Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
5.5 ความผิดปกติของทางเดินปัสสาวะ - Coggle Diagram
5.5 ความผิดปกติของทางเดินปัสสาวะ
การเปลี่ยนแปลงการทำงาน
ปริมาณเลือดที่ไปเลี้ยงไตเพิ่มขึ้น (renal plasma flow) ตั้งแต่ไตรมาสแรกและสูงสุดช่วงกลางของการตั้งครรภ์ ประมาณร้อยละ 75
อัตราการกรองของพลาสมาที่ glomerulus (glomerular filtration rate, GFR) เพิ่มขึ้นร้อยละ 50 เป็นผลจากการที่ปริมาณเลือดเพิ่มมากขึ้นและเลือดที่ไปไตเพิ่มขึ้น ทำให้มีน้ำตาลถูกขับออกมาในปัสสาวะ (glucosuria) ได้ปริมาณเล็กน้อย
การขจัด uric acid, urea และ creatinine เพิ่มขึ้น ทำให้ค่า creatinine ในเลือดลดลง โดยที่ creatinine clearance เพิ่มขึ้นอีกร้อยละ 30
ผลตรวจ trace จาก dipstick สารอื่นๆ เช่น amino acid, vitamin หรือ folic acid ก็มีการเพิ่มปริมาณขับออกเช่นเดียวกัน
ปริมาณโปรตีนจะไม่เปลี่ยนแปลงไม่มาก พบได้ 80+60 mg/day ในไตรมาสแรก และ 115+69 mg/day ในไตรมาสที่สองและสาม
อาการแสดง
ไตรมาสแรกจะมีอาการปัสสาวะบ่อย โดยจะค่อยๆ ดีขึ้นเมื่อมดลูกพ้นเชิงกรานไปในไตรมาสที่สามของการตั้งครรภ์ส่วนนำของทารกลงต่ำจะกดเบียดกระเพาะปัสสาวะ ทำให้มีการคั่งของเลือด เกิดการบวมของท่อกระเพาะปัสสาวะทำให้อักเสบได้ง่าย
เกิด stress urinary incontinence หรือการติดเชื้อของระบบทางเดินปัสสาวะ เช่น asymptomatic bacteriuria หรือ pyelonephritis จากการตรวจภายใน
ถ้ามีการกดเบียดกระเพาะปัสสาวะมาก อาจมีการบวมหรือยื่นของฐานกระเพาะปัสสาวะลงมาในผนังช่องคลอดทางด้านหน้าได้
ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการพบว่าระดับการทำงานของไตจะลดลง ระดับ creatinine อยู่ที่ 0.5 mg/dl ระดับblood urea nitrogen (BUN) อยู่ที่ 8-10 mg/dl และค่า creatinine clearance อยู่ที่ 150-200
การติดเชื้อของทางเดินปัสสาวะ (Urinary trac infections; UTI)
คือ การมีเชื้อแบคทีเรียในปัสสาวะซึ่งเชื้อแบคทีเรียที่พบในปัสสาวะจะต้องมีปริมาณอย่างน้อย :warning: 100,000 แบคทีเรียต่อมิลลิลิตรในปัสสาวะใหม่
สาเหตุของการติดเชื้อของทางเดินปัสสาวะ
ส่วนใหญ่เกิดจากเชื้อแบคทีเรียที่โดยปกติอาศัยอยู่บริเวณลำไส้หรือบริเวณผิวหนังรอบทวารหนักและช่องคลอด เชื้อแบคทีเรีย E.Coli สามารถเข้าสู่ ท่อปัสสาวะได้จากการเช็ดทำความสะอาดภายหลังถ่ายปัสสาวะ
จากการมีเพศสัมพันธ์ เมื่อมีเพศสัมพันธ์แบคทีเรียจะถูกเคลื่อนย้ายจากบริเวณผิวหนังรอบทวารหนักและช่องคลอดมายังท่อปัสสาวะ การมีเพศสัมพันธ์สามารถทำให้เกิดการช้ำเล็กน้อย บริเวณท่อปัสสาวะซึ่งการฟกช้ำสามารถทำให้ แบคทีเรียเดินทางจากท่อปัสสาวะไปยังกระเพาะ ปัสสาวะได้ง่ายขึ้นภายหลัง 24 ถึง 48 ชั่วโมง
การเปลี่ยนแปลงทางร่างกายและระดับฮอร์โมนโปรเจสเตอโรนที่เพิ่มขึ้นทำให้เกิดการคลายตัวของท่อปัสสาวะและกระเพาะปัสสาวะ
ภาวะแทรกซ้อน
Premature labor
Abortion
Septic shock
Low birth weight
Chronic pyelonephritis
Anemia
Hypertension
รกลอกตัวก่อนกำหนด
การเก็บปัสสาวะส่งตรวจ
การวิเคราะห์ปัสสาวะ (urinalysis)และการทำการเพาะเชื้อ (urine culture) เก็บปัสสาวะแบบ cleancatch specimen ส่วน mid-stream และนำปัสสาวะส่วนกลางนี้ส่งตรวจในห้องปฏิบัติการทันทีหรือภายใน 2 ชั่วโมงเพื่อลดโอกาสเชื้อแบคทีเรียเพิ่มจำนวนและผลบวกลวงจากการตรวจหาเชื้อ
แนะนำให้มีการคัดกรองในหญิงตั้งครรภ์ที่มาฝากครรภ์ครั้งแรกเพื่อประเมินภาวะเสี่ยงต่อการติดเชื้อในหญิงตั้งครรภ์
โรคติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ
1.การติดเชื้อทางเดินปัสสาวะโดยไม่มีอาการ (Asymptomatic bacterial)
เป็นการติดเชื้อของระบบทางเดินปัสสาวะโดยไม่ปรากฏอาการ
พบว่าการมีแบคทีเรียในปัสสาวะโดยไม่มีอาการแสดง เกิดขึ้นในขณะตั้งครรภ์ได้ประมาณร้อยละ 2 ถึง 10
ถ้าไม่ได้รับการรักษาจะมีโอกาสพัฒนาเป็นโรคกรวยไตอักเสบเฉียบพลัน (Acute Pyelonephritis) ได้ร้อยละ 30
อาการแสดง
ไม่แสดงอาการตรวจอาจพบจากการประเมินสุขภาพในการฝากครรภ์ครั้งแรก
การรักษาพยาบาล
1.ดูแลสุขวิทยาส่วนบุคคล โดยท่าความสะอาดหลังจากปัสสาวะหรืออุจจาระทุกครั้งโดยเช็ดจากด้านหน้าไปด้านหลัง และแนะนำให้รักษาความสะอาดกางเกงชั้นใน
ดื่มน้ำมากๆ 2,000-3,000 cc./day เพื่อไม่ให้ปัสสาวะคั่ง
รับประทานอาหารให้มีความสมดุลระหว่างโปรตีนและคาร์โบไฮเดรต ธาตุเหล็ก หลีกเลี่ยงน้ำชา กาแฟ เครื่องดื่มที่มี Alcohol เครื่องเทศ
รับประทานวิตามินซีทุกวัน
แนะนำการรับประทานยาให้ครบ Antibiotic โดยทั่วไปมักจะได้รับ Ampicillin 500 mgหรือ Amoxycillin 500 mg
ส่งตรวจ Urine culture ถ้าพบว่ายังมี bacteria อยู่ควรให้ยารักษานานขึ้น
สังเกตการณ์ดิ้นของเด็กทารก และสังเกตการณ์หดตัวของมดลูก
2.โรคติดเชื้อของระบบทางเดินปัสสาวะที่มีอาการแสดง (Symptomatic bacteriuria)
1) การติดเชื้อระบบทางเดินปัสสาวะส่วนล่าง
กระเพาะปัสสาวะอักเสบ (Cystitis)
ลักษณะสำคัญ
มีอาการปวดเวลาถ่ายปัสสาวะ โดยเฉพาะเมื่อปัสสาวะใกล้จะสุด รวมทั้งปัสสาวะบ่อยและกลั้นไม่ได้
มักไม่มีอาการหรืออาการแสดงทางระบบทั่วไป อาจเกิดได้โดยไม่มี ABU นำมาก่อน ปัสสาวะจะมีเม็ดเลือดขาว แบคทีเรีย เม็ดเลือดแดงก็พบร่วมด้วยได้
จำนวนเม็ดเลือดขาวในปัสสาวะสูงมากกว่า 8 เซลล์ต่อมิลลิลิตร ส่วนมากจะพบกับหญิงตั้งครรภ์ในไตรมาสที่สอง
อาการและการแสดง
ปัสสาวะแสบขัด (dysuria) ปัสสาวะขุ่น (turbid urine) ปัสสาวะไม่ได้ อาจปัสสาวะเป็นเลือดหรือน้ำล้างเนื้อ ปวดหัวเหน่าร่วมด้วย (Suprapubic pain) ตรวจพบ White blood cell และ Red blood cell ในปัสสาวะจำนวนมาก การรักษาเหมือนกับ Asymptomatic bacteriuria
แนวทางการรักษา
1.ดูแลสุขวิทยาส่วนบุคคล โดยท่าความสะอาดหลังจากปัสสาวะหรืออุจจาระทุกครั้งโดยเช็ดจากด้านหน้าไปด้านหลัง และแนะน่าให้รักษาความสะอาดกางเกงชั้นใน
ดื่มน้ำมาก ๆ 2,000-3,000 cc./day เพื่อไม่ให้ปัสสาวะคั่ง
รับประทานอาหารให้มีความสมดุลระหว่างโปรตีนและคาร์โบไฮเดรต ธาตุเหล็กหลีกเลี่ยงน้ำชา กาแฟ เครื่องดื่มที่มี Alcohol เครื่องเทศ
รับประทานวิตามินซีทุกวัน
แนะนำการรับประทานยาให้ครบ course ของยา Antibiotic
-Ampicillin 500 mg หรือ Amoxycillin 500 mg
การรักษาต้องแน่ใจว่าไม่มีกรวยไตอักเสบระยะเริ่มแรกแฝงอยู่ ในรายที่กลั้นปัสสาวะไม่ค่อยได้ ปัสสาวะบ่อย ปัสสาวะลำบากและมีเม็ดเลือดขาวในปัสสาวะ แต่เพาะเชื้อไม่ขึ้น อาจเป็นท่อปัสสาวะอักเสบจากเชื้อคลามิเดียซึ่งขณะตั้งครรภ์ควรรักษาด้วย Erythromycin
ส่งตรวจ Urine culture ถ้าพบว่ายังมี bacteria อยู่ควรให้ยารักษานานขึ้น
สังเกตการณ์ดิ้นของเด็กทารก และสังเกตการหดตัวของมดลูก
2) การติดเชื้อระบบทางเดินปัสสาวะส่วนบน
กรวยไตอักเสบ (Pyelonephritis)
ภาวะกรวยไตอักเสบจากอาการติดเชื้อแบคทีเรียที่พบมากที่สุด คือ Escherichia Coli (E-coli) โดยผลของการอักเสบทำให้หน้าที่ของไตลดลง ไตบีบตัวแรง อาจทำให้เลือดออกที่ไต ไตอักเสบ และไตวายได
อาการและอาการแสดง
การติดเชื้อของทางเดินปัสสาวะส่วนบอาการที่พบได้แก่ มีไข้สูง หนาวสั่น ปวดบั้นเอว
และอาจมีอาการที่ทางเดินปัสสาวะส่วนล่างนำมาก่อน ปัสสาวะขุ่น (turbid urine) ปวดหลังที่ตำแหน่ง Costovertebral angle มึนศีรษะคลื่นไส้ และอาจอาเจียน
พบเชื้อแบคทีเรียมากกว่า 100, 000โคโลนี/ลูกบาศก์เซนติเมตร ในน้ำปัสสาวะ
แนวทางการรักษา
1.การป้องกันกรวยไตอักเสบ คัดกรองสตรีตั้งครรภ์ที่มาฝากครรภ์ครั้งแรกและตรวจปัสสาวะซ้ำเมื่ออายุครรภ์ 32-34 สัปดาห์ ในภาวะที่เสี่ยงหรือมีอาการ UTI มาก่อน
2.รับผู้ป่วยไว้ในโรงพยาบาล สวนปัสสาวะเพื่อส่งตรวจวิเคราะห์ (Urinalysis) เพาะเชื้อ (Culture and sensitivity) เจาะเลือดตรวจนับเม็ดเลือด ครีอะตินิน และ อีเลคโตรไลท์
3.รักษากรวยไตอักเสบ โดยการให้ยาปฏิชีวนะทันทีแล้วปรับตามผล Culture and sensitivity
Ampicillin 1-2 กรัม IV ทุก 6 ชั่วโมงร่วมกับ gentamicin1 มก./กก. ทุก 8 ชั่วโมง
Ceftriazone 1-2 กรัม IV ทุก 24 ชั่วโมง
Trimethoprin sulfamethoxazole 160/800 มก. IV ทุก 12 ชั่วโมง
Aztreonam 1 กรัม IV ทุก 8 ชั่วโมง
Cefazolin 1-2 กรัม IV ทุก 8 ชั่วโมง
4.ให้การดูแลแลประคับประคองเพื่อให้การตั้งครรภ์ครบกำหนด ถ้าอาการรุนแรงอาจต้องรับไว้ในโรงพยาบาลตลอดจนประเมินการเจริญเติบโตของทารกในครรภ์
5.แนะน่าให้ดื่มน้ำให้เพียงพอให้สารน้ำทางหลอดเลือดด่า และท่า Intake output เพื่อป้องกันภาวะขาดน้ำ ซึ่งท่าให้ renal perfusion ลดลง ถ้าจ่าเป็นอาจต้องคาสายสวนปัสสาวะ
6.แนะนำให้นอนพักบนเตียงในท่านอนตะแคงซ้าย เพื่อให้เลือดไปเลี้ยงมดลูกและผ่านไปสู่ทารกได้มากขึ้น
7.ตรวจวัดสัญญาณชีพของมารดาและฟังเสียงหัวใจเด็ก (Fetal heart sound)
8.ถ้าให้การรักษา 12 ชั่วโมง แล้วไม่ได้ผล ท่าให้ ultrasound หรือ x-ray เพื่อดูความผิดปกติในระบบทางเดินปัสสาวะ
9.ดูแลให้ได้รับยาบรรเทาอาการปวด เมื่อมีความจำเป็น
10.หลังคลอดบุตร งดให้นมมารดาในรายที่ให้ Furosemide แล้วติดตามผลตรวจปัสสาวะหลังคลอด
12 สัปดาห์ เพื่อประเมินความผิดปกติของระบบทางเดินปัสสาวะ
11.ติดตามการติดเชื้อของทารกในครรภ์โดย แพทย์มักให้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการติดเชื้อสู่ทารก