Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
5.6 โรคติดเชื้อร่วมกับการตั้งครรภ์ 1.ไวรัสตับอักเสบบี (Hepatitis B) -…
5.6 โรคติดเชื้อร่วมกับการตั้งครรภ์
1.ไวรัสตับอักเสบบี (Hepatitis B)
เกิดจากไวรัสตับอักเสบบี
(hepatitis B virus) ซึ่งอยู่ในกลุ่ม hepadnavirus ซึ่งเป็นสาเหตุหลักของมะเร็งตับอีกเสบ
สามารถแพร่กระจายจากมารดาสู่ทารกโดย
ทารกที่เกิดจากมารดาที่เป็นพาหนะ
การวินิจฉัยคัดกรองการติดเชื้อ
HBsAg: บอกถึง การติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบี
HBeAg: บอกถึง ความสามารถในการแบ่งตัวของไวรัสตับอักเสบบี (Viral replication)
Anti HBc: เป็นภูมิคุ้มกันที่เกิดจากการตอบสนองของร่างกายต่อไวรัสตับอักเสบบี บอกถึงการเคยติดเชื้อไวรัสบี
Anti HBc-IgM: พบในตับอักเสบเฉียบพลัน
Anti HBc-IgG: พบได้ทั้งในตับอักเสบเฉียบพลัน, เรื้อรัง หรือแม้แต่ผู้ที่ตรวจไม่พบเชื้อแล้ว
Anti HBe: จะพบหลังจากตรวจไม่พบ HBeAg ในเลือดแล้ว
Anti HBs: จะพบหลังจากตรวจไม่พบ HBsAg ในเลือดแล้ว หรือ เป็นภูมิคุ้มกันต่อการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบ
อาการและอาการแสดง
ระยะฟักตัวของโรคตับอักเสบบีประมาณ 60-150 วัน โดยเฉลี่ยหลัง 90 วันหลังจากได้รับเชื้อ
อาการของการติดเชื้อได้แก่ มีไข้ อ่อนเพลีย เบื่ออาหาร คลื่นใส้ อาเจียน ปวดท้อง
ปัสสาวะสีเข้ม อุจจาระสีซีด ปวดข้อและในรายที่มีอาการรุนแรง มีอาการตัวเหลืองตาเหลือง
ไวรัสสามารถแพร่กระจายทั้งในน้ำตา น้ำมูก น้ำอสุจิ เยื่อเมือกช่องคลอด น้ำคร่ำ เป็นต้น
ถ้าหญิงตั้งครรภ์เป็นโรคตับอักเสบบีแบบเฉียบพลันในไตรมาสที่ 1 และ 2 จะถ่ายทอดเชื้อไวรัสสู่ทารกได้ร้อยละ 10
แต่ถ้าหญิงตั้งครรภ์มีการติดเชื้อในไตรมาสที่ 3 จะพบความของถ่ายทอดสู่ทารกได้ร้อยละ 75
ผลกระทบ
ในหญิงตั้งครรภ์
จะมีระดับไวรัสตับอักเสบบีสูงขึ้น แต่ค่าเอนไซม์ตับลดลงเนื่องจากระบบภูมิคุ้มกันต่ำลง ทำให้มีโอกาสเกิดอาการกำเริบ (hepatitis flare) และตับวาย(hepatitis failure) ได้มากขึ้น :check:โดยเฉพาะช่วงใกล้คลอดถึงหลังคลอด แต่โดยทั่วไปในผู้ที่ไม่มีอาการมาก่อน มักไม่มีอาการเปลี่ยนแปลงในช่วงตั้งครรภ์
ผลต่อทารก
ในมารดาที่ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบี ผลต่อทารกที่สำคัญที่สุดคือการติดเชื้อจากมารดาไปสู่ทารก
ผลอื่นที่อาจพบได้ คือ การคลอดก่อนกำหนด นอกจากนี้ยังพบการเพิ่มขึ้นของการเกิดน้ำเดิน
ก่อนเจ็บครรภ์คลอด การแท้ง และการตายคลอดในทารกหลังคลอด
พบอัตราการเสียชีวิตเพิ่มขึ้น คะแนน APGAR score ต่ำ
อาจเพิ่มอัตราการมีเลือดออกในสมองได้
แนวทางการรรักษา
1.การติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีจากมารดาสู่ทารกในระยะก่อนการคลอด
ไม่สามารถผ่านผนังรกจากมารดาสู่ทารกได้ยกเว้นกรณีที่มีการแตกของผนังเซลล์หรือเกิดจากการรั่วซึมของรก(placenta leakage) เช่น การเจาะน้ำคร่ำ (amniocentesis)
ควรหลีกเลี่ยงการทำสูติศาสตร์หัตถการเพื่อการช่วยคลอดโดยไม่จำเป็น
-พิจารณาความจำเป็นในการให้ยาต้านไวรัสจาก HBeAg
มีผลเป็นลบให้ฝาก
ครรภ์ปกติ
ผลเป็นบวกหรือหากมารดามีปริมาณไวรัสในเลือดสูงกว่า 200,000 IU/mL แนะนำให้เริ่มยาต้านไวรัสในไตรมาสสุดท้ายเริ่มที่อายุครรภ์ 28-32 สัปดาห์
แนะนำให้พิจารณาเป็นอันดับแรกได้แก่ Tenofovir Disoproxil Fumarate (TDF) 300 mg. รับประทาน วันละ 1ครั้ง ให้จนถึง 4 สัปดาห์หลังคลอด หรือให้ Lamivudine 100 mg ร่วมกับ HBIg ในสัปดาห์ที่ 32 ของการตั้งครรภ์
2.การติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีจากมารดาสู่ทารกในระยะหลังคลอด
ด้านมารดา
ควรรับประทาน Tenofovir Disoproxil Fumarate (TDF) 300 mg. วันละ 1ครั้ง จนถึง 4 สัปดาห์หลังคลอด
เมื่อหยุดยา TDF หลังคลอด 6-8 สัปดาห์ควรตรวจดูระดับ ALT >Upper normal limit ให้ส่งต่ออายุรแพทย์
ถ้า ALT < Upper normal limit ให้แนะนำถึงความเสี่ยงที่อาจเกิดขึ้นจากการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบี เช่น ภาวะตับแข็งและ มะเร็งตับและให้รับการรักษอย่างต่อเนื่องโดยอายุรแพทย์
ด้านการดูแลทารกแรกเกิด
:check: Hepatitis B immunoglobulin (HBIG) (400IU) ขนาด ๐.๕ ml. ฉีดเข้ากล้ามทันทีหรือภายใน 12 ชั่วโมงหลังคลอด ภายใน 7 วันและให้ซ้ำภายใ 1 เดือนและ 6 เดือน
:check: Hepatitis B Vaccine วัคซีนป้องกันไวรัสตับอักเสบบีภายใน 12 ชั่วโมงหลังคลอดในขนาด ๐.๕ ml. ฉีดเข้ากล้าม หลังจากนั้น ฉีดต่อเนื่องเมื่อายุครบ 1, 2, 4 และ 6 เดือน
กรณีที่ทารกมมีน้ำหนักน้อยกว่า 2,000 กรัมก็สามารถฉีดวัคซีนได้ทันที โดยให้นับเป็นการฉีดเข็มพิเศษไม่นับเป็นเข็มแรก
แล้วให้ฉีดเข็มถัดไปเมื่อทารกมีสุขภาพร่ากายแข็งแรงอายุครบ 1 ปี ให้เริ่มนับเป็นเข็มที่ 1 :check: แล้วฉีดเข็มที่ 2 ห่างจากเข็มแรกอย่างน้อย 4 สัปดาห์และ :check: เข็มที่ 3 ห่างจากเข็มที่ 2 อย่างน้อย 8 สัปดาห์
บทบาทพยาบาลผดุงครรภ์
1.ระยะตั้งครรภ์
1.การคัดกรองโดยการซักประวัติ ประวัติครอบครัวเน้นหากลุ่มเสี่ยงของการติดเชื้อ
จำนวนครั้งการแต่งงาน จำนวนคู่นอน การใช้สารเสพติด ประวัติการตั้งครรภ์และการคลอดในอดีตประวัติการเจ็บป่วยในอดีต การได้รับวัคซีน
การสอบถามอาการและอาการแสดง เช่น มีไข้ อ่อนเพลีย คลื่นใส้อาเจียน ปัสสาวะสีเข้ม อุจาระซีด ตัวเหลืองตาเหลือง ปวดข้อ เป็นต้น
2.การส่งตรวจเลือดหา HBsAg โดยมีการให้คำปรึกษาก่อนและหลังการเจาะเลือดในรายที่ผลเลือด HBsAg ให้ผลบวกจะต้องให้คำแนะนำการปฏิบัติตัว
3.ให้คำแนะนำในการปฏิบัติตัวกรณีที่มีการติดเชื้อเพื่อป้องกันการการแพร่กระจายและวิตกกังวล
2.ระยะคลอด
1.ป้องกันการแพร่กระจายเชื้อจากการสัมผัสเลือดลารคัดหลั่ง โดยใช้หลักuniversalPrecaution ทั้งในระยะรอคลอดและขณะคลอด
2.ดูแลให้การคลอดดำเนินไปตามปกติ ได้แก่ ติดตามความก้าวหน้าของการคลอด
ไม่กระตุ้นการคลอดจนเกินไป ประเมินเสียงหัวใจทารก ดูแลความสุขสบายทั่วไป
3.ดูแลทารกแรกเกิดโดยการใช้หลัก universal precaution ในการจับต้องหรืออุ้มทารกการดูดมูกจากปากและจมูกอย่างรวดเร็ว การทำลายผ้าอ้อม
ก่อนฉีดวัคซีนต้องทำความสะอาดผิวทารกด้วยน้ำและสบู่และเช็ดช้ำด้วยแอลกอฮอล์
3.ระยะหลังคลอด
1.ให้คำแนะนำในการป้องกันการแพร่กระจายเชื้อเกี่ยวกับน้ำคาวปลาและสิ่งคัดหลั่ง
2.ประเมินภาะหัวนมแตกและส่งเสริมการเลี้ยงบุตรด้วยนมมารดาอย่างเดียว 6 เดือน
3.แนะนำการคุมกำเนิดและการวางแผนครอบครัวอย่างเหมาะสม
แนะนำให้ทั้งสามีและภรรยามาตรวจประเมินสุขภาพประจำปีและตรวจเลือดในการตั้งครรภ์ครั้งต่อไป
4.แนะนำการปรับบตัวด้านจิตสังคม การผ่อนคลายความเครียด