Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การใช้กระบวนการพยาบาลในการดูแลผู้ใหญ่ที่มีปัญหาสุขภาพเกี่ยวกับความผิดปกติข…
การใช้กระบวนการพยาบาลในการดูแลผู้ใหญ่ที่มีปัญหาสุขภาพเกี่ยวกับความผิดปกติของการไหลเวียนเลือด
Coronary Artery Disease
เกิดจาก
โรคที่เกิดจากหลอดเลือดแดงที่เลี้ยงกล้ามเนื้อหัวใจตีบหรือตัน ส่วนใหญ่เกิดจากไขมันสะสมอยู่ในผนังของหลอดเลือดทำให้เยื่อบุผนังหลอดเลือดชั้นในหนาตัวขึ้น
ปัจจัยเสี่ยงของโรคหลอดเลือดหัวใจ
ปัจจัยเสี่ยงที่ปรับเปลี่ยนไม่ได้ เช่น อายุ เพศ ประวัติครอบครัว เชื้อชาติ
ปัจจัยเสี่ยงที่ปรับเปลี่ยนได้ เช่น ความดันโลหิตสูง Cholesterolสูงไขมัน HDLต่ำ น้ำตาลในเลือดสูง ภาวะอ้วนและ การสูบบุหรี่
กลุ่มอาการโรคหลอดเลือดหัวใจ
1.Stable angina
มีอาการเจ็บหน้าอกเป็นๆหายๆไม่รุนแรง ระยะเวลา 3-5 นาที หายโดยการพัก หรือ อมยาขยายเส้นเลือดหัวใจ
2.Acute coronary syndrome
มีอาการเจ็บหน้าอกรุนแรงเฉียบพลัน หรือเจ็บขณะพัก (Rest angina) และเจ็บนานมากกว่า 20 นาที
การวินิจฉัยโรคหลอดเลือดหัวใจ
การซักประวัติอาการเจ็บหน้าอก
การตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ
การตรวจ cardiac markers ได้แก่ troponin, cardiac enzyme
การฉีดสีหลอดเลือดหัวใจ (CAG)
การตรวจคลื่นเสียงสะท้อนของหัวใจ (echo cardiography)
แนวทางการรักษา ACS
กลุ่ม NSTEMI และ unstable angina
1.ควรให้ยาต้านเกร็ดเลือด 2 ชนิด ร่วมกัน เช่น ให้aspirin ร่วมกับ clopidogrel
2.ให้ยาlow molecular weight heparin เช่น Enoxaprin เป็นเวลา 3-5 วัน ร่วมกับยากลุ่มnitrates, beta-blockers เพื่อบรรเทาอาการเจ็บหน้าอก
3.พิจารณาให้ยากลุ่ม narcotics หรือ analgesics ในรายจำเป็นตามข้อบ่งชี้
4.ติดตามอาการเปลี่ยนแปลง และคลื่นไฟฟ้าหัวใจเป็นระยะ หากยังเจ็บหน้าอกมากหรือมี cardiogenic shock, หัวใจล้มเหลว, หัวใจเต้นผิดจังหวะรุนแรง ควรพิจารณาขยายหลอดเลือดหัวใจ หรือส่งผู้ป่วยไปยังสถานพยาบาลที่มีความพร้อม
กลุ่ม STEMI
1.ควรรักษาผู้ป่วยด้วยยาต้านเกล็ดเลือดทุกราย
2.พิจารณาเปิดเส้นเลือดหัวใจที่อุดตันอย่างเร่งด่วน ด้วยวิธีให้ยาละลายลิ่มเลือด (thrombolytic agent)ภายใน 30 นาที หรือ primaryPCI ภายในเวลา120 นาที
3.ยาละลายลิ่มเลือด มี 2 กลุ่ม คือกลุ่ม fibrin non-specific agents เช่น Streptokinase และ กลุ่ม fibrin specific agents เช่น Alteplase (tPA) ยากลุ่มหลังมีข้อดีกว่าคือ ไม่ทำให้ร่างกายสร้างภูมิคุ้มกันต่อต้านฤทธิ์ยา ไม่ทำให้BPลดต่ำลง
4.ข้อบ่งชี้การให้ยาละลายลิ่มเลือด คือผู้ป่วยที่มีอาการเจ็บหน้าอกรุนแรงเฉียบพลันชนิด ST-segment elevation เป็นภายในเวลา 12 ชั่วโมง
5.ควรพิจารณาให้การรักษาด้วยยา heparin และ ยาบรรเทา อาการเจ็บเค้นอกตามข้อบ่งชี้เป็นรายๆ
การใช้ยาละลายลิ่มเลือด
ข้อห้าม
1.มีประวัติ hemorrhagic stroke
2.มีประวัติ nonhemorrhagic stroke ใน 1 ปีที่ผ่านมา
3.ตรวจพบเลือดออกในอวัยวะภายใน เช่น ทางเดินอาหาร
4.ได้รับบาดเจ็บรุนแรง / เคยผ่าตัดใหญ่ภายในเวลา 4 สัปดาห์
5.สงสัยว่าอาจมีหลอดเลือดแดงใหญ่แทรกเซาะ
6.BP > 180/110 mmHg ที่ไม่สามารถควบคุมได้
7.มีภาวะเลือดออกง่ายผิดปกติหรือได้รับยากลุ่ม warfarin (INR > 2)
8.ได้รับการกู้ชีพ (CPR) นานเกิน 10 นาที
9.ตั้งครรภ์
ข้อควรระวัง
ห้ามให้ยา streptokinase ซ้ำ ในผู้ป่วยที่เคยได้รับยา streptokinase มาก่อน
การเฝ้าระวังผู้ป่วยที่ได้รับยาละลายลิ่มเลือด
1.สังเกตอาการเจ็บแน่นหน้าอก อาการเหนื่อยของผู้ป่วย และอาการอื่นๆ
2.ติด Monitorเพื่อติดตามสัญญาณชีพและ EKG อย่างใกล้ชิด หลังผู้ป่วยได้รับยาละลายลิ่มเลือด
3.ติดตามEKG 12 lead ทุก 30 นาทีเพื่อประเมินการเปิดของหลอดเลือดหัวใจ โดยดูจาก ST segment ลดต่ำลงอย่างน้อย 50% ภายในเวลา 90-120 นาทีหลังเริ่มให้ยาละลายลิ่มเลือด
4.ควรส่งต่อผู้ป่วยเพื่อทำการขยายหลอดเลือดหัวใจในสถานพยาบาลที่มีความพร้อมโดยเร็วที่สุด หากอาการเจ็บหน้าอกไม่ดีขึ้น และไม่มีสัญญานของการเปิดหลอดเลือดภายในช่วงเวลา 90-120 นาที
ปัญหาทางการพยาบาลโรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด
1.เจ็บแน่นหน้าอก เนื่องจากปริมาณเลือดไปเลี้ยงกล้ามเนื้อหัวใจลดลง
2.ปริมาตรเลือดที่หัวใจส่งออกต่อนาทีลดลง เนื่องจากการบีบตัวของกล้ามเนื้อหัวใจผิดปกติ
3.อาจเกิดภาวะ Cardiogenic shock จากปริมาตรการไหลเวียนลดลง
4.มีโอกาสเกิดภาวะ แทรกซ้อนเนื่องจากได้รับยาละลายลิ่มเลือด
5.เกิดความวิตกกังวล ต่ออาการและการดำเนินของโรคซึ่งคุกคามต่อชีวิต
Cardiac arrhythmias
เป็นอาการที่หัวใจเต้นไม่เป็นจังหวะ อาจเต้นเร็วหรือช้าเกินไป ทำให้การสูบฉีดเลือดไปยังส่วนต่างๆของร่างกายไม่มีประสิทธิภาพ และอาจส่งผลให้ผู้ป่วยเสี่ยงต่อภาวะหัวใจล้มเหลวหรือหลอดเลือดสมองอุดตันได้
สาเหตุของหัวใจเต้นผิดจังหวะ
สาเหตุที่หัวใจ
โรคของกล้ามเนื้อหัวใจ
โรคของลิ้นหัวใจ ตีบ รั่ว
หัวใจโต หัวใจล้มเหลว
สาเหตุภายนอกหัวใจ
ภาวะเสียสมดุลอิเล็คโตรลัยท์ เช่น K, Mg, Ca, Na
ภาวะ hypoxia หรือ hypercapnia
การกระตุ้น ANS ทั้ง sympathetic และ parasympathetic
ได้รับยาบางชนิด ชา กาแฟ บุหรี่
การพักผ่อนไม่เพียงพอ
โรคอื่นๆ เช่น ไทรอยด์เป็นพิษ
อาการ
อาการอาจขึ้นกับชนิดของจังหวะหัวใจที่ผิดปกติ ถ้าหัวใจเต้นเร็วหรือเต้นไม่สม่ำเสมอ ผู้ป่วยอาจจะมาด้วยอาการใจสั่นกรณีหัวใจเต้นช้า ผู้ป่วยจะมาด้วยอาการ เวียนศีรษะ หน้ามืด เป็นลม หรือหมดสติ บางครั้งผู้ป่วยอาจมาด้วยอาการเหนื่อย เนื่องจากจังหวะการเต้นของหัวใจที่ผิดปกติ รบกวน การทำงานของหัวใจ ทำให้มีอาการเหนื่อยได้
แนวทางการรักษา
1.ให้ยาควบคุมการเต้นของหัวใจ
2.การใส่สายสวนหัวใจ เพื่อให้การรักษาโดยการจี้ บริเวณวงจร
ไฟฟ้าที่ผิดปกติ วิธีนี้ใช้กับผู้ป่วยที่มีจังหวะหัวใจที่เต้นเร็ว รัว
3.การรักษาโดยฝังเครื่องกระตุ้นหัวใจ หรือ Pacemaker ในกรณีหัวใจเต้นช้า
4.การฝังเครื่องกระตุกหัวใจ หรือ Internal Defibrillator
sinus bradycardia
หัวใจเต้นช้าจะทำให้หัวใจ ปั้มเลือดออกมาเลี้ยงร่างกายน้อยลง Low cardiac output เมื่อจำนวนเลือดที่หัวใจปั้มออกมาน้อยลงจะทำให้มีเลือดไปเลี้ยงส่วนต่างๆของร่างกายไม่เพียงพอ ซึ่งอาจจะทำให้เกิดอาการต่างๆเช่น ความดันโลหิตต่ำ เส้นเลือดตามผิวหนังจะหดตัวมี อาการตัวเย็นชา ถ้าเลือดไปเลี้ยงเซลกล้ามเนื้อของหัวใจไม่เพียงพอจะเกิดอาการเจ็บหน้าอก ถ้าเลือดไปเลี้ยงสมองไม่เพียงพอจะเกิดอาการ วิงเวียน และ หมดสติ ถ้าเลือดไปเลี้ยงไตไม่เพียงพอจำนวนปัสสาวะจะน้อยลง ไตจะเสื่อมทำงานได้ไม่เป็นปกติ เป็นต้น
ทุกอย่างเหมือน NSR เพียงแต่หัวใจเต้นน้อยกว่า 60 ครั้ง/นาที
ดังนั้น Sinus Bradycardia จะพบ
1.P wave ที่มีรูปร่างเหมือนกัน uniform และเป็น upright positive deflection ใน lead I, II, II,aVL and aVF
2.ระยะเวลาที่เกิด P wave ตามด้วย R wave เกิดขึ้นสม่ำเสมอ นั่นคือ ระยะทางจาก P wave และ R wave ตัวหนึ่งถึงP wave และ R wave ตัวต่อไปมีระยะทางเท่ากันเสมอ
3.อัตราการเกิด P wave และ R wave น้อยกว่า 60 ครั้งในหนึ่งนาที
สาเหตุ
1.เกิดขึ้นขณะนอนหลับ หรือ ในคนหนุ่มสาวที่มีสุขภาพแข็งแรง
2.ผู้ป่วยที่มี myocardial infarction ในส่วน inferior หรือ posterior Parasympathetic
3.ถูกกระตุ้นเช่น อาเจียน กลั้นหายใจ การเบ่งอุจจาระ
4.ผู้ป่วยที่มีความดันในกะโหลกศีรษะสูง
5.ร่างกายขาดออกซิเจน อุณหภูมิร่างกายต่ำ K+สูง หรือ hypothyroid
6.ได้รับยากลุ่ม calcium channel blocker, beta blocker, digitalis, amiodarone
Sinus Tachycardia
1.มี P wave ที่มีรูปร่างเหมือนกัน uniform และเป็น upright positive deflection ใน lead II
2.ระยะเวลาที่เกิด P wave ตามด้วย R wave เกิดขึ้นสม่ำเสมอ คือ ห่างกันประมาณ 2.5 ช่องใหญ่ทุกตัว
3.อัตราการเกิด P wave ตามด้วย R wave คือ 300 หารด้วย 2.5 เท่ากับ 120 นั่นคือหัวใจเต้น 120 ครั้งในหนึ่งนาที่
สาเหตุที่ทำให้เกิด
เกิดได้หลายอย่าง พบได้บ่อยและมักเกิดจากการกระตุ้นระบบสรีรวิทยา เช่น การออกกำลังกาย การขาดออกซิเจน การมีไข้ การขาดเลือด ภาวะโลหิตจาง การขาดน้ำ Dehydration ภาวะช็อก Shock, ความดันโลหิตต่ำ การได้รับยา เช่น Epinephrine, Atropine ,Dopamine, หรือการ ดื่มชากาแฟ สูบบุหรี่ หรือ เสพโคเคน เป็นตัน
อาจเกิดขึ้นจาก Sinus node สนองตอบต่อการกระตุ้น กระตุ้นระบบ Sympathetic Nervous system ด้วยการปล่อยไฟฟ้า ในอัตราที่เร็วกว่า 100 ครั้งต่อนาที ภาวะนี้ ไม่มีความจำเป็นต้องใช้ยาใดๆรักษา การรักษามุ่งไปที่การค้นหาสาเหตุและขจัดสาเหตุ
Atrial fibrillation
เป็นภาวะที่จุดกำเนิดไฟฟ้าไม่ได้มาจาก SA node แต่เกิดมาจากไฟฟ้าที่มาจากห้องหัวใจข้างบนมากมายหลายแห่งทำให้เกิดภาวะการเต้นของหัวใจผิดปกติ ( หัวใจห้องข้างบนสั่นพริ้ว )ลักษณะคลื่นไฟฟ้าของหัวใจไม่มี P wave แต่พบว่ามี Fibrillation (f) wave ลักษณะเป็นเส้นหยักไปมาไม่เสมอ แต่รูปร่างของ QRS complex เป็นปกติAtrial rate 350-700 ครั้ง/นาที Ventricular rate ไม่สม่ำเสมอ ถ้า Ventricular rate มากกว่า 100 ครั้ง/นาที ถือว่าเป็น rapid ventricular response เรียกว่า Uncontrolled Atrial Fibrillation. หรือ Atrial Fibrillation with rapid ventricular response แต่ถ้าVentricular rate น้อยกว่า 100 ครั้ง/นาที เรียกว่า Controlled Atrial Fibrillation หรือ Atrial Fibrillation with slow ventricular response
สาเหตุ
เกิดจากหลายสาเหตุ เช่น โรคกล้ามเนื้อหัวใจ โรคหลอดเลือดหัวใจ โรคลิ้นหัวใจ โรคหัวใจโต โรคเยื้อหุ้มหัวใจอักเสบ Cardiomyopathy, Rheumatic heart disease เกิดจากการผ่าตัดหัวใจ ผ่าตัดลิ้นหัวใจ ผ่าตัดบายพาสหลอดเลือดหัวใจ โรคปอดเช่น COPD, ความดันโลหิตสูง ความเครียด อ่อนล้า การไม่สมดุลของเกลือแร่ ดื่มสุราจัด Holiday Heart Syndrome ดื่มเครื่องดื่มที่มีคาเฟอื่น สูบบุหรี่ ได้รับสารพวกโคเคน ได้รับสารCarbon Monoxide ได้รับยาที่กระตุ้นหัวใจทำให้เต้นไว เช่น Beta stimulation Atrial Fibrillation อาจเกิดได้โดยไม่เกี่ยวข้องกับโรคหัวใจ เกิดในคนที่มีอายุน้อย เรียกว่า lone atrial fibrillation ภาวะมักจะไม่มีโรคแทรกซ้อน
ผลที่ตามมา
ทำให้ cardiac output ลดน้อยลง อาจมีเลือดไปเลี้ยงกล้ามเนื้อหัวใจไม่เพียงพอก่อให้เกิดอาการของเจ็บหน้าอก angina pectoris หรืออาจเกิดการจับตัวเป็นก้อนของเลือด thrombus formation อาการแสดงทั่วไป ที่พบได้บ่อยๆได้แก่ อาการใจสั่น หัวใจเต้นเร็ว มีอาการของหัวใจล้มเหลว มีอาการเจ็บหน้าอก หายใจลำบาก ความดันโลหิตต่ำความทนในการทำกิจกรรมลดลง วิตกกังวล อ่อนล้า มึนงง ปวดศีรษะ 25 เป็นลม หรือคล้ายจะเป็นลม ( syncope or near syncope )
Atrial flutter
ไฟฟ้าเกิดมาจากRt. Atrium และไหลหมุนวนกลับ (re-entry circuit)
เกิด Atrium depolarization มี wave form คล้ายฟันเลื่อย (Flutter wave)
ไม่มี p wave, แต่เป็น Flutter wave
Atrial rate 250-450 ครั้ง/นาที
จังหวะของ atrium สม่ำเสมอ แต่จังหวะของ ventricle ไม่แน่นอน
เกิดจาก
เกิดจากVentricular rateที่เร็วมากทำให้หัวใจบีบตัวเร็ว ไม่มีเวลาเพียงพอให้เลือดไหลจากหัวใจห้องบนลงมาห้องล่างจึงทำให้ปริมาตรเลือดในหัวใจห้องล่างก่อนหัวใจบีบตัวมีน้อยส่งผลให้เลือดถูกบีบออกจากหัวใจน้อยลงเกิดLow cardiac output
Ventricular tachycardia
จุดกำเนิดอยู่ที่ ventricle ,ไม่พบ P wave ,QRS กว้าง ,Rate 150-250 ครั้ง/นาที
การรักษา
Pulseless VT / VF (cardiac arrest)
defibrillation 100-200 จูล
CPR ต่อเนื่อง
Adrenaline 1 mg IV ทุก 3-5 min
Amiodarone 300 mg IV to 5 min
Pulse VT
Synchronized Cardioversion 100-200 จูล
Amiodarone 150 mg IV bolus over 10 min
Then infusion 1 mg/ min in 6 hrs
การแก้ไขภาวะ low cardiac output
V = Volume ทำให้ผู้ป่วยมี volume เพียงพอ โดยให้ IV fluid/blood
H = Heart แก้ไขให้จังหวะการเต้นของหัวใจเป็นปกติที่สุด โดยการใช้ยากลุ่ม anti-arrhythmia เช่น Amiodarone หรือ ทำcardioversion
R = Rate แก้ไขอัตราการเต้นของหัวใจ (60-120) โดยให้ยา digitalis, beta-blocker,
S = Stroke ช่วยทำให้หัวใจบีบเลือดออกดีขึ้น โดย
4.1 ใช้ยาขยายหลอดเลือดเพื่อลด Systemic Vascular Resistance
เช่น Nitroprusside, Nitroglycerine
4.2 ใช้ยากลุ่ม Inotropics เพื่อเพิ่มแรงบีบตัวของกล้ามเนื้อหัวใจ
เช่น Dobutamine, Dopamine, Norepinephrine