Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

:pregnant_woman: :baby::skin-tone-2: บทที่ 6 การใช้กระบวนการพยาบาลในการดู…

- - - - กระดูกเชิงกรานแคบหรือผิดสัดส่วน (pelvic contraction)
      - ความผิดปกติของอวัยวะสืบพันธุ์ ( abnormality of reproductive)
    - - ส่วนนำและท่าผิดปกติ (faulty presentation and position)
      - ทารกมีพัฒนาการผิดปกติ (abnormal development of fetus)
    - - แรงจากการเบ่ง (maternal expulsive effort)
      - แรงจากการหดรัดตัวของมดลูก (uterinecontractility)
  - - - Protracted active
        phase dilatation
        
        ครรภ์แรก Cx.Dilatation < 1.2 cm./hr.
        
        ครรภ์หลัง Cx.Dilatation < 1.5 cm./hr.
        
        ในระยะ phase of maximum slope (Cx.dilatation 4-9 cm.)
      - Protracted descent
        
        ครรภ์แรก descent < 1 cm./hr.
        
        ครรภ์หลัง descent < 2 cm./hr.
      - "Cx.Dilatation,descent ช้า "
    - - "Cx.Dilatation,descent หยุดชะงัก "
      - Secondary arrest of dilatation
        
        Cx. dilate หยุดชะงักนานเกินกว่า 2 hr.
        ในระยะ phase of maximum slope
      - Arrest of descent
        
        Cx. dilate 10 cm. แล้ว
        แต่ decent หยุดชะงักนานกว่า 1 hr.
      - Prolonged deceleration phase
        
        ในระยะ Deceleration phase (Cx.dilatation 9-10 cm.)
        
        ครรภ์แรก > 3hr.
        
        ครรภ์หลัง > 1 hr.
      - Failure of descent
        
        ไม่มีการเคลื่อนต่ำของส่วนนำลงมาเลยในระยะ
        Decelerationphase หรือในระยะที่ 2 ของการคลอด
    - - ครรภ์หลัง latent phase > 14 hr.
      - ครรภ์แรก latent phase > 20 hr.
      - "Latent phase ยาวนาน"
  - - - Intrapartal infection ติดเชื้อในระยะคลอด
      - Trauma of birth canal ช่องทางคลอดชอกช้ำ
      - Maternal exhaustion มารดาอ่อนเพลีย
      - Uterine rupture มดลูกแตก
      - Psychological complication ภาวะแทรกซ้อนทางจิตใจ
      - Maternal death มารดาเสียชีวิต
    - - Fetal infection ทารกติดเชื้อ
      - Birth injury ทารกบาดเจ็บจากการคลอด
      - Fetal distress ทารกในครรภ์ขาดออกซิเจน
      - Fetal asphyxia ทารกขาดออกซิเจนในระยะแรกคลอด
      - Fetal morbidity ทารกพิการ
      - Perinatal death ทารกตายปริกำเนิด
- - - - แรงดันในมดลูก > 50 mmHg.
      - Interval < 2 '
      - ไม่มีจุดรวมของการหดรัดตวัที่ยอดมดลูก(fundus)
      - ทำให้ผู้คลอดมีความเจ็บปวดมาก แต่ปากมดลูก
        ไม่เปิดขยายและส่วนนำของทารกไม่เคลื่อนต่ำ
      - มีความตึงตัวของกล้ามเนื้อมดลูกในระยะพักรุนแรงกว่าปกติ
      - มดลูกหดรัดตัวแรงแต่ไม่มีประสิทธิภาพ
    - - ส่วนนำของทารกผิดปกติ (Malpresentation)
      - ทารกอยู่ในท่าผิดปกติ (Malposition)
      - ขนาดของทารกและช่องเชิงกรานของผู้คลอดไม่ได้สัดส่วน
      - ได้รับยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูกไม่ถูกวิธี
      - ร้อยละ 50 ไม่ทราบสาเหตุที่แท้จริง
    - - ต่อผู้คลอด
        
        .มดลูกแตกทำให้เสียเลือดมาก และอาจเสียชีวิตได้
        
        เกิดการตกเลือดหลังคลอด
        
        เกิดการติดเชื้อในถุงน้ำคร่ำ เนื่องจาก
        ถุงน้ำคร่ำแตกก่อนคลอดเป็นเวลานาน
        
        เจ็บปวดมากเนื่องจากเซลลก์ลา้มเนื้อของมดลูกขาดออกซิเจน
        
        ร่างกายอ่อนเพลียเกิดภาวะขาดน้ำ
      - ต่อทารก
        
        ศีรษะทารกถูกกดนาน
        
        มีเลือดออกที่ใต้เยื่อบุกะโหลกศีรษะ (Cephallhematoma)
        
        การเกยกันของกระดูกกะโหลกศีรษะทารก
        
        อาการบวมน้ำใต้หนังศีรษะทารก (Caput succedaneum)
        
        เกิดการติดเชื้อ
        
        .เกิดภาวะขาดออกซิเจน (Fetal distress)
    - - ให้ยานอนหลับและยาระงับปวด ที่มีความแรงพอ เช่น morphine หรือ meperidine จะทำให้หาย ปวดและสามารถพักได้ หลังจากนั้นมดลูกจะกลับมามีการหดรัดตัวตามปกติ
      - ถ้ามีภาวะfetal distressต้องรีบผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง
  - - - มดลูกหดรัดตัวน้อยกว่า 2 ครั้งใน 10 นาที
      - แรงดันในมดลูก < 25 mmHg.
      - มดลูกหดรัดตัวเป็นจังหวะแต่ไม่แรง
      - ขณะที่มดลูกหดรัดตัวแรงที่สุด มดลูกยังนุ่มอยู่
        ไม่สามารถทำให้ปากมดลูกเปิดขยายได้ และ
        จะหดรัดตัวห่างออกไป
    - - ครรภ์แฝด หรือแฝดน้ำ ทำให้มดลูกมีการยืดขยายมากกว่าปกติ
      - มีความผิดปกติของมดลูก เช่น double uterus, myoma uteri
      - ได้รับยาแก้ปวดหรือยาระงับความรู้สึกมากเกินไป หรือได้รับก่อนเวลาอันควร
      - ขาดการกระตุ้นที่ปากมดลูก พบได้ในรายที่มีส่วนนำไม่กระชับกับปากมดลูกหรือพื้นเชิงกราน
      - ร้อยละ 50 ไม่ทราบสาเหตุที่แท้จริง
      - กระเพาะปัสสาวะหรืออุจจาระเต็ม
      - ผู้คลอดที่ผ่านการคลอดมาหลายครั้ง
    - - ต่อผู้คลอด
        
        Maternal distress ผู้คลอดเหน็ดเหนื่อย อ่อนเพลีย หมดแรงจากการคลอดที่ยาวนาน
        
        Maternal death มารดาเสียชีวิตจากการเสียเลือด ติดเชื้อ
        
        อันตรายที่ได้รับจากการทำสูติศาสตร์หัตถการ
      - ต่อทารก
        
        fetal distress ทารกได้รับออกซิเจนไม่เพียงพอ จากการคลอดยาวนาน
        
        ติดเชื้อ เมื่อผู้คลอดติดเชื้อโดยเฉพาะการอักเสบ
        ของเยื่อหุ้มทารก( chorioamnionitis) จากการคลอดยาวนาน
    - - การให้สารน้ำที่เพียงพอเพื่อแก้ไขภาวะขาดน้ำ
      - ตรวจกระเพาะปัสสาวะ ถ้าเต็มให้สวนออก
      - การดูแลรักษาที่ดีที่สุด คือ การใช้ออกซิโตซิน(oxytocin)
        เพื่อกระตุ้นทำให้การหดรัดตัวของมดลูก
      - ให้ยาระงับปวดในขนาดที่เพียงพอและเหมาะสม
      - ให้การประคับประคองจิตใจ ให้กำลังใจเพื่อให้คลายความกลัวและวิตกกังวล
      - สังเกตุอาการข้างเคียงหลังได้รับยา oxytocin
        เฝ้าระวังมดลูกแตก
      - ถ้าถุงน้ำคร่ำยังไม่แตกหรือรั่วควรเจาะถุงน้ำคร่ำเพราะจะช่วยให้การหดรัดตัวของมดลูกดีขึ้น
  - - - เหนื่อยล้าจากการได้รับน้ำไม่เพียงพอ ได้รับอาหารไม่เพียงพอ ทำให้ผู้คลอดขาดแรงเบ่งได้
      - ความอ่อนเพลียหรือการเจ็บครรภ์คลอดยาวนาน
      - ผู้คลอดได้รับยาแก้ปวดในปริมาณมาก
    - - ต่อผู้คลอด
        
        ต้องใช้วิธีทางสูติศาสตร์หัตถการ
        
        อาจเกิดอันตรายจากการทำสูติศาสตร์หัตถการ
        
        ไม่สามารถคลอดได้เองทางช่องคลอดตามธรรมชาติ
      - ต่อทารก
        
        ทารกขาดออกซิเจนเนื่องจากใช้เวลาเบ่งยาวนาน
    - - ใช้สูติศาสตร์หัตถการช่วยคลอด
      - สอนวิธีการเบ่งที่ถูกต้อง
        
        :diamond_shape_with_a_dot_inside:เมื่อมีการหดรัดตัวของมดลูกและปากมดลูกเปิดหมดแล้ว
        ให้ผู้คลอดสูดหายใจเข้าเต็มที่ลึกๆปิดช่องสายเสียง(glottis)
        และเกร็งกล้ามเนื้อหน้าท้องอย่างแรง ทำซ้ำเช่นนี้เพื่อให้มีความดันในช่องท้องเพิ่มขึ้นตลอดเวลาที่มดลูกยังหดรัดตัว
      - เลือกใช้ชนิดของยาชาและเวลาที่จะใช้อย่างเหมาะสม
        เนื่องจากสาเหตุส่วนใหญ่เกิดจากการใช้ยาระงับหรือยาชามากเกินไปเพื่อลดความเจ็บปวด
- - - - เชิงกรานแคบที่ช่องกลาง (midpelvic contraction)
        
        ในตำแหน่งนี้เป็นจุดที่ทารกในครรภจ์ะเกิด internal rotation ของศีรษะ
        
        ถ้าแคบทำให้ศีรษะทารกหมุนเป็นท่า occiput anterior ได้ยาก
        
        ระยะระหว่าง ischial spine ทั้งสองข้าง < 9.5 cm.
        
        ทำให้เกิด transverse arrest of fetal head
      - เชิงกรานแคบที่ช่องออก (outlet contraction)
        
        pubic arch แคบกว่าปกติ
        
        ระยะระหว่าง ischial tuberosity < 8 cm (ปกติ 10 cm.)
      - เชิงกรานแคบที่ช่องเข้า (inlet contraction)
        
        หรือเส้นผ่าศูนย์กลางขวาง (transverse diameter) < 12 cm.
        
        ทำให้ศีรษะทารกไม่สามารถเกิด engagement ได้ หรือเกิดได้ยาก
        
        เส้นผ่าศูนย์กลางแนวหน้าหลัง < 10 cm.
    - - ฮอร์โมนเพศหญิงไม่สมบูรณ์ ทำให้ลักษณะของเชิงกรานไม่เป็นไปตามปกติ
      - โรคกระดูก เช่น โรคกระดูกอ่อน (ricket) วัณโรคที่กระดูกเชิงกราน เนื้องอกของกระดูกเชิงกราน
      - ได้รับอาหารไม่เพียงพอทำให้เชิงกรานมีรูปร่างปกติ
      - ความพิการจากกระดูกสันหลังหรือขามาแต่ในวัยเด็ก
      - กระดูกเชิงกรานแตกหรือร้าวจากอุบัติเหตุ
      - เชิงกรานเจริญไม่เต็มที่
    - - ต่อผู้คลอด
        
        ถุงน้ำทูนหัวแตกก่อนเวลา เนื่องจากแรงที่เกิดจาก
        การหดรัดตัวของมดลูกกระจายไปยังถุงน้ำคร่ำไม่สม่ำเสมอ
        
        เกิดการตายของเนื้อเยื่อ (necrosis of maternal tissue) บริเวณที่ศีรษะทารกกดอยู่นานและทำให้เกิดการทะลุจากช่องคลอดไปยังอวัยวะข้างเคียง
        
        คลอดยาวนานและคลอดยาก
        
        เกิดลักษณะการหดรัดตัวชนิดวงแหวน (pathological retraction ring)
        ถ้าไม่ได้รับการช่วยเหลือก็อาจทำให้เกิดมดลูกแตก ได้
      - ต่อทารก
        
        เลือดออกในกะโหลกศีรษะ เนื่องจากกระดูกศีรษะมีการเกยกันมาก
        
        เกิดอันตรายกับศีรษะทารกและระบบประสาทส่วนกลาง
        เนื่องจากคลอดโดยใช้คีมหรือเครื่องดูดสุญญากาศช่วยคลอด
        
        เกิดสายสะดือย้อยได้ง่าย เนื่องจากถุงน้ำทูนหัวแตกและศีรษะทารกยังไม่เคลื่อนเข้าสู่ช่องเชิงกราน
        
        กะโหลกศีรษะทารกผิดรูปหรือแตกหัก จากการถูกกด เนื่องจากการแคบของเชิงกราน
        
        เกิดการติดเชื้อ เช่น ปอดบวมแต่กำเนิด (congenital pneumonia) หรือการติดเชื้อในกระแสเลือด (septicemia) เนื่องจากถุงน้ำทูนหัวแตกเป็นเวลานาน
    - - การช่วยคลอดด้วยเครื่องดูดสุญญากาศจะปลอดภัยกว่าการช่วยคลอดด้วยคีม ถ้าการแคบอยู่ในระดับที่ไม่มากนัก
      - ผ่าตัดเอาทารกออกทางหน้าท้อง เมื่อมีปัจจัยอื่นที่ไม่ดีร่วมด้วย
      - ไม่ควรใช้ oxytocin หรือระมัดระวังในการใช้อย่างมาก เพราะอาจท าให้มดลูกแตกได้
      - ให้ยาระงับปวดหรือยาระงับความรู้สึกในเวลาที่เหมาะสม เนื่องจากมักพบว่ามีการหดรัดตัวของมดลูกไม่แรงพอร่วมด้วยบ่อย
    - - สาเหตุ
        
        เชิงกรานปกติศีรษะทารกมีขนาดใหญ่
        
        เชิงกรานแคบและศีรษะทารกมีขนาดใหญ่
        
        เชิงกรานแคบศีรษะทารกมีขนาดปกติ
      - การประเมินภาวะ CPD
        
        ประวัติ
        
        ประวัติคลอดยากแต่ทารกคลอดออกมามีขนาดปกติ
        
        ประวัติทารกตายหลังคลอดไม่นาน
        
        เคยได้รับอุบัติเหตุที่กระดูกเชิงกราน
        
        ได้รับการผ่าตัดเอาทารกออกทางหน้าท้อง
        เนื่องจากศีรษะไม่เคลื่อนลงช่องเชิงกรานผู้คลอด
        
        ผู้คลอดเตี้ยกว่า 140 cm.
        
        เดินผิดปกติ ตะโพกเอียง
        
        ครรภ์แรกเมื่อครบกำหนดคลอดแล้วศีรษะทารกยังลอยหรือพบทารกท่าผิดปกติ
        
        ในรายที่สงสัยว่าเกิดภาวะ CPD ควรส่งพบแพทย์เพื่อตรวจทางหน้าท้อง
        ตรวจภายใน หรือถ่าย x-ray หรือตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง
      - การรักษา
        
        ถ้าเกิด CPD ชัดเจน ผ่าตัดเอาทารกออกทางหน้าท้อง
        
        สงสัยมี CPD (Borderline disproportion)
        
        ทดลองคลอด (Trial of labour)
        
        ข้อห้ามของการทดลองคลอด
        
        มีโรคร่วมกบัการตั้งครรภ์เช่น โรคหัวใจ เบาหวาน ความดันโลหิตสูงจากการตั้งครรภ์
        
        ผู้คลอดมีประวัติมีบุตรยาก คลอดยาก และทารกตายคลอด
        
        ผู้คลอดครรภ์แรกและอายุมาก
        
        เคยผ่าตัดที่มดลูก
        
        เชิงกรานช่องออกแคบกว่าปกติ และทารกครบกำหนด
        
        ทารกอยู่ในท่าหรือทรงผิดปกติ เช่น ท่าก้น ท่าหน้า หรือท่าหน้าผาก
        
        ผลของการทดลองคลอด
        
        ให้คลอดเองทางช่องคลอด
        
        ในรายที่ศีรษะทารกเคลื่อนต่ำ ปากมดลูกเปิดหมด ทารกอยู่ในสภาวะปกติ
        
        ใช้คีมหรือเครื่องดูดสุญญากาศช่วย
        
        ในรายที่ระยะเบ่งกินเวลานาน ทารกในครรภ์มีภาวะขาดออกซิเจน
        
        ผ่าตัดเอาทารกออกทางหน้าท้อง
        
        ในรายที่ปากมดลูกเปิดช้า หรือศีรษะเคลื่อนต่ำช้า หรือไม่เคลื่อนต่ำ
        
        ผู้คลอดมีอาการแสดงของการเหนื่อยล้า หมดแรง ชีพจร > 100 bpm
  - - - ปากช่องคลอดตีบ
        
        ทำใหเ้กิดการฉีกขาดของฝีเย็บในระดับที่ค่อนข้างลึก
        
        พบได้น้อยมาก
      - การแข็งตึงของฝีเย็บ (rigid perineum)
        
        พบได้บ่อยในหญิงที่คลอดคร้ังแรก
        
        โดยเฉพาะในรายที่อายุน้อยหรืออายุมากกว่า 35 ปี
        
        พบในหญิงที่มีแผลเป็นที่ฝีเย็บจากการฉีกขาดหรือมีการอักเสบมาก่อน
        
        ช่วยเหลือการคลอดได้โดยการตัดฝีเย็บกว้างๆเพื่อป้องกันการฉีกขาดเพิ่มเติม
      - การอักเสบหรือเนื้องอก เช่น condyloma acuminata, bartholin abscess, bartholin cyst
    - - 2.เยื่อกั้นในช่องคลอด
      - 3.เนื้องอกเช่น Gartner’s duct cyst,fibroma
      - 1.ช่องคลอดตีบ เหมือนกับการตีบของปากช่องคลอด แต่ถ้าทำให้เกิดการคลอดยากอาจจะต้องผ่าท้องทำคลอดในบางราย
    - - 1.ปากมดลูกตีบ
        
        ต้องผ่าท้องทำคลอด
      - 2.ปากมดลูกแข็ง
        
        พบในครรภ์แรกที่อายุมาก
        
        มักจะไม่ทำให้เกิดการคลอดยาก
      - 3.มะเร็งปากมดลูก
        
        ทำให้ปากมดลูกเปิดขยายได้ช้ากว่าปกติ
        
        อาจจำเป็นต้องผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง
    - - 2.มดลูกคว่ำหลัง (retroflexion)
      - 3.มดลูกหย่อนขณะต้งัครรภ์
      - 1.มดลูกคว่ำหน้า (anteflexion)
      - 4.เนื้องอกมดลูก
    - - เนื้องอกรังไข่ อาจทำให้เกิดการคลอดติดขัดได้ถ้าก้อนเนื้องอกนั้นลงมาอยู่ในอุ้งเชิงกราน
      - รักษา โดยการผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องร่วมกับการตัดเนื้องอกรังไข่ออกไปพร้อมกัน
- - - - ท่าหน้าผาก (Brow Presentation)
      - ท่าหน้า (Face Presentation)
    - - ประเภท
        
        ท่าท้ายทอยคงอยู่ข้าง(transverse arrest of head or persistent occipito transverse position)
        
        ท่าท้ายทอยอยู่หลัง
        (Occiput Persistent Posterior : OPP)
        
        สาเหตุ
        
        มีสิ่งกีดขวางการหมุนของท้ายทอยไปข้างหน้า
        
        ศีรษะทารกเล็กหรือใหญ่กว่าปกติ
        
        เชิงกรานรูปหัวใจและรูปไข่ตั้ง
        
        การดำเนินการคลอด
        
        ศีรษะทารกอยู่ในทรงคว่ำเต็มที่ (full flexion of head)
        
        ศีรษะทารกอยู่ในทรงเงยเล็กน้อย (mild deflexion of the head)
        
        ท่าท้ายทอยเฉียงหลัง
        (Occiput posterior position)
        
        สาเหตุส่งเสริม
        
        ผนังหน้าท้องของผู้คลอดหย่อน มดลูกและทารกเอนมาด้านหน้า
        
        มีสิ่งขัดขวางการหมุนของศีรษะทารก เช่น รกที่ติดผนังด้านหน้าของมดลูกในบางราย
        
        ศีรษะทารกอยู่ในทรงเงย (deflexion attitude)
        
        มดลูกหดรัดตัวไม่ดีหรือแรงเบ่งน้อย
        
        เชิงกรานรูปหัวใจ (android) หรือรูปไข่ตั้ง (anthropoid)
        
        การดำเนินการคลอด
        
        ศีรษะทารกมีการหมุนภายในช่องเชิงกราน
        
        การใช้มือหมุนศีรษะทารก
        
        การใช้คีมคีลแลนด์(Kielland forceps)
        
        การใช้เครื่องดูดสุญญากาศ
        
        การผ่าตัดเอาทารกออกทางหน้าท้อง เมื่อเชิงกรานไม่กว้างพอ ส่วนนำอยู่สูง
      - การรักษาและการพยาบาล
        
        ติดตามความก้าวหน้าของการคลอด และติดตามอาการของผู้คลอดและทารกในครรภ์อย่างใกล้ชิด
        
        ให้ 10% Dextrose ทางหลอดเลือดดำเพื่อป้องกันภาวะขาดน้ำ
        
        ให้ยาลดอาการเจ็บครรภ์ และยาระงับประสาท
        
        ปากมดลูกเปิดช้า ถ้าเป็นผลจากการหดรัดตัวของมดลูกไม่ดี ต้องให้ออกซิโทซินหยดเข้าทางหลอดเลือดดำ
    - - ท่าก้น (Breech Presentation)
      - ท่าขวาง (Shoulder Presentation Acromion หรือ Presentation)
    - - มีโอกาสเกิดอันตรายจากการยืดขยายและฉีกขาดมากผิดปกติของฝีเย็บและผนังช่องคลอด เนื่องจากคลอดในลักษณะท้ายทอยอยู่ด้านหลัง
      - ผู้คลอดและทารกมีโอกาสเกิดอันตรายจากการคลอดยาวนาน
        การคลอดยาก และการคลอดติดขัดเนื่องจากทารกมีใบหน้าเป็นส่วนนำ
  - - - การช่วยเหลือและการพยาบาล
        
        ทำ Suprapubic pressure คือการกดบริเวณท้องน้อยเหนือหัวหน่าว
        ในขณะที่ให้ผู้คลอดเบ่ง และผู้ทำคลอดดึงศีรษะทารกลงสู่ด้านล่างด้วยความนุ่มนวล
        
        ทำ McRoberts maneuver โดยให้ผู้คลอดงอสะโพกทั้งสองข้างอย่างมากในท่านอนหงายเพื่อใหต้ น้ขา ท้งัสองข้างชิดติดกับบริเวณหน้าท้อง
        
        ใช้ลูกยางแดงดูดมูกในจมูกและปากทารกให้หมด
        
        All- fours หรือ Gaskin maneuver โดยให้ผู้คลอดพลิกตัวจากท่าขบนิ่วเป็นท่าคลานสี่ขา
        
        ตัดหรือขยายแผลฝีเย็บให้กว้างขึ้นในกรณีที่ฝีเย็บแน่นมาก
        
        Squatting โดยให้ผู้คลอดอยู่ในท่านั่งยองๆ
        
        ให้ผู้คลอดหยุดเบ่ง ห้ามกดบริเวณยอดมดลูก และให้สวนปัสสาวะ
        
        Rotational maneuver
        
        Call for help เรียกขอความช่วยเหลือจากสูติแพทย์
        กุมารแพทย์ วิสัญญีแพทย์ พยาบาล ตลอดจนเจ้าหน้าที่อื่นๆ
        
        Posterior arm extraction
        
        Clavicular fracture