Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

การพยาบาลทารกและเด็กที่มีความพิการแต่กำเนิด, นางสาว ณัฐธกานต์ ศรีสวัสดิ์…

- - - - จัดท่าผู้ป่วยนอนราบ ศีรษะสูงไม่เกิน 30 องศา
      - ให้ยาระงับปวดให้เหมาะสม
      - ผู้ป่วยที่มีความดันในช่องท้องสูง(>12ม.ม.ปรอท) การดูแลรักษาเบื้องต้นโดย
      - ได้รับยาขับปัสสาวะ/ยากระตุ้นการทำงานของลำไส้
      - ใส่สายสวนกระเพาะอาหารและสำไส้ใหญ่
      - ฟอกไตเพื่อดึงน้้ำออกจากร่างกาย
      - การใส่สายระบายในช่องท้อง(Percutaneous catheter drainage)
    - - การรักษาโดยการผ่าตัด
        
        การผ่าตัดปิดผนังหน้าท้องตั้งแต่ระยะแรก (primary closure)
        
        เป็นการปิดหน้าท้องตั้งแต่ระยะแรกโดย ดันลำไส้กลับเข้าไปในช่องท้อง แล้วเย็บปิดผนังหน้าท้อง แล้วเย็บปิดผนังหน้าท้องโดยและเย็บปิดfascia
        
        การผ่าตัดปิดหน้าท้องเป็นขั้นตอน (staged closure)
        
        ในกรณีดันลำไส้กลับเข้าในช่องท้องทำให้ผนังหน้าท้องตึง ไม่สามารถเย็บปิด fascia ได้
      - จุดประสงค์
        
        เพื่อปิดผนังหน้าท้อง ลดภาวะแทรกซ้อน ให้ทารกหายเร็วที่สุด
    - - ตรวจultrasound อายุครรภ์ 10 สัปดาห์
      - เด็กอาจตัวเล็ก คลอดก่อนกำหนด
      - การที่ไม่มีผนังหน้าท้องนี้ ทำห้ลำไส้ปนเปื้อนความสกปรก จากภายนอก ทำให้มีอาการติดเชื้อ
      - อาจพบความผิดปกติอื่นร่วมด้วยส่วนใหญ่จะเป็นเรื่องของลำไส้
      - อุณหภูมิกายต่ำ เด็กตัวเย็น จากน้ำระเหยจากผิวของลำไส้ ทำให้และสูญเสียน้ำ
    - - การพยาบาลในขณะรอการผ่าตัดเย็บปิดผนังหน้าท้อง
        
        ประคองลำไส้ไม่ให้พับตกลงมาข้างๆตัวได้ (เสริมกับชั้นของ roll gauze)
        
        นอนตะแคงข้างเพื่อลดโอกาสที่เลือดจะมาเลี้ยงลำไส้ไม่สะดวก
        
        keep warm โดยอาจเป็น radiant warmer หรือไว้ใน incubator
        
        ดูแลให้ได้รับสารน้้ำทางหลอดเลือดดำเนื่องจากมีการสูญเสียน้ำจากลำไส้ที่ไม่มีผนังหุ้ม
      - การรักษาในระยะหลังผ่าตัด
        
        ดูแลเด็กที่ได้รับการรักษาโดยใช้เครื่องช่วยหายใจประมาณ 24-48 ชั่วโมง
        
        ดูแลให้ได้รับสารน้ำสารอาหารตามแผนการรักษาเนื่องจากลำไส้ของเด็กที่เป็น gastroschisisนี้มีการอักเสบ บวม และเกาะติดกันเป็นกระจุก
        
        ติดตามการทำงานของลำไส้ ฟัง bowl sound
        
        สังเกตอาการระวังการเกิดAbdominal compartment syndrome
      - การพยาบาลระยะก่อนผ่าตัด
        
        keep warm โดยอาจเป็น radiant warmer หรือไว้ใน incubator
        
        ระวังการ contaminate
        
        พยายามปั้นประคองกระจุกลำไส้ให้ตั้ง โดยการใช้ผ้า gauze ม้วนพันประคองไว้ไม่ให้ล้มพับ
        
        ดูแลให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำตามแผนการรักษา
        
        ดูแลให้ systemic antibiotics ตามแผนการรักษา
      - Abdominal compartment syndrome
        
        ท้องอืดอย่างรุนแรง ปัสสาวะออกน้อยลง central venous pressure สูงขึ้น ความดันในช่องอกสูงขึ้น
        
        การที่ความดันในช่องท้อง(Intra-abdominal pressure: IAP) เพิ่มสูงขึ้น > 20 mmHg ซึ่งทำให้เกิดอวัยวะล้มเหลวตามมา
        
        ACS ส่งผลกระทบกับผู้ป่วยหลายระบบ
        
        หายใจลำบาก
        
        ความดันโลหิตต่ำลง
        
        ไตวาย และ อื่นๆ
    - - เด็กดูแลในระยะดันลำไส้กลับในช่องท้องเด็กต้องจัดท่านอนอย่างไร เพราะเหตุใด
        
        นอนตะแคงข้างเพื่อลดโอกาสที่เลือดจะมาเลี้ยงลําไส้ไม่สะดวก
      - 3.การฟัง bowl sound หลังผ่าตัดปิดผนังหน้าท้องเด็ก มีวัตถุประสงค์เพื่ออะไร
        
        ติดตามการทํางานของลําไส้
      - Gastroschisis กับ Omphalocele แตกต่างกันอย่างไร
        
        Omphalocele ผนังหน้าท้องพัฒนาไม่สมบูรณ์ , gastroschisis ผนังช่องท้องพัฒนาสมบูรณ์
      - ภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัดปิดผนังหน้าท้องเด็ก ต้องระวังภาวะใด มีอาการและอาการแสดงอย่างไร
        
        การเกิดAbdominal compartment syndrom
        
        อาการ หายใจลำบาก ความดันโลหิตต่ำลง ไตวาย อื่นๆ
  - - - การพยาบาลก่อนผ่าตัด
        
        อาจได้รับสารน้ำและสารอาหารไม่เพียงพอเนื่องจากไม่สามารถรับประทานอาหารทางปากได้
        
        ดูแลให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำตามแผนการรักษา
        
        ดูแลให้สารอาหาร นม น้ำทางGastrostomy tube
        
        อาจเกิดภาวะปอดอักเสบหายใจลำบากหรือหยุหายใจเนื่องจากสำลักน้ำลายหรือน้ำย่อยเข้าหลอดลม
        
        จัดท่านอนที่เหมาะสม
        
        พลิกตะแคงตัวบ่อยๆ
        
        0n NG tube ต่อ Continuous suction
        
        ให้ออกซิเจนกรณีมีภาวะพร่องออกซิเจน
        
        ให้ยาปฏิชีวนะตามแผนการรักษา
      - การพยาบาลหลังผ่าตัด
        
        อาจเกิดการติดเชื้อบริเวณแผลผ่าตัดและแผล Gastrostomy
        
        ล้างมือก่อนและหลังให้การพยาบาล
        
        สังเกตการติดเชื้อ
        
        ดูแลให้ยา Antibiotic ตามแผนการรักษา
        
        ทําแผลอย่างน้อยวันละ 2 ครั้ง
        
        อาจเกิดภาวะปอดแฟบจากการอุดตันของท่อระบายทรวงอก
        
        ตรวจสอบการทำงานของ ICD
        
        ระวังสายหัก พับงอ / นวดคลึงสสายบ่อยๆ
        
        บันทึก ลักษณะ สี จำนวนของ discharge
        
        จัดท่านอนศีรษะสูง
    - - ระยะแรก
        
        Gastrostomy
      - ระยะสอง
        
        Thoracotomy and division of the fistulawith Esophageal anastomosis
        
        Esophagogram
        
        Try oral feeding
        
        Off Gastrostomy tube
    - - ทารกแรกเกิด น้ำลายไหลมาก อาเจียน ไอ สำลัก เอาอาหารและเมือกเข้าสู่ทางเดินหายใจ
      - อาจพบอากาศในกระเพาะอาหาร
      - ผู้ป่วยอาจตายเนื่องจากขาดอาหาร น้ำเกลือแร่ และการสำลัก
    - - อาการอาการแสดงที่บ่งชี้ว่าหลอดอาหารมีรูรั่วคืออะไร
        
        เอาอาหารและเมือกเข้าสู่ทางเดินหายใจ พบอากาศในกระเพาะอาหาร
      - การให้นม TE fistula ทำอย่างไร
        
        ดูแลให้สารอาหาร นม น้ำทางGastrostomy tube
      - อาการอาการแสดงที่บ่งชี้ว่าหลอดอาหารตีบคืออะไร
        
        ทารกแรกเกิด น้ำลายไหลมาก อาเจียน ไอ สำลัก
      - การดูแล Gastrostomy ทำอย่างไร
        
        ล้างมือก่อนและหลังให้การพยาบาล
        
        ทําแผลอย่างน้อยวันละ 2 ครั้ง, สังเกตอาการติดเชื้อ
        
        ดูแลให้ยา Antibiotic ตามแผนการรักษา
  - - - การผ่าตัดแก้ไขรูเปิดท่อปัสสาวะอยู่ต่ำกว่าปกติ
        
        ผ่าตัดแบบขั้นตอนเดียว (one-stage repair)
        
        เป็นการผ่าตัดแก้ไขให้องคชาต ยืดตรง (orthoplasty)
        
        พร้อมกับการตกแต่งท่อปัสสาวะ(urethroplasty) ทำรูเปิดท่อปัสสาวะให้อยู่ที่ปลายขององคชาต
        
        ผ่าตัดแบบ 2 ขั้นตอน (two-staged repair)
        
        ขั้นที่ 1. Orthoplasty ผ่าตัดแก้ไขภาวะองคชาต โค้งงอ (penile curvature)
        
        ขั้นที่ 2. Urethroplasty หลังผ่าตัด orthoplasty แล้ว 6 เดือน เพื่อให้เนื้อเยื่อบริเวณที่ผ่าตัดมาแล้ว อ่อนนุ่ม จึงกลับมาท าผ่าตัดในขั้นตอนของการตกแต่ง
      - ภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น
        
        เลือดออก
        
        เกิดการตีบตันของรูเปิดท่อปัสสาวะ/ท่อปัสสาวะบริเวณแผลเย็บที่สร้างท่อปัสสาวะใหม่
        
        มีรูตรงบริเวณรอยต่อระหว่างรูเปิดท่อปัสสาวะ เก่ากับท่อปัสสาวะที่สร้างใหม่
        
        องคชาตยังโค้งงอ แก้ไขได้ด้วยการผ่าตัด
        
        เกิดการติดเชื้อ
      - เด็กที่มีรูเปิดท่อปัสสาวะต่ำกว่าปกติ เพียงเล็กน้อยไม่จำเป็นต้องได้รับการผ่าตัด
    - - การพยาบาลก่อนผ่าตัด
        
        อธิบายขั้นตอนการเตรียมการก่อนผ่าตัด
        
        ประเมินความวิตกกังวล
        
        ให้ความรู้เกี่ยวกับเรื่องต่างๆ
        
        การปวดหลังผ่าตัด
        
        การได้ รับยาระงับความรู้สึก
        
        ผลของการผ่าตัด
        
        ความรู้สึกเด็กที่ต้องพบกับสิ่ง แปลกใหม่ หลังผ่าตัด
      - การพยาบาลหลังผ่าตัด
        
        จัดให้เด็กนอนในท่าสบาย
        
        ประเมินบริเวณสาย cystostomy ไม่ให้เกิด การติดเชื้อ
        
        ประเมินความปวดของเด็กให้ยาแก้ปวดตาม แผนการรักษาของแพทย์
        
        เก็บปัสสาวะส่งตรวจเพาะเชื้อตามแผนการ รักษาอย่างเคร่งครัด
        
        ยึดสายที่ต่อจากuretra หรือสาย cystostomyให้อยู่บริเวณหน้าท้องหรือต้นขา
        
        ใช้เทคนิคปลอดเชื้อในการทำแผลและการ เทปัสสาวะออกจากถุงปัสสาวะ
        
        ให้บิดามารดา/ผู้ปกครองอยู่ดูแลเด็กอย่าง ใกล้ชิด อธิบายให้เข้าใจถึงสภาพเด็กที่มีแผลผ่าตัด
    - - Middle or moderate: รูเปิดท่อปัสสาวะอยู่กลางขององคชาต
      - Posterior or proximal or severe: รูเปิดท่อปัสสาวะอยู่ที่ใต้องคชาต
      - Anterior or distal or mild: รูเปิดท่อปัสสาวะมาเปิดทางด้านหน้า หรือ บริเวณส่วนปลายขององคชาต มีรูเปิดต่ำกว่าปกติเพียง เล็กน้อย
    - - บิดามารดา/ผู้ปกครองต้องกระตุ้นให้เด็ก ดื่มน้ำมากๆทุกวัน
      - ห้ามเด็กเล่นทราย ขี่จักรยานหรือนั่งคร่อม ของเล่น ว่ายน้ำหรือเล่นกิจกรรมที่รุนแรง
      - อธิบายให้เด็ก บิดามารดา/ผู้ปกครองเข้าใจ ภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น
      - ภายหลังการเอาสายสวนปัสสาวะออก ให้สังเกต ปริมาณปัสสาวะ ลักษณะการถ่ายปัสสาวะเป็นลำพุ่งดี หรือไม่
      - อธิบายให้เด็ก บิดามารดา/ผู้ปกครองเข้าใจ ถึงความสำคัญในการมาพบแพทย์ตามนัดหรือมาก่อน นัดหากมีความผิดปกติเกิดขึ้น
      - ดูแลแผลผ่าตัดไม่ให้เปียก ทำความสะอาด
      - ทำความสะอาดให้เด็กภายหลังการถ่ายอุจจาระ ทุกครั้งเพื่อป้องกันการติดเชื้อ
      - แนะนำและสาธิตให้บิดามารดา/ผู้ปกครอง ทราบวิธีการดูแลความสะอาดองคชาตที่คาสายสวนปัสสาวะ
    - - องคชาตคดงอเมื่อมีการแข็งตัว ถ้างอมากอาจทําให้ร่วมเพศ ไม่ได้ในอนาคต
      - องคชาตดูแตกต่างจากปกติทําใหเ้ด็กสูญเสียความมั่นใจ
      - ปัสสาวะไม่พุ่งเป็นลําไปด้านหน้าแต่กลับไหลไปตามถุงอัณฑะหรือด้านหน้าของต้นขา
    - - การรักษา hypospadia โดยการผ่าตัดควรทำเมื่อใด เพราะเหตุใด
        
        เวลาที่เหมาะในการทําผ่าตัดจะอยู่ในช่วง อายุ6-18 เดือน แต่ไม่ควรเกิน 2 ปี เนื่องจากเด็กเริ่มมีการเรียนรู้ทางเพศ
        หากไม่ได้รับการแก้ไขอาจจะมีผลต่อการพัฒนาทางด้านจิตใจ
      - ภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัดมีอะไรบ้าง
        
        เลือดออก ,การการติดเชื้อ
        
        เกิดการตีบตันของรูเปิดท่อปัสสาวะ/ท่อปัสสาวะบริเวณแผลเย็บที่สร้างท่อปัสสาวะใหม่
        
        องคชาตยังโค้งงอ แก้ไขได้ด้วยการผ่าตัด
      - คำแนะนำในการดูแลหลังผ่าตัดเมื่อกลับไปอยู่บ้านทำอย่างไร
        
        บิดามารดา/ผู้ปกครองต้องกระตุ้นให้เด็ก ดื่มน้ำมากๆทุกวัน
        
        ห้ามเด็กเล่นทราย ขี่จักรยานหรือนั่งคร่อม ของเล่น ว่ายน้ำหรือเล่นกิจกรรมที่รุนแรง
        
        แนะนำและสาธิตให้บิดามารดา/ผู้ปกครอง ทราบวิธีการดูแลความสะอาดองคชาตที่คาสายสวนปัสสาวะ
        
        อธิบายให้เด็ก บิดามารดา/ผู้ปกครองเข้าใจ ถึงความสำคัญในการมาพบแพทย์ตามนัดหรือมาก่อน
    - - เป็นความผิดปกติที่รูเปิดท่อปัสสวะไปเปิดที่ด้านบนขององคชาต อาจพบร่วมกับความผิดปกติอื่นๆ
    - - เด็กที่มีความผิดปกติแต่กำเนิดของรูเปิดท่อปัสสาวะอยู่ต่ำกว่าปกติ (hypospadias) ทำให้เกิดปัญหาทั้งสภาพร่างกายและจิตใจ
  - - - ไม่มีการถ่ายขี้เทา ภายใน 24 ชั่วโมง
      - 5.แน่นท้อง ท้องอืด ปวดเบ่งอุจจาระ
      - 3.ไม่มีเสียงเคลื่อนไหวของลำไส้
      - กระสับกระส่าย อืดอัด ไม่สบายเนื้อสบายตัว
      - ุ6. ตรวจพบมีกากอาหารค้างอยู่ในระบบทางเดินอาหาร
      - ไม่พบรูเปิดทางทวารหนักหรือพบเพียงรอยช่องเปิดของทวารหนักเท่านั้น
    - - การตรวจร่างกาย
      - การตรวจรังสีวินิจฉัย X ray เพื่อประเมินระดับลำไส้ตรง
      - ultrasound เพื่อตรวจการไหลเวียนและดูอวัยวะภายใน
      - CT scan ตรวจกระดูก กล้ามเนื้อ อวัยวะภายใน
      - MRI ตรวจความผิดปกติร่วมของไขสันหลัง
    - - Anal stenosis รูทวารหนักตีบแคบ
      - Imperforate anal membrane มีเยื่อบางๆปิดกั้นรูทวารหนัก
      - Anal agenesis รูทวารหนักเปิดผิดที่ แบ่งเป็น
        
        Low type
        
        Intermediate type
        
        High type
      - Rectal atresia ลำไส้ตรงตีบตัน
    - - เป้าหมายการรักษาพยาบาล เพื่อ ผู้ป่วยสามารถถ่ายอุจจาระได้ มีความรู้สึกอยากถ่ายอุจจาระ และกลั้นอุจจาระได้
      - ความผิดปกติ low type มีการรักษา 3 วิธี
        
        การถ่างขยายทวารหนัก โดยใช้ hegar metal dilators
        
        การผ่าตัด anal membrane
        
        การผ่าตัดตบแต่งทวารหนัก (anoplasty)
      - ความผิดปกติ intermediate และ high
        
        การทำทวารหนักเทียมทางหน้าท้อง เพื่อระบายอุจจาระออก (colostomy)
        
        การผ่าตัดตบแต่งทวาร (anoplasty)
        
        การผ่าตัดปิดทวารเทียมทางหน้าท้อง
    - - ทารกมีอาการท้องผูก ,ถ่ายอุจจาระลำบาก หรือไม่ถ่ายอุจจาระ
      - ทารกเพศชายมีอาการถ่ายขี้เทาออกทางท่อปัสสาวะ
      - ทารกเพศหญิงถ่ายขี้เทาออกทางท่อปัสสาวะหรือทางช่องคลอด
    - - การพยาบาลในระยะขยายทวารหนัก
        
        สอนการดูแลในการถ่างขยายรูทวารหนัก
        
        แนะนำให้บิดามารดาให้อาหารตามวัยของเด็กที่มีประโยชน์มีกากใยสูง
        
        ให้ความรู้บิดามารดาเกี่ยวกับการดำเนินของโรค
      - การพยาบาลการพยาบาลหลังผ่าตัดเปิด colostomy
        
        การดูแล colostomy
        
        หลังผ่าตัดสัปดาห์แรก รูเปิดยังไม่หาย ทำความสะอาดด้วยน้ำเกลือล้างแผล
        
        เด็กที่มีถุงรองรับอุจจาระทางทวารเทียม เลือกขนาดของปากถุง ให้ครอบปิดกระชับพอดีกับขนาดทวารเทียม ไม่แน่นเกินไป
        
        ทิ้งอุจจาระถ้ามีปริมาณอุจจาระในถุง 1⁄4-1/3 ของถุง
        
        กรณีมีการรั่วซึมต้องเปลี่ยนถุงใหม่ และสังเกตการรั่วซึมของอุจจาระทุก 2 ชม.
        
        สังเกตการเปลี่ยนแปลงของผิวหนังรอบๆทวารเทียม ถ้ามีการอักเสบ รอยถลอกรายงานแพทย์
        
        การดูแลหลังผ่าตัด
        
        สังเกตภาวะแทรกซ้อนของทวารเทียม เช่น เลือดออก ลำไส้ยื่นออกมา
        
        สังเกตและบันทึกอุจจาระ เช่น ท้องผูก ท้องเสีย
        
        แนะนำการมาตรวจตามนัด
        
        แนะนำอาหารย่อยง่ายมีโปรตีนสูง แคลอรีสูง มีกากใยมาก หลีกเลี่ยงอาหารที่ทำให้มีแก๊ส
      - การพยาบาลระยะก่อนและหลังผ่าตัดตกแต่งทวารหนัก (anoplasty)
        
        บิดามารดาวิตกกังวลเรื่องความผิดปกติ และต้องได้รับการรักษาเป็นเวลานานหลายขั้นตอน
        
        เสี่ยงต่อการติดเชื้อระบบทางเดินปัสสาวะ
        
        เสี่ยงต่อการติดเชื้อที่แผลผ่าตัดทวารหนัก
        
        ทำความสะอาดบริเวณแผลผ่าตัดรูทวารหนัก 8-10 วันตามแผนการรักษา
        
        หลังผ่าตัด 3-4 วันหลังถอดสายสวนปัสสาวะ ให้แช่ก้นด้วยน้ าอุ่นกระตุ้นการไหลเวียนและลดการอักเสบ
        
        ดูแลความสะอาดผิวหนังรอบๆทวารหนักด้วยน้ำ
        
        สังเกตการติดเชื้อ ไข้ ปวด บวม แดง ร้อน
        
        บิดา มารดา ขาดความรู้ความเข้าใจในการดูแลแผลผ่าตัดบริเวณทวารหนัก
        
        ให้คำแนะนำระยะหลังผ่าตัด 7-10 วันไม่ให้นอนกางขา นั่ง
        
        ให้ความรู้การถ่างขยายทวารหนักและประเมินความรู้
        
        แนะนำให้สังเกต ตำแหน่งการถ่ายอุจจาระ การฝึกขับถ่ายอุจจาระเมื่ออายุ 18-24 เดือน โดยนั่งกระโถนเช้า เย็น
        
        ให้คำแนะนำเมื่อกลับไปอยู่บ้าน
        
        การถ่างขยายรูทวารหนักสม๋ำเสมอ แนะนำใช้เทียนไขเหลาเท่าขนาด hegarถ่างขยาย
        
        สอนทำความสะอาดเทียนไข ทวารหนัก
        
        ให้ความรู้ป้องกันท้องผูก ให้อาหารมีกากใย ให้ยาระบาย
        
        กรณีถ่ายอุจจาระเหลว ให้ยาที่ทำให้อุจจาระเป็นก้อน
        
        สังเกตการตีบแคบของทวารหนัก
        
        ฝึกขับถ่าย และมาตรวจตามนัด
    - - เกิดขึ้นในอัตราส่วน 1 ใน 4000 ของเด็กเกิดมีชีวิตทั้งหมด
      - เกิดเด็กชายมากกว่าเด็กหญิง
    - - เป็นความพิการแต่กำเนิดที่ไม่มีรูทวารหนักเปิดให้อุจจาระออกจากร่างกายได้(imperforate anus)
      - มีรูเปิดทวารหนักแต่อยู่ผิดที่จากตำแหน่งปกตหรือรูทวารหนักมีการตีบแคบ
    - - การดูแล colostomy ทำอย่างไร
        
        กรณีมีการรั่วซึมต้องเปลี่ยนถุงใหม่ และสังเกตการรั่วซึมของอุจจาระทุก 2 ชั่วโมง
        
        เด็กที่มีถุงรองรับอุจจาระทางทวารเทียม เลือกขนาดของปากถุง ให้ครอบปิดกระชับพอดีกับขนาดทวารเทียม ไม่แน่นเกินไป
        
        หลังผ่าตัดสัปดาห์แรก แผลยังหายไม่ดีพอ ทำความสะอาดด้วยน้ำเกลือล้างแผล
        
        ทิ้งอุจจาระถ้ามีปริมาณอุจจาระในถุง 1⁄4-1/3 ของถุง
        
        สังเกตการเปลี่ยนแปลงของผิวหนังรอบๆทวารเทียม ถ้ามีการอักเสบ รอยถลอกรายงานแพทย์
      - หลังผ่าตัดทำรูทวารหนัก ป้องกันการตีบแคบได้อย่างไร
        
        ภายหลังผ่าตัดประมาณ 2สัปดาห์แพทย์จะเริ่มถ่างขยายรูทวารหนัก(Analdilatation)โดยเริ่มจากเบอร์ขนาดเล็กประมาณ 7-10 มิลลิเมตร
      - สังเกตการไม่มีรูทวารหนักทารกหลังคลอดอย่างไร
        
        จากการตรวจร่างกาย ไม่พบรูเปิดทางทวารหนัก หรือ พบเพียงรอยช่องเปิดของทวารหนักเท่านั้น
        
        ไม่มีการถ่ายขี้เทา (Meconium) ภายใน 24 ชั่วโมง
      - วิธีการฝึกการควบคุมกล้ามเนื้อช่วยในการขับถ่ายทำอย่างไร
        
        ให้ฝึกขับถ่ายโดยนั่งกระโถน เช้า เย็น
      - อายุที่เหมาะสมในการฝึกการขับถ่าย
        
        การฝึกขับถ่ายอุจจาระเมื่ออายุ18-24 เดือน โดยนั่งกระโถน เช้า เย็น
    - - ทวารหนักตีบจากกลไกการหดรั้งตัวของแผล : การถ่างขยาย การฝึกอุปนิสัยการขับถ่าย
      - ท้องผูก : การสวนล้างร่วมกับการใช้ยาระบาย
      - กลั้นอุจจาระไม่ได้ : ฝึกฝนการกลั้นอุจจาระเพื่อให้เด็กใช้กล้ามเนื้อที่มีอยู่อย่างเต็มที่
  - - - การผ่าตัด ปากแหว่งด้านซ้าย Triangular Flap
      - ผ่าตัดปากแหว่งด้านขวา Rotation Advancement Method
      - ผ่าตัดปากแหว่งทั้ง 2 ด้านStraight Line Repair
      - การผ่าตัดแก้ไขเพดานโหว่
        
        ต่อมาผ่าตัดเพดาน เพื่อให้มีการพูดให้ชัดเจนใกล้เคียงปกติมากที่สุด
        
        ขั้นต่อมาการผ่าตัดแก้ไขจมูก ทำเมื่ออายุ 3 ปี และตามด้วยการฝึกพูด
        
        ขั้นตอนแรกแพทย์จะปรึกษาทันตแพทย์ เพื่อใส่เพดานเทียใฃม
        
        ขั้นต่อมาอายุ 5 ปี ปรึกษาทันตแพทย์จัดฟัน
        
        ขั้นต่อมารักษาความผิดปกติที่หลงเหลืออยู่
    - - เกิดการสำลักเพราะไม่มีเพดานรองรับ
      - หายใจลำบาก
      - พูดไม่ชัดเนื่องจากเพดานปากเชื่อมติดกับเพดานจมูก
    - - เกิดการสำลักเพราะไม่มีเพดานรองรับ
      - หายใจลำบาก
      - การดูดกลืนจะผิดปกติ
      - อาจติดเชื้อในหูชั้นกลางทำให้มีปัญหาการได้ยินผิดปกติ
    - - สามารถตรวจได้เมื่ออายุครรภ์ 13-14 สัปดาห์ ด้วย ultrasound
      - การซักประวัติเพื่อหาสาเหตุทางกรรมพันธุ์
      - การตรวจร่างกาย
    - - ปากแหว่ง (Cleft-lip) หมายถึงมีความผิดปกติบริเวณริมฝีปาก เพดานส่วนหน้าแยกออกจากกัน ซึ่งเพดานส่วนหน้าจะเจริญสมบูรณ์ ช่วง 4-7สัปดาห์แรกของการตั้งครรภ์
      - เพดานโหว่(Cleft-palate) มีความผิดปกติบริเวณเพดานหลังแยก
        ออกจากกันซึ่งเกิดได้ระยะทารกอยู่ในครรภ์มารดาช่วง 12 สัปดาห์
    - - 1.ภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญของเด็กปากแหว่เพดานโหว่ในระยะก่อนผ่าตัด คือเรื่องใด มีวิธีการป้องกันอย่างไร
        
        การติดเชื้อทางเดินหายใจ /หูชั้นกลาง / การอุดกั้นทางเดินหายใจจากการสําลัก
      - 4.หลังผ่าตัดทารกควรนอนท่าใด
        
        จัดท่านอนหงายหรือตะแคงไปด้านใดด้านหนึ่ง ห้ามนอนคว่ำเพื่อป้องกันการเสียดสีกับที่นอนแผลอาจแยกได้
      - 5.หลังผ่าตัด ทารกดูดขวดนมได้เมื่อใด
        
        ห้ามดูดนม 1 เดือน ให้นมโดยใช้ช้อนหลอดหยด syring ต่อยางเหลืองนิ่มและป้อนนมอย่างระมัดระวัง
      - 3.หลังผ่าตัด การดูแลเพื่อป้องกันแผลแยกทำอย่างไร
        
        ล้างมือให้สะอาดก่อนและหลังดูแลผู้ป่วย
        
        งดใส่สายยางดูดเสมหะเข้าช่องปาก
        
        สอนผู้ดูแลเกี่ยวกับการผูกยึดข้อศอก ป้องกันไม่ให้ผู้ป่วยล้วงมือเข้าในปาก
        
        ผูกยึดข้อศอกทั้งสองข้าง (elbow restraint) ไม่ให้งอประมาณ 2-6สัปดาห์
        
        ไม่ให้ดูดนม 1 เดือน การให้นมโดยใช้ช้อน หลอดหยด syring ต่อยางเหลืองนิ่ม
      - 2.การผ่าตัดปากแหว่ง ควรทำเมื่อใด / การ่าตัดเพดานโหว่ควรทำเมื่อใด
        
        วางแผนและเตรยีมผ่าตัดตั้งแต่อายุแรกเกิดและจะได้รับการผ่าตัดซ่อมแซมริมฝีปากอายุประมาณ 3-6 เดือน
        
        การผ่าตัดซ่อมแซมเพดาน มักทําเมื่ออายุประมาณ 1 ปี
    - - การพยาบาลหลังผ่าตัด
        
        เสี่ยงต่อการหายใจไม่มีประสิทธิภาพหลังได้รับยาระงับความรู้สึก
        
        เสี่ยงต่อการติดเชื้อระบบทางเดินหายใจจากการสำลัก
        
        ไม่สุขสบายเนื่องจากแผลผ่าตัด
        
        มีโอกาสขาดน้ำและสารอาหารเนื่องจากข้อจำกัดในการดูดกลืนหลังผ่าตัด
        
        เสี่ยงต่อการเกิดแผลแยก เลือดออก ติดเชื้อ
        
        บิดามารดา ขาดความรู้ความเข้าใจการดูแลทารกหลังผ่าตัดปากแหว่งเพดานโหว่เมื่อกลับไปอยู่บ้าน
      - การพยาบาลระยะก่อนผ่าตัด
        
        บิดา มารดา ผู้ดูแลเด็กขาดความรู้เกี่ยวกับโรคและวิธีการดูแลรักษา
        
        เสี่ยงต่อการติดเชื้อทางเดินหายใจ หูชั้นกลาง การอุดกั้นทางเดินหายใจจากการสำลัก
        
        มีโอกาสขาดสารน้ำสารอาหารจากการดูดกลืนปกติ
        
        บิดา มารดา วิตกกังวลเกี่ยวกับความผิดพิการแต่กำเนิด
      - การพยาบาลหลังผ่าตัดcleft lip
        
        ระมัดระวังไม่ให้แผลผ่าตัดดึงรั้ง
        
        ระวัดระวังสิ่งคัดหลั่งจากจมูกมาปนเปื้อนแผลผ่าตัด
        
        สอนบิดา มารดา ทำความสะอาดแผล
        
        จัดท่านอนหงายหรือตะแคงไปด้านใดด้านหนึ่ง ห้ามนอนคว่ำเพื่อป้องกันการเสียดสี กับที่นอน แผลอาจแยกได้
        
        ป้ายยาครีมปฎิชีวนะตามแผนการรักษา
        
        ห้ามดูดเสมหะในช่องปาก
        
        ห้ามอ้าปากทารกกว้างๆเพื่อป้องกันแผลแยก
        
        สังเกตอาการออกเสียงขึ้นจมูกและอาการสำลักอาหารจากปากเข้าจมูก
      - เป้าหมายของการพยาบาล
        
        การดูแลให้เด็กมีการเจริญเติบโตและ
        พัฒนาการปกติหรือใกล้เคียงปกติมากที่สุด
      - การดูแลหลังผ่าตัดเพดานโหว่ ถึงอายุ 4-5 ปี
        
        งด ดูด เป่า ประมาณ 3 สัปดาห์
        
        ควรได้รับการสอนฝึกพูดเสมอ
        
        อายุประมาณ 2 ปีครึ่ง - 3 ขวบ แพทย์จะพิจารณาผ่าตัดแก้ไข
        
        อายุประมาณ 4-5 ปี ส่งทำ Nasendoscope