Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การพยาบาลเด็กที่มีความพิการแต่กำเนิด, นางสาวปิยธิดา จุ่นเจิม 36/1 เลขที่69…
การพยาบาลเด็กที่มีความพิการแต่กำเนิด
วันที่ 3 มี.ค.ของทุกปี คือ
“วันทารกและเด็กพิการแต่กำเนิดโลก ”
ความพิการแต่กำเนิด แบ่งออกเป็น
ความพิการทางด้านโครงสร้างของร่างกาย
ปากแหว่งเพดานโหว่
แขนขาขาด
คลอดออกมาแล้วเป็นโรคหัวใจ
ความพิการของการทำงานในหน้าที่และภาวะร่างกาย
มีภาวะต่อมไทรอยด์บกพร่องหรือกลุ่มโรคโลหิตจาง
ธาลัสซีเมีย
ความพิการในทารกแต่กำเนิดที่พบบ่อยที่สุด 4 อันดับแรก
แขนขาพิการ
ปากแหว่งเพดานโหว่
โรคหัวใจพิการแต่กำเนิด
กลุ่มอาการดาวน์
ปัจจุบันประมาณ 70% ของความพิการแต่กำเนิด สามารถป้องกันและรักษาให้หายขาด รวมถึงฟื้นฟูให้เด็กสามารถมีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้นได้
มารดายังมีส่วนช่วยไม่ให้ทารกเกิดความพิการแต่กำเนิดได้ด้วย
การให้วัคซีนมารดาที่กำลังตั้งครรภ์
ลดภาวะปัจจัยเสี่ยง
การรับประทานโฟเลตในช่วงก่อนตั้งครรภ์
การพยาบาลทารกและเด็กที่มีความพิการแต่กำเนิด
ความพิการแต่กำเนิด
major anomalies
คือ ความผิดปกติที่ทำให้การทำงานของอวัยวะนั้นเสียไปพบได้ประมาณ ร้อยละ 2-3 ของทารกเกิดมีชีพ
จำเป็นต้องได้รับการรักษา
เช่น ภาวะหลอดประสาทไม่ปิด ปากแหว่งเพดานโหว่ โรคหัวใจพิการตั้งแต่กำเนิด
minoranomalies
คือ ความผิดปกติที่ไม่มีผลให้การทำงานของอวัยวะเสียไปพบได้น้อยกว่าร้อยละ 5 ของประชากร
เช่น ติ่งบริเวณหน้าหู การพับผิวหนังของเปลือกตาบน ปาน
การจำแนกความพิการแต่กำเนิดตามกลไกการเกิด
Deformation
เกิดจากการที่มีแรงกระทำจากภายนอกทำให้อวัยวะผิดรูปไปในระหว่างการเจริญพัฒนาของอวัยวะนั้น
เช่น มีภาวะถุงน้ำคร่ำรั่วระหว่างตั้งครรภ์ทำให้เกิด oligohydramnios sequence
ทารกที่อยู่ในน้ำคร่ำน้อย พื้นที่มีจำกัดทำให้เกิดภาวะผิดรูปของแขนขา
Disruption
ภาวะที่โครงสร้างของอวัยวะหรือเนื้อเยื่อผิดปกติจากสาเหตุภายนอกรบกวนกระบวนการ เจริญพัฒนาอวัยวะที่ไม่ใช่พันธุกรรม
เช่น ทารกขาดเลือดไปเลี้ยงอวัยวะส่วนปลาย การบาดเจ็บของอวัยวะหรือเนื้อเยื่อ
Malformation
คือลักษณะของอวัยวะที่ผิดรูปร่างไป เกิดจากกระบวนการเจริญพัฒนาภายในที่ผิดปกติ
อาเกิดจากกรรมพันธุ์หรือสิ่งแวดล้อม
เช่น ปากแหว่ง (cleft-lip)
เพดานโหว่(cleft -palate)
นิ้วแยกกันไม่สมบูรณ์ (syndactyly ) เป็นต้น
Dysplasia
เป็นความผิดปกติในระดับเซลล์ของเนื้อเยื่อพบในทุกส่วนของร่างกาย
เช่น กลุ่มโรค skeletal dysplasia
เกิดจากความผิดปกติของกระดูกที่มีสาเหตุจากพันธุกรรม : achondroplasia เด็กจะมีลักษณะตัวเตี้ย แขนขาสั้น ศีรษะโต สันจมูกแบน เป็นต้น
สาเหตุของความพิการแต่กำเนิด
พันธุกรรม
ในกรณีที่บิดามารดา ปูุย่า ตายาย ในครอบครัวเป็นโรคความพิการแต่กำเนิด
บุตรและหลานมีโอกาสเกิดมาพิการได้
ตัวอย่างเช่น โรคปากแหว่ง เพดานโหว่ เป็นต้น
ปัจจัยจากสิ่งแวดล้อม โดยเฉพาะจากมารดาในระหว่างตั้งครรภ์
มารดามีอายุมากเกินไป
โรคติดเชื้อ
โรคหัดเยอรมันขณะตั้งครรภ์ได้ไม่เกิน16 สัปดาห์ อาจทำให้เด็กตาย แท้ง หรือคลอดออกมาแล้วพิการ
ขาดอาหาร ขาดวิตามิน
มารดากินยาหรือเสพสารเสพติด
มารดาได้รับสารเคมีจากสิ่งแวดล้อม
รังสีเอ๊กซ์ หรือรังสีแกมม่า รวมทั้งสารกัมมันตรังสีทางการแพทย์
ความผิดปกติของการตั้งครรภ์ หรือ ภาวะแทรกซ้อนระหว่างตั้งครรภ์
ปากแหว่ง-เพดานโหว่ (Cleft-lip , Cleft-palate )
ปากแหว่ง (Cleft-lip) หมายถึง มีความผิดปกติบริเวณริมฝีปาก เพดานส่วนหน้าแยกออกจากกัน ซึ่งเพดานส่วนหน้าจะเจริญสมบูรณ์ ช่วง 4-7 สัปดาห์แรกของการตั้งครรภ์
เพดานโหว่(Cleft-palate) มีความผิดปกติบริเวณเพดานหลังแยกออกจากกันซึ่งเกิดได้ระยะทารกอยู่ในครรภ์มารดาช่วง 12 สัปดาห์เพดานส่วนหลังเจริญเป็นเพดานแข็ง และเพดานอ่อนหลังต่อช่องโหว่หลังฟันคู่หน้า
อุบัติการณ์
เพดานโหว่อย่างเดียวพบได้ประมาณ 33 %
ปากแหว่งเพดานโหว่ หรือเพดานโหว่อย่างเดียวพบในทารกเพศชายมากกว่าเพศหญิง
ปากแหว่งสอง (bilateral cleft lip) ร่วมกับเพดานโหว่ พบได้ประมาณ 46 %
ปากแหว่งอย่างเดียวอาจเป็นข้างเดียว (unilateral cleft lip) ไม่มีเพดานโหว่ พบได้ ประมาร 21 % พบในทารกเพศหญิงมากกว่าเพศชาย
วินิจฉัย
สามารถตรวจได้เมื่ออายุครรภ์ 13-14 สัปดาห์ ด้วย ultrasound
การซักประวัติเพื่อหาสาเหตุทางกรรมพันธุ์
การตรวจร่างกาย เพดานโหว่ โดยสอดนิ้วตรวจเพดานปากภายใน หรือดูในช่องปากเวลาเด็กร้อง
อาการและอาการแสดง
เกิดการสำลักเพราะไม่มีเพดานรองรับ เมื่อมีการกลืนอาหาร อาหารจะเลื่อนตัวไปในจมูก ทำให้อาารเข้าทางหลอดลม พูดไม่ชัดเนื่องจากเพดานปากเชื่อมติดกับเพดานจมูก
หายใจลำบาก
เมื่อทารกมีปากแหว่ง เพดานโหว่ การดูดกลืนจะผิดปกติ เนื่องจากอมหัวนมไม่สนิท มีรูรั่วให้ลมเข้า ทำให้ต้องใช้แรงดูดมากขึ้น ลมที่เข้าไปทำให้ท้องอืด
อาจติดเชื้อในหูชั้นกลางทำให้มีปัญหาการได้ยินผิดปกติ
ปัญหาที่เกิดร่วมกับความผิดปกติ
พูดไม่ชัด
หายใจลำบาก
เกิดการสำลักเพราะไม่มีเพดานรองรับ เมื่อมีการกลืนอาหารจะเลื่อนตัาไปในจมูกทำให้อาหารเข้าไปในหลอดลมทำให้เกิดการสำลักได้
การรักษา
โดยการทำการผ่าตัด อายุที่เหมาะสมแก่การผ่าตัดขึ้นอยู่กับแพทย์ อาจทำภายใน 48 ชม.หรือหลังคลอดในรายที่เด็กมบูรณ์ดี หรือรอเด็ฏที่มีอายุอย่างน้อย 8-12 สัปดาห์ เพราะในรายนี้เด็กมีกายวิภาคของริมฝีปากโตพอสมควร ทำให้ผ่าตัดได้ง่ายและเห็นผลดีกว่า
อาจใช้กฏเกิน 10 คือจะผ่าตัดเมื่อเด็กอายุครบ 10 สัปดาห์ขึ้นไป น้ำหนักตัว 10 ปอนด์ ฮีโมโกบิน 10 กรัมเปอร์เซ็นต์ขึ้นไป
การผ่าตัด
ผ่าตัดปากแหว่งด้านขวา Rotation Advancement Method
ผ่าตัดปากแหว่งทั้ง 2 ด้านStraight Line Repair
ปากแหว่งด้านซ้าย Triangular Flap
การผ่าตัดแก้ไขเพดานโหว่ palatoplasty , palatorrhaphy มีหลายขั้นตอน
ปรึกษาทันตแพทย์เพื่อใส่เพดานเทียม เพื่อปิดเพดาน่องโหว่ให้ทารกสามารถดูดนมได้โดยไม่สำลัก เพดานเทียมจะเปลี่นทุก 1 เดือน
ผ่าตัดเพดาน เพื่อให้พูดได้ชัดเจน มีการเจริญเติบโตของใบหน้าและฟันอย่างสมบูรณ์
การผ่าตัดแก้ไขจมูก ทำเมื่ออายุ 3 ปี และฝึกการพูก
อายุ 5 ปี ปรึกษาทันตแพทย์เพื่จัดฟัน
รักษาความผิดปกติที่ยังหลงเหลืออยู่ เพื่อให้ลักษณะริมฝีปาก จมูก และช่องปากใกล้เคียงปกติที่สุด
การพยาบาลเด็กปากแหว่ง เพดานโหว่
เป้าหมายของการพยาบาล คือ การดูแลให้เด็กมีการเจริญเติบโตและพัฒนาการปกติหรือใกล้เคียงปกติมากที่สุด ร่วมกับการจัดการความผิดปกติและความพิการ
การวางแผนการพยาบาลต้องคำนึงถึงความต้องการการดูแลที่จำเป็นและการส่งเสริมสนับสนุนครอบครัวให้มีส่วนร่วมในการดูแลให้เด็กได้รับการดูแลที่ครบถ้วน
การพยาบาลระยะก่อนผ่าตัด
บิดา มารดา ผู้ดูแลเด็กขาดควมรู้เกี่ยวกับโรคและวิธีการดูแลรักษา
แพทย์จะอธิบายการผ่าตัดและผลลัพธ์การรักษา พยาบาลควรให้ความชัดเจนในกรณีที่ผู้ป่วยไม่เข้าใจหรือเข้าใจผิดในเรื่องต่างๆ
สอนการป้อนนมอย่างถูกวิธี
ประเมินความรู้ความเข้าใจของบิดามารดาเรื่องความผิดปกติของผู้ป่วยและการผ่าตัดรักษา
แนะนำการดูแลในระยะก่อน หลังผ่าตัด
เสริมแรง ให้กำลังใจ
เสี่ยงต่อการติดเชื้อทางเดินหายใจ/ หูชั้นกลาง /การติดเชื้อทางเดินหายใจจากการสำลัก
สังเกตอาการ หายใจผิดปกติ ไอ ไข้
ชั่งน้ำหนักทารกวันละครั้ง
เตรียมลูกยางแดงสำหรับดูดเสมหะไว้ข้างเตียง
ถ้าน้ำหนักไม่ขึ้น ได้รับนมไม่เพียงพอ รายงานแพทย์เพื่อพิจารณาใส่สายให้อาหาร
รักษาความสะอาดช่องปาก
ดูแลให้นมอย่างถูกวิธี
บิดา มารดา วิตกกังกลเกี่ยวกับการพิการตั้งแต่กำเนิด
เปิดโอกาสให้บิดามารดาได้ซักถามถึงอาการเจ็บปุวย อาการและอาการแสดงของเด็ก และได้ระบายถึงความวิตกกังวลของตนเอง เพื่อหาแนวทางแก้ไขความวิตกกังวลและตอบคำถามและข้อสงสัยของบิดามารดาได้ตรงประเด็น
ให้ข้อมูล คำแนะนำ อธิบาย เกี่ยวกับอาการและอาการแสดงของผู้ป่วย และการรักษาวิธีการเพื่อเป็นข้อมูลให้กับบิดามารดาและติดต่อให้พบแพทย์ประจำที่ทำการรักษาผู้ป่วยเพื่อซักถามข้อสงสัยต่างๆ
ประเมินความวิตกกังวลของบิดามารดาของผู้ปุวยเพื่อหาแนวทางแก้ไขหรือการให้ข้อมูลได้ถูกต้อง
ปลอบโยนให้กำลังใจ ให้คำแนะนำ และกระตุ้นให้บิดามารดาคอยดูแลบุตรอย่างใกล้ชิด
มีโอกาสการขาดสารน้ำสารอาหารจาการดูดกลืนผิดปกติ
การให้นม/อาหารอย่างถูกวิธี
ดูดครั้งละน้อยๆ บ่อยครั้ง ใส่เพดานเทียมก่อนให้ดูดนม ก่อน-หลังใช้เพดานเทียมต้องทำความสะอาดทุกครั้ง
จับไล่ลมเป็นระยะๆทุก 15-30 มิลลิลิตรเสมอ หลังให้นมนอนศีรษะสูง 30 องศาตะแคงขวาให้ใบหน้าตะแคงเพื่อปูองกันท้องอืด สำลัก
ถ้าเด็กดูดไม่ได้ใช้ช้อนป้อน / หลอดหยด
ป้อนน้ำตามทุกครั้งและทำความสะอาดช่องปากเพื่อป้องกันการติดเชื้อ
ใช้ Artificial nipple จุกนมต้องยาว รูออกของน้ำนมจะต้องใหญ่กว่าปกติเล็กน้อย เด็กจะได้ดูดสะดวกและไม่ดูด เอาอากาศเข้าไปมากซึ่งจะทาให้แน่นท้อง
ในเด็กหลีกเลี่ยงอาหารรสจัด เป็นเมล็ด
ขณะให้อาหารจัดท่าศีรษะสูงประมาณ 30-45 องศาการ Feeding เด็กเพดานโหว่จะต้องนั่งศีรษะสูง(จัดท่า 45 degree)เวลาดูดนมจะได้ไม่สำลัก
การใส่ NG tube จะเป็นทางเลือกสุดท้าย กรณีที่เด็กมีปัญหาไม่สามารถ feed ได้ด้วยวิธีอื่นๆหรือน้ำหนักต่ำกว่าเกณฑ์มากๆ
การพยาบาลหลังผ่าตัด
เสี่ยงต่อการหายใจไม่มีประสิทธิภาพหลังได้รับยาระงับความรู้สึก
เสี่ยงต่อการติดเชื้อระบบทางเดินหายใจจากการสำลัก
ไม่สุขสบายเนื่องจากแผลผ่าตัด
มีโอกาสขาดน้ำและสารอาหารเนื่องจากข้อจำกัดในการดูดกลืนหลังผ่าตัด
เสี่ยงต่อการเกิดแผลแยก/ เลือดออก/ ติดเชื้อ
บิดามารดา ขาดความรู้ความเข้าใจการดูแลทารกหลังผ่าตัดปากแหว่งเพดานโหว่เมื่อกลับไปอยู่บ้าน
เสี่ยงต่อการเกิดแผลแยก/ เลือดออก /ติดเชื้อ
ผูกยึดข้อศอกทั้งสองข้าง (elbow restraint) ไม่ให้งอประมาณ 2-6 สัปดาห์ หลังผ่าตัดหรือตามแผนการรักษาของแพทย์ (คลายออกทุก1-2
ชั่วโมง ครั้งละ 10-15 นาที)
สอนผู้ดูแลเกี่ยวกับการผูกยึดข้อศอก ป้องกันไม่ให้ผู้ป่วยล้วงมือเข้าในปาก
ล้างมือให้สะอาดก่อนและหลังดูแลผู้ป่วย
งดใส่สายยางดูดเสมหะเข้าช่องปาก
ไม่ให้ดูดนม 1 เดือน การให้นมโดยใช้ช้อน หลอดหยด syring ต่อยางเหลืองนิ่ม และปูอนนมอย่างระมัดระวัง
สังเกตอาการแผลมีเลือดออก การสีสิ่งคัดหลั่ง กลิ่น การอักเสบปวด บวมแดง
หากร้องไห้ ปลอบโยนให้ทำให้สงบโดยเร็ว
ทำความสะอาดแผลเย็บปากแหว่งด้วย NSS ป้ายด้วยยาปฏิชีวนะ
ให้น้ำตามหลังให้อาหารเหลวทุกครั้ง เพื่อรักษาความสะอาดช่องปาก
ดูแลไม่ให้เด็กติดเชื้อระบบทางเดินหายใจ
สังเกตการติดเชื้อ
การพยาบาลหลังผ่าตัด cleft lip
ระวัดระวังสิ่งคัดหลั่งจากจมูกมาปนเปื้อนแผลผ่าตัด ถ้ามีทำความสะอาดด้วย NSS และปิด sterile strips ใหม่
สอนบิดา มารดา ทำความสะอาดแผล
ระมัดระวังไม่ให้แผลผ่าตัดดึงรั้ง โดยการปลอบโยนให้เด็กสงบเมื่อร้องไห้ ปิดแผลด้วย sterile strips
จัดท่านอนหงายหรือตะแคงไปด้านใดด้านหนึ่ง ห้ามนอนคว่ำเพื่อป้องกันการเสียดสี กับที่นอน แผลอาจแยกได้
ป้ายยาครีมปฎิชีวนะตามแผนการรักษา
การพยาบาลหลังผ่าตัด cleft palate
ห้ามอ้าปากทารกกว้างๆเพื่อป้องกันแผลแยก
ห้ามดูดเสมหะในช่องปาก ยกเว้นหากจำเป็นต้องทำด้วยความนุ่มนวลระมัดระวัง หลีกเลี่ยงการสัมผัสบริเวณแผลเพดานที่เย็บไว้ในช่องปาก
สังเกตอาการออกเสียงขึ้นจมูกและอาการสำลักอาหารจากปากเข้าจมูก
หลีกเลี่ยงการนำของแข็งหรือของที่มีความแหลมคมเข้าปาก เช่น แปรงสีฟัน หลอดดูด
ไม่สุขสบายเนื่องจากแผลผ่าตัด
ประเมินสัญญาณชีพ ชีพจร การหายใจ ความดันโลหิต
ดูแลให้ไดรับยาแก้ปวดตามแผนการรักษา
ประเมินความเจ็บปวดโดยสังเกตพฤติกรรม การร้องการเกร็งกระสับกระส่าย การอนพักหลับ
ส่งเสริมความสุขสบายเพื่อลดความปวดโดยการสัมผัส การกอด การปลอบโยน
ให้การพยาบาลด้วยความนุ่มนวล
เสี่ยงต่อการหายใจไม่มีประสิทธิภาพหลังได้รับยาระงับความรู้สึก
จัดท่ากึ่งนั่งกึ่งนอน หรือนอนตะแคงหน้าเพื่อให้เสมหะระบายออก
กรณีมีเสมหะ ดูดเสมหะด้วยความนุ่มนวล ระมัดระวังอย่าให้กระทบกระเทือนแผล
ประเมินการหายใจเสียงหายใจ การติดตามค่า oxygen satulation
พลิกตะแคงตัวทุก 2 ชั่วโมง
สังเกตอาการบวมของแผลผ่าตัด/โพรงจมูกทั้งสองข้าง
เสี่ยงต่อการติดเชื้อระบบทางเดินหายใจจากการสำลัก
ดูแลทำความสะอาดแผลผ่าตัด
ดูแลให้นมอย่างถูกวิธี
มีโอกาสขาดน้ำและสารอาหารเนื่องจากข้อจำกัดในการดูดกลืนหลังผ่าตัด
วิธีการให้นมหลังผ่าตัด
หลังผ่าตัดเพดานโหว่ให้อาหารเหลวที่มีพลังงานสูง โดยใช้ syring ต่อท่อยางยาวประมาณ 3 เซนติเมตร หยอดเข้าในกระพุ้งแก้มด้านใน
จับไล่ลมเป็นระยะๆทุก 15-30 มิลลิลิตรเสมอ หลังให้นมนอนศีรษะสูง30 องศาตะแคงขวาให้ใบหน้าตะแคงเพื่อป้องกันท้องอืด
หลังผ่าตัดปากแหว่งเริ่มป้อนนม อาหารเหลวได้ตามแผนการรักษาโดยใชหยดเข้าทางกระพุ้งแก้ม
ป้อนน้ำตามทุกครั้งและทำความสะอาดช่องปากเพื่อป้องกันการติดเชื้อ
จัดท่านอนศีรษะสูง
ชั่งน้ำหนักทารกวันละครั้ง
ดูแลให้ได้รับสารน้ำและสารอาหารทางหลอดเลือดดำตามแผนการรักษา
สอนบิดา มารดาให้นมอย่างถูกวิธี
งดดูดนมขวดประมาณ 1 เดือน
บิดามารดา ขาดความรู้ความเข้าใจการดูแลทารกหลังผ่าตัดปากแหว่งเพดานโหว่เมื่อกลับไปอยู่บ้าน
แนะนำการดูแลเมื่อกลับไปอยู่บ้าน
การทำความสะอาดแผลผ่าตัด
การสังเกตความผิดปกติที่บ่งชี้ว่ามีการติดเชื้อ ปวด บวม แดงร้อน มีสารคัดหลั่งออกมาจากแผล
การให้นมอย่างถูกวิธี
ห้ามล้วงปาก งดนอนคว่ำ ไม่ให้ร้องโดยตอบสนองความต้องการ
ชี้ให้เห็นความสำคัญของการมาตรวจตามนัด การฝึกพูด การจัดฟัน การตรวจการได้ยิน
การเสริมสร้างกำลังใจในการดูแลทารก
การดูแลหลังการผ่าตัดพดานดานโหว่ ถึงอายุ 4-5 ปี
งด ดูด เป่า ประมาณ 3 – 4 สัปดาห์ เพื่อป้องกันไม่ให้เด็กใช้ลิ้นดัน flap ทำให้flap ที่ผ่าตัด มีการแยกได้
ผู้ป่วยควรได้รับการสอนฝึกพูดเสมอและได้รับการฝึกฝนอย่างสม่ำเสมอต่อเนื่อง
อายุประมาณ 2 ปีครึ่ง - 3 ขวบ แพทย์จะพิจารณาผ่าตัดแก้ไข ภาวะความผิดปกติจมูกหรือริมฝีปากที่เห็นชัดเจน
อายุประมาณ 4-5 ปี ส่งท า Nasendoscope โดย แพทย์ ENTร่วมกับ speechtherapistเพื่อประเมินประสิทธิภาพการพูด ให้ผู้ป่วยนับเลข เช่น 30 ถึง 40และออกเสียง “ส-เสือ ใส่ เสื้อ สี แสด ”
หลอดอาหารตีบ/รั่ว/ตัน Esophageal stenosis / fistula / atresia
การวินิจฉัย
Prenaral
Polyhydrammios
อาการและอาการแสดงของโรค
ทารกแรกเกิด น้ำลายไหลมาก อาเจียน ไอ สำลัก
เอาอาหารและเมือกเข้าสู่ทางเดินหายใจ
อาจพบอากาศในกระเพาะอาหาร
ผู้ป่วยอาจตายเนื่องจากขาดอาหาร น้ำ เกลือแร่ และการสำลัก
ส่วนใหญ่จะมี โรคหัวใจพิการแต่กำเนิด
ความผิดปกติของล าไส้เล็ก ไส้ตรง และรูทวาร ร่วมด้วย
การรักษา
ระยะแรก
Gastrostomy
ระยะที่ 2
Thoracotomy and division of the fistula with Esophageal anastomosis
Try oral feeding
Off Gastrostomy tube
Esophagogram
การพยาบาลก่อนผ่าตัดแก้ไขหลอดอาหาร
อาจเกิดภาวะปอดอักเสบหายใจลำบากหรือหยุดหายใจ เนื่องจากสำลักน้ำลายหรือน้ำย่อยเข้าหลอดลม
พลิกตะแคงตัวบ่อยๆ
0n NG tube ต่อ Continuous suction
จัดท่านอนที่เหมาะสม
ให้ออกซิเจนกรณีมีภาวะพร่องออกซิเจน
ให้ยาปฏิชีวนะตามแผนการรักษา
อาจได้รับสารน้ำและสารอาหารไม่เพียงพอเนื่องจากไม่สามารถ
รับประทานอาหารทางปากได้
ดูแลให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำตามแผนการรักษา
ดูแลให้อาหาร นม น้ำทาง Gastrostomy tube
การวินิจฉัยปัญหาและการพยาบาล
อาจเกิดภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัดต่อหลอดอาหาร(แผลแยก)
กระตุ้นให้เด็กร้องบ่อยๆ เพื่อให้ปอดขยายได้ดี สังเกตภาวะขาดออกซิเจน
ดูแลการทำงาน ICD ให้มีประสิทธิภาพ
ห้ามใส่สาย NG tube หรือสาย suction ดูดเสมหะในคอ และไม่ควรนอนเหยียดคอเพราะอาจทำให้หลอดอาหารตึงและแผลผ่าตัดแยก
ดูแลให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ
การพยาบาลหลังผ่าตัด
อาจเกิดภาวะปอดแฟบจากการอุดตันของท่อระบายทางทรวงอก
ตรวจสอบการทำงานของ ICD
ระวังสายหัก พับงอ / นวดคลึงสายบ่อยๆ
จัดท่านอนศีรษะสูง
บันทึก ลักษณะ สี จ านวนของ discharge
อาจเกิดการติดเชื้อบริเวณแผลผ่าตัดและแผล Gastrostomy
ทำแผลอย่างน้อยวันละ 2 ครั้ง
สังเกตการติดเชื้อ
ล้างมือก่อนและหลังให้การพยาบาล
ดูแลให้ยาAntibiotic ตามแผนการรักษา
ประเด็นคำถามที่ต้องการคำตอบ
การให้นม TE fistula ทำอย่างไร
ให้นมทีละน้อยๆช้าๆ :
อาการอาการแสดงที่บ่งชี้ว่าหลอดอาหารตีบคืออะไร
ผู้ป่วยอาจตายเนื่องจากขาดอาหาร น้ำ เกลือแร่ และการสำลัก
ส่วนใหญ่จะมี โรคหัวใจพิการแต่กำเนิดความผิดปกติของลำไส้เล็กไส้ตรง และรูทวาร ร่วมด้วย
น้ำลายไหลมาก อาเจียน ไอ สำลักเอาอาหารและเมือกเข้าสู่ทางเดินหายใจ
การดูแล Gastrostomy ทำอย่างไร
ตรวจสอบการท างานของ ICD
ระวังสายหัก พับงอ / นวดคลึงสายบ่อยๆ
จัดท่านอนศีรษะสูง
บันทึก ลักษณะ สี จำนวนของ discharge
ล้างมือก่อนและหลังให้การพยาบาล
ทำแผลอย่างน้อยวันละ 2 ครั้ง
สังเกตการติดเชื้อ
ดูแลให้ยา Antibiotic ตามแผนการรักษา
Anorectal malformation
ความหมาย
เป็นความพิการแต่ก าเนิดที่ไม่มีรูทวารหนักเปิดให้อุจจาระออกจากร่างกายได้(imperforate anus) หรือมีรูเปิดทวารหนักแต่อยู่ผิดที่จากตำแหน่งปกติ
หรือรูทวารหนักมีการตีบแคบ
อุบัติการณ์
เกิดขึ้นในอัตราส่วน 1 ใน 4000 ของเด็กเกิดมีชีวิตทั้งหมด เด็กชายมากกว่าเด็กหญิง ในเพศชายพบความผิดปกติของล าไส้ตรงกับท่อปัสสาวะ ในเพศหญิงพบความผิดปกติทวารหนักเป็นแบบล าไส้ตรงมีรูทะลุกับเวสติบูลา(vestibula)
สาเหตุ
ไม่ทราบแน่ชัด
พยาธิสรีรภาพ
ทารกมีอาการท้องผูก /ถ่ายอุจจาระล าบาก/หรือไม่ถ่ายอุจจาระทารกเพศชายมีอาการถ่ายขี้เทาออกทางท่อปัสสาวะ ทารกเพศหญิงถ่ายขี้เทาออกทางท่อปัสสาวะหรือทางช่องคลอด ทำให้เกิดการติดเชื้อสู่ระบบทางเดินปัสสาวะ หรือระบบสืบพันธุ์ได้
ชนิดของความผิดปกติ
Anal stenosis รูทวารหนักตีบแคบ
Imperforate anal membrane มีเยื่อบางๆปิดกั้นรูทวารหนัก
Anal agenesis รูทวารหนักเปิดผิดที่
Intermediate type
High type
Low type
Rectal atresia ลำไส้ตรงตีบตัน
อาการและอาการแสดง
ไม่พบรูเปิดทางทวารหนักหรือพบเพียงรอยช่องเปิดของทวารหนักเท่านั้น
ไม่มีเสียงเคลื่อนไหวของลำไส้หากมีการอุดตันของลำไส้เป็นเวลานานกากอาหารที่ค้างที่ Rectum จะเพิ่มมากขึ้นจนถึงลำไส้ส่วนอื่นๆ ได้
ไม่มีการถ่ายขี้เทา ภายใน 24 ชั่วโมง "ขี้เทา" (Meconium) มีลักษณะเหนียวๆ สีเขียวดำ ถ้าเลย 24 ชั่วโมงไปแล้ว ยังไม่ถ่ายอุจจาระให้สงสัยไว้ก่อนว่า เกิดจากการที่ลำไส้อุดตัน
กระสับกระส่าย อืดอัด ไม่สบายเนื้อสบายตัว
แน่นท้อง ท้องอืด
ปวดเบ่งอุจจาระ
ตรวจพบมีกากอาหารค้างอยู่ในระบบทางเดินอาหาร
การวินิจฉัย
การตรวจร่างกาย
การตรวจรังสีวินิจฉัย X ray เพื่อประเมินระดับลำไส้ตรง
ultrasound เพื่อตรวจการไหลเวียนและดูอวัยวะภายใน
CT scan ตรวจกระดูก กล้ามเนื้อ อวัยวะภายใน
MRI ตรวจความผิดปกติร่วมของไขสันหลัง ความผิดปกติร่วมของลักษณะกล้ามเนื้อในอุ้งเชิงกราน
การรักษา
เป้าหมายการรักษาพยาบาล เพื่อ ผู้ป่วยสามารถถ่ายอุจจาระได้ มีความรู้สึกอยากถ่ายอุจจาระ และกลั้นอุจจาระได้
ความผิดปกติ low type มีการรักษา 3 วิธี
การถ่างขยายทวารหนัก โดยใช้ hegar metal dilators โดยใช้เบอร์ 9-
10 mm เมื่อกลับบ้านจะแนะน า ให้ท าอย่างต่อเนื่องสม่ าเสมอ เพิ่มขนาดขึ้นให้เมาะสมกับอายุเด็ก ซึ่งใช้เวลาในการถ่างขยาย 6เดือน-1 ปี
การผ่าตัด anal membrane ออกในรายที่สังเกตเห็นขี้เทาทางทวารหนัก
การผ่าตัดตบแต่งทวารหนัก (anoplasty) เมื่อแผลผ่าตัดติดเรียบร้อยแล้วประมาณ 10 วัน ถ่างขยายทวารหนักต่อ
ความผิดปกติ intermediate และ high
การผ่าตัดตบแต่งทวาร (anoplasty)
การผ่าตัดปิดทวารเทียมทางหน้าท้อง
การทำทวารหนักเทียมทางหน้าท้อง เพื่อระบายอุจจาระออก (colostomy)
ความสัมพันธ์ อายุกับ hegar metal dilator
อายุ 1-3 เดือน ใช้เบอร์ 12
อายุ 4-8 เดือน ใช้เบอร์ 13
อายุ 9-12 เเดือน ใช้เบอร์ 14
อายุ 1-3 ปี ใช้เบออร์ 15
อายุ 4-14 ปี ใช้เบอร์ 16
อายุ 14 ปีขึ้นไป ใช้เบอร์ 17
การพยาบาลในระยะขยายทวารหนัก
สอนการดูแลในการถ่างขยายรูทวารหนัก : ให้ยาแก้ปวดก่อนถ่างขยาย ใช้สารหล่อลื่น เลือกขนาดเครื่องมือตามแผนการรักษา สังเกตการมีเลือดออก การอักเสบถ้ามีการอักเสบแนะน าให้แช่ก้นด้วยน้ำอุ่น และทำความสะอาดหลังขับถ่าย
แนะนำให้บิดามารดาให้อาหารตามวัยของเด็กที่มีประโยชน์มีกากใยสูง
ให้ความรู้บิดามารดาเกี่ยวกับการดำเนินของโรค
การพยาบาลการพยาบาลหลังผ่าตัดเปิด colostomy
กรณีมีการรั่วซึมต้องเปลี่ยนถุงใหม่ และสังเกตการรั่วซึมของอุจจาระทุก 2 ชั่วโมง
ทิ้งอุจจาระถ้ามีปริมาณอุจจาระในถุง 1⁄4-1/3 ของถุง
เด็กที่มีถุงรองรับอุจจาระทางทวารเทียม เลือกขนาดของปากถุง ให้ครอบปิดกระชับพอดีกับขนาดทวารเทียม ไม่แน่นเกินไป
สังเกตการเปลี่ยนแปลงของผิวหนังรอบๆทวารเทียม ถ้ามีการอักเสบ รอยถลอกรายงานแพทย์
หลังผ่าตัดสัปดาห์แรก รูเปิดยังไม่หายและการหายของแผลยังไม่ดีพอ ทำความสะอาดด้วยน้ำเกลือล้างแผล เมื่อแผลหายดีแล้วทำความสะอาดด้วยน้ำสะอาด ซับผิวหนังรอบรูเปิดด้วยสำลีหรือผ้าสะอาดที่อ่อนนิ่ม
แนะนำอาหารย่อยง่ายมีโปรตีนสูง แคลอรีสูง มีกากใยมาก หลีกเลี่ยงอาหารที่ทำให้มีแก๊ส เช่น ถั่ว น้ำอัดลม เป็นต้น
สังเกตและบันทึกอุจจาระ เช่น ท้องผูก ท้องเสีย อุจจาระมีกลิ่นเหม็นผิดปกติ เป็นต้น
สังเกตภาวะแทรกซ้อนของทวารเทียม เช่น เลือดออก ลำไส้ยื่นออกมา การหดรั้งลำไส้เข้าช่องท้อง ช่องเปิดลำไส้ตีบแคบ ผิวหนังรอบๆทวารหนักเทียมอักเสบ ทวารเทียมขาดเลือดมีสีคล้ำ เน่าตาย (necrosis)
แนะนำการมาตรวจตามนัด
การพยาบาลระยะก่อนและหลังผ่าตัดตกแต่งทวารหนัก (anoplasty)
บิดา มารดา ขาดความรู้ความเข้าใจในการดูแลแผลผ่าตัดบริเวณทวารหนัก
ให้ความรู้การถ่างขยายทวารหนักและประเมินความรู้
แนะนำให้สังเกต
ตำแหน่งการถ่ายอุจจาระ การฝึกขับถ่ายอุจจาระเมื่ออายุ 18-24 เดือน โดยนั่งกระโถนเช้า เย็น
อาการท้องผูก ให้อาหารที่เหมาะสม
ให้คำแนะนำระยะหลังผ่าตัด 7-10 วันไม่ให้นอนกางขา นั่ง เพราะอาจเกิดแผลแยกได้ในเด็กเล็กให้ผูกขาติดกันและคลายทุก 1-2 ชั่วโมง
ให้กำลังใจบิดา มารดา
ให้คำแนะนำเมื่อกลับไปอยู่บ้าน
สอนทำความสะอาดเทียนไข ทวารหนัก
ให้ความรู้ปูองกันท้องผูก ให้อาหารมีกากใย ให้ยา ระบาย
การถ่างขยายรูทวารหนักสม่ำเสมอ แนะนำใช้เทียนไขเหลาเท่าขนาด hegar ถ่างขยาย
กรณีถ่ายอุจจาระเหลว ให้ยาที่ทำให้อุจจาระเป็นก้อน
สังเกตการตีบแคบของทวารหนัก
ฝึกขับถ่าย ฝึกกล้ามเนื้อที่ช่วยควบคุมการถ่ายอุจจาระ
มาตรวจตามนัด
ปัญหาที่พบได้หลังผ่าตัด
ท้องผูก : การสวนล้างร่วมกับการใช้ยาระบาย
กลั้นอุจจาระไม่ได้ : ฝึกฝนการกลั้นอุจจาระเพื่อให้เด็กใช้กล้ามเนื้อที่มีอยู่อย่างเต็มที่
ทวารหนักตีบจากกลไกการหดรั้งตัวของแผล : การถ่างขยาย การฝึกอุปนิสัยการขับถ่าย การให้ยาเพื่อปรับสภาพอุจจาระ
ประเด็นคำถามที่ต้องการคำตอบ
อายุที่เหมาะสมในการฝึกการขับถ่าย
การฝึกขับถ่ายอุจจาระเมื่ออายุ 18-24 เดือน โดยนั่งกระโถน เช้า เย็น
หลังผ่าตัดทำรูทวารหนัก ป้องกันการตีบแคบได้อย่างไร
การถ่างขยาย การฝึกอุปนิสัยการขับถ่าย การให้ยาเพื่อปรับสภาพอุจจาระ
การดูแล colostomy ทำอย่างไร
กรณีมีการรั่วซึมต้องเปลี่ยนถุงใหม่ และสังเกตการรั่วซึมของอุจจาระทุก 2 ชั่วโมง
ทิ้งอุจจาระถ้ามีปริมาณอุจจาระในถุง 1⁄4-1/3 ของถุง
เด็กที่มีถุงรองรับอุจจาระทางทวารเทียม เลือกขนาดของปากถุง ให้ครอบปิดกระชับพอดีกับขนาดทวารเทียม ไม่แน่นเกินไป
สังเกตการเปลี่ยนแปลงของผิวหนังรอบๆทวารเทียม ถ้ามีการอักเสบ รอยถลอกรายงานแพทย์
หลังผ่าตัดสัปดาห์แรก รูเปิดยังไม่หายและการหายของแผลยังไม่ดีพอ ทำความสะอาดด้วยน้ำเกลือล้างแผลเมื่อแผลหายดีแล้วทำความสะอาดด้วยน้ำสะอาด ซับผิวหนังรอบรูเปิดด้วยสำลีหรือผ้าสะอาดที่อ่อนนิ่ม
วิธีการฝึกการควบคุมกล้ามเนื้อช่วยในการขับถ่ายทำอย่างไร
ฝึกฝนการกลั้นอุจจาระเพื่อให้เด็กใช้กล้ามเนื้อที่มีอยู่อย่างเต็มที่ เช่น ฝึกหนีบลูกบอลออกกำลังกายโดยการวิ่ง หรือว่ายน้ำ เพื่อพัฒนากล้ามเนื้อข้างเคียง
สังเกตการไม่มีรูทวารหนักทารกหลังคลอดอย่างไร
ไม่มีเสียงเคลื่อนไหวของล าไส้หากมีการอุดตันของลำไส้เป็นเวลานานกากอาหารที่ค้างที่Rectumจะเพิ่มมากขึ้นจนถึงลำไส้ส่วนอื่นๆ ได้
กระสับกระส่าย อืดอัด ไม่สบายเนื้อสบายตัว
ไม่พบรูเปิดทางทวารหนักหรือพบเพียงรอยช่องเปิดของทวารหนักเท่านั้น
แน่นท้อง ท้องอืด
ไม่มีการถ่ายขี้เทา ภายใน 24 ชั่วโมง "ขี้เทา" (Meconium) มีลักษณะเหนียวๆ สีเขียวดำถ้าเลย 24 ชั่วโมงไปแล้ว ยังไม่ถ่ายอุจจาระให้สงสัยไว้ก่อนว่า เกิดจากการที่ลำไส้อุดตัน
ปวดเบ่งอุจจาระ
ตรวจพบมีกากอาหารค้างอยู่ในระบบทางเดินอาหาร
ความผิดปกติของผนังหน้าท้อง
Omphalocele/ Gastroschisis
พบได้ประมาณ 1:4,000 ของการคลอด และมีอุบัติการเพิ่มขึ้นในมารดาที่มีอายุมาก เกิดจากความบกพร่องของผนังหน้าท้อง
ลำไส้จะออกมาอยู่ในสายสะดือได้เป็นปกติในช่วงอายุครรภ์ 8-12 สัปดาห์
gastroschisis ผนังช่องท้องพัฒนาสมบูรณ์ ไส้เลื่อนสะดือแตกตอนทารกอยู่ในครรภ์ ลำไส้, กระเพาะทะลักออกนอกช่องท้องทางรูด้านข้างสายสะดือไม่มีสิ่งห่อหุ้ม
อาจมีความผิดปกติอื่นร่วมด้วย เช่น หัวใจ ระะประสาท ความผิดปกติของทางเดินปัสสาวะและท่อสืบพันธุ์
พบอัตราการตายสูงในรายที่มีความผิดปกติอื่นร่วมด้วย
คววามผิดปกติของโคโมโซม
Omphalocele ผนังหน้าท้องพัฒนาไม่สมบูรณ์ ทำให้ช่องท้องไม่ปิด มีเยื่อบางๆของ peritoneum, Wharton's jelly, amnion หุ้มอวัยวะที่ออกนอกช่องท้อง
การวินิจฉัย/อาการ/อาการแสดง
ตรวจultrasound อายุครรภ์ 10 สัปดาห์ สามารถวินิจฉัยและแยกทั้งสองภาวะออกได้สามารถตรวจพบถุง membrane
หลังคลอดพบผนังหน้าท้องซึ่งมักจะอยู่ขวาต่อสายสะดือเป็นช่องโหว่ มีอวัยวะภายในออกมาซึ่ง มักจะเป็นกระเพาะอาหาร ลำไส้เล็ก ลำไส้ใหญ่ ซึ่งบวม แดง อักเสบ และเกาะ
เด็กอาจตัวเล็ก คลอดก่อนกำหนด
การที่ไม่มีผนังหน้าท้องนี้ ทำให้ลำไส้ปนเปื้อนความสกปรก จากภายนอก ทำให้มีอาการติดเชื้อ
อุณหภูมิกายต่่ำ เด็กตัวเย็น จากน้้ำระเหยจากผิวของลำไส้ ทำให้และสูญเสียน้ำ
อาจพบความผิดปกติอื่นร่วมด้วยส่วนใหญ่จะเป็นเรื่องของลำไส้ เช่น malrotation, intestinal atresia
การรักษา
จุดประสงค์ เพื่อปิดผนังหน้าท้อง ลดภาวะแทรกซ้อน ให้ทารกหายเร็วที่สุด
สำหรับ omphalocele ขนาดใหญ่ไม่มากอาจใช้แผ่น silastic ปิดทับถุง omphalocele พันด้วยผ้ายืด elastric wrap ทำให้อวัยวะนอกช่องท้องถูกดันกลับเข้าช่องท้องทีละน้อย สามารถปิดผนังหน้าท้องภายใน 2 อาทิตย์
การรักษาโดยการผ่าตัด
การผ่าตัดปิดผนังหน้าท้องตั้งแต่ระยะแรก (primary closure) เป็นการปิดหน้าท้องตั้งแต่ระยะแรกโดยดันล าไส้กลับเข้าไปในช่องท้อง แล้วเย็บปิดผนังหน้าท้องโดยและเย็บปิดfascia แล้วเย็บปิดผิวหนังอีกชั้นหนึ่ง
การผ่าตัดปิดหน้าท้องเป็นขั้นตอน (staged closure) ในกรณีดันลำไส้กลับเข้าในช่องท้องทำให้ผนังหน้าท้องตึงไม่สามารถเย็บปิด fascia ได้ หรือเย็บปิดแล้วทำให้ช่องท้องแน่นมาก หรือดันลำไส้กลับได้ไม่หมด
การผ่าตัดปิดหน้าท้องเป็นขั้นตอน (staged closure)
แพทย์ทำถุงให้ลำไส้อยู่ชั่วคราว แล้วค่อยๆ บีบถุงไล่ลำไส้กลับเข้าช่องท้องโดยเปลี่ยน dressing วันละครั้งด้วย sterile techniqueบีบถุงไล่ลำไส้กลับเข้าช่องท้อง แล้วผูกปิดถุงวันละเปลาะ ซึ่งมักจะใช้เวลาประมาณ 5 วัน และมักไม่เกิน 7 วัน หลังจากนั้นเย็บปิดผนังหน้าท้อง
การพยาบาลระยะก่อนผ่าตัด
ระวังการ contaminate โดยต้องใช้ sterile technique พยายามให้ลำไส้สะอาด
พยายามปั้นประคองกระจุกลำไส้ให้ตั้ง โดยการใช้ผ้า gauze ม้วนพันประคองไว้ไม่ให้ล้มพับ
keep warm โดยอาจเป็น radiant warmer หรือไว้ใน incubator
ดูแลให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำตามแผนการรักษาปริมาณที่ให้โดยประเมินว่ามีสูญเสียน้ำในระดับใดรวมกับ maintainance
ดูแลให้ systemic antibiotics ตามแผนการรักษา
การพยาบาลในขณะรอการผ่าตัดเย็บปิดผนังหน้าท้อง
ประคองลำไส้ไม่ให้พับตกลงมาข้างๆตัวได้ (เสริมกับชั้นของ rollgauze)
นอนตะแคงข้างเพื่อลดโอกาสที่เลือดจะมาเลี้ยงลำไส้ไม่สะดวก
keep warm โดยอาจเป็น radiant warmer หรือไว้ใน incubator
ดูแลให้ได้รับสารน้ำทางหลอดเลือดดำเนื่องจากมีการสูญเสียน้ำจากลำไส้ที่ไม่มีผนังหุ้ม
การรักษาในระยะหลังผ่าตัด
ดูแลให้ได้รับสารน้ำสารอาหารตามแผนการรักษาเนื่องจากลำไส้ของเด็กที่เป็น gastroschisis นี้มีการอักเสบ บวม และเกาะติดกันเป็นกระจุก
ติดตามการทำงานของลำไส้ ฟัง bowl sound ถ้า 3 สัปดาห์แล้ว bowel function ยังไม่กลับมาแพทย์จะประเมินหาสาเหตุ
ดูแลเด็กที่ได้รับการรักษาโดยใช้เครื่องช่วยหายใจประมาณ 24-48 ชั่วโมง
สังเกตอาการระวังการเกิด Abdominal compartment syndrome
Abdominal compartment syndrome
การที่ความดันในช่องท้อง(Intra-abdominal pressure: IAP) เพิ่มสูงขึ้น > 20 mmHg ซึ่งทำให้เกิดอวัยวะล้มเหลวตามมา
ACS ส่งผลกระทบกับผู้ปุวยหลายระบบ เช่น หายใจล าบาก, ความดันโลหิตต่ำลง, ไตวาย และ อื่นๆ
การดูแลเพื่อลดแรงดันในช่องท้อง
จัดท่าผู้ป่วยนอนราบ ศีรษะสูงไม่เกิน 30 องศา
ใส่สายสวนกระเพาะอาหารและสำไส้ใหญ่
ให้ยาระงับปวดให้เหมาะสม
ได้รับยาขับปัสสาวะ/ยากระตุ้นการทำงานของลำไส้
ฟอกไตเพื่อดึงน้ำออกจากร่างกาย
การใส่สายระบายในช่องท้อง (Percutaneous catheter drainage)
ประเด็นคำถามที่ต้องการคำตอบ
เด็กดูแลในระยะดันลำไส้กลับในช่องท้องเด็กต้องจัดท่านอนอย่างไร เพราะเหตุใด
นอนตะแคงข้างเพื่อลดโอกาสที่เลือดจะมาเลี้ยงลำไส้ไม่สะดวก
การฟัง bowl sound หลังผ่าตัดปิดผนังหน้าท้องเด็ก มีวัตถุประสงค์เพื่ออะไร
แพทย์จะประเมินหาสาเหตุ เช่น bowel obstruction จาก adhesion, missedatresia or stenosis การดูดซึมจะเป็นปกติภายใน 6 เดือน ถ้าไม่มีภาวะแทรกซ้อน• สังเกตอาการระวังการเกิดAbdominal compartment syndrome
Gastroschisis กับ Omphalocele แตกต่างกันอย่างไร
gastroschisis ผนังช่องท้องพัฒนาสมบูรณ์ ไส้เลื่อนสะดือแตกตอนทารกอยู่ในครรภ์ ลำไส้,กระเพาะทะลักออกนอกช่องท้องทางรูด้านข้างสายสะดือไม่มีสิ่งห่อหุ้ม
Omphalocele อาจมีความผิดปกติอื่น ๆ ร่วมด้วย ความผิดปกติของหัวใจพบได้มากถึงร้อยละ 30-50 รองลงมาเป็นความผิดปกติของระบบประสาทพบ ความ
ผิดปกติของทางเดินปัสสาวะและท่อสืบพันธุ์แต่ส าหรับภาวะล าไส้ตีบตันจะพบใน gastroschisis ได้บ่อยกว่าใน omphalocele
Omphalocele ผนังหน้าท้องพัฒนาไม่สมบูรณ์ ท าให้ช่องท้องไม่ปิด มีเยื่อบางๆของ peritoneum, Wharton's jelly, amnion หุ้มอวัยวะที่ออกนอกช่องท้อง
ภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัดปิดผนังหน้าท้องเด็ก ต้องระวังภาวะใด มีอาการและอาการแสดงอย่างไร
สังเกตอาการระวังการเกิดAbdominal compartment syndrome
ท้องอืดอย่างรุนแรง ปัสสาวะออกน้อยลง central venous pressure สูงขึ้น ความดันในช่องอกสูงขึ้น
รูเปิดท่อ ปัสสาวะอยู่ต่่ำกว่าปกติ (hypospadias)
เด็กที่มีความผิดปกติท าให้เกิด ปัญหาทั้งสภาพ
ร่างกายและจิตใจ อัตราการเกิด 1 ใน 300 ในทารกเพศ
รูเปิดท่อปัสสาวะอยู่ด้านบน (epispadias)
เป็น ความผิดปกติ ที่รูเปิด ท่อปัสสวะไปเปิดที่ ด้านบน ขององคชาต อาจพบ ร่วมกับ ความผิดปกติอื่นๆ
ผลกระทบ
องคชาตคดงอเมื่อมีการแข็งตัว ถ้างอมากอาจทำให้ร่วมเพศไม่ได้ในอนาคต
องคชาตดูแตกต่างไปจากปกติ
ปัสสาวะไม่พุ่งเป็นลำไปด้านหน้า แต่ไหลไปตามถุงอัณฑะหรือต้นขาด้านหน้า
Hypospadias
การแบ่งความผิดปกติของรูเปิดท่อปัสสาวะ
Middle or moderate: รูเปิดท่อปัสสาวะอยู่กลางขององคชาต คือเปิด distal penile,
Posterior or proximal or severe: รูเปิดท่อปัสสาวะอยู่ที่ใต้องคชาต บริเวณ penoscrotal,scrotal, perineal เป็นความผิดปกติมาก พบร้อยละ 20 ของ ผู้ปุวยที่เป็น hypospadias
Anterior or distal or mild: รูเปิดท่อปัสสาวะมาเปิดทางด้านหน้า หรือ บริเวณส่วนปลายขององคชาต มีรูเปิดต่ำกว่าปกติเพียง เล็กน้อย คือเปิดที่บริเวณ glanular, coronal,subcoronal พบร้อยละ 50-60 ของเด็กที่เป็น hypospadias
การรักษา
เด็กที่มีรูเปิดของท่อปัสสาวะต่ำกว่าปกติ เพียงเล็กน้อยปัสสาวะไม่พุ่งเป็นลำตรงถ้าบิดามารดากังวลควรได้รับการผ่าตัด
เด็กที่มีความผิดปกติมากต้องได้รับการผ่าตัดตกแต่งท่อปัสสาวะเพื่อให้รูท่อปัสาวะอยู่ในตำแหน่งที่ปกติ
เด็กที่มีรูเปิดของท่อปัสสาวะต่ำกว่าปกติ เพียงเล็กน้อยไม่จำเป็นต้องได้รับการผ่าตัด
การผ่าตัดแก้ไขรูเปิดท่อปัสสาวะอยู่ต่ำกว่าปกติ
ผ่าตัดแบบขั้นตอนเดียว (one-stage repair) เป็นการผ่าตัดแก้ไขให้องคชาต ยืดตรง (orthoplasty)
ผ่าตัดแบบ 2 ขั้นตอน (two-staged repair)
Orthoplasty ผ่าตัดแก้ไขภาวะองคชาต โค้งงอ (penile curvature)โดยตัดเลาะเนื้อเยื่อที่ดึงรั้ง เพื่อให้องคชาตยืดตรง
Urethroplasty หลังผ่าตัด orthoplasty แล้ว 6 เดือน เพื่อให้เนื้อเยื่อบริเวณที่ผ่าตัดมาแล้ว อ่อนนุ่ม
ภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น
มีรูตรงบริเวณรอยต่อระหว่างรูเปิดท่อปัสสาวะ เก่ากับท่อปัสสาวะที่สร้างใหม่
องคชาตยังโค้งงอ แก้ไขได้ด้วยการผ่าตัด
เกิดการตีบตันของรูเปิดท่อปัสสาวะ/ท่อปัสสาวะบริเวณแผลเย็บที่สร้างท่อปัสสาวะใหม่
เกิดการติดเชื้อ
เลือดออก
การพยาบาลก่อนผ่าตัด
ประเมินความวิตกกังวล
ให้ความรู้เรื่องต่างๆ
ผลของการผ่าตัด
การปวดหลังผ่าตัด การได้ รับยาระงับความรู้สึก
ความรู้สึกเด็กที่ต้องพบกับสิ่ง แปลกใหม่ หลังผ่าตัด
อธิบายขั้นตอนการเตรียมการก่อนผ่าตัด เช่นการงดน้ำงดอาหาร ให้เด็ก บิดามารดา
การพยาบาลหลังผ่าตัด
เก็บปัสสาวะส่งตรวจเพาะเชื้อตามแผนการ รักษาอย่างเคร่งครัด
ใช้เทคนิคปลอดเชื้อในการท าแผลและการ เทปัสสาวะออกจากถุงปัสสาวะ
ประเมินความปวดของเด็กให้ยาแก้ปวดตาม แผนการรักษาของแพทย์
ประเมินบริเวณสาย cystostomy ไม่ให้เกิด การติดเชื้อ สาย cystostomy จะใส่ไว้ 7 วัน
จัดให้เด็กนอนในท่าสบาย ยึดสายที่ต่อจากuretra หรือสาย cystostomy ให้อยู่บริเวณหน้าท้องหรือต้นขา
ให้บิดามารดา/ผู้ปกครองอยู่ดูแลเด็กอย่าง ใกล้ชิด อธิบายให้เข้าใจถึงสภาพเด็กที่มีแผลผ่าตัด
คำแนะนำการปฏิบัติตัวเมื่อกลับไปอยู่บ้าน
ดูแลแผลผ่าตัดไม่ให้เปียก ทำความสะอาด ร่างกายเด็กด้วยการเช็ดตัวห้ามอาบน้ำในอ่าง สวมเสื้อผ้าหลวมๆ
แนะนำและสาธิตให้บิดามารดา/ผู้ปกครอง ทราบวิธีการดูแลความสะอาดองคชาตที่คาสายสวนปัสสาวะ
ห้ามเด็กเล่นทราย ขี่จักรยานหรือนั่งคร่อม ของเล่น ว่ายน้ำหรือเล่นกิจกรรมที่รุนแรง
ทำความสะอาดให้เด็กภายหลังการถ่ายอุจจาระ ทุกครั้งเพื่อปูองกันการติดเชื้อ
บิดามารดา/ผู้ปกครองต้องกระตุ้นให้เด็ก ดื่มน้ำมากๆ ทุกวัน
อธิบายอาการติดเชื้อ เช่น มีไข้ แผลแดงอักเสบ ปัสสาวะขุ่นมีตะกอนและกลิ่นเหม็นควรมาพบแพทย์ทันที
ภายหลังการเอาสายสวนปัสสาวะออก ให้สังเกต ปริมาณปัสสาวะ ลักษณะการถ่ายปัสสาวะเป็นลำพุ่งดี หรือไม่
อธิบายให้เด็ก บิดามารดา/ผู้ปกครองเข้าใจ ภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น เช่นลักษณะขององคชาต ยังโค้งงอหรือไม่
อธิบายให้เด็ก บิดามารดา/ผู้ปกครองเข้าใจ ถึงความสำคัญในการมาพบแพทย์ตามนัดหรือมาก่อน นัดหากมีความผิดปกติเกิดขึ้น
ประเด็นคำถามที่ต้องการคำตอบ
ภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัดมีอะไรบ้าง
เกิดการตีบตันของรูเปิดท่อปัสสาวะ/ท่อปัสสาวะบริเวณแผลเย็บที่สร้างท่อปัสสาวะใหม่
มีรูตรงบริเวณรอยต่อระหว่างรูเปิดท่อปัสสาวะ เก่ากับท่อปัสสาวะที่สร้างใหม่
เลือดออก
องคชาตยังโค้งงอ แก้ไขได้ด้วยการผ่าตัด
เกิดการติดเชื้อ
คำแนะนำในการดูแลหลังผ่าตัดเมื่อกลับไปอยู่บ้านทำอย่างไร
ดูแลแผลผ่าตัดไม่ให้เปียก ทำความสะอาด ร่างกายเด็กด้วยการเช็ดตัวห้ามอาบน้ำในอ่าง สวมเสื้อผ้าหลวมๆ
แนะนำและสาธิตให้บิดามารดา/ผู้ปกครอง ทราบวิธีการดูแลความสะอาด องคชาตที่คาสายสวนปัสสาวะ ไว้โดยใช้น้ ายาฆ่าเชื้อ ทำความสะอาด เช้า-เย็น
ห้ามเด็กเล่นทราย ขี่จักรยานหรือนั่งคร่อม ของเล่น ว่ายน้ำหรือเล่นกิจกรรมที่รุนแรงซึ่งอาจทำให้ เกิดการติดเชื้อและการเลื่อนหลุดของสายท่อปัสสาวะได้
ทำความสะอาดให้เด็กภายหลังการถ่ายอุจจาระ ทุกครั้งเพื่อป้องกันการติดเชื้อ
บิดามารดา/ผู้ปกครองต้องกระตุ้นให้เด็ก ดื่มน้ำมากๆ ทุกวัน
อธิบายอาการติดเชื้อ เช่น มีไข้ แผลแดงอักเสบ ปัสสาวะขุ่นมีตะกอนและกลิ่นเหม็นควรมาพบแพทย์ทันที
ภายหลังการเอาสายสวนปัสสาวะออก ให้สังเกต ปริมาณปัสสาวะ ลักษณะการถ่ายปัสสาวะเป็นลำพุ่งดี หรือไม่
อธิบายให้เด็ก บิดามารดา/ผู้ปกครองเข้าใจ ภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น เช่น ลักษณะขององคชาต ยังโค้งงอหรือไม่
อธิบายให้เด็ก บิดามารดา/ผู้ปกครองเข้าใจ ถึงความสำคัญในการมาพบแพทย์ตามนัดหรือมาก่อน นัดหากมีความผิดปกติเกิดขึ้น
การรักษา hypospadia โดยการผ่าตัดควรทำเมื่อใด เพราะเหตุใด
เด็กที่มีรูเปิดของท่อปัสสาวะต่ำกว่าปกติ เพียงเล็กน้อยปัสสาวะไม่พุ่งเป็นลำตรงถ้าบิดามารดากังวลควรได้รับการผ่าตัด
เด็กที่มีความผิดปกติมากต้องได้รับการผ่าตัดตกแต่งท่อปัสสาวะเพื่อให้รูท่อปัสาวะอยู่ในตำแหน่งที่ปกติ
นางสาวปิยธิดา จุ่นเจิม 36/1 เลขที่69