Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การพยาบาลเด็กที่มีความพิการเเต่กำเนิด (ความผิดปกติของผนังหน้าท้อง),…
การพยาบาลเด็กที่มีความพิการเเต่กำเนิด (ความผิดปกติของผนังหน้าท้อง)
Omphalocele/Gastroschisis
คือ
Omphalocele
ผนังหน้าท้องพัฒนาไม่สมบูรณ์ ทำให้ช่องท้องไม่ปิด มีเยื่อบางๆของ peritoneum, Wharton's jelly, amnion หุ้มอวัยวะที่ออกนอกช่องท้อง
Gastroschisis
ผนังช่องท้องพัฒนาสมบูรณ์ ไส้เลื่อนสะดือเเตกตอนทารกอยู่ในครรภ์ ลำไส้ กระเพาะทะลักออกนอกช่องท้องทางรูด้านข้างสายสะดือไม่มีสิ่งห่อหุ้ม
อุบัติการณ์
พบได้ประมาณ 1:4,000 ของการคลอด เเละมีอุบัติการเพิ่มขึ้นในมารดาที่มีอายุมาก เกิดจากความบกพร่องของผนังหน้าท้อง(กล้ามเนื้อ fascia เเละผิวหนัง) ในเเนวกลางตัว ทำให้อวัยวะในช่องท้องเคลื่อนออกมาทางฐานของสายสะดือ โดยมีเยื่อบุช่องท้อง เเละ amnion เป็นเยื่อหุ้มคลุมเป็นถุงไส้เลื่อน มีน้อยรายที่ถุงหุ้มเเตกในครรภ์เเละทำให้เเยกจาก gastroschisis ยากขึ้น
ลำไส้จะออกมาอยู่ในสายสะดือได้เป็นปกติในช่วงอายุครรภ์ 8-12 สัปดาห์ การวินิจฉัยภาวะนี้จึงควรถือเอาหลังอายุครรภ์ 13 สัปดาหืไปเเล้ว
ความผิดปกติ
ความผิดปกติของโครโมโซมมีประมาณร้อยละ 20-50 เเละความเสี่ยงนี้ยิ่งสูงขึ้นในรายที่มีปริมาณน้ำคร่ำผิดปกติ(มากหรือน้อย) หรือมีเพียงลำไส้ออกมาอย่างเดียว เเละ omphalocele โครโมโซมผิดปกติที่พบบ่อยที่สุด คือ trisomy 18 เเละ 13 รองลงมาเป็น trisomy 21, Turner syndrome เเละ triploidy
พบอัตราการตายสูงในรายที่มีความผิดปกติอื่นร่วมด้วย
Omphalocele อาจมีความผิดปกติอื่นๆร่วมด้วย ความผิดปกติของหัวใจพบได้มากถึงร้อยละ 30-50 รองลงมาเป็นความผิดปกติของระบบประสาท พบความผิดปกติของทางเดินปัสสาวะเเละท่อสืบพันธุ์ เเต่สำหรับภาวะลำไส้ตีบตันจะพบใน gastroschisis ได้บ่อยกว่าใน omphalocele
การวินิจฉัย
ตรวจ ultrasound อายุครรภ์ 10 สัปดาห์ สามารถวินิจฉัยเเละเเยกทั้งสองภาวะออกได้สามารถตรวจพบถุง membrane
อาการ/อาการเเสดง
การไม่มีผนังหน้าท้องนี้ ทำให้ลำไส้ปนเปื้อนความสกปรกจากภายนอก ทำให้มีอาการติดเชื้อ
อุณหภูมิกายต่ำ เด็กตัวเย็น จากน้ำระเหยจากผิวของลำไส้ ทำให้สูญเสียน้ำ
เด็กอาจตัวเล็ก คลอดก่อนกำหนด
อาจพบความผิดปกติอื่นร่วมด้วยส่วนใหญ่จะเป็นเรื่องของลำไส้ เช่น malrotation, intestinal astresia
หลังคลอดพบหนังท้องซึ่งมักจะอยู่ขวาต่อสายสะดือเป็นช่องโหว่ มีอวัยวะภายในออกมา ซึ่งมักจะเป็นกระเพาะอาหาร ลำไส้เล็ก ลำไส้ใหญ่ ซึ่งบวม เเดง อักเสบ เเละเกาะ
การรักษา
จุดประสงค์
เพื่อปิดผนังหน้าท้อง ลดภาวะเเทรกซ้อนให้ทารกหายเร็วที่สุด
สำหรับ omphalocele ขนาดใหญ่มากอาจใช้เเผ่น silastic ปิดทับถุง omphalocele พันด้วยผ้ายืด elastric wrap ทำให้อวัยวะนอกช่องท้องถูกดันกลับเข้าช่องท้องทีละน้อย สามารถปิดผนังหน้าท้องภายใน 2 อาทิตย์
การรักษาโดยการผ่าตัด
การผ่าตัดปิดผนังหน้าท้องตั้งเเต่ระยะเเรก เป็นการปิดหน้าท้องตั้งเเต่ระยะเเรกโดยดันลำไส้กลับเข้าไปในช่องท้อง เเล้วเย็บปิดผนังหน้าท้องเเละเย็บปิด fascia เเล้วเย็บปิดผัวหนังอีกชั้นหนึ่ง
การผ่าตัดปิดหน้าท้องเป็นขั้นตอนในกรณีดันลำไส้กลับเข้าในช่องท้องทำให้ผนังหน้าท้องตึง ไม่สามารถเย็บปิด fascia ได้ หรือเย็บปิดเเล้วทำให้ช่องท้องเเน่นมาก หรือดันลำไส้กลับได้ไม่หมด
เเพทย์ทำถุงให้ลำไส้อยู่ชั่วคราว เเล้วค่อยๆบีบถุงไล่ลำไส้กลับเข้าช่องท้องโดยเปลี่ยน dressing วันละครั้งด้วย sterile technique บีบถุงไล่ลำไส้กลับเข้าช่องท้อง เเล้วผูกปิดถุงวันละเปลาะ ซึ่งมักจะใช้เวลาประมาณ 5 วัน เเละมักไม่เกิน 7 วัน หลังจากนั้นเย็บปิดผนังหน้าท้อง
การพยาบาล
ก่อนผ่าตัด
พยายามปั้นประคองกระจุกลำไส้ให้ตั้ง โดยการใช้ผ้า gauze ม้วนพันประคองไว้ไม่ให้ล้มพับ ซึ่งถ้าล้มพับลำไส้จะไปกดกับขอบของช่องโหว่ ทำให้เกิดลำไส้ขาดออกซิเจน ลำไส้เน่าได้ ดูเเลไม่ให้มีลม/เเรงดันในลำไส้/ช่องท้อง โดยใส่ NG tube เเละดูด content
ดูเเลให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำตามแผนการรักษาปริมาณที่ให้โดยประเมินว่ามีสูญเสียน้ำในระดับใดรวมกับ maintainance ซึ่งโดยปกติเเล้วเด็กที่เป็น gastroschisis มักจะมี fluid loss ไปเเล้วประมาณ 5% ของน้ำหนักตัว
ระวัง contaminate โดยต้องใช้ sterile technique พยายามให้ลำไส้สะอาด โดยการใช้ผ้า gauze ที่ชุบ normal saline ที่อุ่นลูบเช็ดลำไส้เอาสิ่งที่ contaminate ออกเเล้วปิดคลุมลำไส้ด้วยผ้า gauze ที่ชุบ normal saline ให้หมาดๆเเละอุ่นคลุมลำไส้ที่อยู่นอกช่องท้อง เพื่อไม่ให้ลำไส้เเห้ง เเละปิดคลุมทับอีกที่ด้วยผ้า gauze ที่เเห้ง เพื่อป้องกันไม่ให้น้ำระเหย
ดูเเลให้ systemic antibiotics ตามแผนการรักษา
keep warm โดยอาจเป็น radiant warmer หรือไว้ใน incubator
ขณะรอผ่าตัด
ประคองลำไส้ไม่ให้พับตกลงมาข้างๆตัวได้ (เสริมกับชั้นของ roll gauze)
นอนตะเเคงข้างเพื่อลดโอกาสที่เลือดจะมาเลี้ยงลำไส้ไม่สะดวก
keep warm โดยอาจเป็น radiant warmer หรือไว้ใน incubator
ดูเเลให้ได้รับสารน้ำทางหลอดเลือดดำเนื่องจากมีการสูญเสียน้ำจากลำไส้ที่ไม่มีผนังหุ้ม ทำให้เด็กต้องการสารน้ำมากกว่าปกติ 2-3 เท่า คือ ประมาณ 150-200 ml/kg/hr เเละปรับสารน้ำตามการสูญเสียในเเต่ละวัน ดูจากปริมาณปัสสาวะที่ออก
หลังผ่าตัด
ดูเเลให้ได้รับสารน้ำสารอาหารตามแผนการรักษาเนื่องจากลำไส้ของเด็กที่เป็น gastroschisis นี้มีการอักเสบ บวม เเละเกาะติดกันเป็นกระจุก หลังผ่าตัดปิดหน้าท้องลำไส้จะกลับคืนมาทำหน้าที่ได้ตามปกติก็ใช้เวลาประมาณ 2 สัปดาห์ เเพทย์จะให้สารน้ำ สารอาหารทางหลอดเลือดดำ ตั้งเเต่วันที่ 2 หรือวันที่ 3 หลังผ่าตัด ความต้องการพลังงานประมาณ 130-150 kcal/kg/day
ติดตามการทำงานของลำไส้ ฟัง bowel function ยังไม่กลับมาเเพทย์จะประเมินหาสาเหตุ เช่น bowel obstruction จาก adhesion, missed atresia or stenosis การดูดซึมจะเป็นปกติภายใน 6 เดือน ถ้าไม่มีภาวะเเทรกซ้อน
ดูเเลเด็กที่ได้รับการรักษาโดยใช้เครื่องช่วยหายใจประมาณ 24-48 ชั่วโมง
สังเกตอาการระวังการเกิด abdominal compartment syndrome : ท้องอืดอย่างรุนเเรง ปััสสาวะออกน้อยลง central venous pressure สูงขึ้น ความดันในช่องอกสูงขึ้น
Abdominal compartment syndrome
การที่ความดันในช่องท้องเพิ่มสูงขึ้น > 20 mmHg ซึ่งทำให้เกิดอวัยวะล้มเหลวตามมา
ACS ส่งผลกระทบกับผู้ป่วยหลายระบบ เช่น หายใจลำบาก,ความดันโลหิตต่ำลง, ไตวาย เเละอื่นๆ ซึ่งสุดท้ายอาจจะส่งผลให้ผู้ป่วยเสียชีวิตได้ ถ้าไม่เเก้ไข
การดูเเลเพื่อลดเเรงดันในช่องท้อง
ใส่สายสวนกระเพาะอาหารเเละลำไส้ใหญ่
ได้รับยาขับปัสสาวะ/ยากระตุ้นการทำงานของลำไส้
จัดท่าผู้ป่วยนอนราบ ศีรษะสูงไม่เกิน 30 องศา
ฟอกไตเพื่อดึงน้ำออกจากร่างกาย
ให้ยาระงับปวดให้เหมาะสม
การใส่สายระบายในช่องท้อง
ถ้าอาการไม่ดีขึ้น หรือความดันในช่องท้องสูงขึ้นผ่าตัดลดความดันช่องท้อง
รูเปิดท่อ ปัสสาวะอยู่ต่ำกว่าปกติ (hypospadias) รูเปิดท่อปัสสาวะอยู่ด้านบน (epispadias)
คือ
Hypospadias
เด็กที่มีความผิดปกติเเต่กำเนิดของรูเปิดท่อปัสสาวะอยู่ต่ำกว่าปกติ ทำให้เกิดปัญหาทั้งสภาพร่างกายเเละจิตใจ อัตราการเกิด 1 ใน 300 ในทารกเพศชาย
Epispadias
เป็นความผิดปกติที่รูเปิดท่อปัสสาวะไปเปิดที่ด้านบนขององคชาต อาจพบร่วมกับความผิดปกติอื่นๆ เช่น exstrophy of urinary bladder (ผนังด้านในกระเพาะปัสสาวะเปิดเเบะออกที่หน้าท้อง) absence of prostate gland (ไม่มีต่อมลูกหมาก)
ผลกระทบ
องคชาตคดงอเมื่อมีการเเข็งตัว ถ้างอมากอาจทำให้ร่วมเพศไม่ได้ในอนาคต หรือเวลาหลั่งน้ำอสุจิไม่พุ่งทำให้มีบุตรยาก
องคชาตดูเเตกต่างจากปกติ ทำให้เด็กสูญเสียความมั่นใจ
ปัสสาวะไม่พุ่งเป็นลำไปด้านหน้า เเต่กลับไหลไปตามถุงอัณฑะหรือด้านหน้าของต้นขา โดยความรุนเเรงขึ้นกับรูเปิดท่อปัสสาวะอยู่ห่างจากตำเเหน่งปกติมากเพียงใด ในเด็กที่มีความผิดปกติชนิดรุนเเรงอาจต้องนั่งปัสสาวะทุกครั้ง
การเเบ่งความผิดปกติของรูเปิดท่อปัสสาวะ
Middle or moderate
รูเปิดท่อปัสสาวะอยู่กลางขององคชาต คือเปิด distal penile, midshaft, proximal penile มีความผิดปกติขนาดปานกลาง พบร้อยละ 30 ของเด็กที่เป็น hypospadias
Posterior or proximal or severe
รูเปิดท่อปัสสาวะอยู่ที่ใต้องคชาต บริเวณ penoscrotal,scrotal, perineal เป็นความผิดปกติมาก พบร้อยละ 20 ของผู้ป่วยที่เป็น hypospadias
Anterior or distal or mild
รูเปิดท่อปัสสาวะมาเปิดทางด้านหน้า หรือบริเวณส่วนปลายขององคชาต มีรูเปิดต่ำกว่าปกติเพียงเล็กน้อย คือเปิดบริเวณ glanular, coronal, subcoronal พบร้อยละ 50-60 ของเด็กที่เป็น hypospadias
การรักษา
เด็กที่มีรู้เปิดของท่อปัสสาวะต่ำกว่าปกติ เพียงเล็กน้อยไม่จำเป็นต้องได้รับการผ่าตัด
การผ่าตัด
ในกรณีที่
เด็กที่มีรูเปิดของท่อปัสสาวะต่ำกว่าปกติเล็กน้อย เเต่เวลาถ่ายปัสสาวะไม่พุ่งเป็นลำตรง บิดามารดามีความวิตกกังวล ต้องได้รับการผ่าตัดรักษา
เด็กที่มีความผิดปกติมากต้องรักษาโดยการผ่าตัดตกเเต่งท่อปัสสาวะเพื่อให้รูเปิดท่อปัสสาวะอยู่ ในตำเเหน่งปกติคือ ที่ปลายองคชาต เนื่องจากมีผลต่อการปัสสาวะเเละการมีเพศสัมพันธุ์
เวลาที่เหมาะสมในการทำผ่าตัดจะอยู่ในช่วงอายุ 6-18 เดือน เเต่ไม่ควรเกิน 2 ปี เนื่องจากเด็กเริ่มเรียนรู้เรื่องเพศ หากไม่ได้รับการเเก้ไขอาจจะส่งผลต่อการพัฒนาทางด้านจิตใจ
รูปแบบ
ผ่าตัดเเบบขั้นตอนเดียว (one-stage repair)
เป็นการผ่าตัดเเก้ไขให้องคชาตยืดตรง พร้อมกับการตกเเต่งท่อปัสสาวะทำรู เปิดท่อปัสสาวะให้อยู่ที่ปลายองคชาตเเละใช้ผิวหนังปิดบริเวณผ่าตัด
ผ่าตัดเเบบ 2 ขั้นตอน (Two-staged repair)
ขั้นที่ 1 Orthoplasty ผ่าตัดเพื่อเเก้ไขภาวะองคชาตโค้งงอ โดยตัดเลาะเนื้อเยื่อที่ดึงรั้งเพื่อให้องคชาตยืดตรง
ขั้นที่ 2 Urethroplasty หลังผ่าตัด orthoplasty เเล้ว 6 เดือน เพื่อให้เนื้อเยื่อบริเวณที่ผ่าตัดมาเเล้ว อ่อนนุ่ม จึงกลับมาทำผ่าตัดในขั้นตอนของการตกเเต่งท่อปัสสาวะ โดยการทำรูเปิดท่อปัสสาวะให้อยู่ที่ปลายขององคชาตเเละใช้ผิวหนังปิดบริเวณผ่าตัด
ภาวะเเทรกซ้อน
มีรูตรงบริเวณรอยต่อระหว่างรูเปิดท่อปัสสาวะเก่ากับท่อปัสสาวะที่สร้างใหม่ เเก้ไขโดยการเย็บปิดซ่อมรูที่เกิดซึ่งมักทำหลังการผ่าตัดครั้งเเรก 6-12 เดือน
องคชาตยังโค้งงอ เเก้ไขได้ด้วยการผ่าตัด
เกิดการตีบตันของรูเปิดท่อปัสสาวะ/ท่อปัสสาวะบริเวณฝีเย็บที่สร้างท่อปัสสาวะใหม่
เกิดการติดเชื้อ
เลือดออก
การพยาบาล
ก่อนผ่าตัด
ให้ความรู้เกี่ยวกับเรื่องต่างๆ
ผลของการผ่าตัด
การปวดหลังผ่าตัด การได้รับยาระงับความรู้สึก
ความรู้สึกเด็กที่ต้องพบกับสิ่งแปลกใหม่หลังผ่าตัด
ประเมินความวิตกกังวล
อธิบายขั้นตอนการเตรียมการก่อนผ่าตัด เช่น การงดน้ำงดอาหารให้เด็ก บิดามารดา/ผู้ปกครองเข้าใจถึงความสำคัญของการงดน้ำงดอาหารทุกชนิดทางปาก เพื่อป้องกันอันตรายที่อาจถึงเเก่ชีวิต จากการสำลักน้ำเเละอาหารในขณะที่ได้รับการระงับความรู้สึก
หลังผ่าตัด
ประเมินความปวดของเด็กให้ยาเเก้ปวดตามแผนการรักษาของเเพทย์ ยาเเก้ปวดที่ใช้ เช่น pethidine เเละ paracetamol เป็นต้น
เก็บปัสสาวะส่งตรวจเพาะเชื้อตามแผนการรักษาอย่างเคร่งครัด
จัดให้เด็กนอนในท่าที่สบาย ยึดสายที่ต่อจาก uretra หรือสาย cystostomy ให้อยู่บริเวณหน้าท้องหรือต้นขา ไม่ให้ถูกดึงรั้งหักพับเเละถุงปัสสาวะอยู่ต่ำกว่ากระเพาะปัสสาวะเป็นระบบปิดเสมอ
ใช้เทคนิคปลอดเชื้อในการทำแผลเเละการเทปัสสาวะออกจากถุงปัสสาวะ
ประเมินบริเวณสาย cystostomy ไม่ให้เกิดการติดเชื้อ สาย cystostomy จะใส่ไว้ 7 วัน ก่อนนำออกจะปิดสาย cystostomy เเละให้เด็กปัสสาวะเอง หากมีการรั่วซึมของท่อปัสสาวะที่สร้างใหม่ต้องใส่ไว้อีก 2 สัปดาห์
ให้บิดามารดา/ผู้ปกครองอยู่ดูเเลเด็กอย่างใกล้ชิด อธิบายให้เข้าใจถึงสภาพเด็กที่มีแผลผ่าตัด
คำเเนะนำการปฏิบัติตัวเมื่อกลับไปอยู่บ้าน
ดูเเลแผลผ่าตัดไม่ให้เปียก ทำความสะอาดร่างกายเด็กด้วยการเช็ดตัว ห้ามอาบน้ำในอ่าง สวมเสื้อผ้าหลวมๆ
เเนะนำเเละสาธิตให้บิดามารดา/ผู้ปกครอง ทราบวิธีการดูเเลความสะอาดองคชาตที่คาสายสวนปัสสาวะ ไว้โดยใช้น้ำยาฆ่าเชื้อ ทำความสะอาดปลายองคชาต วันละ 2 ครั้ง เช้า-เย้น วิธีเทปัสสาวะออกจากถุงปัสสาวะ การติดยึดสายสวนปัสสาวะหรือสาย cystostomy ดูเเลให้ถุงปัสสาวะอยู่ต่ำกว่ากระเพาะปัสสาวะ เเละเป็นระบบปิดเสมอ
ห้ามเด็กเล่นทราย ขี่จักรยานหรือนั่งคร่อมของเล่น ว่ายน้ำหรือเล่นกิจกรรมที่รุนเเรง ซึ่งอาจทำให้เกิดการติดเชื้อเเละการเลื่อนหลุดของสายท่อปัสสาวะได้
ทำความสะอาดให้เด็กภายหลังการถ่ายอุจจาระทุกครั้ง เพื่อป้องกันการติดเชื้อ
บิดามารดา/ผ๔เปกครองต้องกระตุ้นให้เด็กดื่มน้ำมากๆทุกวัน
อธิบายอาการติดเชื้อ เช่น มีไข้ แผลเเดงอักเสบ ปัสสาวะขุ่นมีตะกอนเเละกลิ่นเหม็น ควรมาพบเเพทย์ทันที
อธิบายให้เด็ก บิดามารดา/ผู้ปกครองเข้าใจภาวะเเทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น เช่น ลักษณะขององคชาตยังโค้งงอหรือไม่ มีปัสสาวะออกตรงบริเวณรอยของท่อปัสสาวะที่สร้างใหม่หรือไม่ เป็นต้น
อธิบายให้เด็ก บิดามารดา/ผู้ปกครองเข้าใจถึงความสำคัญในการมาพบเเพทย์ตามนัดหรือมาก่อนนัดหากมีความผิดปกติเกิดขึ้น
ภายหลังการเอาสายสวนปัสสาวะออก ให้สังเกตปริมาณปัสสาวะ ลักษณะการถ่าย ปัสสาวะพุ่งเป็นลำพุ่งดีหรือไม่ ปัสสาวะปกติเป็นสีชาอ่อนๆ การถ่ายปัสสาวะออกลำบากหรือไม่ เพราะอาจจะมีการตีบตันของท่อปัสสาวะให้กลับมาตรวจทันที
นางสาวภัทราภรณ์ ครโสภา เลขที่ 14 รุ่น 36/2