Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

บทที่ 6 การพยาบาลผู้คลอดที่มีความผิดปกติเกี่ยวกับปัจจัยการคลอด,…

- - - - ความผิดปกติเนื่องจาก Latent phase ยาวนาน
      - ครรภ์แรกยาวนานกว่า 20 ชัวโมง
      - ครรภ์หลังยาวนานกว่า 14 ชั่วโมง
    - - ความผิดปกติในระยะ active phase
      - Protracted active phase dilatation
        
        ครรภ์แรกช้ากว่า 1.2 cms,./hr
        
        ครรภ์หลังชา้ กว่า 1.5 cms./hr
      - Protracted descent
        
        ครรภ์แรกช้ากว่า 1 cms,./hr
        
        ครรภ์หลังช้ากว่า 2 cms./hr
    - - Prolonged deceleration phase
        
        ระยะปากมดลูกเปิด 9 cm.-10 cm.
        
        ครรภ์แรกนานกว่า 3 hr.
        
        ครรภ์หลังนานกว่า 1 hr.
      - Secondary arrest of dilatation
        
        มดลูกไม่เปิดขยายต่อนาน 2 hr.
      - Arrest of descent
        
        ส่วนนำไม่เคลื่อนต่ำลงมาอีกนานกว่า 1 hr.
      - Failure of descent
        
        ไม่มีการเคลื่อนต่ำของส่วนนําลงมาเลยในระยะ Deceleration phase
  - - - แรงจากการหดรัดตัวของมดลูก
      - แรงเบ่ง
    - - กระดูกเชิงการแคบหรือ ผิดสัดส่วน
      - ความผิดปกติของอวัยวะสืบพันธุ์
    - - ส่วนนำและท่าผิดปกติ
      - ทารกมีพัฒนาการผิดปกติ
  - - - การติดเชื้อ (infection)
      - ผู้คลอดเหน็ดเหนื่อย อ่อนนเพลีย หมดแรง
      - ฝีเย็บบวมและฉีกขาดได้ง่าย
      - เสี่ยงต่อการเกิดอันตรายจากการทําสูติศาสตร์หตัถการต่างๆ ตกเลือดหลังคลอด
      - พื้นเชิงกรานยืดขยายเป็นเวลานาน ทําให้มดลูกเคลื่อนต􏰌าม
    - - ทารกได้รับออกซิเจนไม่เพียงพอ (fetal distress )
      - ติดเชื้อ (infection)
      - อันตรายจากการคลอด
- - - - ศีรษะทารกอยู่ในทรงเงย (deflexion attitude)
      - ผนังหน้าท้องของผู้คลอดหย่อนมดลูกและทารกเอนมาด้านหน้า
      - ศีรษะทารกไม่กระชับกับพื้นเชิงกราน
      - มดลูกหดรัดตัวไม่ดีหรือแรงเบ่งน้อย
      - มีสิ่งขัดขวางการหมุนของศีรษะทารก
      - เชิงกรานรูปหัวใจ (android) หรือ รูปไข่ตั้ง􏰅 (anthropoid)
    - - ท้ายทอยหมุนไปข้างหน้า 135 องศา
      - ท้ายทอยหมุนไปข้างหน้า 45 องศา
      - ท้ายทอยหมุนไปข้างหลัง 45 องศา
      - กรณีไม่สามารถหมุนได้
        
        การใช้มืออหมุนศีรษะทารก
        
        การใช้เครื่องดูดสุญญากาศช่วยคลอด
        
        การใช้คีมคีลแลนด์ (Kieland forceps)
        
        การผ่าตัดเอาทารกออกทางหน้าท้อง
    - - สาเหตุ
        
        มีสิ่งกีดขวางการหมุนของท้ายทอยไปข้างหน้า
        
        เชิงกรานรูปหัวใจและรูปไข่ตั้ง􏰅
        
        ศีรษะทารกเล็กหรือใหญ่กว่าปกติ
        
        พื้นเชิงกรานหย่อนผิดปกติ
      - การดำเนินการคลอด
        
        ศีรษะทารกอยู่ในทรงคว่ำเต็มที􏰀 (full flexion of head)
        
        ศีรษะทารกอยู่ในทรงเงยเล็กน้อย (mild deflexion of the head)
    - - สาเหตุ
        
        การหดรัดตัวของมดลูกไม่ดีในระยะหลัง
        
        เส้นผ่าศูนย์กลางขวางแคบกว่าปกติใน android pelvis
      - อันตรายต่อผู้คลอดและทารก
        
        ผู้คลอดมีอาการปวดบริเวณหลังและเอวมาก
        
        ผู้คลอดมีลมเบ่งเกิดขึ้นในระยะที่ปากมดลูกเปิดน้อย
        
        ผนังช่องคลอดด้านหลังและฝีเย็บมีการยืดขยายและฉีกขาดมาก
        
        ทารกมีโอกาสขาดออกซิเจนจากการคลอดยาวนาน
        
        ปากมดลูกบวมช้ำและอาจฉีกขาดได้
      - การรักษา
        
        ติดตามความก้าวหน้าของการคลอดและติดตามอาการของผู้คลอดและทารกในครรภ์อย่างใกล้ชิด
        
        ถ้าไม่พบเหตุที่ทําให้เป็นอันตรายต่อการคลอดทางช่องคลอดให้เฝ้าดูการเจ็บครรภ์คลอดอย่างใกล้ชิด
        
        ให้สารละลายเด็กซ์โทรส 10% ทางหลอดเลือดดํา
        
        ให้ยาลดอาการเจ็บครรภ์และยาระงับประสาท
        
        ปากมดลูกเปิดช้าถ้าเป็นผลจากการหดรัดตัวของมดลูกไม่ดีต้องให้ออกซิโทซินหยดเข้าทางหลอดเลือดดํา
        
        ถ้าพบเหตุที่ทําให้คลอดทางช่องคลอดไม่ได้ ต้องทําผ่าตัดเอาทารกออกทางหน้าท้อง
        
        7.ถ้าสามารถให้คลอดทางช่องคลอดได้ทำได้ดังนี้
        
        รอคอยให้คลอดเองทางช่องคลอดตามธรรมชาติ
        
        ใช้คีมช่วยคลอดในท่า posterior position
        
        ใช้คีมช่วยหมุนเป็นท่า occiput anterior แล้วทําคลอด
        
        ใช้มือช่วยหมุน (manual rotation) เป็นท่า occiput anterior แล้วใช้คีมช่วยคลอด
  - - - ถ้าพบเป็นท่าคางหมุนไปทางด้านหลังและอัดแน่นที่ผนังด้านหลังบริเวณ sacrum แสดงถึงภาวะ CPD ควรผ่าตัดเอาทารกออกทางหน้าท้อง
      - ถ้าไม่มี CPD มดลูกหดรัดตัวดีคางหมุนไปทางด้านหน้าและความก้าวหน้าของการคลอดดีสามารถให้คลอดทางช่องคลอดได้
    - - ต่อทารก
        
        ทารกที่คลอดในท่าหน้าใบหน้าจะบวมช้ำ โดยเฉพาะบริเวณปาก
        
        จะพบสายสะดือพลัดต่ำ
      - ต่อผู้คลอด
        
        การหมุนภายในจะช้ากว่าปกติ
        
        ฝีเย็บจะขาดมากกว่าปกติ
        
        เนื่องจากใบหน้าของทารกไม่กลมเรียบจึงไม่กระชับส่วนล่างของมดลูกการหดรัด
    - - สาเหตุ
        
        มีความผิดปกติของทารกในครรภ์
        
        แกนของมดลูกผิดปกติเช่น หมุนไปทางขวามาก
        
        ทารกไม่มีกะโหลก
        
        หญิงที่เคยคลอดบุตรมาหลายครั้งและมีการหย่อนยานของผนังหน้าท้อง
        
        ทารกตัวใหญ่
        
        กระดูกเชิงกรานแคบพบบ่อยที่สุด
    - - การรักษา
        
        ถ้าศีรษะทารกเล็กและเชิงกรานใหญ่อาจทดลองปรับศีรษะทารก
        
        ถ้าทารกมีขนาดปกติหรือใหญ่กว่าปกติให้ผ่าตัดเอาทารกออกทางหน้าท้องไม่ควรให้ตคลอดทางช่องคลอด
      - อันตรายต่อผู้คลอดและทารก
        
        มดลูกแตกได้
        
        เกิดการคลอดติดขัด
        
        ทารกเสียชีวิต จากการขาดออกซิเจน
      - สาเหตุ
        
        มีเนื้องอกของมดลูกส่วนล่าง
        
        มีความผิดปกติของศีรษะทารก
        
        สายสะดือพันคอทารก
        
        รกเกาะต่ำ
        
        เชิงกรานผู้คลอดเล็กกว่าขนาดศีรษะทารก
  - - - ในรายที่ผู้คลอดไม่ได้รับการดูแลมาก่อนปล่อยจนทารกลงมาอัดแน่นในช่องเชิงกรานทําผ่าตัดเอาทารกออกทางหน้า
      - ในระยะคลอดถ้าถุงน้ำยังไม่แตกอาจหมุนกลับทารกให้อยู่ในท่าศีรษะแล้วเจาะถุงน้ำคร่ำ
      - ในระยะตั้งครรภ์ถ้าตรวจพบท่าขวางเมื่ออายุครรภ์ 32-36 สัปดาห์แพทย์จะทําการหมุนกลับท่าทารกภายนอก
    - - ต่อทารก
        
        ทารกตายในครรภ์
      - ต่อผู้คลอด
        
        ถ้าต้องผ่าตัดเอาทารกออกทางหน้าท้องเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนจากการทําผ่าตัด
        
        มดลูกแตก
        
        ติดเชื้อ
    - - คลอดก่อนกำหนด
      - เชิงกรานแคบ
      - มดลูกผิดปกติ
      - รกเกาะต่ำ
      - พบในผู้คลอดครรภ์หลังได้บ่อยกว่าครรภ์แรก
    - - ท่าขวาง (Shoulder Presentation Acronion หรอื Presentation)
      - ทารกท่าก้น (Breech Presentation)
- - - - เส้นผ่าศูนย์กลางขวางน้อยกว่า 12 ซม�
      - เส้นผ่าศูนยก์ ลางหน้าหลังน้อยกว่า 10 ชม.
    - - ระยะระหว่าง ischial spine ทั้งสองข้างน้อยกว่า 9.5 ซม�.
    - - ระยะระหว่าง ischial tuberosity น้อยกว่า 8 ซม�.
      - pubic arch แคบกว่า ปกติ
  - - - การเจริญเติบโตผิดปกติซึ่งอาจเกิดจากได้รับอาหารไม่เพียงพอ
      - ฮอร์โมนเพศหญิงไม่สมบูรณ์ทําใหัลักษณะของเชิงกรานไม่เป็นไปตามปกติ
      - กระดูกเชิงกรานแตกหรือร้าวจากอุบัติเหตุ
      - โรคกระดูกเช่น โรคกระดูกอ่อน (ricket) วัณโรคที่กระดูกเชิงกราน
      - ความพิการจากกระดูกสันหลังหรือขามาแต่ในวัยเด็ก
      - เชิงกรานเจริญไม่เต็มที
    - - เกิดการคลอดยาวนานและคลอดยากจากความผิดปกติในการเปิดขยายของปากมดลูก
      - ถุงน้ำทูนหัวแตกก่อนเวลา
      - ทําให้เกิดมดลูกแตกได้
      - เกิดการตายของเนื้อเยื่อ (necrosis of maternal tissue)
      - การช่วยคลอดโดยใช้คีมหรือเครื่องดูดสุญญากาศทําได้ยาก
    - - เกิดสายสะดือย้อยได้ง่าย
      - เลือดออกในกะโหลกศีรษะเนื่องจากกระดูกศีรษะมีการเกยกันมาก
      - เกิดอันตรายกับศีรษะทารกและระบบประสาทส่วนกลาง
      - เกิดการติดเชื้อ
      - ทําให้กะโหลกศีรษะทารกผิดรูปหรือแตกหักจากการถูกกด
    - - 1.การพิจารณาให้ยาระงับปวดหรือยาระงับความรู้สึกควรให้ในเวลาที่เหมาะสม
      - ไม่ควรใช้ Oxytocin หรือ ระมัดระวังในการใช้อย่างมาก
      - ถ้าการแคบอยู่ในระดับที่ไม่มากนักการช่วยคลอดด้วยเครื่องดูดสุญญากาศจะปลอดภัยกว่าการช่วยคลอดด้วยคีม
      - ผ่าตัดเอาทารกออกทางหน้าท้องเมื่อมีปัจจัยอื่นที่ไม่ดีร่วมด้วย
  - - - ประวัติ เช่น เคยได้รับอุบัติเหตุที่กระดูกเชิงกราน
      - ในรายที่สงสัยว่าเกิดภาวะ CPD ควรส่งพบแพทย์เพื่อตรวจทางหน้าท้องตรวจภายในหรือ ถ่าย x ray หรือ ตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง
      - ผู้คลอดเต􏰅รียมกว่า 140 เซนติเมตรหรือ เดินผิดปกติ
    - - จากการคลอดยาวนานทําให้ผู้คลอดอ่อนเพลีย เกิดภาวะขาดน้ำและภาวะคีโตซิส เกิดการติดเชื้อ
      - ถุงน􏰇าทูนหัวแตกก่อนเวลาทําให้ทำรกเกิดการติดเชื้อหรือ มีสายสะดือย้อยได้
      - การคลอดติดขัด: มดลูกมีลักษณะใกล้แตกถ้าไม่ได้รับการดูแลรักษามดลูกแตกได้
    - - ถ้าเกิด CPD ชัดเจนผ่าตัดเอาทารกออกทางหน้าท้อง
      - สงสัยมี CPD (Borderline disproportion) ทดลองคลอด (Trial of labour)
    - - ทารกอยู่ในท่าหรือทรงผิดปกติเช่น ท่าก้นท่าหน้าหรือท่าหน้าผาก
      - เคยผ่าตัดที่มดลูก
      - ผู้คลอดครรภ์แรกและอายุมาก
      - มีโรคร่วมกับการตั้งครรภ์ เช่น โรคหัวใจเบาหวานความดันโลหติ สูงจากการตั้งครรภ์
      - ผู้คลอดมีประวัติมีบุตรยากคลอดยากและทารกตายคลอด
      - เชิงกรานช่องออกแคบกว่าปกติและทารกครบกําหนด
  - - - 1.ปากช่องคลอดตีบแคบ
      - 2.การแข็งตึงของฝีเย็บ (rigid perineum)
      - 3.การอักเสบหรือเนื้องอก
    - - 1.ช่องคลอดตีบ
      - 2.เนื้อกันในช่องคลอดกัน􏰅ตลอดแนว
      - 3.เนื้องอก
    - - 1.ปากมดลูกตีบ
      - 2.ปากมดลูกแข็ง
      - 3.มะเร็งปากมดลูก
    - - 1.มดลูกคว่ำหน้า (anteflexion)
      - 2.มดลูกคว่ำหลัง (retroflexion)
      - 3.มดลูกหย่อนขณะตั้งครรภ์
      - 4.เนื้องอกมดลูก
    - - เนื้องอกรังไข่
- - - - ร้อยละ 50 ไม่ทราบสาเหตุที่แท้จริง
      - ขนาดของทารกและช่องเชิงกรานของผู้คลอดไม่ได้สัดส่วน
      - ส่วนนําของทารกผิดปกติ (Malpresentation) หรอื อยู่ในท่าผิดปกติ (Malposition)
      - ได้รับยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูกไม่ถูกวิธี
    - - ต่อผู้คลอด
        
        ร่างกายอ่อนเพลียเกิดภาวะขาดน้ำ
        
        เกิดการติดเชื้อในถุงน้ำคร่ำ􏰃 เนื่องจากถุงน้ำคร่ำแตกก่อนคลอดเป็นเวลานาน
        
        มดลูกแตกทําให้เสียเลือดมากและอาจเสียชีวิตได้
        
        เกิดการตกเลือดหลังคลอด
        
        เจ็บปวดมากเนื่องจากเซลล์กล้ามเนื้อของมดลูกขาดออกซิเจน
      - ต่อทารก
        
        เกิดภาวะขาดออกซิเจน (Fetal distress)
        
        เกิดการติดเชื้อถ้าถุงน้ำคร่ำแตกนานเกิน 24 ชั่วโมง
        
        ศีรษะทารกถูกกดนานอาจมีเลือดออกที่ใต้เยื่อบุกะโหลกศีรษะ
    - - ให้ยานอนหลับและยาระงับปวด
      - ถ้ามีภาวะ fetal distress ต้องรีบผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง
  - - - ร้อยละ 50 ไม่ทราบสาเหตุที่แท้จริง
      - การได้รับยาแก้ปวดหรือยาระงับความรู้สึกมากเกินไปหรือได้รับก่อนเวลาอันควร
      - มดลูกมีการยืดขยายมากกว่าปกติในรายตัง􏰅ครรภ์แฝดหรือแฝดน้ำ
      - มีความผิดปกติของมดลูกเช่น double uterus, myoma uteri
      - ขาดการกระตุ้นที่ปากมดลูกพบได้ในรายที่มีส่วนนําไม่กระชับกับปากมดลูกหรือพื้นเชิงกราน
      - กระเพาะปัสสาวะหรือ อุจจาระเต็ม
      - ผู้คลอดที่ผ่านการคลอดมาหลายครั้ง:
    - - ต่อผู้คลอด
        
        ผู้คลอดเหน็ดเหนื่อยอ่อนเพลียหมดแรง
        
        การตายของผู้คลอดส่วนใหญ่เป็นผลมาจากการเจ็บครรภ์คลอดยาวนาน
      - ต่อทารก
        
        โดยปกติการหดรัดตัวของมดลูกที่น้อยกว่าปกติไม่มีผลทําให้ทารกขาดออกซิเจน
        
        ติดเชื้อเมื่อผู้คลอดติดเชื้อโดยเฉพาะการอักเสบของเยื่อหุ้มทารก (chorioamnionitis)
    - - การให้สารน􏰇าที่เพียงพอเพื่อแก้ไขภาวะขาดน้ำของผู้คลอด
      - ให้ยาระงับปวดในขนาดที่เพียงพอและเหมาะสม
      - ประเมินและตรวจให้แน่ชัดว่าไม่มีการผิดสัดส่วนระหว่างขนาดของทารกและช่องเชิงกราน
      - ตรวจดูว่ามีป􏰁สสาวะคั่งค้างในกระเพาะปัสสาวะจนเต็มหรือไม่
      - ให้การประคับประคองจิตใจให้กำลังใจ
      - ถ้าถุงน้ำคร่ำไม่แตกหรือควรเจาะถุงน้ำคร่ำ
  - - - การที่ผู้คลอดได้รับยาแก้ปวดในปริมาณมาก
      - ความอ่อนเพลียหรือการเจ็บครรภ์คลอดยาวนาน
      - เหนื่อยล้าจากการได้รับน้ำไม่เพียงพอได้รับอาหารไม่เพียงพอ
    - - ต่อผู้คลอด
        
        ทําให้ไม่สามารถคลอดได้เองทางช่องคลอด
        
        ต้องใช้วิธีทางสูติศาสตร์หัถถการ
      - ต่อทารก
        
        ทารกขาดออกซิเจนเนื่องจากใช้เวลาเบ่งยาวนาน
    - - การเลือกใช้ชนิดของยาชาและเวลาที่จะใช้อย่างเหมาะสม
      - เครื่องมือสภาพการต่างๆเหมาะสมอาจใช้สูติศาสตร์หัตถการช่วยคลอดเช่นคลอดด้วยคีมเครื่องดูดสุญญากาศหรือผ่าท้องทําคลอด
      - สอนวิธีการเบ่งที่ถูกต้อง