Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
บทที่ 6 การใช้กระบวนการพยาบาลในการดูแลมารดาและทารกที่มีความผิดปกติของปัจจั…
บทที่ 6 การใช้กระบวนการพยาบาลในการดูแลมารดาและทารกที่มีความผิดปกติของปัจจัยการคลอด
การคลอดยาก
สาเหตุของการคลอดยาก ACOG
3.ความผิดปกติของทารก ( abnormality involving the passenger)
2.ความผิดปกติของหนทางคลอด ( abnormality of the passage)
1.ความผิดปกติของแรง ( abnormality of the powers)
แรงจากการหดรัดตัวของมดลูก (uterine contractility)
แรงจากการเบ่ง (maternal expulsive effort)
กระดูกเชิงกรานแคบหรือผิดสัดส่วน (pelvic contraction)
ความผิดปกติของอวัยวะสืบพันธุ์ ( abnormality of reproductive)
ส่วนน าและท่าผิดปกติ (faulty presentation and position)
ทารกมีพัฒนาการผิดปกติ (abnormal development of fetus)
การแบ่งลักษณะการคลอดยาก
3.Arrest disorders
2.Protraction disorder
1.Prolongation disorder
ในครรภ์แรกระยะ latent phase
ยาวนานกว่า 20 ชั่วโมง
ในครรภห์ ลงัระยะlatent phase ยาวนานกว่า 14 ชั่วโมง
2.1 Protracted active phase dilatation การเปิดขยายของปากมดลูกช้ากว่า 1.2 เซนติเมตรต่อชั่วโมง ในครรภ์แรกและช้ากว่า 1.5 เซนติเมตรต่อชั่วโมงในครรภ์หลังในระยะ phase of maximum slope (นับตั้งแต่ปากมดลูกเปิด 4 เซนติเมตร ถึงปากมดลูกเปิด 9 เซนติเมตร)
2.2 Protracted descent การที่ส่วนนำของศีรษะทารกเคลื่อนต่ำลงช้ากว่า 1 เซนติเมตรต่อ 1 ชั่วโมง ในครรภ์แรก และช้ากว่า 2 เซนติเมตร ต่อชั่วโมงในครรภ์หลัง
3.1 Prolonged deceleration phase การที่ระยะ Deceleration phase (นับตั้งแต่ปากมดลูกเปิด 9 เซนติเมตร ถึง 10 เซนติเมตร) นานกว่า 3 ชั่วโมง ในครรภ์แรกและนานกวา่ 1 ชั่วโมงในครรภ์หลัง
3.2 Secondary arrest of dilatation การที่ปากมดลูกไม่เปิดขยายอีกต่อไปนานเกินกว่า 2 ชั่วโมง ในระยะ phase of maximum slope
3.3 Arrest of descent การที่ส่วนนำของทารกไม่เคลื่อนต่ำลงมาอีกเลยนานกว่า 1 ชั่วโมง ในระยะที่ปากมดลูกเปิด 10 เซนติเมตรไปแล้ว
3.4 Failure of descent การที่ไม่มีการเคลื่อนต่ำของส่วนนำของทารกลงมาเลยในระยะ Deceleration phase หรือในระยะที่ 2 ของการคลอด
ลักษณะของการคลอดที่ไม่ได้ดำเนินไปตามปกติ มีความก้าวหน้าของการคลอดล่าช้า หรือมีการหยุดชะงักของความก้าวหน้าในการคลอด
อันตรายและภาวะแทรกซ้อนจากการคลอดยาก
ต่อทารก
ต่อผู้คลอด
3.ฝีเย็บบวมและฉีกขาดได้ง่าย เนื่องจากถูกกดอยู่เป็นเวลานานหรือจากการทำหัตถการ
2.ผู้คลอดเหน็ดเหนื่อย อ่อนเพลีย หมดแรง (maternal distress)
4.เสี่ยงต่อการเกิดอันตรายจากการทำสูติศาสตร์หัตถการต่างๆ
5.ตกเลือดหลังคลอด เนื่องจากมดลูกมีการยืดขยายนานทำให้มดลูกอ่อนล้าจนเกิด uterine atony
1.การติดเชื้อ (infection) จากการตรวจทางช่องคลอด และทางทวารหนักบ่อย หรือในรายที่ถุงน้ำทูนหวัแตก
6.พื้นเชิงกรานยืดขยายเป็นเวลานาน ทำให้มดลูกเคลื่อนต่ำผนังช่องคลอดหย่อนและกลั้นปัสสาวะไม่อยู่ภายหลังได้
1.ทารกได้รับออกซิเจนไม่เพียงพอ (fetal distress)
2.ติดเชื้อ ที่สำคัญ คือ pneumonia, gastroenteritis, sepsis, การติดเชื้อบริเวณสะดือ ตา หู
3.อันตรายจากการคลอด ศีรษะทารกจะมีการเกยกันอย่างมาก (excessive molding) หรือเกิดเลือดออกใต้กะโหลกศีรษะ (cephalhematoma)
:star:
แรง (power)
:star:
แรงที่เกิดจากการหดรัดตัวของกล้ามเนื้อมดลูกและแรงเบ่งของผู้คลอด
การหดรัดตัวของมดลูกมากกว่าปกติ (Hypertonic uterine dysfunction)
การหดรัดตัวของมดลูกน้อยกว่าปกติ ( Hypotonic uterine dysfunction)
สาเหตุ
อันตรายต่อผู้คลอด
อันตรายต่อทารก
การรักษา
3.ให้ยาระงับปวดในขนาดที่เพียงพอและเหมาะสม
4.ให้การประคับประคองจิตใจ ให้กำลังใจ เพื่อให้คลายความกลัวและวิตกกังวล
2.ตรวจดูว่า มีปัสสาวะคั่งค้างในกระเพาะปัสสาวะจนเต็ม หรือไม่ถ้ามีควรสวนออกเพราะอาจทำให้มดลูกหดรัดตัวไม่ดีพอได้
5.ประเมินและตรวจให้แน่ชัดว่าไม่มีการผิดสัดส่วนระหว่างขนาดของทารกและช่องเชิงกราน มิฉะนั้นอาจเกิดอันตราย เช่น มดลูกแตกได้
1.การให้สารน้ำที่เพียงพอเพื่อแก้ไขภาวะขาดน้ำของผู้คลอด
6.ถ้าถุงน้ำคร่ำยังไม่แตกหรือรั่วควรเจาะถุงน้ำคร่ำเพราะจะช่วยใหก้ารหดรัดตัวของมดลูกดีขึ้น
1.โดยปกติการหดรัดตัวของมดลูกที่น้อยกว่าปกติ ไม่มีผลทำให้ทารกขาดออกซิเจน นอกจากมีการคลอดยาวนาน และผู้คลอดอยู่ในสภาพคับขัน จึงจะส่งผลให้ทารกได้รับออกซิเจนไม่เพียงพอ (fetal distress)
2.ติดเชื้อเมื่อผู้คลอดติดเชื้อโดยเฉพาะการอักเสบของเยื่อหุ้มทารก (chorioamnionitis) ซึ่งเป็นผลจากการคลอดยาวนาน
1.ผู้คลอดเหน็ดเหนื่อย อ่อนเพลีย หมดแรง (maternal distress) จากการคลอดที่ยาวนาน
2.การตายของผู้คลอด ส่วนใหญ่เป็นผลมาจากการเจ็บครรภ์คลอดยาวนาน ทำให้เกิดการเสียเลือด เนื่องจากการหดรัดตัวของมดลูกไม่ดีการติดเชื้อและอันตรายที่ได้รับจากการทำสูติศาสตร์หัตถการ
ร้อยละ 50 ไม่ทราบสาเหตุที่แท้จริง
การได้รับยาแก้ปวดหรือยาระงับความรู้สึกมากเกินไป หรือได้รับก่อนเวลาอันควร
มดลูกมีการยืดขยายมากกว่าปกติ ในรายตั้งครรภ์แฝดหรือแฝดน้ำ
มีความผิดปกติของมดลูก เช่น double uterus, myoma uteri
ขาดการกระตุ้นที่ปากมดลูก พบได้ในรายที่มีส่วนนำไม่กระชับกับปากมดลูก หรือพื้นเชิงกราน
กระเพาะปัสสาวะหรืออุจจาระเต็ม
ผู้คลอดที่ผ่านการคลอดมาหลายครั้ง
การหดรัดตัวของมดลูกที่มีแรงดันในมดลูก น้อยกว่า 25 มิลลิเมตรปรอทหรือมีการหดรัด ตัวน้อยกว่า 2 ครั้งใน 10 นาทีหรือทั้ง 2 อย่าง
ความผิดปกติของแรงเบ่ง
สาเหตุ
อันตรายต่อผู้คลอด
อันตรายต่อทารก
การรักษา
2.เมื่อสภาพการต่างๆ เหมาะสม อาจใช้สูติศาสตร์หัตถการช่วยคลอด เช่น คลอดด้วยคีม เครื่องดูดสูญญากาศ หรือผ่าท้องทำคลอด
3.สอนวิธีการเบ่งที่ถูกต้อง คือ เมื่อมีการหดรัดตัวของมดลูกและปากมดลูกเปิดหมดแล้วให้ผู้คลอดสูดหายใจเข้าเต็มที่ลึกๆ ปิดช่องสายเสียง (glottis) และเกร็งกล้ามเนื้อหน้าท้องอย่างแรง ทำซ้ำเช่นนี้เพื่อให้มีความดันในช่องท้องเพิ่มขึ้น ตลอดเวลาที่มดลูกยังหดรัดตัว
1.เนื่องจากสาเหตุส่วนใหญ่เกิดจากการใช้ยาระงับ หรือยาชามากเกินไปเพื่อลดความเจ็บปวด ดังนั้น การเลือกใช้ชนิดของยาชาและเวลาที่จะใช้อย่างเหมาะสมเป็นสิ่งสำคัญ
ข้อวินิจฉัยการพยาบาล
1 more item...
ทารกขาดออกซิเจน เนื่องจากใช้เวลาเบ่งยาวนาน
ทำให้ไม่สามารถคลอดได้เองทางช่องคลอดตามธรรมชาติ ต้องใช้วิธีทางสูติศาสตร์หัตถการทำให้เกิดอันตรายจากการทำสูติศาสตร์หัตถการ
ความอ่อนเพลียหรือการเจ็บครรภ์คลอดยาวนาน
เหนื่อยล้าจากการได้รับน้ำไม่เพียงพอ ได้รับอาหารไม่เพียงพอ ทำให้ผู้คลอดขาดแรงเบ่งได้
การที่ผู้คลอดได้รับยาแก้ปวดในปริมาณมาก
การหดรัดตัวของมดลูกที่มีแรงดันในมดลูก มากกว่า 50 มิลลิเมตรปรอทหรือช่วงของการหดรัดตัวแต่ละครั้งน้อยกว่า 2 นาทีหรือทั้ง 2 อย่าง
สาเหตุ
อันตรายต่อผู้คลอด
อันตรายต่อทารก
การรักษา
2.ถ้ามีภาวะ fetal distress ต้องรีบผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง
1.ให้ยานอนหลับและยาระงับปวดที่มีความแรงพอ เช่น morphine หรือ meperidine จะทำให้หายปวดและสามารถพักได้หลังจากนั้นมดลูกจะกลับมามีการหดรัดตัวตามปกติ
ศีรษะทารกถูกกดนาน อาจเกิด Cephallhematoma, Caput succedaneum
เกิดการติดเชื้อ ถ้าถุงน้ำคร่ำแตกนานเกิน 24 ชั่วโมง
เกิดภาวะขาดออกซิเจน (Fetal distress)
เจ็บปวดมากเนื่องจากเซลล์กล้ามเนื้อของมดลูกขาดออกซิเจน
เกิดการตกเลือดหลังคลอด
มดลูกแตก ทำให้เสียเลือดมากและอาจเสียชีวิตได้
เกิดการติดเชื้อในถุงน้ำคร่ำ เนื่องจากถุงน้ำคร่ำแตกก่อนคลอดเป็นเวลานาน
ร่างกายอ่อนเพลียเกิดภาวะขาดน้ำ
ได้รับยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูกไม่ถูกวิธี
ส่วนนำของทารกผิดปกติ (Malpresentation) หรืออยู่ในท่าผิดปกติ (Malposition)
ขนาดของทารกและช่องเชิงกรานของผู้คลอดไม่ได้สัดส่วน
ร้อยละ 50 ไม่ทราบสาเหตุที่แท้จริง
:star:
หนทางคลอด (Passage)
:star:
1.ความผิดปกติเนื่องจากกระดูกเชิงกรานแคบหรือผิดสัดส่วน (pelvic contraction)
กระดูกเชิงกรานแคบ
1.เชิงกรานแคบที่ช่องเข้า (inlet contraction)
ตรวจพบเส้นผ่าศูนย์กลางแนวหน้าหลังน้อยกว่า 10 เซนติเมตรหรือเส้นผ่าศูนย์กลางขวาง(transverse diameter) น้อยกว่า 12 เซนติเมตร ถ้าแคบจะทำให้ศีรษะทารกไม่สามารถเกิด engagement ได้ หรือเกิดได้ยาก
2.เชิงกรานแคบที่ช่องกลาง (midpelvic contraction)
ช่องกลางของเชิงกรานอยู่ที่ระดับ ischial spine ระยะระหว่าง ischial spine ทั้งสองข้างน้อยกวา่ 9.5 เซนติเมตร ซึ่งมักเป็นผลทำให้เกิด transverse arrest of fetal head ในตำแหน่งนี้เป็นจุดที่ทารกในครรภ์จะเกิด internal rotation ของศีรษะ ถ้าแคบทำให้ศีรษะทารกหมุนเป็นท่า occiput anterior ได้ยาก
3.เชิงกรานแคบที่ช่องออก (outlet contraction)
ระยะระหว่าง ischial tuberosity น้อยกว่า 8 เซนติเมตร (ปกติ 10 ซ.ม.) และ pubic arch แคบกว่าปกติ ถ้าเชิงกรานช่องกลางแคบ จะพบเชิงกรานแคบที่ช่องออกด้วย ซึ่งจะทำให้คลอดยากเพิ่มขึ้น
สาเหตุของเชิงกรานแคบ
อันตรายต่อผู้คลอด
อันตรายต่อทารก
การรักษา
:red_flag: การไม่ได้สัดส่วนกันของศีรษะทารกกับช่องเชิงกราน (Cephalopelbic dixproportion: CPD) :red_flag:
อันตรายต่อผู้คลอดและทารก
4 more items...
การประเมินภาวะ CPD
3 more items...
ข้อห้ามของการทดลองคลอด
7 more items...
ศีรษะทารกและช่องเชิงกรานไม่ได้สัดส่วนกัน เกิดจากเชิงกรานแคบศีรษะทารกมีขนาดปกติ หรือ เชิงกรานปกติศีรษะทารกมีขนาดใหญ่หรือมีความผิดปกติทั้งสองอย่าง คือ เชิงกรานแคบและศีรษะทารกมีขนาดใหญ่
ถ้าการแคบอยู่ในระดับที่ไม่มากนัก การช่วยคลอดด้วยเครื่องดูดสุญญากาศจะปลอดภัยกว่าการช่วยคลอดด้วยคีม
4.ผ่าตัดเอาทารกออกทางหน้าท้อง เมื่อมีปัจจัยอื่นที่ไม่ดีร่วมด้วย
1.เนื่องจากมักพบว่ามีการหดรัดตัวของมดลูกไม่แรงพอร่วมด้วยบ่อย ดังนั้นการพิจารณาให้ยาระงบปวดหรือยาระงับความรู้สึกควรให้ในเวลาที่เหมาะสม
2.ไม่ควรใช้ oxytocin หรือระมัดระวังในการใช้อย่างมาก เพราะอาจทำให้มดลูกแตกได้
4.เกิดการติดเชื้อ เช่น ปอดบวมแต่กำเนิด (congenital pneumonia) หรือการติดเชื้อในกระแสเลือด (septicemia) เนื่องจากถุงน้ำทูนหัวแตกเป็นเวลานาน
5.ท าให้กะโหลกศีรษะทารกผิดรูปหรือแตกหักจากการถูกกด เนื่องจากการแคบของเชิงกราน
1.เกิดสายสะดือย้อยได้ง่ายเนื่องจากถุงน้ำทูนหัวแตกและศีรษะทารกยังไม่เคลื่อนเข้าสู่ช่องเชิงกราน
2.เลือดออกในกะโหลกศีรษะเนื่องจากกระดูกศีรษะมีการเกยกันมาก
3.เกิดอันตรายกับศีรษะทารกและระบบประสาทส่วนกลาง เนื่องจากคลอดโดยใช้คีมหรือเครื่องดูดสูญญากาศช่วยคลอด
1.เกิดการคลอดยาวนานและคลอดยากจากความผิดปกติในการเปิดขยายของปากมดลูก เนื่องจากศีรษะทารกไม่สามารถ engage ได้
2.ถุงน้ำทูนหัวแตกก่อนเวลา เนื่องจากแรงที่เกิดจากหดรัดตัวของมดลูกกระจายไปยังถุงน้ำคร่ำไม่สม่ำเสมอ
3.ในรายที่มดลูกหดรัดตัวดี แต่ส่วนของหัวเด็กไม่สามารถเคลื่อนลงสู่ช่องเชิงกรานได้ จะทำให้กล้ามเนื้อมดลูกส่วนล่าง (lower uterine segment) บางลงเรื่อยๆ ทำให้เกิดลักษณะการหดรัดตัวชนิดวงแหวน (pathological retraction ring) ถ้าไม่ได้รับการช่วยเหลือก็อาจทำให้เกิดมดลูกแตกได้
4.เกิดการตายของเนื้อเยื่อ(necrosis of maternal tissue) บริเวณที่ศีรษะทารกกดอยู่นานและทำให้เกิดการทะลุจากช่องคลอดไปยังอวัยวะข้างเคียง
5.การช่วยคลอดโดยใช้คีมหรือเครื่องดูดสูญญากาศทำได้ยาก มีผลทำให้เนื้อเยื่อของผู้คลอดถูกทำลาย
1.การเจริญเติบโตผิดปกติ
2.ฮอร์โมนเพศหญิงไม่สมบูรณ์ ทำให้ลักษณะของเชิงกรานไม่เป็นไปตามปกติ
6.เชิงกรานเจริญไม่เต็มที่
3.โรคกระดูก เช่น โรคกระดูกอ่อน (ricket) วัณโรคที่กระดูกเชิงกราน เนื้องอกของกระดูกเชิงกราน
5.ความพิการจากกระดูกสันหลังหรือขามาแต่ในวัยเด็ก ทำให้รูปลักษณะเชิงกระดูกเชิงกรานเจริญผิดปกติ
4.กระดูกเชิงกรานแตกหรือร้าวจากอุบัติเหตุ
เชิงกรานใน ระดับช่องเข้า ช่องกลาง หรือช่องออก มีเส้นผ่าศูนย์กลางแคบที่ส่วนใดส่วนหนึ่งหรือหลายส่วน โดยมีขนาดสั้นกว่าเกณฑ์ปกติ 1 เซนติเมตรหรือมากกว่า ทำให้ทารกที่มีขนาดปกติคลอดยาก หรือคลอดไม่ได้
หนทางคลอดเป็นส่วนที่สำคัญอย่างมาก เพราะเป็นทางที่ทารกต้องคลอดผ่านออกมา การคลอดยากที่เกิดจากความผิดปกติของหนทางคลอด
2.ความผิดปกติของอวัยวะสืบพันธุ์ (abnormality of reproductive tract)
ความผิดปกติของปากช่องคลอด
ความผิดปกติของช่องคลอด
ความผิดปกติของปากมดลูก
ความผิดปกติของมดลูก
ความผิดปกติของรังไข่
ข้อวินิจฉัยการพยาบาล
:!: มีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนในระยะคลอดและหลังคลอดเนื่องจากศีรษะทารกไม่ได้สัดส่วนกับช่องเชิงกราน
:!!: ผู้คลอดมีโอกาสเกิดการคลอดระยะที่สองล่าช้า เนื่องจากการแข็งตึงของฝี เย็บ (rigid perineum)
เนื้องอกรังไข่อาจทำให้เกิดการคลอดติดขัดได้ถ้าก้อนเนื้องอกนั้นลงมาอยู่ในอุ้งเชิงกราน การรักษาทำโดยการผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องร่วมกับการตัดเนื้องอกรังไข่ออกไปพร้อมกัน
3.มดลูกหย่อนขณะตั้งครรภ์
4.เนื้องอกมดลูก
2.มดลูกคว่ำหลัง (retroflexion)
1.มดลูกคว่ำหน้า (anteflexion)
2.ปากมดลูกแข็ง มักพบในครรภ์แรกที่อายุมาก หรือในกรณีที่มีการอักเสบรุนแรง มักจะไม่ทำให้เกิดการคลอดยาก
3.มะเร็งปากมดลูก ในรายที่เป็นมะเร็งปากมดลูกขณะเจ็บครรภ์คลอดอาจทำให้ปากมดลูกเปิดขยายได้ช้ากว่าปกติ และอาจจำเป็นต้องผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง
1.ปากมดลูกตีบ เกิดจากการจี้ด้วยไฟฟ้า เพื่อการรักษา ติดเชื้อ บาดเจ็บ การผ่าตัดทางนรีเวชตามปกติขณะตั้งครรภ์ปากมดลูกจะนุ่มและถ่างขยายออก ถ้ามีปัญหาจากปากมดลูกตีบ ต้องผ่าท้องทำคลอด
2.เยื่อกั้นในช่องคลอด ถ้าก้นตลอดแนวมักจะไม่ทำให้เกิดการคลอดยากแต่ถ้ามีบางส่วนซึ่งพบได้บ่อยกว่า มักทำให้เกิดปัญหาในขณะคลอด เพราะมีการฉีกขาดหรือบางคร้ัง เยื่อกั้นนี้มีความหนาและขวางทางคลอด อาจต้องช่วยคลอดด้วยการผ่าตัดทางหน้าท้อง
3.เนื้องอก เช่น Gartner’s duct cyst, fibroma
1.ช่องคลอดตีบ เหมือนกับการตีบของปากช่องคลอด แต่ถ้าทำให้เกิดการคลอดยากอาจจะต้องผ่าท้องทำคลอดในบางราย
2.การแข็งตึงของฝีเย็บ (rigid perineum) พบได้บ่อยในหญิงที่คลอดครั้งแรก โดยเฉพาะในรายที่อายุน้อยหรืออายุมากกว่า 35 ปี หรือในหญิงที่มีแผลเป็นที่ฝีเย็บจากการฉีกขาดหรือมีการอักเสบมาก่อนช่วยเหลือการคลอดได้ โดยการตัดฝีเย็บกว้างๆ เพื่อป้องกนัการฉีกขาดเพิ่มเติม
3.การอักเสบหรือเนื้องอก เช่น condyloma acuminata, bartholin abscess, bartholin cyst
1.ปากช่องคลอดตีบ ภาวะนี้พบได้น้อยมากอาจเป็นโดยกำนิดหรือเกิดภายหลังการบาดเจ็บหรือการอักเสบมาก่อน การคลอดในภาวะนี้มักทำให้เกิดการฉีกขาดของฝีเย็บในระดับที่ค่อนข้างลึก
:star:
Passenger
:star:
ในการคลอดปกติทารกต้องใช้ศีรษะเป็นส่วนนำ โดยศีรษะมีลักษณะก้มเต็มที่ ท้ายทอยอยู่ทางด้านหน้าในขณะคลอด ถ้าทารกไม่อยู่ในลักษณะดังกล่าว หรือมีขนาดใหญ่มากผิดปกติจะเป็นสาเหตุให้การคลอดผิดปกติอเนื่องจากทารก
1.ท่าและส่วนนำผิดปกติ (faulty position and presentation)
สาเหตุ
การดำเนินการคลอดในท่าท้ายทอยเฉียงหลัง (ROP)
ท่าท้ายทอยคงอยู่หลัง (Occiput Persistent Posterior : OPP)
สาเหตุ
3.ศีรษะทารกเล็กหรือใหญ่กว่าปกติทำให้ศีรษะไม่กระชับกับพื้นเชิงกราน หน้าผากจึงมักจะลงมากระทบกับพื้นเชิงกรานก่อน และจะหมุนมาอยู่ข้างหน้าใต้โค้งกระดูกหัวเหน่า
4.พื้นเชิงกรานหย่อนผิดปกติ
2.เชิงกรานรูปหัวใจและรูปไข่ตั้ง
1.มีสิ่งกีดขวางการหมุนของท้ายทอยไปข้างหน้า
ท่าท้ายทอยคงอยู่ข้าง (transverse arrest of head or persistent occipito transverse position)
ท่าที่มีรอยต่อแสกกลางของศีรษะทารกอยู่ในแนวขวางท้ายทอยอยู่ด้านข้างแล้วคงอยู่ เช่นนี้ไม่มีการหมุนต่อไป เป็นเวลาอย่างน้อย 1 ชั่วโมง ถ้าศีรษะยังอยู่สูงมากระดับ ส่วนนำเท่ากับ +2 หรือน้อยกว่า เรียกว่าท้ายทอยคงอยู่ข้างระดับสูง(high transverse arrest of head) ถ้าระดับส่วนนำเท่ากับ +3 หรือ มากกว่า เรียกว่า ท้ายทอยคง อยู่ข้างระดับต่ำ (low or deep transverse arrest of head)
สาเหตุ
การหดรัดตัวของมดลูกไม่ดีในระยะหลัง ทำให้ขาดแรงผลักดันที่จะทำให้ศีรษะทารกหมุนเคลื่อนผ่าน ischial spine ลงไป
2.เส้นผ่าศูนย์กลางขวางแคบกว่าปกติ ใน android pelvis หรือเส้นผ่าศูนย์กลางแนวหน้าหลัง (anteroposterior pelvic diameter) แคบใน platypelloid pelvis ทำให้การหมุนของศีรษะทารกไม่สมบูรณ์ เกิดท่าศีรษะขวางต่ำ
อันตรายต่อผู้คลอดและทารก
การรักษา
5.ให้ยาลดอาการเจ็บครรภ์ และยาระงับประสาท
6.ปากมดลูกเปิดช้า ถ้าเป็นผลจากการหดรัดตัวของมดลูกไม่ดี ต้องให้ออกซิโทซินหยดเข้าทางหลอดเลือดดำ
4.ให้สารละลายเด็กซ์โทรส 10% ทางหลอดเลือดดำ เพื่อป้องกันภาวะขาดน้ำ
2.ถ้าพบเหตุที่ทำให้คลอดทางช่องคลอดไม่ได้ หรือมีภาวะผิดปกติที่ทำให้ทารกเป็นอันตรายได้ง่าย จากการใช้เครื่องมือช่วยคลอดทางช่องคลอด ต้องทำผ่าตัดเอาทารกออกทางหน้าท้อง
3.ถ้าไม่พบเหตุที่ทำให้เป็นอันตรายต่อการคลอดทางช่องคลอดให้เฝ้าดูการเจ็บครรภ์คลอดอย่างใกล้ชิด
1.ติดตามความก้าวหน้าของการคลอด และติดตามอาการของผู้คลอดและทารกในครรภ์อย่างใกล้ชิด
7.ถ้าสามารถให้คลอดทางช่องคลอดได้
4.ปากมดลูกบวมช้า และอาจฉีกขาดได้เกิดจากศีรษะทารกมากดอยู่นาน และผู้คลอดเริ่มเบ่งตั้งแต่ปากมดลูกเปิดไม่หมด
5.ทารกมีโอกาสขาดออกซิเจนจากการคลอดยาวนาน และเกิดการบาดเจ็บจากการคลอดได้อันตรายต่อผู้คลอดและทารก เช่นเดียวกับการคลอดยากและใช้เวลาในการคลอดยาวนาน
2.ผู้คลอดมีลมเบ่งเกิดขึ้นในระยะที่ปากมดลูกเปิดน้อยเนื่องจากท้ายทอยอยู่ด้านหลังจึงกระตุ้นสเตรทรีเซฟเตอร์ได้มาก ยกเว้นท่าท้ายทอยคงอยู่ข้าง
3.ผนังช่องคลอดด้านหลังและฝีเย็บมีการยืดขยายและฉีกขาดมาก
1.ผู้คลอดมีอาการปวดบริเวณหลังและเอวมาก เนื่องจากท้ายทอยกดทับเส้นประสาทไขสันหลังส่วน ซาครัม อาการปวดนี้เกิดขึ้นได้แม้ขณะมดลูกคลายตัว ยกเว้น ท่าท้ายทอยคงอยู่ข้าง
การดำเนินการคลอดในท่าท้ายทอยคงอยู่หลัง
1.ศีรษะทารกอยู่ในทรงคว ่าเต็มที่ (full flexion of head)
2.ศีรษะทารกอยู่ในทรงเงยเล็กน้อย (mild deflexion of the head)
ศีรษะทารกมีการหมุนภายในช่องเชิงกราน
ท้ายทอยหมุนไปข้างหน้า 45 องศา เป็นท่า Right Occiput Lateral (ROL) เรียกว่า “ท่าศีรษะขวางต่ำ” (deep transverse arrest of head) พบได้ในเชิงกรานรูป android ซึ่งช่องออกของเชิงกรานแคบและกระดูก ischial spine แหลมยื่นเข้ามาทำให้ศีรษะทารกหมุนต่อไปอีกไม่ได้
ท้ายทอยหมุนไปข้างหลัง 45 องศา ทารกจะคลอดในท่าที่ท้ายทอยคงอยู่ด้านหลัง (Occiput Persistent Posterior OPP) ลักษณะการหมุนแบบนี้พบได้ร้อยละ10 มักพบในรายที่ศีรษะทารกก้มได้ไม่เต็มที่มดลูกหดรัดตัวไม่ดีแรงเบ่งน้อย ทารกตัวเล็ก ช่องหลังเชิงกรานกว้างมากและที่สำคัญที่สุด คือ มีสิ่งขัดขวางไม่ให้ท้ายทอยหมุนไปทางด้านหน้า
ท้ายทอยหมุนไปข้างหน้า 135 องศา การหมุนลักษณะนี้จะใช้เวลานานกว่าปกติมดลูกต้องหด รัดตัวดี และทารกจะคลอดออกมาในท่าปกติ โดยคลอดเองหรืออาจใช้เครื่องมือช่วยคลอด การหมุนลักษณะนี้พบได้ร้อยละ 90 ของท่าท้ายทอยเฉียงหลัง
ในกรณีที่ไม่สามารถหมุนได้
1.การใช้มือหมุนศีรษะทารกโดยสอดมือเข้าไปในช่องคลอดจับขมับ ทั้งสองขา้งแลว้ค่อยๆหมุน ศีรษะให้ท้ายทอยไปอยู่ด้านหน้า ขณะหมุนมืออีกข้างช่วยผลักไหล่หน้าให้หมุนไปทางด้านหน้าของช่องเชิงกราน
2.การใช้เครื่องดูดสุญญากาศช่วยคลอด ขณะที่ดึงให้ศีรษะเคลื่อนต่ำ ศีรษะอาจหมุนได้เองหรือหงายหน้าออกมา
3.การใช้คีมคีลแลนด์ (Kielland forceps) หมุนศีรษะทารกให้ท้ายทอยไปอยู่ด้านหน้า แล้วช่วยคลอด
ด้วยคีมเหมือนการคลอดปกติ ถ้าหมุนไม่สำเร็จจะใช้คีมดึงออกมาในลักษณะท้ายทอยอยู่หลัง
4.การผ่าตัดเอาทารกออกทางหน้าท้อง เมื่อเชิงกรานไม่กว้างพอส่วนนำอยู่สูง
4.มีสิ่งขัดขวางการหมุนของศีรษะทารก เช่น รกที่ติดผนังด้านหน้าของมดลูกในบางราย
5.ศีรษะทารกไม่กระชับกับพื้นเชิงกราน เนื่องจากศีรษะทารกโต หรือเล็กเกินไป หรือพื้นเชิงกรานหย่อนมาก ทำให้มดลูกหดรัดตัวไม่ดี
3.ผนังหน้าท้องของผู้คลอดหย่อน มดลูกและทารกเอนมาด้านหน้า
1.เชิงกรานรูปหัวใจ (android) หรือรูปไข่ตั้ง (anthropoid) มีเส้นผ่าศูนย์กลางขวางแคบกว่าปกติ ซึ่งพบได้บ่อยในบางเชื้อชาติทำให้ทารกหมุนศีรษะไม่ได้
6.มดลูกหดรัดตัวไม่ดีหรือแรงเบ่งน้อย ทำให้กลไกการก้มและการเคลื่อนต่ำของศีรษะทารกไม่ดี
2.ศีรษะทารกอยู่ในทรงเงย (deflexion attitude)
ความผิดปกติเกี่ยวกับท่าของทารก จำแนกได้ดังนี้ ท่าท้ายทอยเฉียงหลัง (Occiput posterior position) หมายถึง ทารกที่มียอดศีรษะ หรือขม่อมหน้าเป็นส่วนนำ และมีท้ายทอยอยู่เฉียงไปด้านหลังของช่องเชิงกราน มักพบเป็นท่า ROP (Right occiput posterior) มากกว่า LOP (Left occiput posterior)
2.ทารกมีพัฒนาการผิดปกติม (abnormal development of fetus)
ทารกที่ขนาดตัวโต(macrosomia)
แฝดติดกัน (Conjoined Twins)
2.แฝดที่มีส่วนติดกันที่ส่วนบนหรือส่วนล่างของร่างกาย
ทารกหัวบาตร (hydrocephalus)
ในกรณีที่ทารกหัวบาตร หรือมีการคั่งของน้ำหล่อไขสันหลังใน ventricles มากเกินไป และทำให้ขนาดของศีรษะทารกใหญ่ผิดปกติ มักมีความสัมพันธ์กับความผิดปกติอื่นคือ spina bifida ร่วมด้วยถึง 1/3 ท้องทารกมีขนาดใหญ่ ทำให้เกิดการคลอดยากนั้น
อาจเกิดจาก
2.กระเพาะปัสสาวะโป่งมาก (ความพิการของท่อทางเดินปัสสาวะ)
3.เนื้องอกขนาดใหญ่ของไตหรือตับ
1.ท้องมานน้ำ
4.ทารกบวมน้ำ
การช่วยคลอดทารกติดไหล่
การช่วยเหลือและการพยาบาล
Call for help เรียกขอความช่วยเหลือจากสูติแพทย์ กุมารแพทย์ วิสัญญีแพทย์ พยาบาล ตลอดจนเจ้าหน้าที่อื่นๆ
ทำ McRoberts maneuver โดยให้ผู้คลอดงอสะโพกทั้งสองข้างอย่างมากในท่านอนหงายเพื่อให้ต้นขา ทั้งสองข้างชิดติดกับบริเวณหน้าท้อง
ให้ผู้คลอดหยุดเบ่ง ห้ามกดบริเวณยอดมดลูก และให้สวนปัสสาวะ
All- fours หรือ Gaskin maneuver โดยให้ผู้คลอดพลิกตัวจากท่าขบนิ่วเป็นท่าคลานสี่ขา
ตัดหรือขยายแผลฝีเย็บให้กว้างขึ้นในกรณีที่ฝีเย็บแน่นมาก
Squatting โดยให้ผู้คลอดอยู่ในท่านั่งยองๆ
ใช้ลูกยางแดงดูดมูกในจมูกและปากทารกให้หมด
Rotational maneuver
ทำ Suprapubic pressure คือ การกดบริเวณท้องน้อยเหนือหัวหน่าวในขณะที่ให้ผู้คลอดเบ่ง และผู้ทำคลอด ดึงศีรษะทารกลงสู่ด้านล่างด้วยความนุ่มนวล
Posterior arm extraction
Clavicular fracture
การที่ไหล่ไม่สามารถเคลื่อนผ่านช่องเชิงกรานได้โดยการใช้หัตถการมาตรฐานจำเป็นต้องใช้หัตถการอื่นช่วยคลอดไหล่หลังจากที่ศีรษะของทารกคลอดแล้ว หรือ การที่ไหล่หน้าอัดแน่นอยู่ด้านหลัง ของกระดูกหัวหน่าว หรือ ภาวะที่ใช้เวลาในการคลอดศีรษะถึงคลอดลำตัว (head-to-body delivery interval) นานกว่า 60 วินาที
1.การแยกของทารกส่วนของครึ่งบนหรือครึ่งล่างของร่างกายไม่เป็นไปอย่างสมบูรณ์ เช่น ทารกที่ เป็นหนึ่งคนแต่มีสองหัว หรือสองตัว
3.แฝดติดกันที่ส่วนของลำตัว
ทารกที่มีขนาดตัวโตมากเกินไป น้ำหนักมากกว่า 4000 กรัม
ปัจจัยส่งเสริมให้เกิด
1.บิดามารดาตัวโต
2.มารดาที่เป็นเบาหวาน
3.มารดาอ้วน
4.มารดาที่น้ำหนักเพิ่มมากในขณะตั้งครรภ์
5.ครรภ์เกินกำหนด
ทารกที่มีพัฒนาการผิดปกติ เป็นสาเหตุให้เกิดการคลอดยาก การคลอดล่าช้า
:star:
ภาวะทางจิตใจของผู้คลอด :star: (Psychological factor)
เนื่องมาจากสภาวะจิตใจที่มีความหวาดกลัว วิตกกังวลต่อการคลอด ซึ่งเป็นผลมาจากประสบการณ์ที่ผ่านมาจากการได้รับรู้ในการอ่าน ฟัง หรือพบเห็นเกี่ยวกับการตั้งครรภ์และการคลอด ซึ่งส่วนมากจะเป็นเรื่องราวของการคลอดที่ผิดปกติ อาจก่อให้เกิดความฝังใจและเกิดทัศนคติที่ไม่ดีต่อการคลอด
การคลอดนั้นเต็มไปด้วยอันตรายอาจถึงตายได้
การคลอดทำให้เกิดความเจ็บปวดรุนแรง
สาเหตุ
อันตรายต่อมารดาและทารก
การรักษา
มารดาที่อ่อนเพลียขาดน้ำ ควรได้รับสารน้ำอย่างเพียงพอ
มารดาที่มดลูกหดรัดตัวไม่ดี ควรได้รับยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก เพื่อลดระยะเวลาของการคลอด และช่วยลดความวิตกกังวลจากการคลอด
ความวิตกกังวลทำให้เกิดความตึงเครียดของกล้ามเนื้อรวมถึงมดลูกส่วนล่าง ทำให้การเปิดขยายของปากมดลูกล่าช้าและมีความเจ็บปวดยิ่งขึ้น ส่งผลให้เกิดความกลัว ความตึงเครียดและความเจ็บปวดเพิ่มขึ้นเป็นวงจรไปตลอด
มารดาที่เจ็บปวดมาก ควรได้รับยาแก้ปวด เพื่อไม่ให้เกิดกลุ่มอาการ fear-tension-pain syndrome ความกลัวเป็นผลมาจากความไม่รู้ โดยเฉพาะอย่างยิ่งไม่รู้เกี่ยวกับขบวนการคลอด ความลำเอียงและความเข้าใจผิดๆ เป็นสิ่งที่เกิดขึ้นกับมารดาที่เข้าสู่ระยะคลอดด้วยความกลัว
ทำให้เกิดการคลอดยาวนาน เนื่องจากความกลัว ความวิตกกังวล และความเครียดทำให้การหดรัดตัวของมดลูกไม่ดี
การรับรู้ต่อปัญหาของตนเองไม่ถูกต้อง
มีประสบการณ์ที่ไม่ดีในการคลอดที่ผ่านมา
รูปแบบการเผชิญปัญหาไม่เหมาะสม