Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

บทที่ 6 การพยาบาลทารกและเด็กที่มีความพิการแต่กำเนิด, นางสาว ปิยวรรณ…

- - - - พันธุกรรม
      - สิ่งแวดล้อม
- - - - มีบุตรคนแรกเมื่ออายุเกิน 35 ปี
    - - โรคหัดเยอรมันขณะตั้งครรภ์ไม่เกิน 16 wk อาจทำให้แท้งหรือพิการ
    - - ยาแก้อาเจียน เครื่องดื่มแอลกอฮอล์
    - - สารปรอท ทำให้เกิดโรคมินามาตะ อาจมีความพิการทางสมอง
    - - ได้รับตั้งแต่อายุครรภ์ 2 w - 3 mทำให้เกิดศีรษะเล็ก ลูกตาเล็ก
    - - เช่น ครรภ์เป็นพิษ รกเกาะต่ำ
- - - - ไม่ทราบแน่ชัด
    - - ทารกมีอาการท้องผูก/ถ่ายอุจจาระลำบาก/ไม่ถ่ายอุจจาระ ทารกเพศชายมีอาการถ่ายขี้เทาออกทางปัสสาวะ ทารกเพศหญิงถ่ายขี้เทาออกทางปัสสาวะหรือช่องคลอด ทำให้เกิดการติดเชื้อได้
    - - อัตราส่วน 1 ใน 4000 ของเด็กเกิดมีชีวิตทั้งหมด
      - เด็กชายมากกว่าเด็กหญิง
    - - ความผิดปกติ low type
        
        การผ่าตัด Anal membrane ในรายที่สังเกตเห็นขี้เทาทางทวารหนัก
        
        การผ่าตัดตกแต่งทวารหนัก (Anoplasty) เมื่อแผลติดแล้วจะถ่างขยายทวารหนักต่อเมื่อประมาณ 10 วัน
        
        การถ่างขยายทวารหนัก โดยใช้ hegar metal dilators เบอร์9 -10 mm แนะให้ทำต่อเนื่องสม่ำเสมอ เพิ่มขนาดขึ้นให้เหมาะสมกับเด็ก ใช้เวลาประมาณ 6 เดือน-1ปี
      - ความผิดปกติ intermediate และ high
        
        การทำทวารหนักเทียมทางหน้าท้อง เพื่อระบายอุจจาระออก (Colostomy)
        
        การผ่าตัดตกแต่งทวาร
        (anoplasty)
        
        ถ่างขยายรูทวาร
        
        ประมาณ 2 สัปดาห์หลังผ่าตัด
        
        เริ่มจากเบอร์ ประมาณ 7-10 mm วันละ 2 ครั้ง จนขยายทวารหนักได้ง่าย จะเพิ่มขนาดของHegar สัปาห์ละ 1 mm จนเบอร์เหมาะสมกับอา
        
        ทำต่อเนื่อง
        
        ระยะสาม
        
        วันละ 2 ครั้ง / สัปดาห์นาน 1 เดือน
        
        ระยะสี่
        
        1ครั้ง / สัปดาห์ นาน 1 เดือน
        
        ระยะสอง
        
        ทุก 3 วัน 1ครั้ง นาน 1 เดือน
        
        ระยะห้า
        
        1ครั้ง / เดือน นาน 1เดือน
        
        ระยะแรก
        
        วันละ 1 ครั้ง นาน 1 เดือน
        
        ความเหมาะสมของ
        hegar metal dulator
        
        อายุ 9-12 เดือน
        
        เบอร์ 14
        
        อายุ 1-3 ปี
        
        เบอร์ 15
        
        อายุ 4-8 เดือน
        
        เบอร์ 13
        
        อายุ 4-14 ปี
        
        เบอร์ 16
        
        อายุ 1-3 เดือน
        
        เบอร์ 12
        
        อายุ 14 ปีขึ้นไป
        
        เบอร์ 17
        
        ผ่าตัดปิดทวารเทียมทางหน้าท้อง
      - เป้าหมาย
        
        ผู้ป่วยสามารถถ่ายอุจจาระได้ อยากถ่าย และกลั้นอุจจาระ
    - - ความพิการแต่กำเนิดที่ไม่มีรูทวารหนัก หรือ รูปเปิดทวารหนักอยู่ผิดตำแหน่งหรือมีการตีบแคบ
    - - Imperforate ansl membrane มีเยื่อบางๆปิดกั้นรูทวารหนัก
      - Anal agenesis
        รูทวารหนักเปิดผิดที่
        
        Intermediate type
        
        Hight type
        
        Low type
      - Anal stenosis รูทวารหนักตีบแคบ
      - Rectal atresia ลำไส้ตรงตีบตัน
    - - ไม่มีเสียงเคลื่อนไหวของลำไส้
      - กระสับกระส่าย อึดอัด
      - ไม่พบรูเปิดทวารหนักหรือพบเพียวรอยช่องเปิด
      - แน่นท้อง ท้องอืด
      - ไม่มีการถ่ายขี้เทาภายใน 24 ชั่วโมง
      - ปวดเบ่งอุจจาระ
      - ตรวจพบกากอาหารค้างในระบบทางเดินอาหาร
    - - ultrasound เพื่อตรวจการไหลเวียนและดูอวัยวะภายใน
      - CT scan ตรวจกระดูก กล้ามเน้อ อวัยวะภายใน
      - X-ray เพื่อประเมินลำไส้ตรง
      - MRI ตรวจความผิดปกติร่วมของไขสันหลัง และกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกราน
      - การตรวจร่างกาย
    - - การพยาบาลในระยะขยายทวารหนัก
        
        สอนการดูแลในการถ่างขยายรูทวารหนัก ให้ยาแก้ปวด ใช้สารหล่อลื่น เลือกขนาดเครื่องมือให้เหมาะสม สังเกตเลือดออกถ้ามีการอักเสบให้แช่ก้นด้วยน้ำอุ่น
        
        แนะนำให้บิดา มารดาให้อาหารตามวัยที่มีกากในสูง
        
        ให้ความรู้บิดามารดาเกี่ยวกับการดำเนินของโรค
      - การพยาบาลหลัง
        ผ่าตัดเปิด Colostomy
        
        ถ้ามีอุจจาระในถุง 1/4 -1/3ต้องทิ้งอุจจาระ
        
        สังเกตการเปลี่ยนแปลงของผิวหนังรอบๆทวารเทียม
        
        สังเกตการรั่วซึมทุก 2 ชม. ต้องเปลี่ยนถุงใหม่ถ้ามีการรั่วซึม
        
        แนะนำอาหารย่อยง่ายมีโปรตีนสูง แคลอรี่สูง กากใยมาก หลีกเลี่ยงอาหารที่มีแก๊ส
        
        เลือกขนาดปากถุงครอบปิดกระชับพอดีกับขนาดทวารเทียม
        
        สังกตและบันทึกอุจจาระ
        
        สังเกตภาวะแทรกซ้อนของทวารเทียม เช่น เลือดออก ลำไส้ยื่น ผัวหนังรอบๆอักเสบ ทวารเทียมขาดเลือดไปเลี้ยง
        
        แนะนำมาตรวจตามนัด
        
        หลังผ่าตัดสัปดาห์แรก ให้ทำความสะอาดด้วยน้ำเกลือล้างแผล ถ้าแผลหายดีทำความสะอาดด้วยน้ำสะอาด ใชผ้าสะอาดหรือสำลีซับ
      - การพยาบาลระยะก่อน
        และหลังผ่าตัด anoplasty
        
        เสี่ยงต่อการติดเช้อระบบทางเดินปัสสาวะ
        
        เสี่ยงต่อการติดเชื้อที่แผลผ่าตัดทวารหนัก
        
        ให้แช่ก้นด้วยน้ำอุ่น หลังผ่าตัด 3-4 วันหลังถอดสายสวนปัสสาวะ
        
        ดูแลความสะอาดผิวหนังรอบๆทวารหนักด้วยน้ำ
        
        สังเกตการติดเชื้อ ไข้ บวม แดง ร้อน
        
        ทำความสะอาดบริเวณแผลผ่าตัด 8-10 วัน ตามแผนการรักษา
        
        บิดามารดาวิตกกังวลเรื่องความผิดปกติต้องได้รับการรักษาหลายขั้นตอนเป็นเวลานาน
        
        บิดา มารดา ขาดความรู้ความเข้าใจในการดูแลแผลผ่าตัด
        
        ให้ความรู้การถ่างขยายทวารหนักและประเมินความรู้
        
        แนะนำให้สังเกต
        
        ตำแหน่งการถ่ายอุจจาระ ฝึกขับถ่ายโดยใช้กระโถนเช้า- เย็น เมื่ออายุ 18-24 เดือน
        
        อาการท้องผูก
        
        หลังผ่าตัด 7-10 วัน คำแนะนำไม่ให้นอนกางขา นั่ง และให้ผูกขาเด็กและคลายทุก 1-2 ชม.เพราะอาจทำให้แผลแยก
        
        ให้กำลังใจบิดา มารดา
        
        ให้คำแนะนำเมื่อกลับไปอยู่บ้าน
        
        ให้ความรู้ป้องกันท้องผูก ให้อาหารมีกากใย ให้ยาระบาย
        
        ให้ยาทำให้อุจจาระเป็นก้อน เมื่อถ่ายอุจจาระเหลว
        
        สอนทำความสะอาดเทียนไข ทวารหนัก
        
        สังเกตการตีบแคบของทวารหนัก
        
        การถ่างขยายรูทวารหนักสม่ำเสมอ แนะนำใช้เทียนไขเหลาให้ได้ขนาดเท่า Hegar
        
        ฝึกขับถ่าย ฝึกกล้ามเนื้อควบคุมการถ่าย
        
        การมาตตวจตามนัด
    - - การดูแลColostomy
        ทำอย่างไร
        
        1.สัปดาห์แรกหลังผ่าตัดให้ทำความสะอาดด้วยน้ำเกลือ เมื่อแผลหายดีให้ทำความสะอาดด้วยน้ำสะอาด 2.ให้เลือกปากถุงให้ครอบกระชับพอดี 3.ถ้าถุงทวารเทียมมีการรั่วต้องเปลี่ยนถุงใหม่ 4.เปลี่ยนถุงอุจจาระถ้ามีอุจจาระ 1/4 -1/3 ของถุง 5.สังเกตผิวหนังรอบๆทวารเทียม 6.สังเกตภาวะแทรกซ้อนของทวารเทียม เช่นเลือดออก ลำไส้ยื่นออกมา ทวารเทียมขาดเลือดมีสีคล้ำ 7.สังเกตและบันทึกลักษณะอุจจาระ
      - อายุที่เหมาะสม
        ในการฝึกการขับถ่าย
        
        18-24 เดือน
      - หลังผ่าตัดทำรูทวารหนัก
        ป้องกันการตีบแคบได้อย่างไร
        
        หลังผ่าตัด 2 สัปดาห์ จะทำการถ่างขยายรูทวาารหนักโดย hegar matal dilitors ฝึกอุปนิสัยการขับถ่าย
      - วิธีการฝึกการควบคุมกล้ามเนื้อ
        ช่วยในการขับถ่ายทำอย่างไร
        
        ฝึกฝนการกลั้นอุจจาระ ฝึกหนีบลูกบอล ออกกำลังกายโดยการวิ่ง หรือว่ายน้ำ
      - สังเกตการไม่มีรูทวารหนัก
        ทารกหลังคลอดอย่างไร
        
        ไม่รูทวารหรือมีแต่ผิดตำแหน่งหรือพบรอยช่องเปิดทวารหนัก ไม่มีการถ่ายขี้เทาภายใน 24 ชม. แน่นท้อง ท้องอืด กระสับกระส่าย อึดอัด
    - - ท้องผูก
        
        การสวนล้าง+การใช้ยาระบาย
      - กลั้นอุจจาระไม่ได้
        
        ฝึกการกลั้นอุจจาระเพื่อใช้กล้ามเนื้อ เช่นการหนีบลูกบอล การวิ่ง หรือว่ายน้ำ
      - ทวารหนักตีบแคบจากการหดรั้งตัวของแผล
        
        การถ่างขยาย
        
        การฝึกอุปนิสัยการขับถ่าย
        
        การให้ยาเพื่อปรับสภาพอุจจาระ
  - - - ตรวจUltrasound
        
        อายุครรภ์10 wk สามารถแยกทั้งสองภาวะออก
        
        ตรวจพบถุงน้ำ Membrane
    - - ผนังช่องท้องพัฒนาสมบูรณ์ ไส้เลื่อนสะดือแตกตอนทารกในครรภ์
    - - อาจคลอดก่อนกำหนด เด็กตัวเล็ก
      - อาจทำให้มีการติดเชื้อจากการที่ลำไส้ปนเปื้อนเนื่องจากไม่มีผนังหน้าท้อง
      - หลังคลอดพบผนังหน้าท้องด้านขวาต่อสายสะดือเป้ช่องโหว่ มีอวัยวะภายในออกมา
      - อุณหภูมิร่างกายต่ำ เด็กตัวเย็น จากการที่น้ำระเหยจากผิวของลำส้
      - พบความผิดปกติร่วมด้วย เช่น malrotation,Intestinal atresia
    - - ผนังหน้าท้องพัฒนาไม่สมบูรณ์ ทำให้ช่องท้องไม่ปิด มีเยื่อบางๆหุ้มอวัยวะที่นอกช่องท้อง
    - - Omphalocele ขนาดใหญ่ไม่มากใช้แผ่น Silastic ปิดทับถุง พันด้วยผ้ายืดelastric wrap ทำให้ปิดผนังหน้าท้องใน 2 wk เนื่องจากดันอวัยวะกลับเข้าช่องท้อง
      - ผ่าตัด
        
        การผ่าตัดปิดผนังหน้าท้อง
        ตั้งแต่ระยะแรก (primary closure)
        
        คือการดันลำไส้กลับเข้าช่องท้องแล้วเย็บปิดด้วยfascia แล้วเย็บปิดผิวหนังอีกชั้นหนึ่ง
        
        ผ่าตัดปิดหน้าท้องเป็นขั้นตอน
        (Staged closure)
        
        กรณีดันลำไส้กลับเข้าในช่องท้องทำให้ผนังหน้าท้องตึงเย็บ fascia ไม่ได้
        
        แพทยทำถุงลำไส้ชั่วคราว แล้วค่อยๆบีบถุงลำไส้เข้าช่องท้อง โดยทำแผลวันละครั้ง บีบถุงลำไส้แล้วผูกปิดถุงวันละเปาะ ใช้เวลา 5 วัน ไม่เกิน 7 วัน จากนั้นเย็บปิดผนังหน้าท้อง
    - - ก่อนผ่าตัด
        
        keep warm
        
        โดยอาจเป็น radiant warmer หรือไว้ใน incubator
        
        ระวังการ contaminate ทำให้ลำไส้สะอาดโดยใช้ผ้า gauze ที่ชุบnormal saline ที่อุ่นลูบเช็ดลำไส้ เอาสิ่งสกปรกออก แล้วปิดคลุมลำไส้ด้วยผ้า gauze ที่ชุบ normal saline ให้หมาดๆและอุ่นคลุมลำไส้ที่อยู่นอก เพื่อไม่ให้ลำไส้แห้งและปิดคลุมทับด้วยผ้าgauze ที่แห้ง
        
        พยายามปั้นประคองกระจุกลำไส้ให้ตั้ง โดยการใช้ผ้า gauze ม้วนพันประคองไว้ไม่ให้ล้ม พับ ซึ่งถ้าล้มพับลำไส้จะไปกดกับขอบของช่องโหว่ ทำให้เกิดลำไส้ขาดออกซิเจน
        
        ดูแลไม่ให้มีลม/แรงดันในลำไส้/ช่องท้อง โดยใส่ NG tube และ ดูด content
        
        ดูแลให้ได้รับสารน้ำทางหลอดเลืดดำตามแผนการรักษา
        
        ดูแลให้Systemic antibiotic ตามแผนการรักษา
      - ขณะรอการผ่าตัด
        
        Keep warm
        
        โดยอาจเป็น radiant warmer หรือไว้ใน incubator
        
        ประคองลำไส้ไม่ให้ไม่ให้พับตกลงมาข้างๆตัวได้
        
        นอนตะแคงข้างเพื่อลดโอกาสที่เลือดจะมาเลี้ยงลำไส้ไม่สะดวก
        
        เนื่องจากมีการสูญเสียน้ำจากลำไส้ไม่มีผนังหุ้ม ดูแลให้ได้รับสารน้ำทางหลอดเลือดดำทำให้ต้องการสารน้ำมากกว่า 2-3 เท่า ประมาณ150-200 ml/kg/hr และปรับสารน้ำดูจากปัสสาวะที่ออก
      - หลังผ่าตัด
        
        ดูแลให้ได้รับสารน้ำสารอาหารตามแผนการรักษาหลังจากผ่าตัดปิดหน้าท้องเวลา 2 wk ลำไส้จะทำหน้าที่ปกติ แพทย์จะให้สารน้ำ สารอาหารทางหลอดเลือดดำ ตั้งแต่วันที่ 2 หรือวันที่ 3 หลังผ่าตัด ความต้องการพลังงาน130-150 kcal/kg/d
        
        ติดตามการทำงานของลำไส้ ฟังbowl sound ถ้า 3สัปดาห์แล้ว bowel function ยังไม่กลับมาแพทย์ประเมินหาสาเหตุ bowel obstruction จาก adhesion, missed atresia or stenosis
        
        ดูแลการใช้เครื่องช่วยหายใจประมาณ 24-48 ชม.
        
        สังเกตอาการ Abdominal compartment syndrome
        
        อาการ
        
        ปัสสาวะออกน้อยลง
        
        ท้องอืดอย่างรุนแรง
        
        central venous pressure สูงขึ้น
        
        ความดันในช่องอกสูงขึ้น
        
        ความดันในช่องท้องเพิ่ม IAP
        
        มากกว่า 20 mmHg ทำให้อวัยวะล้มเหลว
        
        ดูแลเพื่อลดแรงดัน
        
        ใส่สายสวนกระเพาะอาหารและลำไส้
        
        ได้รับยาขับปัสสาวะ / กระตุ้นการทำงานของลำไส้
        
        จัดท่านอนราบ ศีรษะสูงไม่เกิน 30 องศา
        
        ฟอกไตเพื่อดึงน้ำออกจากร่างกาย
        
        ให้ยาระงับปวดให้เหมาะสม
        
        การใส่สายระบายในช่องท้อง
        
        ผ่าตัดลดความดันเมื่อถ้าอาการไม่ดีขึ้น หรือความดันในช้องท้องสูงขึ้น
    - - เด็กดูแลในระยะดันลำไส้กลับในช่องท้องเด็กต้องจัดท่านอนอย่างไร เพราะเหตุใด
        
        นอนตะแคงข้างเพื่อลดโอกาสที่เลือดมาเลี้ยงลำไส้ไม่สะดวก
      - การฟังbowl sound หลังผ่าตัดปิดผนังหน้าท้องเด็ก มีวัตถุประสงค์เพื่ออะไร
        
        เพื่อประเมินหาสาเหตุ bowel obstruction จาก adhesion, missed atresia or stenosis
      - Gastroschisis กับ Omphalocele แตกต่างกันอย่างไร
        
        แตกต่างกันตรงที่Gastroschisisผนังหน้าท้องพัฒนาสมบูรณ์ แต่ Omphalocele ผนังหน้าท้องพัฒนาไม่สมบูรณ์ ทำให้ช่องท้องปิดไม่มิด
      - ภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัดปิดผนังหน้าท้องเด็ก ต้องระวังภาวะใด มีอาการและอาการแสดงอย่างไร
        
        เกิดภาวะ Abdominal compartment syndrome มีอาการท้องอืดอย่างรุนแรง ปัสสาวะออกน้อย central venous pressure สูงขึ้น ความดันในช่องอกสูงขึ้น ความดันในช่องท้องเพิ่มขึ้น
  - - - Prenatal
        
        Polyhydramnios
    - - ทารกแรกเกิด
        
        อาเจียน
        
        ไอ สำลักเอาอาหารเมือกเข้าสู่ทางเดินหายใจ
        
        น้ำลายไหลมาก
        
        พบอากาศในกระเพาะอาหาร
        
        ตายเนื่องจากขาดน้ำและอาหาร เกลือแร่ และการสำลัก
        
        ส่วนใหญ่พิการหัวใจแต่กำเนิด ความผิดปกติลำไส้เล็ก ไส้ตรง รูทวาร
    - - ระยะแรก
        
        Gastrostomy
      - ระยะสอง
        
        Thoracotomy and division of the fistula with Esophageal anastomosis
        
        Esophagogram
        
        Try oral feeding
        
        Off Gastrostomy tube
    - - ก่อนผ่าตัด
        
        อาจเกิดภาวะปอดอักเสบหายใจลำบาก หรือหยุดหายใจเนื่องจากสำลักน้ำลายหรือน้ำย่อยเข้าหลอดลม
        
        On NG tube ต่อ Continuous suction
        
        ให้ O2 กรณีมีภาวะพร่องออกซิเจน
        
        พลิกตะแคงตัวบ่อยๆ
        
        ให้ยาปฏิชีวนะตามแผนการรักษา
        
        จัดท่านอนที่เหมาะสม
        
        อาจได้รับสารน้ำและสารอาหารไม่เพียงพอเนื่องจากไม่สามารถรับประทานอาหารทางปากได้
        
        ดูแลให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำตามแผนการรักษา
        
        ดูแลให้ได้รับสารอาหาร นม น้ำ ทางGastrostomy tube
      - หลังผ่าตัด
        
        อาจเกิดภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัดหลอดอาหาร(แผลแยก)
        
        ห้ามใส่ NG tube หรือ สายSuction และไม่ควรนอนเหยียดคอเพราะทำหลอดอาหารตึงและแยก
        
        สังเกตภาวะขาดO2 กระตุ้นให้เด็กร้องบ่อยๆ เพื่อให้ปอดขยายได้ดี
        
        ดูแลการทำงาน ICD ให้มีประสิทธิภาพ
        
        ดูแลให้ได้รับสารน้ำทาง IV , Antibiotic ตามแผนการรักษา
        
        อาจเกิดภาวะปอดแฟบจากการอุดตันของท่อระบายทรวงอก
        
        จัดท่านอนศีรษะสูง
        
        ตรวจสอบการทำงานของ ICD
        
        ระวังสายหัก พับงอ/นวดคลึงสายบ่อยๆ
        
        บันทึก ลักษณะ สี จำนวนของdischarge
        
        อาจเกิดการติดเชื้อบริเวณแผลผ่าตัดและแผล Gastrostomy
        
        ล้างมือก่อนและหลังให้การพยาบาล
        
        ทำแผลอย่างน้อยวันละ 2 ครั้ง
        
        สังเกตการติดเชื้อ
        
        ดูแลให้ยา Antibiotic ตามแผนการรักษา
    - - อาการอาการแสดงทีบ่งชี้ว่าหลอดอาหารมีรูรั่วคืออะไร
        
        ตอบ
        
        พบอากาศในกระเพาะอหาร
      - การให้นม TE fistula ทำอย่างไร
        
        ตอบ
        
        ถ้าเริ่มให้น้ำหรือนมทางสายยาง ต้องให้แบบช้าๆ ให้เสร็จแล้ว แขวนปลาย tube อยู่สูงกว่าลำตัวและเปิดปลาย tubeไว้ขณะให้น้ำหรือนม และต้องยกศีรษะสูงเสมอ
      - อาการ อาการแสดงที่บ่งชี้ว่าหลอดอาหารตีบคืออะไร
        
        ตอบ
        
        น้ำลายไหลมาก อาเจียน ไอ สำลัก เอาอาหารและเมือกเข้าสู้ทางเดินกายใจ
      - กรดูแลGastrostomy ทำอย่างไร
        
        ตอบ
        
        1.ล้างมือก่อนและหลังให้การพยาบาล 2.ทำแลอย่างน้อยวันละ 2 ครั้ง 3. สังเกตอาการติดเชื้อ 4.ดูแลให้ยา Antibiotic
  - - - องคชาตคดงอเมื่อมีการแข็งตัว อาจทำให้มีบุตรยากถ้าน้ำอสุจิไม่พุ่ง
      - ทำให้เด็กสูญเสียความมั่นใจเนื่องจากองตชาตดูแตกต่าง
      - ปัสสาวะไม่พุ่งเป็นลำไปด้านหน้าแต่ไหลตามถุงอัณฑะ
    - - Posterior or proximal or severe:
        
        รูเปิดท่อ ปัสสาวะอยู่ที่ใต้องคชาต บริเวณ penoscrotal, scrotal, perineal
        
        พบร้อยละ 20 ของ ผู้ปุวยที่เป็น hypospadias
      - Middle or moderate:
        
        รูเปิดท่อปัสสาวะอยู่กลางขององคชาต คือเปิด distal penile,midshaft, proximal penile
        
        พบร้อยละ 30 ของเด็ก ที่เป็นhypospadias
      - Anterior or distal or mild:
        
        เปิดที่บริเวณ glanular, coronal,subcoronal
        
        พบร้อยละ 50-60 ของเด็กที่เป็นHypospadias
        
        รูเปิดท่อปัสสาวะมาเปิดทางด้านหน้าหรอบริเวณส่วนปลายขององคชาตต่ำกว่าปกติเล็กน้อย
    - - ผ่าตัด
        
        มีรูเปิดของท่อปัสสาวะต่ำกว่าปกติเล็กน้อยแต่ถ่ายปัสสาวะไม่พุ่งเป็นลำ บิดามารดารู้สึกวิตกกังวล
        
        มีความผิดปกติมากส่งผลต่อการปัสสาวะและการมีเพศสัมพันธ์
        
        เวลาในการผ่าตัด ช่วง 6-18 เดือน ไม่ควรเกิน 2 ปี เพราะอาจส่งผลต่อพัฒนาด้านจิตใจเนื่องจากเด็กเริ่มเรียนรู้เรื่องเพศ
      - เด็กที่มีรูปเปิดของท่อปัสสาวะต่ำกว่าปกติเล็กน้อยไม่จำเป็นต้องได้รับการผ่าตัด
    - - ผ่าตัดแบบขั้นตอนเดียว
        (one-stage repair)
        
        ผ่าตัดแก้ไขให้องคชาตยืดตรง +การตกแต่งท่อปัสสาวะ Urethroplasty ทำรูเปิดที่ปลายองคชาตและใช้ผิวหนังปิดตรงที่ผ่าตัด
      - ผ่าตัดแบบ 2 ขั้นตอน
        (two-staged repair)
        
        ขั้นที่ 1 Orthoplasty ตัดเลาะองคชาตเนื้อเยื่อที่ดึงรั้ง เพื่อให้องคชาตยืดตรง
        
        ขั้นที่ 2 หลังผ่าตัด orthoplasty แล้ว6เดือนเพื่อให้บริเวณที่ป่าตัดมาอ่อนนุ่ม จะผ่าตัดUrethroplasty ตกแต่งท่อปัสสาวะ
      - ภาวะแทรกซ้อน
        
        เลือดออก
        
        เกิดการตีบตันของรูเปิดท่อปัสสาวะ/ท่อปัสสาวะบริเวณแผลเย็บที่สร้างท่อปัสสาวะใหม่
        
        มีรูตรงตรงรอยต่อของรูเปิดเก่าและรูเปิดใหม่ แก้ไขโดยเย็บปิดซ่อมรู ทำหลังการผ่าตัดครั้งแรก 6-12 เดือน
        
        องคชาตยังโค้งงอ แก้ไขด้วยผ่าตัด
        
        เกิดการติดเชื้อ
    - - ก่อนผ่าตัด
        
        ให้ความรู้เกี่ยวกับเรื่องต่างๆ
        
        การปวดหลังการผ่าตัดจากการได้รับยาระงับความรู้สึก
        
        ความรู้สึกเด็กที่ต้องพบสิ่งแปลกใหม่หลังผ่าตัด
        
        ผลการผ่าตัด
        
        ประเมินความวิตกกังวล
        
        อธิบายขั้นตอนการเตรียมการผ่าตัด การงดน้ำงดอาหารอธิบายให้เห็นความสำคัญของการงดน้ำคือป้องกันการสำลักน้ำและอาหารขณะให้ยาระงับความรู้สึก
      - หลังผ่าตัด
        
        เก็บปัสสวะส่งตรวจเพาะเชื้อตามแผนการรักษา
        
        ใช้เทคนิคปลอดเชื้อในการทำแผลและการเทปัสสาวะออกจากถุงปัสสาวะ
        
        ประเมินความปวดของเด็กให้ยาแก้ปวดตามแผนการรักษาของแพทย์
        
        ประเมินบริเวณสาย Cystostomyไม่ให้เกิดการติดเชื้อ จะใส่สายCystostomy ไว้ 7 วัน แล้วนำออก ให้เด็กปัสสาวะเอง ถ้ามีการรั่วของท่อปัสสาวะที่สร้างใหม่ ต้องใส่เพิ่มอีก 2 wk
        
        จัดเด็กให่นอนท่าสบาย ยึดสายที่ต่อจากuretra หรือสาย cystostomy ให้อยู่บริเวณต้นขาหรือหน้าท้อง ไม่ให้ถึงรั้ง พับ หักงอ และถุงปัสสาวะอยู่ต่ำกว่ากระพาะปัสสาวะ
        
        ให้บิดา มารดา ดูแลเด็กอย่างใกล้ชิด
    - - แนะนำและสาธิตให้บิดา มารดา
        
        ทราบวิธีการดูแลความสะอาดโดยใช้น้ำยาฆ่าเชื้อเช็ดปลายองคชาตวันละ 2 ครั้ง เช้า-เย็น องคชาตที่คาสายสวนปัสสาวะ
        
        วิธีการเทปัสสาวะออกจากถุงปัสสาวะ
        
        การยึดติดสายสวนปัสสาวะหรือสายCystostomy
        
        ดูแลให้ถุงปัสสาวะให้อยู่ต่ำกว่ากระเพาะปัสสาวะและเป็นระบบปิด
      - ทำความสะอาดให้เด็กภายหลังการถ่ายอุจจาระ เพื่อป้องกันการติดเชื้อ
      - ดูแลแผลผ่าตัดไม่ให้เปียก ทำความสะอาดด้วยการเช็ดตัวห้ามอาบน้ำในอ่าง สวมเสื้อผ้าหลวมๆ
      - อธิบายอาการติดเชื้อ เช่น มีไข้ แผลแดงอักเสบ ปัสสาวะขุ่นมีกลิ่น
      - ห้ามเด็กเล่นทราย ขี่จักรยาาน นั่งหลังคร่อม ว่ายน้ำ เล่นกิจกรรมที่รุนแรง ทำให้เกิดการติดเชื้อและหลุดของสายท่อปัสสาวะ
      - ภายหลังเอาสายสวนปัสาวะออกให้สังเกต ปริมาณปัสสาวะ ลักษณะการถ่ายปัสสาวะเป็นลำพุ่งดีหรือไม่ ปัสสาวะปกติเป็นสีชาอ่อน ปัสสาวะลำบากไหม
      - บิดามารดา ต้องกระตุ้นให้เด็กดื่มน้ำมากๆ
      - อธิบายให้เข้าใจภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น เช่นลักษณะองคชาตโค้งงอ
      - อธิบายให้เด็ก บิดามารดาถึงความสำคัญของการมาพบแพทย์ตามนัด
    - - ภาวะแทรกซ้อน
        หลังผ่าตัดมีอะไรบ้าง
        
        เกิดการตีบตันของรูเปิดท่อปัสสาวะ/ท่อปัสสาวะบริเวณแผลเย็บที่สร้างท่อปัสสาวะใหม่
        
        มีรูตรงตรงรอยต่อของรูเปิดเก่าและรูเปิดใหม่
        
        เลือดออก
        
        องคชาตยังโค้งงอ
        
        เกิดการติดเชื้อ
      - คำแนะนำในการดูแลหลังผ่าตัดเมื่อกลับไปอยู่บ้านทำอย่างไร
        
        บิดามารดา ต้องกระตุ้นให้เด็กดื่มน้ำมากๆ
        
        ห้ามเด็กเล่นทราย ขี่จักรยาาน นั่งหลังคร่อม ว่ายน้ำ เล่นกิจกรรมที่รุนแรง ทำให้เกิดการติดเชื้อและหลุดของสายท่อปัสสาวะ
        
        ดูแลแผลผ่าตัดไม่ให้เปียก ทำความสะอาดด้วยการเช็ดตัวห้ามอาบน้ำในอ่าง สวมเสื้อผ้าหลวมๆ
        
        ทำความสะอาดให้เด็กภายหลังการถ่ายอุจจาระ เพื่อป้องกันการติดเชื้อ
        
        อธิบายอาการติดเชื้อ เช่น มีไข้ แผลแดงอักเสบ ปัสสาวะขุ่นมีกลิ่น
        
        ภายหลังเอาสายสวนปัสาวะออกให้สังเกต ปริมาณปัสสาวะ ลักษณะการถ่ายปัสสาวะเป็นลำพุ่งดีหรือไม่ ปัสสาวะปกติเป็นสีชาอ่อน ปัสสาวะลำบากไหม
        
        อธิบายให้เข้าใจภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น เช่นลักษณะองคชาตโค้งงอ
        
        อธิบายให้เด็ก บิดามารดาถึงความสำคัญของการมาพบแพทย์ตามนัด
      - การรักษา hypospsdia โดยการผ่าตัด
        ควรทำเมื่อใด เพราะเหตุใด
        
        เวลาในการผ่าตัด ช่วง 6-18 เดือน ไม่ควรเกิน 2 ปี เพราะอาจส่งผลต่อพัฒนาด้านจิตใจเนื่องจากเด็กเริ่มเรียนรู้เรื่องเพศ
  - - - ปากแหว่ง (Cleft-lip)
        
        ริมฝีปาก เพดานส่วนหน้าแยกออกจากกัน
        
        เพดานส่วนหน้าเจริญสมบูรณ์ช่วง 4-7 wk แรกของการตั้งครรภ์
      - เพดานโหว่(Cleft-palate)
        
        เพดานหลังแยกออกจากกัน เกิดในช่วงตั้งครรภ์ 12 wk
    - - ปากแหว่งข้างเดียว ไม่มีเพดานโหว่
        
        พบได้ 21%
        
        พบในเพศ ญ > เพศ ช
      - ปากแหว่งสอง ร่วมกับเพดานโหว่
        
        พบได้ 46%
      - เพดานโหว่อย่างเดียว
        
        พบได้ 33%
    - - ตรวจเมื่ออายุครรภ์13-14 wk
      - การซักประวัติเพื่อหาสาเหตุพันธุกรรม
      - การตรวจร่างกาย โดยสอดนิ้วตรวจเพดานปากภายใน หรือดูในชองปากเวลาเด็กร้อง
    - - การดูดกลืนจะผิดปกติ เนื่องจากอมหัวนมไม่สนิท มีรูรั่วลมเข้าทำให้ท้องอืด
      - ไม่มีเพดานปากรองรับ ทำให้เมื่อกลืนอาหารจะเกิดการสำลัก
      - เพดานปากและเพดานจมูกเชื่อมติดกันทำให้พูดไม่ชัด
      - หายใจลำบาก
      - อาจมีปัญหาการได้ยินเนื่องจากติดเชื้อในหูชั้นกลาง
    - - การทำผ่าตัด
        
        การรักษาปากแหว่ง
        
        เกณฑ์
        
        กฏเกิน 10
        
        น้ำหนักตัวเกิน 10 ปอนด์
        
        ฮีโมโกลบิน 10 กรัมเปอร์เซ็นต์
        
        เด็กอายุเกิน 10 สัปดาห์
        
        เด็กในรายที่สมบูรณ์ อาจทำภายใน 48 ชม.หลังคลอด
        
        เด็กอายุ 8-12 wk เพราะเด็กมีริมฝีปากชัดเจนทำให้ผ่าตัดได้ง่าย
        
        Triangular Flap
        
        การผ่าตัดปากแหว่งด้านซ้าย
        
        Rotation
        Advancement Method
        
        ผ่าตัดปากแหว่งด้านขวา
        
        Straight Line Repair
        
        ผ่าตัดปากแหว่ง 2 ด้าน
        
        การผ่าตัดแก้ไขเพดานโหว่
        palatoplasty,palatorrhaphy
        
        ขั้นตอน
        
        แพทย์ปรึกษาทันตแพทย์ เพื่อใส่เพดานเทียม (obtulator) เพื่อให้ดูดนมได้ จะเปลี่ยนทุก 1 m
        
        ผ่าตัดเพดาน นิยมผ่าตัดเมื่ออายุ 6-18 m ร่างกายแข็งแรง ไม่มีโรคติดเชื้อทางเดินหายใจเฉียบพลัน
        
        ผ่าตัดแก้ไขจมูก เมื่ออายุ 3 ปี และฝึกพูด
        
        ปรึกษาทันตแพทย์จัดฟันเมื่ออายุ 5 ปี
        
        รักษาความผิดปกติที่เหลืออยู่ เพื่อให้ปกติมากที่สุด
    - - การพยาบาลก่อนผ่าตัด
        
        บิดา มารดา วิตกกังวลเกี่ยวกับความพิการแต่กำเนิด
        
        เปิดโอกาสให้บิดา มารดาได้ซักถามถึงอาการเจ็บป่วย และได้ได้ระบายความวิตกกังวลของตนเองเพื่อหาแนวทางแก้ไข และตอบข้อสงสัยตรงประเด็น
        
        ให้ข้อมูล คำแนะนำ อธิบายเกี่ยวกับอาการ การรักษา และติดต่อให้พบแพทย์ที่ทำการรักษาเพื่อซักถามข้อสงสัย
        
        ประเมินความวิตกกังวลของบิดา มารดา เพื่อหาแนวทางแก้ไข
        
        ปลอบโยน ให้กำลังใจ ให้คำแนะนำ และกระตุ้นให้บิดา มารดาดูแลบุตรอย่างใกล้ชิด เพื่อลดความวิตกกังวล
        
        บิดา มารดา ผู้ดูแลเด็กขาดความรู้
        เกี่ยวกับโรคและวิธีการดูแลรักษา
        
        พยาบาลให้ความชัดเจนในกรณีที่ผู้ป่วยไมเข้าใจหรือเข้าใตผิดตอนแพทย์อธิบายการผ่าตัดและการรักษา
        
        สอนการป้อนนมอย่างถูกวิธี
        
        ประเมินความรู้ ความเข้าใจของบิดามารดาเรื่องความผิดปกติ และการผ่าตัดของผู้ป่วย
        
        แนะนำการดูแลก่อนและหลังผ่าตัด
        
        เสริมแรง ให้กำลังใจ
        
        เสี่ยงต่อการติดเชื้อทางเดินหายใจ หูชั้นกลาง การอุดกลั้นทางเดินหายใจ การสำลัก
        /มีโอกาสขาดสารน้ำสารอาหาร จากการดูดกลืนผิดปกติ
        
        เตรียมลูกอย่างแดงสำหรับดูดเสมหะไว้ข้างเคียง
        
        สังเกตอาการ หายใจผิดปกติ ไอ ไข้
        
        รักษาความสะอาดช่องปาก
        
        ชั่งน้ำหนักทารกวันละครั้ง
        
        รายงานแพทย์ให้ใส่สายให้อาหารถ้าน้ำหนักไม่เพียงพอ ได้รับนมไม่เพียงพอ
        
        ดูแลให้นมอย่างถูกวิธี
        
        ถ้าดูดไม่ได้ให้ใช้ช้อนป้อน / หลอดหยด
        
        ใส่เพดานเทียมก่อนให้ดูดนม ดูดทีละน้อยๆ แต่บ่อยครั้ง ก่อน-หลังการใช้เพดานเทียมต้องทำความสะอาด
        
        ใช้ Artificial nipple จุกนมต้องยาว รูออกของน้ำนมจะต้องใหญ่กว่าปกติเล็กน้อยจะได้ไม่ดูดเอาอากาศเข้าไปทำให้แน่นท้อง
        
        ไล่ลมเป็นระยะทก 15-30 ml เสมอ หลังให้นมนอนศีรษะสูง 30 องศา ตะแคงขวา เพื่อป้องกันท้องอืด สำลัก
        
        ป้อนน้ำตามทุกครั้ง และทำความสะอาดเพื่อป้องกันการติดเชื้อ
        
        จัดศีรษะสูง 30-45 องศา ป้องกันการสำลัก
        
        หลีกเลี่ยงอาหารรสจัด เป็นเมล็ด
      - การพยาบาลหลังผ่าตัด
        
        เสี่ยงต่อการเกิดแผลแยก/เลือดออก/ติดเชื้อ
        
        ล้างมือให้สะอาดก่อนและหลังดูแลผู้ป่วย
        
        ผูกยึดข้อศอกทั้งสองข้างไม่ให้งอ 2-6 wk คลายออก1-2 hrs ครั้งละ 10-15 นาที
        
        สอนผู้ดูแลเกี่ยวกับการผูกยึกข้อศอก ป้องกันไม่ให้ผู้ป่วยล้วงมือเข้าปาก
        
        งดใส่สายยางดูดเสมหะเข้าช่องปาก
        
        ไม่ให้ดูดนม 1 เดือน จะให้โดยใช้ช้อนป้อน หลอดหยด syringและป้อนนมอย่างระมัดระวัง
        
        ใส่ logan bow จนกว่าแผลจะหติดดี
        
        สังเกตอาการแผลมีเลือดออก สิ่งคัดหลั่ง กลิ่น การอักเสบปวด บวม แดง
        
        ต้องปลอบโยนให้สบโดยเร็วถ้าเด็กร้องไห้
        
        ทำความสะอาดแผลเย็บปากด้วย NSS ป้ายด้วยยาปฏิชีวนะ
        
        ให้น้ำตามหลังให้อาหารเหลวเพื่อรักษาความสะอาดของช่องปาก
        
        สังเกตการติดเชื้อ
        
        การพยาบาลหลังผ่าตัด Cleft lip
        
        จัดท่านอนหงายหรือตะแคงไปด้านใดด้านหนึ่ง ห้ามนอนคว่ำ
        
        ป้ายยาปฏิชีวนะตามแผนการรักษา
        
        สอนบิดา มารดา ทำความสะอาดแผล
        
        สังเกตอาการเสียงขึ้นจมูก และอาการสำลักจากปากเข้าจมูก
        
        ระวังสิ่งคัดหลั่งมาปนเปื้อนแผล ถ้ามีให้ทำความสะอาดด้วย NSS และปิด Strile strips ใหม่
        
        ห้ามอ้าปากทารกกว้างๆเพื่อป้องกันแผลแยก
        
        ระมัดระวังไม่ให้แผลผ่าตัดดึงรั้ง โดยการปลอบโยนให้เด็กหยุดร้องไห้และปิดแผลด้วยSterile strips
        
        ห้ามดูดเสมหะในช่องปาก ยกเว้นจำเป็นต้องทำด้วยความนุ่มนวล
        
        หลีกเลี่ยงการนำของแข็งหรทอแหลมคมเข้าปาก
        
        ไม่สุขสบายเนื่องจากแผลผ่าตัด
        
        ดูแลให้ได้รับยาแก้ปวดตามแผนการรักษา
        
        ส่งเสริมความสุขสบายโดยการสัมผัส การกอด ปลอบโยนเพื่อลดการปวด
        
        ประเมินสัญญาณชีพ ชีพจร การหายใจ ความดันโลหิต
        
        ให้การพยาบาลด้วยความนุ่มนวล
        
        ประเมินความเจ็บปวดโดยสังเกตพฤติกรรม การร้องการเกร็ง กระสับกระส่าย การนอน
        
        เสี่ยงต่อการหายใจไม่มีประสิทธิภาพหลังได้รับยาระงับความรู้สึก
        
        จัดท่ากึ่งนั่งกึ่งนอน หรอตะแคงหน้าเพื่อระบายเสมหะ
        
        กรณีมีเสมหะ ดูดเสมหะด้วยความนุ่มนวล อย่าให้กระทบกระเทือนแผล
        
        ประเมินการหายใจ ติดตามค่า O2sat
        
        พลิกตะแคงตัวทุก 2 ชม.
        
        สังเกตอาการบวมของแผลและโพรงจมูกทั้งสองข้าง
        
        เสี่ยงต่อการติดเชื้อระบบทางเดินหายใจจากการสำลัก
        
        ดูแลทำความสะอาดแผลผ่าตัด
        
        ดูแลให้นมอย่างถูกวิธี
        
        บิดามารดา ขาดความรู้ความเข้าใจการดูแลทารกหลังผ่าตัดเมื่อกลับไปอยู่บ้าน
        
        การให้นมอย่างถูกวิธี
        
        การทำความสะอาดแผลผ่าตัด
        
        แนะนำการดูแลเมื่อกลับไปอยู่บ้าน
        
        การสังเกตความผิดปกติที่บ่งชี้ว่าติดเชื้อ
        
        ห้ามล้วงปาก นอนคว่ำ ไม่ให้ร้องโดยตอบสนองความต้องการ
        
        ชี้ให้เห็นความสำคัญของการมาตรวจตามนัด การฝึกพูด การจัดฟัน ตรวจการได้ยิน
        
        เสริมสร้างกำลังใจในการดูแลทารก
        
        การดูแลหลังผ่าตัดเพดานโหว่ อายุ 4-5 ปี
        
        ควรได้รับการฝึกสอนพูดสม่ำเสมอต่อเนื่อง
        
        แพทย์จะพิจารณาผ่าตัดแก้ไข ภาวะผิดปกติจมูก (secondary cleft lip nose correction)หรือริมฝีปาก ตอนอายุ2ปีครึ่ง - 3 ขวบ
        
        งด ดูด เป่า ประมาณ 3-4 wk เพื่อป้องกันไมให้เด็กใช้ลิ้นดัน Flap ทำให้Flap แยก
        
        อายุ 4-5 ปีทำ Nasendoscope โดย แพทย์ ENTร่วมกับ speech therapist เพื่อประเมินประสิทธิภาพการพูด เช่น ให้นับเลข30 ถึง 40 และออกเสียง “ส-เสือ ใส่ เสื้อ สี แสด
        
        ประเด็นคำถาม
        
        การผ่าตัดปากแหว่ง ควรทำเมื่อใด / การผ่าตัดเพดานโหว่ควรทำเมื่อใด
        
        คำตอบ
        
        อาจทำภายใน 48 ชม.หลังคลอดหรือ อายุอย่างน้อย 8-12 wk
        
        หลังผ่าตัด การดูแลเพื่อป้องกันแผลแยกทำอย่างไร
        
        คำตอบ
        
        งดใส่สายยางดูดเสมหะในช่องปาก
        
        ไม่ให้ดูดนม 1 เดือน ใช้ช้อนป้อนนม หลอดหยด Syring
        
        ผูกยึดข้อศอก ป้องกันไม่ให้เอามือล้วงเข้าปาก
        
        ภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญของเด็กปากแหว่งเพดานโหว่ในระยะก่อนผ่าตัด คือเรื่องใด มีวิธีการป้องกันอย่างไร
        
        คำตอบ
        
        แก้ไขโดยการให้ใส่เพดานเทียม (Obtuiator)
        
        มีปัญหาการดูดกลืนผิดปกติ และการสำลักเพราะไม่มีเพดานมารองรับ
        
        หลังผ่าตัดทารกควรนอนท่าใด
        
        คำตอบ
        
        จัดท่านอนหงายหรือตะแคงไปด้านใดด้านหนึ่ง ห้ามนอนคว่ำ
        
        หลังผ่าตัด ทารกจะดูดขวดนมได้เมื่อใด
        
        คำตอบ
        
        หลังจาก 1 เดือน หลังผ่าตัด