนใหญ่จะมีอาการกระหายน้ำ ปากและคอแห้ง
      - อาการปวดมดลูกและปวดแผลฝีเย็บ อาการปวดมดลูก (After pain) มักพบได้ในมารดาหลังคลอดครรภ์หลัง ควร
        อธิบายให้มารดาหลังคลอดทราบถึงสาเหตุของอาการปวดแนะนำให้ใช้วิธีการผ่อนคลายความเจ็บปวดโดยไม่ใช้ยา
      - อาการหนาวสั่น ถือว่าเป็นภาวะปกติของมารดาในระยะ 2 ชั่วโมงหลังคลอด
    - - สังเกตจากพฤติกรรมของมารดาที่แสดงออกต่อบุตร
      - มารดาที่ปรับตัวได้เหมาะสม จะมีปฏิกิริยาตอบสนองดังนี้คือ ตื่นเต้น ดีใจ อยากเห็นหน้า
        อยากกอด และอยากสัมผัสบุตร พยายามมองสบตาบุตร แสดงความรู้สึกชื่นชม และพึงพอใจ
      - มารดาที่มีปัญหาในการปรับตัว จะมีปฏิกิริยา เช่น ไม่สนใจลูก ไม่ถามถึงลูก ไม่ยอมให้ลูกดูดนม