Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

การพยาบาลทารกและเด็กที่มีความพิการแต่กำเนิด, นางสาวธิดาพร นุษศิริ นศ.พยบ…

- - - - ภาวะหลอดประสาทไม่ปิด (neural tube defects)ในกลุ่มmyelomeningocele
      - ปากแหว่งเพดานโหว่ (cleft lip/palate)
      - โรคหัวใจพิการแต่กำเนิด (congenitalheartdiseases)
  - - - ติ่งบริเวณหน้าหู(preauricularskin tag)
      - การพับผิวหนังของเปลือกตาบน (epicanthal fold)
      - ปาน(Caféau lait spots)
- - - - 1.แพทย์ปรึกษาทันตแพทย์เพื่อใส่เพดานเทียม และเปลี่ยนทุกๆ1เดือน
      - 2.ผ่าตัดเมื่อเด็กมีอายุ6-18เดือน เพราะมีการเจิรญเติบโตของใบหน้าและฟันที่สมบูรณ์
      - 3.ผ่าตัดแก้ไขจมูก เมื่ออายุ3ปี และหัดพูด
      - 4.ปรึกษาทันตแพทย์เมื่ออายุ5ปี เพื่อจัดฟัน
      - 5.รักษาความผิดปกติที่เหลืออยู่เพื่อให้ใกล้เคียงเดิมมากที่สุด
  - - - เสี่ยงต่อการแผลแยก/เลือดออก/ติดเชื้อ
      - ไม่สุขสบายจากแผลผ่าตัด
      - เสี่ยงต่อการหายใจไม่มีประสิทธิภาพจากยาระงับความรู้สึก
      - เสี่ยงต่อการติดเชื้อระบบทางเดินหายใจจากการสำลัก
      - มีโอกาสขาดน้ำและอาหารจากการมีข้อจำกัดในการดูดกลืนหลังผ่าตัด
      - บิดามารดาขาดความรู้ความเข้าใจการดูแลทารกหลังผ่าตัด ปากแหว่ง เพดานโหว่เมื่อกลับไปอยู่บ้าน
    - - บิดามารดากังวลความพิการแต่กำเนิด
      - ผู้ดูแลเด็กขาดความรู้เกี่ยวกับโรคและการรักษา
      - เสี่ยงต่อการติดเชื้อทางเดินหายใจ/หูชั้นกลาง/การอุดกลั้นทางเดินหายใจจากการสำลัก
      - มีโอกาสขาดน้ำและอาหารเนื่องจากการดูดกืนผิดปกติ
  - - - ตอบ เกิดการสำลัก เมื่อมีการกลืนอาหาร พูดไม่ชัดและอาจติดเชื้อในหูชั้นกลางทำมีปัญหาการได้ยิน การป้องกันคือจะใส่เพดานเทียม เพื่อให้เด็กดูดนมได้โดยไม่สำลัก
    - - ตอบ การผ่าตัด อาจทำใน48ชม.หลังคลอดในเด็กที่สมบูรณ์ดีหรือรออายุ8-12wkเพราะสามารถผ่าตัดได้ง่าย หรือ ใช้กฎเกิน10 คือ ผ่าตัดเมื่อเด็กมีอายุ10wkขึ้นไป นน.ตัว10ปอนด์ มีHct10 g%ขึ้นไป
    - - ตอบ จัดท่านอนหงายหรือตะแคงไปด้านใดด้าน หนึ่งห้ามนอนคว่ำเพื่อป้องกันการเสียดสี กับที่นอน แผลอาจแยกได้
    - - ตอบ หลังจากผ่าตัดประมาณ 1 เดือน
    - - สังเกตอาการแผลมีเลือดออก การสีสิ่งคัดหลั่ง กลิ่น การอักเสบปวด บวมแดง
      - สอนผู้ดูแลเกี่ยวกับการผูกยึดข้อศอก ป้องกันไม่ให้ผู้ป่วยล้วงมือเข้าในปาก
      - ไม่ให้ดูดนม 1 เดือน การให้นมโดยใช้ช้อน หลอดหยด syring ต่อยาง
        เหลืองนิ่ม และป้อนนมอย่างระมัดระวัง
- - - - Gastrostomy
    - - Thoracotomy and division of the fistula with Esophageal anastomosis →Esophagogram→Try oral feeding→Off Gastrostomy tube
  - - - อาจเกิดภาวะปอดอักเสบหายใจลำบากหรือหยุดหายใจเนื่องจากสำลักน้ำลายหรือน้ำย่อยเข้าสู่หลอดลม
      - อาจได้รับสารน้ำและสารอาหารไม่เพียงพอเนื่องจากไม่สามารถ
        รับประทานอาหารทางปากได้
    - - อาจเกิดภาวะปอดแฟบจากการอุดตันของท่อระบายทรวงอก
      - อาจเกิดการติดเชื้อบริเวณแผลผ่าตัดและแผลGastrostomy
    - - ห้ามใส่สาย NG tube หรือสาย suctionและไม่ควรนอนเหยียดคอเพราะอาจทำให้แผลผ่าตัดตึงและแยกได้
  - - - คอบ มีน้ำลายออกมากทางปาก จมูก ต้องดูดน้ำลายตลอด ทารกที่ได้รับการให้นมจะอาเจียน สำลักนมเข้าปอด มีอาการหายใจเร็ว เหนื่อยหอบจากปอดติดเชื้อ
    - - ตอบ หายใจเร็ว มีเสียงครืดคราดในลำคอ มีน้ำลายออกมากตลอดเวลา และสำลักน้ำหรือนมตั้งแต่ครั้งแรก ที่เริ่มให้รับประทาน ซึ่งอาจนำไปสู่ภาวะปอดบวม
    - - ตอบ ให้นมทางสายยาง (gastrostomy tube หรือ N-G tube) ให้อย่างช้าๆ ยกศีรษะสูง
    - - 1.ล้างมือให้สะอาดและเช็ดให้แห้ง
      - 2.ในระยะ 1-2 สัปดาห์แรกหลังใส่สาย ให้อาหารทางหน้าท้อง ควรทำความสะอาดแผลทุกวันด้วย วิธีปราศจากเชื้อ โดยใช้น้ำยาเช็ดแผล 2% Chlorhexidine และปิดผ้าก๊อซปราศจากเชื้อ ควรปฏิบัติตามคำแนะนำของแพทย์หรือ พยาบาลผู้ดูแลอย่างเคร่งครัด
      - 3.ในระยะต่อมาเมื่อแผลหายติดดี ไม่มีอาการอักเสบบวมแดง ก่อนอาบน้ำให้ปิดปลายสายให้อาหาร ให้สนิท เอาผ้าก๊อซออก ทำความสะอาดแผลโดยใช้น้ำเกลือหรือน้ำต้มสุกที่เย็นแล้ว เช็ดทำความสะอาดและเช็ดให้แห้งทันที
- - - - 1.การถ่างขยายทวารหนัก โดยใช้ hegar metal dilators โดยใช้เบอร์ 9-10 mm เมื่อกลับบ้านจะแนะนำ ให้ทำอย่างต่อเนื่องสม่ำเสมอ เพิ่มขนาดขึ้นให้เหมาะสมกับอายุเด็ก ซึ่งใช้เวลาในการถ่างขยาย 6เดือน-1 ปี
      - 2.การผ่าตัด anal membrane ออกในรายที่สังเกตเห็นขี้เทาทางทวารหนัก
      - 3.การผ่าตัดตบแต่งทวารหนัก (anoplasty) เมื่อแผลผ่าตัดติดเรียบร้อยแล้วประมาณ 10 วัน ถ่างขยายทวารหนักต่อ
    - - 1.การทำทวารหนักเทียมทางหน้าท้อง เพื่อระบายอุจจาระออก (colostomy)
      - 2.การผ่าตัดตบแต่งทวาร (anoplasty) ภายหลังผ่าตัดประมาณ 2สัปดาห์ แพทย์จะเริ่มถ่างขยายรูทวารหนัก(Anal dilatation)โดยเริ่มจากเบอร์ขนาดเล็กประมาณ 7-10มิลลิเมตร ขึ้นอยู่กับอายุของเด็ก วันละ 2 ครั้ง จนการขยายทวารหนักทำได้ง่าย จะเพิ่มขนาดเส้นผ่าศูนย์กลางของ hegar สัปดาห์ละ 1 มิลลิเมตรจนกระทั่งเบอร์เหมาะสมกับอายุเด็ก ต้องทำต่อเนื่อง
      - 3.การผ่าตัดปิดทวารเทียมทางหน้าท้อง
  - - - 1.ให้ความรู้บิดามารดาเกี่ยวกับการดำเนินของโรค
      - 2.สอนการดูแลในการถ่างขยายรูทวารหนัก
      - 3.แนะนำให้บิดามารดาให้อาหารตามวัยของเด็กที่มีประโยชน์มีกากใยสูง
    - - ดูแล colostomy
        
        หลังผ่าตัดสัปดาห์แรก รูเปิดยังไม่หายและการหายของแผลยังไม่ดีพอ ทำความสะอาดด้วยน้ำเกลือล้างแผล เมื่อแผลหายดีแล้วทำความสะอาดด้วยน้ำสะอาด ซับผิวหนังรอบรูเปิดด้วยสำลีหรือผ้าสะอาดที่อ่อนนิ่ม
        กรณีมีการรั่วซึมต้องเปลี่ยนถุงใหม่ และสังเกตการรั่วซึมของอุจจาระทุก 2 ชั่วโมง
        ทิ้งอุจจาระถ้ามีปริมาณอุจจาระในถุง ¼-1/3 ของถุง
      - แนะนำอาหารย่อยง่ายมีโปรตีนสูง แคลอรีสูง มีกากใยมาก หลีกเลี่ยงอาหารที่ทำให้มีแก๊ส เช่น ถั่ว น้ าอัดลม เป็นต้น
      - สังเกตและบันทึกอุจจาระ เช่น ท้องผูก ท้องเสีย อุจจาระมีกลิ่นเหม็นผิดปกติ เป็นต้น
      - สังเกตภาวะแทรกซ้อนของทวารเทียม เช่น เลือดออก ลำไส้ยื่นออกมา การหดรั้งลำไส้ข้าช่องท้อง ช่องเปิดลำไส้ตีบแคบ ผิวหนังรอบๆทวารหนักเทียมอักเสบ ทวารเทียมขาดเลือดมีสีคล้ำเน่าตาย (necrosis)
    - - บิดามารดาวิตกกังวลเรื่องความผิดปกติ และต้องได้รับการรักษาเป็นเวลานานหลายขั้นตอน
      - เสี่ยงต่อการติดเชื้อระบบทางเดินปัสสาวะ
      - เสี่ยงต่อการติดเชื้อที่แผลผ่าตัดทวารหนัก
      - บิดา มารดา ขาดความรู้ความเข้าใจในการดูแลแผลผ่าตัดบริเวณทวารหนัก
  - - - เพศชาย ทารกมีอาการท้องผูก /ถ่ายอุจจาระลำบาก/หรือไม่ถ่ายอุจจาระทารกเพศชายมีอาการถ่ายขี้เทาออกทางท่อปัสสาวะ เพศหญิง ทารกเพศหญิงถ่ายขี้เทาออกทางท่อปัสสาวะ หรือทางช่องคลอด
    - - ตอบหลังผ่าตัดสัปดาห์แรก รูเปิดยังไม่หายและการหายของแผลยังไม่ดีพอ ทำความสะอาดด้วยน้ำเกลือล้างแผล เมื่อแผลหายดีแล้วทำความสะอาดด้วยน้ำสะอาด ซับผิวหนังรอบรูเปิดด้วยสำลีหรือผ้าสะอาดที่อ่อนนิ่ม
        -ทิ้งอุจจาระถ้ามีปริมาณอุจจาระในถุง ¼-1/3 ของถุง
        -กรณีมีการรั่วซึมต้องเปลี่ยนถุงใหม่ และสังเกตการรั่วซึมของอุจจาระทุก 2 ชั่วโมง
    - - ตอบอายุ 18-24 เดือน
    - - ตอบ การถ่างขยาย การฝึกอุปนิสัย
        การขับถ่าย การให้ยาเพื่อปรับสภาพอุจจาระ
    - - ฝึกหนีบลูกบอล ออกกำลังกายโดยการวิ่ง หรือว่ายน้ำเพื่อพัฒนากล้ามเนื้อ ข้างเคียง
- - - - การผ่าตัดปิดผนังหน้าท้องตั้งแต่ระยะแรก (primary closure) เป็นการปิดหน้าท้องตั้งแต่ระยะแรกโดย ดันลำไส้กลับเข้าไปในช่องท้อง แล้วเย็บปิดผนังหน้าท้องโดยและเย็บปิดfascia แล้วเย็บปิดผิวหนังอีกชั้นหนึ่ง
      - การผ่าตัดปิดหน้าท้องเป็นขั้นตอน (staged closure) ในกรณีดันลำไส้กลับเข้าในช่องท้องทำให้ผนังหน้าท้องตึง ไม่สามารถเย็บปิด fascia ได้ หรือเย็บปิดแล้วทำให้ช่องท้องแน่นมาก หรือดันลำไส้กลับได้ไม่หมด
        
        แพทย์ทำถุงให้ลำไส้อยู่ชั่วคราว แล้วค่อยๆ บีบถุงไล่ลำไส้กลับเข้าช่องท้องโดยเปลี่ยน dressing วันละครั้งด้วย sterile techniqueบีบถุงไล่ลำไส้กลับเข้าช่องท้อง แล้วผูกปิดถุงวันละเปลาะ ซึ่งมักจะใช้เวลาประมาณ 5 วัน และมักไม่เกิน 7 วัน หลังจากนั้นเย็บปิดผนังหน้าท้อง
        
        ถุงที่ทำไว้นี้ มี stockinett เป็นโครงให้มีความแข็งแรง เหมือนเป็นผนังหน้าท้อง และมี steridrape บุผิวด้านในทำหน้าที่คล้าย peritoneum membrane ลำไส้ที่อยู่ในถุงก็จะไม่แห้ง และก็จะอุ่น ทำให้ลำไส้ที่บวม แดง อักเสบ ลดลง ประกอบกับผนังหน้าท้องได้ยืดขยายใหญ่ออก จึงสามารถ บีบไล่ลำไส้กลับเข้าช่องท้องได
  - - - keep warm โดยอาจเป็น radiant warmer หรือไว้ใน incubator
      - ระวังการ contaminate โดยต้องใช้ sterile technique พยายามให้ลำไส้สะอาด
      - พยายามปั้นประคองกระจุกลำไส้ให้ตั้ง
      - ดูแลให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำตามแผนการรักษา
      - ดูแลให้ systemic antibiotics ตามแผนการรักษา
    - - keep warm โดยอาจเป็น radiant warmer หรือไว้ใน incubator
      - ประคองลำไส้ไม่ให้พับตกลงมาข้างๆตัวได้
      - นอนตะแคงข้างเพื่อลดโอกาสที่เลือดจะมาเลี้ยงลำไส้ไม่สะดวก
      - ดูแลให้ได้รับสารน้ำทางหลอดเลือดดำ
    - - ใช้เครื่องช่วยหายใจประมาณ 24-48 ชั่วโมง
      - ดูแลให้ได้รับสารน้ำสารอาหารตามแผนการรักษา
      - ติดตามการทำงานของลำไส้ ฟัง bowl sound ถ้า 3 สัปดาห์แล้ว bowel function ยังไม่กลับมาแพทย์จะประเมินหาสาเหต
      - สังเกตอาการระวังการเกิดAbdominal compartment syndrome: ท้องอืดอย่างรุนแรง ปัสสาวะออกน้อยลง central venous pressure สูงขึ้น ความดันในช่องอกสูงขึ้น
  - - - ตอบOmphaloceleผนังหน้าท้องพัฒนาไม่สมบูรณ์ ทำให้ช่องท้องไม่ปิด มี
        เยื่อบางๆของ peritoneum, Wharton's jelly, amnion หุ้มอวัยวะที่ออกนอกช่องท้อง gastroschisisผนังช่องท้องพัฒนาสมบูรณ์ ไส้เลื่อนสะดือแตกตอน
        ทารกอยู่ในครรภ์ ลำไส้, กระเพาะทะลักออกนอกช่องท้องทางรูด้านข้างสายสะดือไม่มีสิ่งห่อหุ้ม
    - - ตอบAbdominal compartment syndromeหายใจลำบาก, ความดันโลหิตต่ำลง, ไตวาย
    - - ตอบนอนตะแคงข้างเพื่อลดโอกาสที่เลือดจะมา เลี้ยงลำไส้ไม่สะดวก
    - - ตอบ เพื่อดูการทำงานของลำไส้ว่าลำไส้มีการ เคลื่อนไหวแล้วหรือยัง ถ้ายังก็จะประเมินเพื่อหาสาเหตุ
- - - - กรณีมีรูเปิดปัสสาวะต่ำเพียงเล็กน้อย
    - - เหมาะสมผ่าตัดในเด็กอายุ6-18เดือนแต่ไม่ควรเกิน2ปีเนื่องจากเด็กเริ่มเรียนรู้เรื่องเพศอาจส่งผลให้วิตกกังวล
      - ผ่าตัดแบบขั้นตอนเดียว (one-stage repair)
        
        เป็นการผ่าตัดแก้ไขให้องคชาต ยืดตรง (orthoplasty) พร้อมกับการตกแต่งท่อปัสสาวะ(urethroplasty) ทำรูเปิดท่อปัสสาวะให้อยู่ที่ปลายองคชาตและใช้ผิวหนังปิดบริเวณผ่าตัด
      - ผ่าตัดแบบขั้นตอนเดียว (one-stage repair)
        
        ขั้นที่ 1. Orthoplasty ผ่าตัดแก้ไขภาวะองคชาต โค้งงอ (penile curvature)
        โดยตัดเลาะเนื้อเยื่อที่ดึงรั้ง เพื่อให้องคชาตยืดตรง
        
        ขั้นที่ 2. Urethroplasty หลังผ่าตัด orthoplasty แล้ว 6 เดือน เพื่อให้เนื้อเยื่อบริเวณที่ผ่าตัดมาแล้ว อ่อนนุ่ม จึงกลับมาทำผ่าตัดในขั้นตอนของการตกแต่ง ท่อปัสสาวะ โดยการทำรูเปิดท่อปัสสาวะ ให้อยู่ที่ปลายองคชาตและใช้ผิวหนังปิดบริเวณผ่าตัด
  - - - ให้ความรู้เกี่ยวกับเรื่องต่างๆ เช่นผลของการผ่าตัด การปวดหลังผ่าตัด การได้รับยาระงับความรู้สึก ความรู้สึกเด็กที่ต้องพบกับสิ่ง แปลกใหม่หลังผ่าตัด
      - ประเมินความวิตกกังวล
      - อธิบายขั้นตอนการเตรียมการก่อนผ่าตัด
    - - จัดให้เด็กนอนในท่าสบาย
      - ประเมินความปวดของเด็กให้ยาแก้ปวดตาม แผนการรักษาของแพทย์
      - ก็บปัสสาวะส่งตรวจเพาะเชื้อตามแผนการรักษาอย่างเคร่งครัด
      - ใช้เทคนิคปลอดเชื้อในการทำแผลและการเทปัสสาวะออกจากถุงปัสสาวะ
      - ประเมินบริเวณสาย cystostomy ไม่ให้เกิดการติดเชื้อ
      - ให้บิดามารดา/ผู้ปกครองอยู่ดูแลเด็กอย่าง ใกล้ชิด อธิบายให้เข้าใจถึงสภาพเด็กที่มีแผลผ่าตัด
  - - - ตอบเวลาที่เหมาะสมในการผ่าตัดคือ ช่วงอายุ 6-18 เดือน แต่ไม่ควรเกิน 2 ปี เนื่องจากเด็กเริ่มมีการเรียนรู้เรื่องเพศ ซึ่งอาจมีผลต่อทางจิตใจ
    - - 1.เลือดออก
      - 2.เกิดการตีบตันของรูเปิดท่อปัสสาวะ/ท่อปัสสาวะบริเวณแผลเย็บที่
        สร้างท่อปัสสาวะใหม
      - 3.มีรูตรงบริเวณรอยต่อระหว่างรูเปิดท่อปัสสาวะเก่ากับท่อปัสสาวะที่สร้างใหม่ แก้ไขโดยการเย็บปิดซ่อมรูที่เกิดซึ่งมักทำหลังการผ่าตัดครั้งแรก 6-12 เดือน
      - 4.องคชาตยังโค้งงอ แก้ไขได้ด้วยการผ่าตัด
      - 5.เกิดการติดเชื้อ
    - - อธิบายอาการติดเชื้อ เช่น มีไข้ แผลแดงอักเสบ ปัสสาวะขุ่นมีตะกอนและกลิ่นเหม็นควรมาพบแพทย์ทันที
      - ภายหลังการเอาสายสวนปัสสาวะออก ให้สังเกต ปริมาณปัสสาวะ ลักษณะการถ่ายปัสสาวะเป็นลำพุ่งดี หรือไม่ ปัสสาวะปกติเป็นสีชาอ่อนๆ การถ่ายปัสสาวะออกลำบากหรือไม่ เพราะอาจจะมีการตีบตันของท่อปัสสาวะให้กลับมาตรวจทันที
      - อธิบายให้เด็ก บิดามารดา/ผู้ปกครองเข้าใจ ภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น เช่นลักษณะขององคชาต ยังโค้งงอหรือไม่ มีปัสสาวะออกตรงบริเวณรอยของ ท่อปัสสาวะที่สร้างใหม่หรือไม่ เป็นต้น
      - อธิบายให้เด็ก บิดามารดา/ผู้ปกครองเข้าใจ ถึงความส าคัญในการมาพบแพทย์ตามนัดหรือมาก่อน นัดหากมีความผิดปกติเกิดขึ้น
      - แนะนำและสาธิตให้บิดามารดา/ผู้ปกครอง ทราบวิธีการดูแลความสะอาดองคชาตที่คาสายสวนปัสสาวะ ไว้โดยใช้น้ำยาฆ่าเชื้อ (antisepticsolution) ท าความสะอาดปลายองคชาต วันละ 2 ครั้ง เช้า-เย็น วิธีเทปัสสาวะออกจากถุงปัสสาวะ การติดยึดสายสวนปัสสาวะหรือ สาย cystostomy ดูแลให้ถุงปัสสาวะอยู่ต่ำกว่ากระเพาะ ปัสสาวะ และเป็นระบบปิดเสมอ
      - ดูแลแผลผ่าตัดไม่ให้เปียก ทำความสะอาดร่างกายเด็กด้วยการเช็ดตัวห้ามอาบน้าในอ่าง สวมเสื้อผ้าหลวมๆ
      - ห้ามเด็กเล่นทราย ขี่จักรยานหรือนั่งคร่อม ของเล่น ว่ายน้ำหรือเล่นกิจกรรมที่รุนแรง ซึ่งอาจทำให้ เกิดการติดเชื้อและการเลื่อนหลุดของสายท่อปัสสาวะได้
      - กระตุ้นให้เด็กดื่มน้ำมากๆทุกวัน
      - ทำความสะอาดให้เด็กภายหลังการถ่ายอุจจาระ ทุกครั้งเพื่อป้องกันการติดเชื้อ