Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การพยาบาลทารกเเละเด็กที่มีความพิการเเต่กำเนิด, นางสาวฐิติรัตน์ ยะนิล…
การพยาบาลทารกเเละเด็กที่มีความพิการเเต่กำเนิด
ความพิการเเต่กำเนิด
Major anomalies
ความผิดปกติที่ทำให้การทำงานของอวัยวะเสียไปจำเป็นต้องรักษา
เช่น ภาวะหลอดลมประสาทไม่ปิด (neural tuube defects)
Minoranomalies
ความผิดปกติที่ไม่มีผลให้การทำงานของอวัยวะเสียไป
เช่น ติ่งบริเวณหน้าหู การพับผิวหนัง ของเปลือกตาบน ปาน
การจำเเนกความพิการเเต่กำเนิด ตามกลไกการเกิด
Malformation
คือลักษณะรูปร่างที่ผิดไป
เกิดจากกระบวนการเจริญพัฒนา ภายในที่ผิดปกติ
อาจเกิดจากพันธุกรรมหรือสิ่งเเวดล้อม
เช่น นิ้วเเยกไม่สมบูนิ้วเกิน ติ่ง บริเวณหน้าหู เท้าปุก
Deformation
เกิดจากเเรงกระทำจากภายนอกทำให้อวัยวะผิด รูปไปในระหว่างการเจริญพัฒนาของอวัยวะ
เช่น มีภาวะถุงน้ำคร่ำรั่วระหว่างตั้งครรภ์ทำให้ เกิด oligohydramnios sequence
Disruption
ภาวะโครงสร้างของอวัยวะหรือเนื้อเยื่อผิดปกติจาก สาเหตุภายนอกรอบกวนกระบวนการเจริญพัฒนา อวัยวะที่ไม่ใช่พันธุกรรม
เช่น ทารกขาดเลือดไปเลี้ยงอวัยวะส่วนปลาย การบาดเจ็บของอวัยวะหรือเนื้อเยื่อ เเม่ได้รับยาหรือสารเคมีที่มีผลต่อการพัฒนาอวัยวะทารก
Dysplasia
เป็นความผิดปกติระดับเซลล์ของเนื้อเยื่อพบในทุกส่วนของร่างกาย
เช่นกลุ่มโรค skeletal dysplasia เกิดจากความผิดปกติของกระดูก เด็กจะมีตัวเตี้ย เเขนขาสั้น ศีรษะโต สันจมูกแบน
สาเหตุของความพิการเเต่กำเนิด
พันธุกรรม
ในกรณีที่บิดามารดา ปู่ย่า ตายาย ในครอบครัวเป็นโรคความพิการเเต่กำเนิด
เช่น โรคปากเหว่ง เพดานโหว่
ปัจจัยจากสิ่งเเวดล้อม
มารดามีอายุมากเกินไป
โรคติดเชื้อ
ขาดสารอาหาร ขาดวิตามิน
มารดากินยาหรือสารเสพติด
มารดาได้รับสารเคมีจากสิ่งเเวดล้อม
รังสีเอ๊กซ์ หรือรังสีเเกมม่า รวมทั้งสารกัมมันตรังสีทางการเเพทย์
ความผิดปกติของครรภ์ หรือ ภาวะแทรกซ้อนระหว่างตั้งครรภ์
ปากเเหว่ง-เพดานโหว่(clefe-lip,cleftpalate)
ความหมาย
ปากเเหว่ง
ความผิดปกติที่ริมฝีปาก เพดานส่วนหน้าเเยกออกจากกัน
ซึ่งเพดานส่วนหน้าจะเจริญสมบูรณ์ช่วง 4-7สัปดาห์เเรกของการตั้งครรภ์
เพดานโหว่
มีความผิดปกติบริเวณเพดานหลังเเยกออกจากกัน
ซึ่งเกิดได้ระยะทารกอยู่ในครรภ์มารดาช่วง 12 สัปดาห์ เพดานส่วนหลังเจริญเป็นเพดานเเข็ง เเละเพดานอ่อนหลังต่อช่องโหว่หลังฟันคู่หน้า
อุบัติการณ์
ปากเหว่งอย่างเดียวอาจเป็นข้างเดียวไม่มีเพดานโหว่
ปากเเหว่งสอง ร่วมเพดานโหว่ พบได้ประมาณ46%
เพดานโหว่อย่างเดียวพบประมาณ 33%
วินิจฉัย
สามารถตรวจได้เมื่ออายุครรภ์13-14สัปดาห์
การซักประวัติเพื่อหาสาเหตุทางพันธุกรรม
การตรวจร่างกาย
อาการเเละอาการเเสดง
เมื่อทารกมีปากเเหว่ง เพดานโหว่ การดูดกลืนจะผิดปกติต้องใช้เเรงมากขึ้น
เกิดการสำลักเพราะไม่มีเพดานรองรับ เมื่อมีอาการกลืนอาหาร อาหาร เลื่อนตัวไปในจมูกทำให้อาหารเข้า เข้าทางหลอดลมพูดไม่ชัดเนื่องจากเพดานปากเชื่อมติดกับเพดานจมูก
หายใจลำบาก
อาจติดเชื้อในหูชั้นกลางทำให้มีปัญหาการได้ยินผิดปกติ
การรักษาปากเเหว่ง
การผ่าตัดอาจทำภายใน 48 ชม.หลังคลอดในรายที่เด็กสมบูรณ์ดี หรือ รอตอนเด็กอายุอย่างน้อย8-12สัปดาห์
เพราะในระยะนี้เด็กมีริมฝีปากโตพอสมควร ทำให้การผ่าตัดได้ง่านเเละได้ผลดีกว่า
อาจใช้กฎเกิน10 คือเด็กจะผ่าตัดเมื่ออายุ10วัปดาห์ขึ้นไป น้ำหนักตัว 10ปอนด์ ฮีโมโกลบิน10กรัมเปอร์เซ็นต์ขึ้นไป
การผ่าตัดเเก้ไขเพดานโหว่ palatoplasty,palatotorrhaphy
ขั้นตอนเเรกเเพทย์จะปรึกษาทันตเเพทย์เพื่อใส่ เพดานเทียมเพื่อปิดเพดานช่องโหว่ให้ทารกสามารถดูดนมได้โดยไม่สำลัก
ขั้นตอนตอนมาผ่าตัดเพดาน เพื่อให้พูดชัดขึ้นใกล้เคียงปกติมากที่สุด
การผ่าตัดเเก้ไขเพดานโหว่
ขั้นตอนต่อมาผ่าตัดเเก้ไขจมูก ทำเมื่ออายุ3ปี
อายุประมาณ 5ปี ปรึกษาทันตเเพทย์จัดฟัน
ขั้นต่อมาเป็นการผ่าตัดที่หลงเหลืออยู่เพื่อให้ลักษณะริมฝีปาก จมูก และลักษณะช่องปาก ใกล้เคียงปกติที่สุด
ประเด็นคำถามที่ต้องการคำตอบ
1.ภาวะเเทรกซ้อนที่สำคัญของเด็กปากเหว่ว เพดานโหว่ในระยะก่อนผ่าตัด คือเรื่องใด มีวิธีการป้องกันอย่างไร
เสี่ยงต่อการติดเชื้อทางเดือนหายใจ/หูชั้นกลาง/การ อุดกั้นทางเดิอนหายใจจากการสำลัก
ดูเเลให้นมอย่างถูกวิธี
รักษาความสะอาดช่องปาก
เตรียมลูกยางเเดงสำหรับดูดเสมหะไว้ข้างเตียง
สังเกตอสหาร หายใจผิดปกติ ไอ ไข้
ชั่งน้ำหนักทารกวันละครั้ง
ถ้าน้ำหนักไม่ขึ้นได้รับนมไม่เพียงพอ รายงานเเพทย์เพื่อพิจารณาใส่สายให้อาหาร
2.การผ่าตัดปากเเหว่ง ควรทำเมื่อใด/การผ่าตัดเพดาน โหว่ควรทำเมื่อใด
การทำการผ่าตัดเด็กปากเเหว่งอาจทำใน48ชม.หลังคลอดในรายที่เด็กสมบูรณ์ดีหรือรอเด็กที่มีอายุอย่าง น้อย8-12สัปดาห์ เพราะเด็กระยะนี้มีกายวิภาคของริมฝีปาก โตพอสมควรชัดเจน ทำให้การผ่าตัดทำได้ง่ายเเละผลดีกว่า
การทำการผ่าตัดเพดานโหว่ควรทำอายุ ประมาณ6-18เดือน สภาพร่างกายแข็งแรงไม่มี โรคติดเชื้อทางเดินหายใจเฉียบพลัน
3.หลังผ้าตัด การดูแลเพื่อป้องกันเเผลเเยกทำอย่างไร
ผูกยึดข้อศอกทั้งสองข้างไม่ให้งอ2-6สัปดาห์ คลายทุก1-2ชั่วโมง ครั้งละ10-15นาที
สอนผู้ดูเเลเกี่ยวกับการผูกยึดข้อศอก ป้องกันไม่ให้ผู้ป่วยล้วงมือเข้าในปาก
งดสายยางดูดเสมหะเข้าช่องปาก
ไม่ให้ดูดนม1เดือนการให้นมโดยช้อน หลอดหยดsyringต่อยางเหลืองนิ่ม เเละป้อนนมอย่างระมัดระวัง
4.หลังผ่าตัดทารกควรนอนท่าใด
จัดท่ากึ่งนั่งกึ่งนอนหรือตะเเคงหน้า
5.หลังผ่าตัด ทารกจะดูดขวดนมได้เมื่อใด
ดูนมได้เมื่อครบ1เดือนไปเเล้ว
หลอดอาหารตีบรั่ว Esophageal stenosis / fistula /atresia
อาการเเละอาการเเสดง
ทารกเเรกเกิด
น้ำลายไหลมาก อาเจียน ไอ สำลัก เอาอาหาร เเละเมือกเข้าสู่ทางเดินหายใจ
ผู้ป่วยอาจตายเนื่องจากอาการขาดน้ำ เกลือเเร่ เเละการสำลัก
ส่วนใหญ่มีโรคหัวใจพิการเเต่กำเนิด ความ ผิดปกติของลำไส้เล็ก ไส้ตรง เเละรูทวาร
การรักษา
ระยะเเรก
Gastrostomy
ระยะสอง
Thoracotomy and division of the fistula with Esophageal anastomosis
Esophagogram
Try oral feeding
Off gastrostomy tube
การพยาบาลก่อนผ่าตัดเเก้ไข หลอดอาหาร
อาจเกิดภาวะปอดอักเสบหายใจลำบากหรือหยุดหายใจเนื่องจากสำลักน้ำลายหรือน้ำย่อยเข้าหลอดลม
จัดท่านอนให้เหมาะสม
ผลิกตะเเคงตัวบ่อยๆ
On NG tube ต่อ continuous suction
ให้ออกซิเจนกรณีที่มีภาวะพร่อง ออกซิเจน
ให้ยาปฏิชีวนะตามแผนการรักษา
อาจได้รับสารอาหารเเละสารน้ำไม่เพียงพอ เนื่องจากไม่สามารถรับประทานอาหารทางปากได้
ดูเเลให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ ตามเเผนการรักษา
ดูเเลให้สารอาหาร นม น้ำท่วม Gastrostomy tube
วินิจฉัยปัญหาเเละการพยาบาล
อาจเกิดภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัดต่อหลอดอาหาร(เเผลเเยก)
ห้ามใส่สาย NG tube หรือสาย suction ดูด เสมหะในคอเเละไม่ควรนอนเหยียดคอ เพราะอาจ ทำให้หลอดอาหารตึงเเละเเผลผ่าตัดเเยก
การกระตุ้นให้เด็กร้องบ่อยๆเพื่อให้ปอดขยายได้ดี สังเกตภาวะ ขาดออกซิเจน
ดูเเลการให้การทำงานของ ICU มีประสิทธิภาพ
ดูเเลให้ได้รับสารน้ำทางหลอดเลือดดำ,Antibiotic ตามเเผนการรักษา
การพยาบาลหลังผ่าตัด
อาจเกิดภาวะปอดเเฟบจากการอุดตันของท่อระบายทรวงอก
จัดท่านอนศีรษะสูง
ตรวจสอบการทำงานของ ICD
ระวังสายหัก พับงอ/นวดคลึงสายบ่อยๆ
บันทึกลักษณะสี จำนวนของ discharge
อาจเกิดการติดเชื้อบริเวณเเผลผ่าตัดเเละเเผล Gastrostomy
ล้างมือก่อนเเละหลังให้การพยาบาล
ทำเเผลอย่างน้อยวันละ2ครั้ง
สังเกตการติดเชื้อ
ดูเเลให้ยา antibiotic ตามเเผนการรักษา
ประเด็นคำถามที่ต้องการคำตอบ
1.อาการเเสดงที่บ่งชี้ว่าหลอดอาหารตีบคืออะไร
มีอาการน้ำไหลมาก อาเจียน ไอ สำลัก เอา อาหารเเละเมือกเข้าสู่ทางเดินหายใจ อาจ พบอากาศในกระเพาะอาหาร
2.อาการเเสดงที่บ่งชี้ว่าหลอดอาหารมีรูรั่วคืออะไร
มีอาการปวดทันทีทันใดเเละรุนเเรง อ่อนเพลีย อาเจียนเป็นเลือด กลืนลำบาก
3.การให้นม TE fistula ทำอย่างไร
จัดท่านอนให้ศีรษะสูง45องศาอย่าง น้อย 30-60นาที
ล้างมือให้สะอาด
เตรียมอุปกรณ์ต่างๆ ให้พร้อม ประกอบด้วย นมหรือ อาหารปั่นเหลว กระบอกฉีดยาพร้อมลูกสูบ (ไซรินจ์) ขนาด 50CC สำหรับใส่อาหารหรือน้ำสะอาด
ขนาด 50CC สำหรับใส่อาหารหรือน้ำสะอาดนำกระบอก ฉีดยาต่อเข้ากับช่องให้อาหารตรงปลายสาย ตรวจสอบ ปริมาณอาหารที่เหลือค้างอยู่ในกระเพาะก่อนให้อาหารมื้อ ใหม่ ถ้าเหลือมากกว่า 50CC ให้เลื่อนเวลาให้อาหารไป 30 ถึง 60 นาที
เริ่มต้นให้อาหารโดยการปิดสายให้อาหารด้วยตัวหนีบ (Clamp) เพื่อป้องกันอาหารเก่าไหลย้อนออกมา
หลังจากนั้น เทอาหารเหลวใส่กระบอกโดยเอาแกน ในออกในปริมาณที่ต้องการ ปลดตัวหนีบ อาหารจะ ไหลเข้าไปในกระเพาะอาหาร
4.การดูเเล Gastrostomy ทำอย่างไร
การดูเเลเเผลรูเปิด
1.ในระยะ 1-2 สัปดาห์แรกหลังใส่สายสวนกระเพาะอาหาร ควรทําาความสะอาดแผลรูเปิดทุกวันด้วยวิธีปราศจากเชื้อ โดยใช้ยาเช็ดแผล เบตาดีน (Betadine) หรือ 70% แอลกอฮอล์ และปิดผ้าก๊อซปราศจากเชื้อ ควรปฏิบัติตามคําแนะนําาของแพทย์หรือพยาบาลผู้ดูแลอย่างเคร่งครัด
ในระยะต่อมาเมื่อแผลแห้งดี ควรปฏิบัติดังนี้
ทําาความสะอาดแผลรูเปิดทุกวัน วันละ 1-2 ครั้งหลังอาบน้ําา
ทําาความสะอาดแผลรูเปิดโดยใช้ไม้พันสําาลีชุบน้ําาเกลือ (normal saline) หรือน้ำต้มสุกควรเอาใจใส่แผลบริเวณใต้ เเป้นสายสวนให้สะอาด และเช็ดให้ เเห้ง(หากใช้นำ้เกลือควรเทแบ่งใส่ภาชนะสะอาด ครั้งละประมาณ 5-10 ซีซี)
ไม่มีความจำเป็นต้องปิดผ้าก๊อซหากแผลรูเปิดแห้งไม่มีเลือดหรือนำ้เหลืองซึม
โดยทั่วไปแผลแห้งดีสามารถอาบนำ้ได้ตามปกติ (ยกเว้นข้อห้ามจากเเพทย์)และควรทําาความสะอาดผิวหนังรอบๆ แผลด้วยสบู่และน้ําาสะอาด เช็ดให้แห้ง
หากบริเวณแผลรูเปิดมีอาการบวมแดง มีอาหารหรือของเหลวออกมาจากแผล รูเปิด ควรรีบปรึกษาแพทย์
การดูเเลสายสวนกระเพาะอาหาร
1.ข้อควรระวังคือการอุกกั้นของสาย
การป้องกันคือ
ให้นํ้าหลังให้อาหารหรือนมทุกครั้ง ปริมาณอย่างน้อย 20-30 ซีซี (เด็กทารก 10-20 ซีซี) กรณีผู้ป่วยที่แพทย์จํากัดปริมาณน้ําดื่มควรปรึกษาแพทย์
ให้น้ําก่อนและหลังให้ยาทุกครั้ง
ควรให้น้ําอย่างน้อยทุก 4-6 ชั่วโมง กรณีที่ให้อาหารแบบหยดช้าๆ ต่อเนื่องหลายชั่วโมง และทุกครั้งที่หยุดเครื่องควบคุมอัตราการไหลของอาหาร
ให้น้ำทุกครั้งหังจากตรวจสอบปริมาณอาหารที่เหลือในกระเพาะ อาหารโดยไม่ได้ให้อาหารหรือนมต่อถ้าสงสัยว่าสายอุดตันให้ลองใช้กระบอกฉีดยาใส่น้ําอุ่นเข้าไปในสายแล้วค่อยๆ ล้าง
ทำความสะอาดสายสวนกระเพาะอาหารด้านนอกและข้อต่อด้วย สบู่เเละน้ำสะอาดหากมีคาบที่ฝาควรใช้น้ำอุ่นเช็ด
หมุนตัวสายสวนกระเพาะ 360 องศาทุกครั้งหลังให้อาหาร เพื่อป้องกัน เนื้อ เยื่อรอบๆรูเปิดยึดติดกับสายสวนกระเพา
ไม่ควรหรือพับงอสายสวนกระเพาะนานเกิน ไปอาจทำให้สายแตกหักหรือพับงอหรืออุดตันได้
5.ระวังอย่าให้สายสวนแกว่งไปมามากเกินไป เพราะ อาจทําาให้แผลรูเปิดขยาย ใหญ่ขึ้นและเจ็บแผลได้
6.ควรหมั่นตรวจสอบตำเเหน่งของ สายสวนว่าถูกต้องหรือไม่
รูเปิดท่อปัสสาวะต่ำกว่า
รูเปิดท่อปัสสาวะต่ำกว่าปกติhypospadias
รูเปิดท่อปัสสาวะอยู่ด้านบน epispadias
อาจพบร่วมกับความผิดปกติอิ่นๆเช่นexstrophy of urinary bladder , absence of prostate gland
ผลกระทบ
ปัสสาวะไม่พุ่งเป็นลำไปข้างหน้าเเต่กลับไหลพุ่งตามถุงอัณฑะหรือด้าน หน้าของต้นขา
องคชาตคดงอเมื่อมีการเเข็งตัว
องคชาตเเตกต่างจากปกติ ทำให้สูญเสียความมั่นใจ
การเเบ่งความผิดปกติของรูเปิดท่อปัสสาวะ
Anterior or distal or mild
รู้ปิดท่อปัสสาวะมสเปิดทางด้านหน้าหรือบริเวณส่วนปลายขององคชาตมีรูต่ำกว่าปกติเพียงเล็กน่อย
Middle or moderate
รู้ปิดท่อปัสสาวะอยู่กลางองคชาต
Posterior or proximal or severe
รูเปิดท่อปัสสาวะอยู่ที่ใต้องคชาตบริเวณpeniscrotal,scrotal ,perineal
การรักษา
เด็กที่มีรูเปิดท่อปัสสาวะต่ำกว่าปกติเพียงเล็กน้อยไม่จำเป็นต้อวได้รับการผ่าตัด
การผ่าตัด
เด็กที่มีท่อปัสสาวะต่ำกว่าปกติ เวลาถ่ายปัสสาวะไม่พุ่งตรง
เด็กที่มีความผิดปกติมากต้องได้รับการรักษาผ่า ตัดตกเเต่งท่อปัสสาวะ เพื่อให้รูเปืดปัสสาวะอยู่ตำเเหน่งปกติ
การผ่าตัดเเก้ไขรูเปิดท่อปัสสาวะอยู่ต่ำกว่าปกติ
1.ผ่าตัดเเบบขั้นตอนเดียว onestage repair
เป็นการผ่าตัดองคชาตยืดตรง
ตกเเต่งท่อปัสสาวะ ทำรูเปิด
2.ผ่าตัดเเบบ2ขั้นตอนtwo-stage repair
ขั้นที่1orthoplasty ผ่าตัดเเก้ไข องคชาตโค่งงอโดยการตัดเนื้อเยื่อที่ดีงรั้ง
ขั้นที่2urethoplasty หลัง ผ่าตัดorthoplastyเเล้ว6เดือนเพื่อ ให้เนื้อเยื่ออ่อนนุ่มจึงจะผ่านัดขั้นตอนฝนของการตกเเต่งท่อปัสสาวะโดยการทำรูเปิดให้อวูาปลาย องคชาต
ภาวะแทรกซ้อน
เลือดออก
เกิดการตีบตันของรูเปิดท่อปัสสาวะ
รูตรงบริเวณรอยต่อระหว่างรูเปิดท่อปัสสาวะเก่ากับท่อปัสสาวะที่สร้างใหม่เเก้ไขโดยการเย็บปิดรูที่เกิดขึ้น ซึ่งมักทำหลังผ่าตัดครั้งเเรก6-12เดือน
องคชาตโค่งงอ เเก้ไขด้วยการผ่าตัด
เกิดการติดเชื้อ
การพยาบาลการการผ่าตัด
อธิบายขั้นตอนเตรียมการก่อนผ่าตัด
ประเมินความวิตกกังวล
ให้ความรู้เกี่ยวกับเรื่องต่างๆเช่น ผลของการผ่าตัดการได้รับยาระงับความรู้สึก ความรู้สึกหลังผ่าตัด
การพยาบาลหลังผ่าตัด
จัดให้นอรในท่าที่สบายยึดสายที่ต่อจากuretra ให้อยู่บริเวณหน้าท้องหรือหน้าขา
ประเมินอาหารปวด เเละให้ยาลดปวดตามเเผนการรักษา
เก็บปัสสาวะส่งตรวจเพาะเชื้อตามเเผนการรักษา
ใช้เทคนิคปลอดภัยในการทำเเผลเเละการเทปัสสาวะออกจากถุง
ประเมินบริเวณสายcystostomyไม่ให้เกิดการติดเชื้อ
ให้ผู้ปกครองดูแลอย่างใกล้ชิดอธิบายให้เข้าให้ถึงสภาพเด็กที่มีเเผลหลังผ่าตัด
คำเเนะนำการปฏิบัติตัวเมื่อกลับไปอยู่บ้าน
ผู้ปกครองกระตุ้นให้เด็กดื่มน้ำมากๆ
ห้ามเด็กเล่นทราย ขี่จักรยานหรือนั่งคร่อม ของเล่น ว่ายน้ำหรือเล่นกิตกรรมที่รุนเเรง
ดูแลแผลผ่าตัดไม่ให้เปียกทำความสะอาดร่างกายด้วยการเช็ดตัว
เเนะนำให้ผู้ปกครองทราบวิธีการดูเเลทำความสะอาดองคชาตที่คาสายปัสสาวะ
ทำความสะอาดให้เด็กภายหลังการถ่ายอุจจาระทุกครั้งเพื่อป้องกันการติดเชื้อ
ภายหลังการเอาสายสวนปัสสาวะออกให้สังเกตปริมาณปัสสาวะลักษณะการถ่ายปัสสาวะเป็นลำพุ่งดีหรือไม่
อธิบายเด็กเเละผู้ปกครองเข้าใจภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น เช่น ลักษณะขององคชาตยังโค่งงอหรือไม่มีปัสสาวะออกตรงบริเวณรอนของท่อปัสสาวะที่สร้างใหม่หรือไม่
อธิบายให้เด็กผู้ปกครองเข้าใจถึงความสำคัญในการมาพบเเพทย์ตามนัด
ประเด็นคำถามที่ต้องการคำตอบ
การรักษาhypospadiaโดยการผ่าตัดควรทำเมื่อใดเพราะเหตุใด
ควรทำเมื่อเด็กอยู่ในช่วงอายุ6-18เดือน เเต่ไม่ควร เกิน2ปี เนื่องจากเด็กเริ่มเรียนรู้เรื่องเพศหากไม่ได้รับการรักษาจะทำให้มีผลต่อการพัฒนาทางด้านจิตใจ
ภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัดมีอะไรบ้าง
มีเลือดออกเกิดการตีบตันของรูเปิดท่อปัสสาวะมีรูตรงบริเวณรอยต่อระหว่างรูเปิดท่อปัสสาวัเก่ากับท่อปัสสาวะที่สร้างใหม่องคชาตโค่งงอเกิดการติดเชื้อ
คำเเนะนำในการดูเเลหลังผ่านัดเมื่อกลับไปอยู่บ้านทำอย่างไร
ให้เด็กดื่มน้ำมากๆทุกวัน
ห้ามเด็กเล่นทรายขี่จักรยานหรือนั่งคร่อมว่ายน้ำหรือเล่นกิจกรรมที่รุนเเรง
ดูเเลเผลผ่าตัดไม่ให้เปียกทำความสะอาดร่างกายด้วยการเช็ดตัว
เเนะนำสาธิตให้ผู้ป้องครองทราบวิธีการดูเเลทำความสะอาดองคชาตที่คาสายสวนปัสสาวะ
การพยาบาลทารกที่มีความผิดปกติของผนังหน้าท้อง
Umbilical hernia
Umbilical cord hernia
Omphalocele
ผนังหน้าท้องพัฒนาไม่สมบูรณ์
ทำให้ช่องท้องไม่ปิดมีเยื่อบางๆของ peritoneum,wharton’s jelly,amnionหุ้มอวัยวะที่ออกนอกช่องท้อง
Gastroschisis
ผนังช่องท้องพัฒนาไม่สมบูรณ์
ไส้เลื่อนสะดือเเตกตอนทารกอยู่ในครรภ์ลำไส้,กระเพาะทะลักออกนอก ช่องท้องทางรูด้านข้าง
สายสะดือไม่มีสิ่งห่อหุ้ม
การวินิจฉัย/อาการ/อาการเเสดง
ตรวจultrasound อายุครรภ์10สัปดาห์ สามารถตรวจพบถุงmembrane
หลังคลอดพบผนังหน้าท้องมักจะอยู่ขวาต่อสายสะดือเป็นช่วงโหว่มีอวัยวะออกมา
เด็กอาจตัวเล็กคลอดก่อนกำหนด
การไม่มีผนังหน้าท้องทำให้ลำไส้ปนเปื้อนความสกปรกจากภายนอกทำให้ติดเชื้อ
อุณหภูมิร่างกายต่ำตัวเย็นจากน้ำระเหยจากผิวของลำไส้ ทำให้สูญเสียน้ำ
อาจพบความผิดปกติร่วมด้วย เช่น malrotation intestinal atresia
การรักษา
เพื่อปิดผนังหน้าท้องลดภาวะแทรกซ้อนให้ทารกหายเร็วที่สุด
สำหรับomphaloceleขนาดใหญ่ไม่มากอาจใช้เเผ่นsilasticปิดทับถุงomphaloceleพับด้วยผ้ายืดelastric wrapทำให้อวัยวะนอกช่องท้อวถูกดันกลับ
การรักษาโดยการผ่าตัด
Primary closure เป็นการปิดหน้าท้องตั้งเเต่ระยะเเรกโดยดันลำไส้กลับไปในช่องท้องเเล้วเย็บผนังหน้าท้อง
Staged closure ในกรณีที่ดันกลับเข้าไปในช่องท้องทำให้ผนังหน้าท้อวตึงไม่สามารถเย็บปิดfascia ได้หรือเย็บปิดแล้วทำให้ช่องท้องเเน่นมาก
การพยาบาลระยะก่อนผ่าตัด
Keep warmอาจเป็นradiant warwer หรือไว้ในincubator
ระวังcontaminate ต้องใช้sterile techniqe
พยายามปั้นประคองกระจุกลำไส้ให้ตั้งโดยใช้ผ้าgauzeม้วนพันประคองไว้ไม่ให้ล้มพับ
ดูเเลให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ ตามเเผนการรักษา
ดูเเลให้systemic antibioticsตามเเผนการรักษา
การพยาบาลในขณะรอการผ่าตัดเย็บปิดผนังหน้าท้อง
Keep warmเป็นradiant warwerหรือไว้ในincubator
ประคองลำไส้ไม่ให้พับตกลงมาข้างตัว
นอนตะเเคงเพื่อลดโอกาสที่เลือดจะมาเลี้ยงลำไส้ไม่สะดวก
ดูเเลให้ได้รับสารน้ำทางหลอดเลือดดำเนื่องจากมีการสูญเสียน้ำจากกทรไม่มีผนังหุ้ม
การรักษาในระยะหลังผ่าตัด
ดูเเลให้เด็กได้รับเครื่องช่วยหายใจ ประมาณ24-48ชม.
ดูเเลให้ได้รับสารน้ำเเละสารอาหารตามเเผนการรักษา
ติดตามการทำงานของลำไส้ฟัง bowl sound
สังเกตอาการระวังเกิด abdominal compartment syndrome: ท้องอืดรุนเเรง ปัสสาวะออกน้อย central venous pressure สูงขึ้นความดันในช่องอกสูงขึ้น
การดูเเลเพื่อลดเเรงดันในช่องท้อง
ให้ยาระงับปวดให้เหมาะสม
จัดท่าผู้ป่วยนอนราบศีรษะสูงไม่เกิน30องศา
ใส่สายสวนอาหารเเละลำไส้ใหญ่
ได้รับยาขับปัสสาวะ/ยากระตุ้นการทำงานของลำไส้
หอกไตเพื่อดีงน้ำออกจากร่างกาย
การใส่สาวระบายในช่องท้อง
ประเด็นคำถามที่ต้องการคำตอบ
1.Gastroshisisกับ Omphaloceleเเตกต่างกันอย่างไร
Gastroshissคือไส้เลื่อนสะดื้อเเตกตอนอยู่ในครรภ์ ลำไส้ กระเพาะทะลักออกนอกช่องท้องทางรูด้านข้างสายสะดือไม่มีสิ่งห่อหุ้มส่วนOmphaloceleคือช่วง ท้องไม่ปิด มีเยื่อบางๆของperitoneum,wharton’s jelly,amnionหุ้มอวัยวะที่ออกนอกช่องท้อง
2.เด็กดูเเลในระยะดันลำไส้กลับไปในช่องท้องเด็กต้องจีดท่านอนอย่างไร เพราะเหตุใด
นอนตะเเคงข้างเพื่อลดโอกาสที่เลือดจะมาเลี้ยงลำไส้ไม่สะดวก
3.การฟังbowl soundหลังผ่าตัดปิด หน้าท้องเด็ก มีวัตถุประสงค์เพื่ออะไร
ติดตามฟังการทำงานของลำไส้
4.ภาวะเเทรกซ้อนหลังผ่าตัดปิดหน้า ท้องเด็ก ต้องนะวังภาวะใด มีอาการ เเละอาการเเสดงอย่างไร
ต้องระวังภาวะabdominal compartment syndrome
ให้ยาระงับปวด
จัดท่าผู้ป่วยให้นินราย ศีรษะสูงไม่เกิน30องศา
ใส่สายสวนกระเพาะอาหารเเละ ลำไส้
ได้รับยาขับปัสสาวะ/ยากระตุ้นการทำงานของลำไส้
ฟอกไตเพื่อดึงน้ำออกจากร่างกาย
การใส่ส่ยระบายในช่องท้อง(Percutaneous catheter drainage)
Anorectal maformation
ความหมาย
เป็นความพิการตั้งเเต่กำเนิด
เด็กไม่มีรูทวารหนีกเปิดให้อุจจาระออกจากร่างกายได้
หรือรูเปิดทวารหนักอยู่ผิดที่จากตำเเหน่งปกติหรือมีการตีบเเคบ
อุบัติการณ์
เกิดขึ้นในอัตราส่วน1ใน4000ของ เด็กเกิดมีชีวิต
เด็กชายเป็นมากกว่าหญิง
เพศชายพบความผิดปกติขิงลำไส้ตรงกับท่าปัสสาวะ
เพศหญิงพบความผิดปกติในทวารหนักเป็นเเบบลำไส้ตรงมีรูทะลุกับเวสติบูลง
พยาธิสภาพ
ทารกมีอาการท้องผูก/ถ่ายลำบาก/ หรือไม่ถ่ายอุจจาระ
ทารกเพศชายมีอาการถ่ายขี้เทาออกทางท่อปัสสาวะ
ทารกเพศหญิงถ่ายขี้เทาออกทางท่อปัสสาวะหรือทางช่องคลอด
ทำให้เกิดการติดเชื้อสู่ระบบทางเดินปัสสาวะหรือระบบสืบพันธุ์
ชนิดของความผิดปกติ
Anal stenosis รูทวารหนักตีบเเคบ
Imperforate anal membraneมีเยื่อบางๆปิดกั้นรูทวารหนัก
Anal agenesis รูทวารหนักเปิดผิดที่
Low type
Intermadiate tepe
High type
Rectal atresia ลำไส้ตรงตีบตัน
อาการเเละอาการเเสดง
ไม่มีการถ่ายขี้เทาภายใน24ชม. ถ้ายังไม่ถ่ายให้สวสัยว่าเกิดจากที่ลำไส้อุดตัน
ไม่พบรูเปิดทวารหนัก
ไม่มีเสียงเคลื่อนไหวของลำไส้
กระสับกระส่าย อึดอัด ไม่สบายตัว
เเน่นท้อง ท้องอืด
ปวดเบ่งอุจจาระ
ตรวจพบมีกากอาหารค้างอยู่ในระบบทางเดิน
การวินิจฉัย
การตรวจร่างกาย
การตรวจรังสีวินิจฉัย x-ray เพื่อประเมินระดับลำไส้ตรง
CT scanตรวจดูกระดูก กล้ามเนื้อ อวัยวะภายใน
MRI ความผิดปกติร่วมของไขสันหลังความผิดปกติร่วมของลักษณะกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกราน
การรักษา
Low type
การถ่างขยายทวารหนักโดยใช้ hegarmetal dilatore ใช้เบอร์ 9-10mm.
การผ่าตัดanal membrane ออกในรายที่สังเกตเห็นขี้เทาทางทวารหนัก
การผ่าตัดตกแต่งทวารหนัก(anoplasty) เมื่อแผลผ่าตัดเรียบร้อยเเล้ว ประมาณ10วัน ถ่างขยายทวารหนักต่อ
Intermediateเเละ high
การทำทวารหนักเทียมทางหน้าท้องเพื่อบายอุจจาระออก (colostomy)
การผ่าตัดตกเเต่งทวารภายหลัง 2สัปดาห์ เเพทย์จะเริ่มถ่งขยายรูทวารหนัก
การพยาบาลในระยะขยายทวารหนัก
ให้ความรู้เเก่บิดามารดาเกี่ยวกับการดำเนินของโรค
สอนการดูแลในการถ่างขยายรูทวารหนัก
เเนะนำให้บิดามารดาให้อาหารของเด็กที่มีประโยชน์
การพยาบาลหลังผ่าตัดเปิดcolostomy
การดูเเล
สัปดาห์เเรกทำความสะอาดด้วยน้ำเกลือล้างเเผล เมื่อเเผลหายดีเเล้วให้ทำความ สะอาดด้วยน้ำสะอาดซับผิวหนังรอบรูเปิดด้วยสำลีหรือผ้าสะอาดนิ่ม
เด็กที่มีอุจจาระทางทวารเทียมเลือกขนาดปากถุงให้ครอบปิดกระชับพอกับทวารเทียม
ถ้ารั่วซึมต้องเปลี่ยนถุงใหม่ เเละสังเกตการรั่วทุก2ชม.
ทิ้งอุจจาระถ้ามีในถุงปริมาณ 1/4-1/3ของถุง
สังเกตอาการเปลี่ยนเเปลงของผิวหนังรอบๆทวารเทียม
เเนะนำอาหารย่อยง่ายมีโปรตีนสูง เเคลอรีสูง กากใยมาก
สังเกตเเละบันทึกอุจจาระ
สังเกตภาวะแทรกซ้อน เช่น เลือดออก ลำใส้ยื่นออกมา อุจจารมีกลิ่นเหม็น
เเนะนำการมาตรวจตามนัด
การพยาบาลระยะก่อนเเละหลังผ่าตัดตกเเต่งทวารหนักAnoplasty
ทำความสะอาดบริเวณเเผลผ่าตัดรูทวารหนัก 8-10 วันตามเเผนการรักษา
หลังผ่าตัด3-4วันหลังถอดสายสวนปัสสาวะให้เเช่ก้นด้วยน้ำอุ่นกระตุ้น การไหลเวียน
ดูเเลความสะอาดผิวหนังรอบๆทวารหนักด้วยน้ำ
สังเกตการติดเชื้อ ไข้ ปวด บวม เเดง ร้อน
ให้คำเเนะนำเมื่อกลับไปอยู่บ้าน
การถ่างขยายรูทวารหนักสม่ำเสมอ เเนะนำเทียนไข เหลาเท่าขนาดhegar ถ่างขยาย
สอนทำความสะอาด
ให้ความรู้ป้องกันท้องผูก
ถ้าถ่ายอุจจาระเหลวให้ยาที่ทำให้อุจจาระเป็นก้อน
สังเกตการตีบเเคบของทวารหนัก
ฝึกการขับถ่าย ฝึกกล้ามเนื้อที่ช่วย ควบคุมการถ่ายอุจจาระ
การมาตรวจตามนัด
ปัญหาที่อาจจะพบได้หลังการผ่าตัด
ทวารหนักตีบจากกลไกการหดรั้งตัวของเเผล:การถ่างขยาย การฝึกอุปนิสัย การขับถ่าย การให้ยา
ท้องผูกการสวนล้างร่วมกับการใช้ยาระบาย
กลั้นอุจจาระไม่ได้ ฝึกฝนให้กลั้นอุจจาระ เพื่อให้เด็กใช้ กล้ามเนื้อที่มีอยู่อย่างเต็มที่
ประเด็นคำถามที่ต้องการคำตอบ
สังเกตการไม่มีรูทวารหนักหลังคลอดอย่างไร
ทารกมีอาการท้องผูก ถ่ายลำบาก หรือไม่ถ่าย มีอาการขี้เทาออกทาง ท่อปัสสาวะ
การดูเเล colstomy ทำอย่างไร
ทำความสะอาดด้วยน้ำเกลือเมื่อเเผลหายดีเเล้วให้ทำความสะอาดด้วยน้ำสะอาดซับผิวหนังรอบรูด้วยสำลีหรือผ้าสะอาด
เลือกขนาดปากถุงให้ครอบปิดกระชับพอดีกับขนาดทวารเทียมไม่เเน่นเกินไป
กรณีต้องเปลี่ยนถุงใหม่ให้สังเกตการรั่วซึมของอุจจาระทุก2ชม.
ทิ้งอุจจาระถ้ามีปริมาณใน ถุง1/4-1/3ของถุง
สังเกตอาการเปลี่ยนเเปลี่ยงของผิวหนังรอบๆ
อายุที่เหมาะสมในการฝึกการขับถ่าย
การฝึกขับถ่ายอุจจาระเมื่ออายุ18-24เดือน โดยนั่งกระโถนเช้า เย็น
หลังผ่าตัดรูทวารหนัก ป้องกันการตีบเเคบได้อย่างไร
กาาถ่างขยายรูทวารหนักหนักสม่ำเสมอ เเนะนำใช้เทียนไขเหลาเท่าขนาดhegar ถ่างขยาย
วิธีฝึกการควบคุมกล้ามเนื้อช่วยในการขับถ่ายทำอย่างไร
ฝึกให้เด็กหนีบลูกบอลออกกำกายโดยการวิ่งหรือว่ายน้ำเพื่อพัฒนากล้ามเนื้อข้างเคียง
นางสาวฐิติรัตน์ ยะนิล รุ่น36/1 เลขที่ 32 612001033