ภาวะต่อมไทรอยด์ทำงานมาก หรือต่อมไทรอยด์เป็นพิษ หรือคอพอกเป็นพิษในหญิงตั้งครรภ์
(Hyperthyroidism , Thyrotoxicosis)
สาเหตุ
- โรคเกรฟ (Graves) เป็นสาเหตุที่พบได้บ่อยที่สุด เป็นโรคที่เกิดจากร่างกายมีภูมิต้านทานตนเอง
- โรคพลัมเมอร์ (Plummer’s disease หรือ Toxic multinodular goiter) ต่างจากโรคเกรฟ คือ ต่อมไทรอยด์ไม่เรียบ เป็นตะปุ่มตะป่ำ ไม่มีอาการตาโปน และไม่ใช่โรคที่เกิดจากอิมมูนต้านตัวเอง
- เนื้องอกเป็นพิษ (Toxic adenoma หรือ multinodular toxic goiter) เนื้องอกของต่อมไทรอยด์สร้างฮอร์โมนเอง ไม่อยู่ภายใต้การควบคุมของ TSH
อาการและอาการแสดง
- ต่อมไทรอยด์มีขนาดใหญ่ขึ้น ลักษณะเป็นคอพอก (goiter) ขนาดขยายใหญ่ทั่วทั้งต่อม ลักษณะเนื้อfirm homogeneous และอาจฟังได้เสียง bruit ที่ต่อม
- อัตราการเต้นของหัวใจเร็วโดยไม่ทราบสาเหตุ เกิน 100 ครั้ง/นาที อาจพบ systolic murmur ได้
- อัตราการเต้นของชีพจรเร็ว โดยชีพจรขณะพักสูงกว่า 100 ครั้ง/นาที ชีพจรสูงกว่าปกติในขณะหลับ
- น้ำหนักไม่เพิ่มขึ้นทั้ง ๆ ที่รับประทานอาหารเท่าเดิมหรือเพิ่มขึ้น
- มีอาการหิวบ่อยหรือกินจุ
- ตาโปน (exophthalmos) เนื่องจากน้ำและไขมันที่สะสมในหลังดวงตาดันให้ลูกตาโปนออกนอกเบ้า
ถ้าถูกดันออกมามาก ๆ หลับตาไม่สนิทอาจเกิดแผลและติดเชื้อที่จอตาทำให้ตาบอดได้
- ขี้ร้อน หงุดหงิด ตกใจง่าย อารมณ์แปรปรวน
- อาการสั่น มือสั่น (tremor)
การวินิจฉัยโรค
- การซักประวัติ เคยเป็นโรคไทรอยด์เป็นพิษอยู่ก่อนการตั้งครรภ์ หรือเคยมีอาการและอาการแสดง
- การตรวจร่างกาย พบอาการและอาการแสดงดังกล่าวแล้วข้างต้น
- การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
3.1 เจาะเลือดตรวจ Thyroid function โดยตรวจหาค่า TSH จะต่ำ T3 uptake สูง T4 สูง
Free thyroxine สูง (FT4) ค่าปกติของ TSH = 0.35-5 mU/dl (ไมโครยูนิต/เดซิลิตร) FT4 = 0.8-2.3 ng/dl (นาโนกรัมต่อเดซิลิตร) Total T3 = 80-220 ng/dl
3.2 การตรวจเลือด เช่น CBC เนื่องจากโรค Graves มักพบร่วมกับโรคภูมิต้านตนเองอื่น ๆ ได้ พบจำนวนWBC ต่ำ เนื่องจากจำนวนของ neutrophils ลดลง จึงควรตรวจก่อนให้ยาต้านไทรอยด์ ถ้าต่ำ แต่อยู่ในเกณฑ์ปกติ ไม่เป็นข้อห้ามของการให้ยาต้านไทรอยด์
ผลกระทบ
ต่อมารดา
- แท้งและคลอดก่อนกำหนด เนื่องจากมีการเผาผลาญของร่างกายมากกว่าปกติ การตั้งครรภ์ไม่สามารถดำรงต่อไปได้
- มีโอกาสเกิดภาวะความดันโลหิตสูงร่วมกับการตั้งครรภ์ หรือหัวใจล้มเหลวได้
- รกลอกตัวก่อนกำหนด
ต่อทารก
- ทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์ มีความพิการแต่กำเนิด หรือตายคลอดได้สูง
- มีโอกาสเป็นต่อมไทรอยด์เป็นพิษแต่กำเนิด เนื่องจากแอนติบอดี้ต่อมไทรอยด์ (TSI) ของมารดาผ่านรกไปกระตุ้นต่อมไทรอยด์ของทารกทำงานมากกว่าปกติ
- ทารกมีโอกาสเกิดภาวะพร่องไทรอยด์ฮอร์โมนแต่กำเนิด จากผลของยาต้านไทรอยด์ที่มารดาได้รับ
Thyroid storm
อาการและอาการแสดง
มีไข้ มากกว่า 103F หรือ 38.5C โดยไข้จะเริ่มหลังจากการคลอดหรือการผ่าตัดในเวลาไม่เกิน 2-3 ชั่วโมง
มีหัวใจเต้นเร็ว ชีพจรอาจสูงถึง 140 ครั้ง/นาที
มีอาการของระบบทางเดินอาหารเช่น คลื่นไส้อาเจียน ปวดท้อง ท้องเสีย
การทำงานของตับผิดปกติ ระดับความรู้สึกตัวมักจะเปลี่ยนแปลง อาจจะกระวนกระวาย สับสน ชัก จนหมดสติได
การรักษาเฉพาะ
การให้ยา ได้แก่ ยาต้านไทรอยด์ฮอร์โมน และ iodine (KI หรือ lugol’s solution)เพื่อลดการหลั่งฮอร์โมนให้ยา beta blocker เช่น propanolol
ยา steroid เช่น Dexamthasone เพื่อลด peripheral conversion
การรักษาแบบประคับประคอง
การให้ น้ำเกลือ, ประเมินสัญญาณชีพ, ลดไข้, ให้ออกซิเจน ให้แคลอรี่ และวิตามิน เช่น B complex, วิตามิน ซี และ Thiamine ให้เพียงพอ ป้องกันภาวะขาดน้ำและเสียสมดุลเกลือแร่
ให้ Digoxin ในกรณีที่จำเป็น
การพยาบาลระยะตั้งครรภ์
- อธิบายให้หญิงตั้งครรภ์และครอบครัวทราบเกี่ยวกับโรคที่เป็น
แนวทางการรักษาพยาบาล และเน้นให้เห็นความสำคัญในการดูแลตนเอง
- แนะนำการปฏิบัติตัว
2.1 การรับประทานอาหาร ควรรับประทานอาหารที่มีโปรตีน คาร์โบไฮเดรต และวิตามินสูง
รับประทานมื้อละน้อย ๆ วันละ 6 มื้อ ให้ได้แคลอรี ประมาณ 4000-5000 แคลอรี
ควรดื่มน้ำอย่างน้อยวันละ3000-4000 มิลลิลิตร
2.2 การพักผ่อน หญิงตั้งครรภ์จะต้องพักผ่อนให้มากขึ้น อาจพบปัญหาหลับยาก โดยนอนพักวันละ 10 ชั่วโมง
2.3 การรับประทานยา ควรรับประทานยาให้ตรงตามขนาด และเวลาที่แพทย์สั่ง แนะนำให้สังเกตอาการแพ้ยา
2.4 การรักษาความสะอาดของร่างกาย ควรอาบน้ำอย่างน้อยวันละ 2 ครั้ง
2.5 การป้องกันอุบัติเหตุ เนื่องจากมีกล้ามเนื้ออ่อนแรง มือสั่น ไม่ควรหยิบ จับ หรือถือของที่มีน้ำหนักมากเกินไป
2.6 ควรหากิจกรรมทำเพื่อเบี่ยงเบนความสนใจจากโรคที่เป็น เช่น ดูโทรทัศน์ อ่านหนังสือ
2.7 การนับการดิ้นของทารกในครรภ์ ถ้าพบทารกดิ้นน้อยลงหรือไม่ดิ้นให้รีบมารับการตรวจ
- อธิบายให้ผู้ป่วยและญาติเข้าใจว่า ผู้ป่วยอาจมีพฤติกรรมแปลก ๆ เช่น มีความรู้สึกไว หงุดหงิด
การพยาบาลระยะคลอด
- ระยะที่ 1 ของการคลอด
1.1 จัดให้นอนพักบนเตียงในท่าศีรษะสูง (Fowler’s position) ตะแคงด้านใดด้านหนึ่ง
1.2 ดูแลอย่างใกล้ชิด เช่น อาการใจสั่น หายใจไม่สะดวกและประเมินสัญญาณชีพทุก 1-2 ชั่วโมง
ถ้าพบ PRเกิน 110 ครั้ง/นาที และ RR เกิน 24 ครั้ง/นาที
รีบราบงานเเพทย์ และให้ออกซิเจน cannula 5 ลิตร/นาที
1.3 ถ้าผู้คลอดมีอาการเจ็บปวดมากพักผ่อนไม่ได้
แพทย์อาจให้ยากล่อมประสาทและประเมินว่าผู้ป่วยมีอาการข้างเคียงของยาหรือไม่
1.4 การดูแลอยู่เป็นเพื่อนผู้คลอด เพื่อลดความกลัวและความวิตกกังวล
1.5 ประเมินความก้าวหน้าของการคลอด
1.6 ประเมินสภาพของทารกในครรภ์ตามระยะของการคลอดและข้อมูลสนับสนุน
เช่น การฟังFHSทุก 15-30 นาที
1.7 การดูแลความสะอาดของร่างกาย ควรเช็ดตัวบ่อย ๆ และ
ชำระอวัยวะสืบพันธุ์ให้สะอาดเพื่อป้องกันการติดเชื้อ
- ระยะที่ 2 ของการคลอด
2.1 ตรวจชีพจร และการหายใจทุก 10 นาที ถ้าผิดปกติ คือ PR >110 ครั้ง/นาที หรือRR > 24 ครั้ง/นาที รีบรายงานแพทย์
2.2 ให้ผู้คลอดเบ่งน้อยที่สุด เพราะการเบ่งจะทำให้หัวใจทำงานมากขึ้น
แพทย์มักช่วยคลอดโดยการใช้คีม (forceps extraction) หรือใช้เครื่องดูดสุญญากาศ (vacuum extraction)
2.3 ฟังเสียงหัวใจทารกทุก 5 นาที และให้การช่วยเหลือถ้าพบมีภาวะขาดออกซิเจน
- ระยะที่ 3 ของการคลอด
ป้องกันการตกเลือดโดยฉีด syntocinon เข้ากล้ามเนื้อหรือฉีด เข้าเส้นโลหิตดำช้า ๆ
ในรายที่มีอาการแสดงผิดปกติของหัวใจและหลอดโลหิต ระยะหลังรกคลอดห้ามใช้ยา ❌ methergin เพราะจะทำให้มดลูกหดรัดตัวแรง เพิ่มแรงดันโลหิต โลหิตถูกบีบเข้าหัวใจจำนวนมาก อาจเกิดหัวใจล้มเหลวได้
การพยาบาลหลังคลอด
1.นอนพักบนเตียงในท่าศีรษะสูงเล็กน้อย (SemiFowler’s position)
- ดูแลอย่างใกล้ชิด ในระยะ 24 ชม. แรกหลังคลอด
- ประเมินการหดรัดตัวของมดลูกเพื่อป้องกันการตกเลือดหลังคลอด
- ให้พักผ่อนช่วยเหลือกิจกรรมบางอย่างที่ต้องใช้พลังงานมาก
- ดูแลให้ได้รับยาลดการทำงานของต่อมไทรอยด์ เช่น PTU ตามแผนการรักษา พร้อมทั้งประเมินS/E
- การให้นมบุตร ถ้าอาการไม่รุนแรงสามารถให้นมบุตรได้
ถ้าต้องรักษาด้วยยาต้านไทรอยด์ฮอร์โมนแพทย์อาจให้งดการให้นมบุตร
ถ้าแม่ได้รับยา PTU ขนาดไม่เกินวันละ 150-200 mg/วัน หรือ
MMI ไม่เกิน 10 mg/วัน เลี้ยงลูกด้วยนมแม่ได้ โดยให้ยาหลังให้นมลูก
- แนะนำเกี่ยวกับการวางแผนครอบครัว ควร
เว้นระยะการมีบุตรอย่างน้อย 2 ปี โดยคุมกำเนิดทั่วไป ยกเว้นยาเม็ดคุมกำเนิดที่มีฮอร์โมนเอสโตรเจน
- การประเมินสภาพของทารกแรกเกิด อาจมีอาการ
แสดงของต่อมไทรอยด์ถูกกด โดยอาจพบอาการของทารกแรกเกิด คือ ง่วงซึม เคลื่อนไหวช้า ไม่ค่อยร้อง