Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
บทที่ 6 การพยาบาลผู้ที่มีความผิดปกติเกี่ยวกับปัจจัยการคลอด, น.ส.ปณัฐฐา…
บทที่ 6
การพยาบาลผู้ที่มีความผิดปกติเกี่ยวกับปัจจัยการคลอด
การคลอดยาก
หมายถึง
ลักษณะของการคลอดที่ไม่ได้ดำเนินไปตามปกติ มีความก้าวหน้าของการคลอดล่าช้า หรือมีการหยุดชะงักของความก้าวหน้าในการคลอด
สาเหตุของการคลอดยาก ACOG
1.ความผิดปกติของแรง
( abnormality of the powers)
แรงจากการหดรัดตัวของมดลูก (uterine contractility)
แรงจากการเบ่ง (maternal expulsive effort)
2.ความผิดปกติของหนทางคลอด
( abnormality of the passage)
กระดูกเชิงกรานแคบหรือผิดสัดส่วน (pelvic contraction)
ความผิดปกติของอวัยวะสืบพันธุ์ ( abnormality of reproductive)
3.ความผิดปกติของทารก
( abnormality involving the passenger)
ส่วนนำและท่าผิดปกติ (faulty presentation and position)
ทารกมีพัฒนาการผิดปกติ (abnormal development of fetus)
จำแนกลักษณะตาม
ฟรีดแมน (Friedman 1972)
1.Prolongation disorder
ความผิดปกติเนื่องจาก Latent phase ยาวนาน
ในครรภ์แรกระยะ latent phase
ยาวนานกว่า 20 ชั่วโมง หรือในครรภ์หลังยาวนานกว่า 14 ชั่วโมง
2.Protraction disorder
ความผิดปกติเนื่องจากการเปิดขยายของปากมดลูกล่าช้า
หรือการเคลื่อนต่ำของศีรษะทารกในระยะ active phase ล่าช้ากว่าปกติ
2.1 Protracted active phase dilatation
การเปิดขยายของปากมดลูกช้ากว่า 1.2 เซนติเมตรต่อชั่วโมงในครรภ์แรก
และช้ากว่า 1.5 เซนติเมตรต่อชั่วโมงในครรภ์หลัง
ในระยะ phase of maximum slope (นับตั้งแต่ปากมดลูกเปิด 4 เซนติเมตร ถึงปากมดลูกเปิด 9 เซนติเมตร)
2.2 Protracted descent
การที่ส่วนนำของศีรษะทารกเคลื่อนต่ำลงช้ากว่า 1 เซนติเมตร ต่อ 1 ชั่วโมงในครรภ์แรก
และช้ากว่า 2 เซนติเมตร ต่อชั่วโมงในครรภ์หลัง
3.Arrest disorders ความผิดปกติเนื่องจากปากมดลูกไม่เปิดขยายต่อไปหรือส่วนนำของทารกไม่เคลื่อนต่ำต่อไป
3.1 Prolonged deceleration phase
การที่ระยะ Deceleration phase (นับตั้งแต่ปากมดลูกเปิด 9 ซม ถึง 10 ซม)
นานกว่า 3 ชั่วโมง ในครรภแ์รก
และนานกวา่ 1 ชวั่ โมงในครรภ์หลัง
3.2 Secondary arrest of dilatation
การที่ปากมดลูกไม่เปิ ดขยายอีกต่อไปนานเกินกว่า 2 ชั่วโมง
ใน ระยะ phase of maximum slope
3.3 Arrest of descent
การที่ส่วนนำของทารกไม่เคลื่อนต่ำลงมาอีกเลยนานกว่า 1 ชั่วโมง
ในระยะที่ปากมดลูกเปิด 10 เซนติเมตรไปแล้ว
3.4 Failure of descent
การที่ไม่มีการเคลื่อนต่ำของส่วนนำของทารกลงมาเลยในระยะ Deceleration phase หรือในระยะที่ 2 ของการคลอด
อันตรายและภาวะแทรกซ้อนจากการคลอดยาก
ต่อผู้คลอด
1.การติดเชื้อ(infection)
จากการตรวจทางช่องคลอด และทางทวารหนักบ่อย หรือในรายที่ถุงน้าทูนหัวแตก
2.ผู้คลอดเหน็ดเหนื่อย อ่อนเพลีย หมดแรง (maternal distress)
3.ฝีเย็บบวม และฉีกขาดได้ง่าย เนื่องจากถูกกดอยู่เป็นเวลานานหรือ
จากการทำหัตถการ
4.เสี่ยงต่อการเกิดอันตรายจากการทำสูติศาสตร์หัตถการต่าง ๆ
5.ตกเลือดหลังคลอด เนื่องจากมดลูกมีการยืดขยายนานทำให้มดลูกอ่อนล้าจนเกิด uterine atony
6.พื้นเชิงกรานยืดขยายเป็นเวลานานทำให้มดลูกเคลื่อนต่ำผนังช่องคลอดหย่อนและกลั้นปัสสาวะไม่อยู่
ต่อทารก
1.ทารกได้รับออกซิเจนไม่เพียงพอ (fetal distress) ซึ่งเป็นสาเหตุของการตายคลอด (stillbirth) หรือเสียชีวิตหลังคลอด (neonatal death)
2.ติดเชื้อเมื่อผู้คลอดติดเชื้อโดยเฉพาะ chorioamnionitis ทารกในครรภ์จะติดเชื้อจากผู้คลอดได้ที่สำคัญคือ pneumonia, gastroenteritis, sepsis, การติดเชื้อบริเวณสะดือ ตา หู
3.อันตรายจากการคลอด ศีรษะทารกจะมีการเกยกันอย่างมาก (excessive molding) หรือเกิดเลือดออกใต้กะโหลกศีรษะ (cephalhematoma)
การประเมินสภาพและการพยาบาลผู้คลอดที่มีความผิดปกติของแรง
หมายถึง
แรงที่เกิดจากการหดรัดตัวของกล้ามเนื้อมดลูกและ
แรงเบ่งของผู้คลอด
การหดรัดตัวของมดลูกมากกว่าปกติ
(Hypertonic uterine dysfunction)
หมายถึง
การหดรัดตัวของมดลูกที่มีแรงดันในมดลูก มากกว่า 50 มิลลิเมตรปรอทหรือช่วงของการหดรัดตวัแต่ละคร้ังน้อยกว่า 2 นาทีหรือทั้ง 2 อย่าง
เป็นการที่มดลูกหดรัดตัวแรงแต่ไม่มีประสิทธิภาพ มีความตึงตัวของกลา้มเนื้อมดลูกในระยะพักรุนแรงกว่าปกติ
ไม่มีจุดรวมของการหดรัดตัวที่ยอดมดลูก(fundus) ทำให้ผู้
คลอดมีความเจ็บปวดมาก แต่ปากมดลูกไม่เปิดขยายและส่วนนำของทารกไม่เคลื่อนต่ำ
สาเหตุ
ร้อยละ 50 ไม่ทราบสาเหตุที่แท้จริง
ขนาดของทารกและช่องเชิงกรานของผู้คลอดไม่ได้สัดส่วน
ส่วนนำของทารกผิดปกติ (Malpresentation) หรืออยู่ในท่าผิดปกติ (Malposition)
ได้รับยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูกไม่ถูกวิธี
อันตราย
ต่อผู้คลอด
1.ร่างกายอ่อนเพลียเกิดภาวะขาดน้้ำ
2.เกิดการติดเชื้อในถุงน้ำคร่ำ เนื่องจากถุงน้า คร่ำแตกก่อนคลอดเป็นเวลานาน
3.มดลูกแตกทำให้เสียเลือดมาก และอาจเสียชีวิตได้
4.เกิดการตกเลือดหลังคลอด
5.เจ็บปวดมากเนื่องจากเซลลก์ลา้มเน้ือของมดลูกขาดออกซิเจน
ต่อทารก
1.เกิดภาวะขาดออกซิเจน (Fetal distress)
2.เกิดการติดเชื้อถ้าถุงน้ำคร่ำแตกนานเกิน 24 ชั่วโมงโดยเฉพาะที่ปอด และทารกมีโอกาสเสียชีวิตได้
3.ศีรษะทารกถูกกดนาน อาจมีเลือดออกที่ใต้เยื่อบกะโหลกศีรษะ (Cephallhematoma) มีอาการบวมน้ำใต้หนังศีรษะทารก(Caput succedaneum) หรือมีการเกยกันของกระดูกกะโหลกศีรษะทารกมากได้
การรักษา
1.ให้ยานอนหลับและยาระงับปวดที่มีความแรงพอ เช่น morphine หรือ meperidine จะทำให้หายปวดและสามารถพกัได้หลงัจากน้นั มดลูกจะกลบั มามีการหดรัดตวัตามปกติ
2.ถ้ามีภาวะfetal distressต้องรีบผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง
การหดรัดตัวของมดลูกน้อยกว่าปกติ
(Hypotonic uterine dysfunction)
หมายถึง
การหดรัดตัวของมดลูกที่มีแรงดันในมดลูก น้อยกว่า 25 มิลลิเมตรปรอทหรือมีการหดรัดตัวน้อยกว่า 2 คร้ังใน 10 นาทีหรือทั้ง 2 อย่าง
เป็นการที่มดลูกหดรัดตัวเป็นจงัหวะแต่การหดรัดตัวของมดลูกไม่รุนแรง
ขณะที่มดลูกหดรัดตัวแรงที่สุด มดลูกยังนุ่มอยู่ไม่สามารถทำให้ปากมดลูกเปิดขยายได้ และจะหดรัดตัวห่างออกไป
สาเหตุ
ร้อยละ 50 ไม่ทราบสาเหตุที่แท้จริง
การได้รับยาแก้ปวดหรือยาระงับความรู้สึก
มากเกินไป หรือได้รับก่อนเวลาอันควร
มดลูกมีการยืดขยายมากกว่าปกติ
ในรายตั้งครรภ์แฝด หรือแฝดน้า
มีความผิดปกติของมดลูก เช่น
double uterus, myoma uteri
ขาดการกระตุ้นที่ปากมดลูก พบได้ในรายที่มีส่วนนำไม่กระชับกับปากมดลูกหรือพื้นเชิงกราน
กระเพาะปัสสาวะหรืออุจจาระเต็ม
ผู้คลอดที่ผ่านการคลอดมาหลายคร้ั้ง
อันตราย
ต่อผู้คลอด
1.ผู้คลอดเหน็ดเหนื่อย อ่อนเพลีย หมดแรง
(maternal distress) จากการคลอดที่ยาวนาน
การตายของผู้คลอด ส่วนใหญ่เป็นผลมาจากการเจ็บครรภ์คลอดยาวนาน ทำให้เกิดการเสียเลือดเนื่องจากการหดรัดตัวของมดลูกไม่ดีการติดเชื้อและอันตรายที่ไดรับจากการทำสูติศาสตร์หตัถการ
ต่อทารก
1.โดยปกติการหดรัดตัวของมดลูกที่น้อยกว่าปกติ ไม่มีผลทำให้ทารกขาดออกซิเจน นอกจากมีการคลอดยาวนาน และผู้คลอดอยู่ในสภาพคับขันจึงจะส่งผลให้ทารกได้รับออกซิเจนไม่เพียงพอ (fetal distress)
ติดเชื้อเมื่อผู้คลอดติดเชื้อโดยเฉพาะการอักเสบของเยื่อหุ้มทารก( chorioamnionitis) ซึ่งเป็นผลจากการคลอดยาวนาน
การรักษา
การดูแลรักษาที่ดีที่สุต คือ การใช้ ออกซิโตซิน(oxytocin)
การดูแลรักษาร่วมกับ
1.การให้สารน้าที่เพียงพอเพื่อแก้ไขภาวะขาดน้ำของผู้คลอด
2.ตรวจดูว่ามีปัสสาวะคั่งค้างในกระเพาะปัสสาวะจนเต็มหรือไม่ถ้ามีควรสวนออกเพราะอาจทำให้มดลูกหดรัดตัวไม่ดีพอได้
3.ให้ยาระงับปวดในขนาดที่เพียงพอและเหมาะสม
4.ให้การประคับประคองจิตใจให้กำลังใจเพื่อให้คลายความกลัวและวิตกกังวล
5.ประเมินและตรวจให้แน่ชัดว่าไม่มีการผิดสัดส่วนระหว่างขนาดของทารกและช่องเชิงกรานมิฉะนั้นอาจเกิดอันตราย
6.ถ้าถุงน้าคร่ำยังไม่แตกหรือรั่วควรเจาะถุงน้ำคร่ำเพราะจะช่วยให้การหดรัดตัวของมดลูกดีขึ้นจะต้อง
ความผิดปกติของแรงเบ่ง
สาเหตุ
การที่ผู้คลอดได้รับยาแก้ปวดในปริมาณมาก
ความอ่อนเพลียหรือการเจ็บครรภ์คลอดยาวนาน
เหนื่อยล้าจากการได้รับน้ำ/อาหารไม่เพียงพอทำ
ให้ผู้คลอดขาดแรงเบ่งได้
อันตราย
ต่อผู้คลอด
ทำให้ไม่สามารถคลอดได้เองทางช่องคลอดตามธรรมชาติ ต้องใช้วิธีทางสูติศาสตร์หัตถการ ทำให้เกิดอันตรายจากการทำสูติศาสตร์หัตถการ
ต่อทารก
ทารกขาดออกซิเจนเนื่องจากใช้เวลาเบ่งยาวนาน
การรักษา
การเลือกใช้ชนิดของยาชาและเวลาที่จะใช้อย่างเหมาะสมเป็นสิ่งสำคัญ
ใช้สูติศาสตร์หัตถการช่วยคลอด เช่น คลอดด้วยคีม เครื่องดูด สุญญากาศ หรือผ่าท้องท าคลอด
สอนวิธีการเบ่งที่ถูกต้อง
การประเมินสภาพและการพยาบาลผู้คลอดที่มีความผิดปกติของหนทางคลอด
ความผิดปกติเนื่องจากกระดูกเชิงกรานแคบ
หรือผิดสัดส่วน (pelvic contraction)
เชิงกรานในระดับช่องเข้า ช่องกลาง หรือช่องออก มีเส้นผ่าศูนย์กลางแคบที่ส่วนใดส่วนหนึ่งหรือหลายส่วนโดยมีขนาดสั้นกว่าเกณฑ์ปกติ 1 ซม.หรือมากกว่า ทำให้ทารกที่มีขนาดปกติคลอดยาก หรือคลอดไม่ได้
กระดูกเชิงกรานแคบ
จำแนกได้ 3 ชนิด
1.เชิงกรานแคบที่ช่องเข้า (inlet contraction)
โดยตรวจพบเส้นผ่าศูนย์กลางแนวหน้าหลังน้อยกว่า10 ซม.
หรือเส้นผ่าศูนย์กลางขวาง (transverse diameter)
น้อยกว่า 12 เซนติเมตร ถ้าแคบจะทำให้ศีรษะ
ทารกไม่สามารถเกิด engagement ได้ หรือเกิดได้ยาก
2.เชิงกรานแคบที่ช่องกลาง
(midpelvic contraction)
ช่องกลางของเชิงกรานอยู่ที่ระดับ ischial spine
ระยะระหว่าง ischial spine ทั้งสองข้างน้อยกวา่ 9.5 ซม. ซึ่งมักเป็นผลทำให้เกิด transverse arrest of fetal head
ในตำแหน่งนี้เป็นจุดที่ทารกในครรภ์จะเกิด internal rotation ของศีรษะ ถ้าแคบทำให้ศีรษะทารก หมุนเป็นท่า occiput anterior ได้ยาก
3.เชิงกรานแคบที่ช่องออก (outlet contraction)
ระยะระหว่าง ischial tuberosity น้อยกว่า 8 เซนติเมตร(ปกติ 10 ซ.ม.)
และ pubic arch แคบกว่าปกติ ถ้าเชิงกรานช่องกลางแคบ
จะพบเชิงกรานแคบที่ ช่องออกดว้ย ซึ่งจะทำให้คลอดยากเพิ่มขึ้น
การรักษา
1.พิจารณาให้ยาระงับปวดหรือยาระงับ
ความรู้สึกในเวลาที่เหมาะสม
2.ไม่ควรใช้ oxytocin หรืระมัดระวังในการใช้อย่างมาก
3.ถ้าการแคบอยู่ในระดับที่ไม่มากนัก
การช่วยคลอดด้วยเครื่องดูดสุญญากาศจะปลอดภัยกว่าการช่วยคลอดด้วยคีม
4.ผ่าตัดเอาทารกออกทางหน้าท้อง เมื่อมีปัจจัยอื่นที่ไม่ดีร่วมด้วย
อันตราย
ต่อผู้คลอด
1.เกิดการคลอดยาวนานและคลอดยากจากความผิดปกติในการเปิดขยายของปากมดลูก
2.ถุงน้ำทูนหัวแตกก่อนเวลา
3.ในรายที่มดลูกหดรัดตัวดี แต่ส่วนของหัวเด็กไม่สามารถเคลื่อนลงสู่ช่องเชิงกรานได้
จะทำให้กล้ามเนื้อมดลูกส่วนล่าง (lower uterine segment) บางลงเรื่อยๆทำให้เกิดลักษณะการหดรัดตัวชนิดวงแหวน
(pathological retraction ring) ถ้าไม่ได้รับการช่วยเหลือก็อาจทำให้เกิดมดลูกแตกได้
4.เกิดการตายของเนื้อเยื่อ(necrosis of maternal tissue) บริเวณที่ศีรษะทารกกดอยู่นานและทำให้เกิดการทะลุจากช่องคลอดไปยังอวัยวะข้างเคียง
5.การช่วยคลอดโดยใช้คีมหรือเครื่องดูดสุญญากาศทำได้ยากมีผลทำให้เนื้อเยื่อของ
ผู้คลอดถูกทำลาย
ต่อทารก
1.เกิดสายสะดือย้อยได้ง่าย
2.เลือดออกในกะโหลกศีรษะ
3.เกิดอันตรายกับศีรษะทารกและระบบประสาทส่วนกลาง
4.เกิดการติดเชื้อ เช่น ปอดบวมแต่กำเนิด (congenital pneumonia) หรือการติดเชื้อในกระแสเลือด (septicemia)
5.ทำให้กะโหลกศีรษะทารกผิดรูปหรือแตกหักจากการถูกกด
สาเหตุของเชิงกรานแคบ
1.การเจริญเติบโตผิดปกติ
ซึ่งอาจเกิดจากได้รับอาหารไม่เพียงพอทำให้
แต่มีขนาดเล็ก หรือเชิงกรานผิดปกติไปเป็นชนิดรูปหัวใจ (android) รูปไข่ตั้ง (anthropoid) หรือ
เชิงกรานรูปไต (platypelloid) หรือมีการเจริญเติบโตของกระดูก sacrum ผิดปกติ
2.ฮอร์โมนเพศหญิงไม่สมบูรณ์ ทำให้ลักษณะของเชิงกรานไม่เป็นไปตามปกติ
3.โรคกระดูก เช่น โรคกระดูกอ่อน (ricket) วัณโรคที่กระดูกเชิงกราน เนื้องอกของกระดูกเชิงกราน
4.กระดูกเชิงกรานแตกหรือร้าวจากอุบัติเหตุ
5.ความพิการจากกระดูกสันหลังหรือขามาแต่ในวัยเด็ก ทำให้รูปลักษณะเชิงกระดูกเชิงกรานเจริญผิดปกติ
6.เชิงกรานเจริญไม่เต็มที่
การไม่ได้สัดส่วนกันของศีรษะทารกกับช่องเชิงกราน (Cephalopelbic dixproportion: CPD)
หมายถึง
ศีรษะทารกและช่องเชิงกรานไม่ได้สัดส่วนกัน เกิดจากเชิงกรานแคบศีรษะทารกมีขนาดปกติ หรือ
เชิงกรานปกติศีรษะทารกมีขนาดใหญ่ หรือมีความผิดปกติทั้งสองอย่างคือเชิงกรานแคบและศีรษะทารกมีขนาดใหญ่
การประเมินภาวะ CPD
1.ประวัติ
เช่น เคยได้รับอุบัติเหตุที่กระดูกเชิงกราน มีประวัติคลอดยากแต่ทารกคลอดออกมามีขนาดปกติ ประวัติทารกตายหลังคลอดไม่นาน
ได้รับการผ่าตัดเอาทารกออกทางหน้าท้อง เนื่องจากศีรษะไม่
เคลื่อนลงช่องเชิงกรานผู้คลอด
2.ผู้คลอดเตี้ยกว่า 140 ซม หรือเดินผิดปกติ ตะโพกเอียง สันหลังคดงอ และในผู้คลอดครรภ์แรกเมื่อครบกำหนดคลอดแล้วศีรษะทารกยังลอยหรือพบทารกท่าผิดปกติ
3.ในรายที่สงสัยว่าเกิดภาวะ CPD ควรส่งพบแพทย์เพื่อตรวจทางหน้าท้อง ตรวจภายใน หรือถ่าย x-ray หรือตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง
อันตรายต่อผู้คลอดและทารก
1.จากการคลอดยาวนาน
2.ถุงน้า ทูนหวัแตกก่อนเวลา
3.การคลอดติดขัด มดลูกมีลักษณะใกล้แตก
การรักษา
1.ถ้าเกิด CPD ชัดเจน ผ่าตัดเอาทารกออกทางหน้าท้อง
2.สงสัยมี CPD (Borderline disproportion) ทดลองคลอด (Trial of labour) ถ้าไม่ส าเร็จ หรือมีความผิดปกติของผู้คลอดหรือทารกในระหว่างการทดลองคลอดควรผ่าตัดเอาทารกออกทางหน้าท้อง
ข้อห้ามของการทดลองคลอด
1.ทารกอยู่ในท่าหรือทรงผิดปกติ เช่น ท่าก้น ท่าหน้า
หรือท่าหน้าผาก
2.เคยผ่าตัดที่มดลูก
3.ผู้คลอดครรภ์แรกและอายุมาก
4.มีโรคร่วมกบัการต้งัครรภ์ เช่น
โรคหัวใจเบาหวาน ความดันโลหิตสูงจากการตั้งครรภ์
5.ผู้คลอดมีประวัติมีบุตรยาก
คลอดยาก และทารกตายคลอด
6.เชิงกรานช่องออกแคบกว่าปกติ และทารกครบกำหนด
ผลของการทดลองคลอด
ถ้าศีรษะทารกเคลื่อนต่ำปากมดลูกเปิดหมด ทารกอยู่ในสภาวะปกติ อาจให้คลอดเองทางช่องคลอด ในรายที่ระยะเบ่งกินเวลานาน ทารกในครรภ์มีภาวะขาดออกซิเจน อาจใช้คีมหรือเครื่องดูดสุญญากาศช่วยคลอด
ในรายที่ปากมดลูกเปิดช้า หรือศีรษะเคลื่อนต่ำ ช้า หรือไม่เคลื่อนต่ำ หรือผู้คลอดมีอาการแสดงของ
การเหนื่อยล้า หมดแรง ชีพจรเร็วเกิน 100 คร้ัง / นาที
หรือทารกมีภาวะขาดออกซิเจน โดยไม่มีภาวะเหมาะสมในการใช้เครื่องสุญญากาศหรือคีมช่วยตลอด ต้องผ่าตัดเอาทารกออกทางหน้าท้อง
ความผิดปกติของอวัยวะสืบพันธุ์
(abnormality of reproductive tract)
ความผิดปกติของปากช่องคลอด
1.ปากช่องคลอดตีบ ภาวะนี้พบได้น้อยมาก
2.การแข็งตึงของฝีเย็บ (rigid perineum)
พบได้บ่อยในหญิงที่คลอดคร้ังแรก
3.การอักเสบหรือเนื้องอก เช่น condyloma acuminata, bartholin abscess,bartholin cyst
ความผิดปกติของช่องคลอด
1.ช่องคลอดตีบ
2.เยื่อกั้นในช่องคลอด
3.เนื้องอกเช่น Gartner’s duct cyst,fibroma
ความผิดปกติของปากมดลูก
1.ปากมดลูกตีบ
2.ปากมดลูกแข็ง
3.มะเร็งปากมดลูก
ความผิดปกติของมดลูก
1.มดลูกคว่ำหน้า(anteflexion)
2.มดลูกคว่ำหลัง(retroflexion)
3.มดลูกหย่อนขณะตั้งครรภ์
4.เนื้องอกมดลูก
ความผิดปกติของรังไข่
เนื้องอกรังไข่
การช่วยคลอดทารกติดไหล
Prediction and Prevention of Shoulder Dystocia The American College of Obstetricians and Gynecologists (2002)
Most cases of shoulder dystocia cannot
be accurately predicted or prevented.
Elective induction of labor or elective cesarean delivery for all women suspected of having amacrosomic fetus is not appropriate.
Planned cesarean delivery may be considered for the nondiabetic woman with a fetus whose estimated fetal weight is > 5000 g or for the diabetic woman whose fetus is estimated to weigh > 4500 g. (ไทยพิจารณาที่4500 g และ 4000 g ตามลำดับ)
การช่วยเหลือและการพยาบาล
Call for help เรียกขอความช่วยเหลือจากสูติแพทย์ กุมารแพทย์ วิสัญญีแพทย์ พยาบาล ตลอดจน เจ้าหน้าที่อื่นๆ
ให้ผู้คลอดหยุดเบ่ง ห้ามกดบริเวณยอดมดลูกและให้สวนปัสสาวะ
ตัดหรือขยายแผลฝีเย็บให้กว้างขึ้นในกรณีที่ฝีเย็บแน่นมาก
ใช้ลูกยางแดงดูดมูกในจมูกและปากทารกให้หมด
ทำ Suprapubic pressure
5.1 Mazzanti maneuver โดยให้ใช้มือกดไปตรงๆบริเวณเหนือหัวหน่าว
5.2 Rubin maneuver โดยให้ใช้มือกดโยกทางด้านข้างบริเวณเหนือหัวหน่าวที่คิดว่าเป็นด้านหลัง
ของไหล่ทารก
ทำ McRoberts maneuver โดยให้ผู้คลอดงอสะโพกทั้งสองข้างอย่างมากในท่านอนหงาย
All- fours หรือ Gaskin maneuver
Squatting โดยให้ผู้คลอดอยู่ในท่านั่งยองๆ
Rotational maneuver
9.1 Woods screw
9.2 Rubin maneuver
Posterior arm extraction
Clavicular fracture
11.1 ใช้มือดันบริเวณกลางของกระดูกไหปลาร้าของไหล่หน้าไปในทิศทางข้ึนดา้นบนไปชนกับกระดูก หัวหน่าว
11.2 ใช้กรรไกรตัดกระดูกไหปลาร้า ซึ่งวิธีนี้ใช้ในกรณีที่ทำรกเสียชีวิตแล้วเท่านั้น
การประเมินสภาพและการพยาบาลผู้คลอดที่มีความผิดปกติของทารก
1.ท่าและส่วนนำผิดปกติ (faulty position and presentation)
การจำแนก
ท่าท้ายทอยเฉียงหลัง (Occiput posterior position)
หมายถึง
ทารกที่มียอดศีรษะ หรือขม่อมหน้าเป็นส่วนนำและมีท้ายทอยอยู่เฉียงไปด้านหลังของช่องเชิงกราน
มักพบเป็นท่า ROP (Right occiput posterior) มากกว่า LOP (Left occiput posterior)
การดำนินการคลอดในท่าท้ายทอยเฉียงหลัง (ROP)
ท้ายทอยหมุนไปข้างหน้า 135 องศา
ท้ายทอยหมุนไปข้างหน้า 45 องศา เป็นท่า Right Occiput Lateral (ROL)
ท้ายทอยหมุนไปข้างหลัง 45 องศา ทารกจะคลอดในท่าที่ท้ายทอยคงอยู่ด้านหลัง (Occiput Persistent Posterior OPP)
ในกรณีที่ไม่สามารถหมุนได้แพทย์อาจช่วยคลอด
1.การใช้มือหมุนศีรษะทารก
2.การใช้เครื่องดูดสุญญากาศช่วยคลอด
3.การใช้คีมคีลแลนด์ (Kielland forceps)
4.การผ่าตัดเอาทารกออกทางหน้าท้อง
ท่าท้ายทอยคงอยู่หลัง
(Occiput Persistent Posterior : OPP)
พบว่าท้ายทอยไม่สามารถหมุนไปข้างหน้าได้ทารกจะคลอดโดยหงายหน้าออกมา ทารกอาจอยู่ในทรงคว่ำเต็มที่หรือทรงเงยเล็กน้อย
สาเหตุ
1.มีสิ่งกีดขวางการหมุนของท้ายทอยไปข้างหน้า
2.เชิงกรานรูปหัวใจและรูปไข่ตั้ง
3.ศีรษะทารกเล็ก หรือใหญ่กว่าปกติ
4.พื้นเชิงกรานหย่อนผิดปกติ
การดำเนินการคลอด
1.ศีรษะทารกอยู่ในทรงคว่ำเต็มที่ (full flexion of head)
2.ศีรษะทารกอยู่ในทรงเงยเล็กน้อย (mild deflexion of the head)
ท่าท้ายทอยคงอยู่ข้าง(transverse arrest of head or persistent occipito transverse position)
หมายถึง
ท่าที่มีรอยต่อแสกกลางของศีรษะทารกอยู่ในแนวขวาง ท้ายทอยอยู่ด้านข้างแล้วคงอยู่เช่นนี้ไม่มีการหมุนต่อไปเป็นเวลาอย่างน้อย 1 ชั่วโมง
ถ้าศีรษะยังอยู่สูงมากระดับส่วนนำ เท่ากับ +2 หรือน้อยกว่า เรียกว่า ท้ายทอยคงอยู่ข้างระดับสูง(high transverse arrest of head)
ถ้าระดับส่วนนำเท่ากับ +3 หรือ มากกว่า เรียกว่า ท้ายทอยคงอยู่ข้างระดับต่ำ (low or deep transverse arrest of head)
สาเหตุ
การหดรัดตัวของมดลูกไม่ดีในระยะหลัง
2.เส้นผ่าศูนย์กลางขวางแคบกว่าปกติ ใน android pelvis หรือเส้นผ่าศูนย์กลางแนวหน้าหลัง (anteroposterior pelvic diameter) แคบใน platypelloid pelvis
การดำเนินการคลอด
ถ้าศีรษะทารกมีขนาดปกติจะไม่สามารถคลอดผ่านแนวขวางของช่องเชิงกรานได้ ถ้าศีรษะยังขวางอยู่ทำให้การคลอดติดขัด
แต่ถ้าการหดรัดตัวของมดลูกดี และศีรษะไม่ใหญ่เกินไป ศีรษะทารกสามารถผ่านช่องเชิงกรานที่แคบในแนวขวางได้แล้วเคลื่อนต่ำลงมาถึงพื้นเชิงกราน
แล้วหมุนเอาท้ายทอยไปอยู่ด้านหน้าใต้โค้งกระดูกหัวเหน่า การคลอดจะดำเนินไปได้เอง แต่ส่วนใหญ่มักต้องช่วยคลอดโดยใช้คีมหรือเครื่องดูดสุญญากาศ
อันตรายต่อผู้คลอดและทารก
1.ผู้คลอดมีอาการปวดบริเวณหลังและเอวมาก
2.ผู้คลอดมีลมเบ่งเกิดขึ้นในระยะที่ปากมดลูกเปิดน้อย
3.ผนังช่องคลอดด้านหลังและฝีเย็บมีการยืดขยายและฉีกขาดมาก
4.ปากมดลูกบวมช้ำ และอาจฉีกขาดได้
5.ทารกมีโอกาสขาดออกซิเจนจากการคลอดยาวนาน และเกิดการบาดเจ็บจากการคลอดได้อันตราย
ต่อผู้คลอดและทารก
การรักษา
1.ติดตามความก้าวหน้าของการคลอด และติดตามอาการของผู้คลอดและทารกในครรภ์อย่างใกล้ชิด
2.ถ้าพบเหตุที่ทำให้คลอดทางช่องคลอดไม่ได้ ต้องทำผ่าตัดเอาทารกออกทางหน้าท้อง
3.เฝ้าดูการเจ็บครรภ์คลอดอย่างใกล้ชิด
4.ให้สารละลายเด็กซโทรส 10% ทางหลอดเลือดดำ
5.ให้ยาลดอาการเจ็บครรภ์ และยาระงับประสาท
6.ปากมดลูกเปิดช้าจากการหดรัดตัวของมดลูกไม่ดี ต้องให้ออกซิโทซินหยดเข้าทางหลอดเลือดดำ
7.ถ้าสามารถให้คลอดทางช่องคลอดได้ทำได้ดังนี้
รอคอยให้คลอดเองทางช่องคลอดตามธรรมชาติ
ใช้คีมช่วยคลอดในท่า posterior position
ใช้คีมช่วยหมุนเป็นท่า occiput anterior แล้วทำคลอด
ใช้มือช่วยหมุน (manual rotation) เป็นท่า occiput anteriorแล้วใช้คีมช่วยคลอด
ความผิดปกติเกี่ยวกับทรง
ท่าหน้าผาก (Brow Presentation)
คือลักษณะทารกที่อยู่ในทรงเงยปานกลาง
(moderate extension) โดยมีส่วนนำคือหน้าผาก
สาเหตุ
คือมีสิ่งขัดขวางศีรษะทารกในการเคลื่อนลงในช่องเข้าของเชิงกราน
1.เชิงกรานผู้คลอดเล็กกว่าขนาดศีรษะทารก
2.มีเนื้องอกของมดลูกส่วนล่าง
3.รกเกาะต่ำ
4.สายสะดือพันคอทารก
5.มีความผิดปกติของศีรษะทารก
การดำเนินการคลอด
ไม่สามารถคลอดได้เอง
อันตรายต่อผู้คลอดและทารก
เกิดการคลอดติดขัด
ถ้าให้การช่วยเหลือไม่ทัน มดลูกอาจแตกได้
ถ้าช่วยเหลือช้าเกินไป ทารกอาจเสียชีวิต
การรักษา
1.ถ้าทารกมีขนาดปกติหรือใหญ่กว่าปกติ ให้ผ่าตัดเอาทารกออกทางหน้าท้อง
2.ถ้าศีรษะทารกเล็กและเชิงกรานใหญ่ อาจทดลองปรับศีรษะทารกโดย
ถ้าหน้าผากอยู่ทางด้านหลังกดศีรษะให้ก้มมากขึ้น
ถ้าหน้าผากอยู่ทางด้านหน้าดันศีรษะให้แหงนมากขึ้น
ถ้าศีรษะทารกลงไปต่ำมากและติดแน่นต้องรีบผ่าตัดเอาทารกออกทางหน้าท้อง
ท่าหน้า (Face Presentation)
หมายถึง ทารกที่อยู่ในทรงแหงนเต็มที่ (hyperextension) โดยมีส่วนนำคือคาง
สาเหตุ
1.กระดูกเชิงกรานแคบ พบบ่อยที่สุด
2.ทารกตัวใหญ่
3.หญิงที่เคยคลอดบุตรมาหลายครั้งและมีการหย่อนยานของผนังหน้าท้อง
4.สายสะดือพันรอบคอทารกหลายรอบ
5.ทารกไม่มีกะโหลก
6.แกนของมดลูกผิดปกติ
7.มีความผิดปกติของทารกในครรภ์
การดำเนินการคลอด
1.การเคลื่อนต่ำเกิดเหมือนในท่าศีรษะ
2.การหมุนภายใน เมื่อคางพบแรงเสียดทานที่ pelvic floor จะหมุนมาทางด้านหน้า 45 องศา
3.การเคลื่อนต่่ำของส่วนนำจะมีต่อไปจนคางมาอยู่ใต้กระดูกหัวเหน่า
4.คางจะหมุนกลับไปอยู่ในแนวเดิม 45 องศา เหมือนจุดเริ่มต้นของกลไกการคลอด
อันตราย
ต่อผู้คลอด
1.การหดรัดตัวของมดลูกจะไม่ดีทำให้ปากมดลูกเปิดช้า
2.ฝีเย็บจะขาดมากกว่าปกติ
3.การหมุนภายในจะช้ากว่าปกติ ทำให้ไม่สามารถคลอดทางช่องคลอด
ต่อทารก
1.จะพบสายสะดือพลัดต่ำ
2.ทารกที่คลอดในท่าหนา้ ใบหน้าจะบวมช้ำ โดยเฉพาะบริเวณปาก
การรักษา
1.ถ้าไม่มี CPD มดลูกหดรัดตัวดี คางหมุนไปทางด้านหน้า และความก้าวหน้าของการคลอดดี
สามารถให้คลอดทางช่องคลอดได้
2.ถ้าพบเป็นท่าคางหมุนไปทางด้านหลัง และอัดแน่นที่ผนังด้านหลังบริเวณ sacrum แสดงถึงภาวะ
CPD ควรผ่าตัดเอาทารกออกทางหน้าท้อง
ความผิดปกติเกี่ยวกับส่วนนำของทารก
ท่าก้น (Breech Presentation)
ท่าขวาง (Shoulder Presentation Acromion หรือ Presentation)
แนวลำตัวของทารกขวางอยู่กับแนวลำตัว
ของผู้คลอด จึงเรียกว่า transverse lie มีส่วนนำเป็นไหล่เข้าไปในช่องเชิงกราน
สาเหตุ
1.พบในผู้คลอดครรภ์หลังได้บ่อยกว่าครรภ์แรก
2.คลอดก่อนกำหนด
3.รกเกาะต่ำ
4.มดลูกผิดปกติ
5.เชิงกรานแคบ
การดำเนินการคลอด
ในทารกที่ครบกำหนดคลอดและอยู่ในท่าขวางจะไม่สามารถคลอดเองทางช่องคลอดได้
เมื่อถุงน้ำแตกแล้วส่วนไหล่จะถูกบีบอัดแน่นลงในกระดูกเชิงกราน คอทารกจะยดืยาวแต่ศีรษะและก้นจะยังอยู่สูงกว่าขอบกระดูกเชิงกราน
เมื่อการคลอดยังดำเนินต่อไป lower segment จะบางลงเรื่อยๆ เรียกว่า neglected transverse lie ถ้าไม่ได้รับการช่วยคลอดมดลูกจะแตกได้
อันตราย
ต่อผู้คลอด
1.ติดเชื้อ
2.มดลูกแตก
3.ถ้าต้องผ่าตัดเอาทารกออกทางหน้าท้อง
เสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนจากการทำผ่าตัด
ต่อทารก
ทารกตายในครรภ์
การรักษา
1.ในระยะตั้งครรภ์
ถ้าตรวจพบท่าขวาง เมื่ออายุครรภ์ 32-36 สัปดาห์ แพทย์จะทำการหมุนกลับท่าทารกภายนอก
ถ้าพบว่ามีสิ่งขัดขวางการคลอดจะผ่าตัดเอาทารกออกทางหน้าท้อง
2.ในระยะคลอด
ถ้าถุงน้ำยังไม่แตกอาจหมุนกลับทารกให้อยู่ในท่าศีรษะแล้วเจาะถุงน้ำคร่ำ
3.ในรายที่ผู้คลอดไม่ได้รับการดูแลมาก่อน
ปล่อยจนทารกลงมาอัดแน่นในช่องเชิงกราน (neglected shoulder presentation) จะพบแขนทารกโผล่ออกมาทางช่องคลอด
แขนบวมเขียวคล้ำ ฟังเสียงหัวใจทารกไม่ได้ มดลูกหดรัดตัวบ่อยหรือหดชนิดไม่คลายตัว ต้องรีบช่วยชีวิตผู้คลอดป้องกันมดลูกแตก
โดยการตัดศีรษะทารกออกจากลำตัว (decapitation) หรือทำผ่าตัดเอาทารกออกทางหน้าท้อง
สาเหตุ
ไม่ทราบสาเหตุที่แทจ้ริงแต่มีสาเหตุส่งเสริม
1.เชิงกรานรูปหัวใจ (android) หรือรูปไข่ตั้ง (anthropoid)
2.ศีรษะทารกอยู่ในทรงเงย (deflexion attitude)
3.ผนังหน้าท้องของผู้คลอดหย่อน มดลูกและทารกเอนมาด้านหน้า
4.มีสิ่งขัดขวางการหมุนของศีรษะทารก
5.ศีรษะทารกไม่กระชับกับพื้นเชิงกราน
6.มดลูกหดรัดตัวไม่ดีหรือแรงเบ่งน้อย
2.ทารกมีพัฒนาการผิดปกติ
(abnormal development of fetus)
เป็นสาเหตุให้เกิดการคลอดยาก
การคลอดล่าช้า คลอดติดขัด
แฝดติดกัน (Conjoined Twins)
1.การแยกของทารกส่วนของครึ่งบนหรือครึ่งล่างของร่างกายไม่เป็นไปอย่างสมบูรณ์
2.แฝดที่มีส่วนติดกันที่ส่วนบนหรือส่วนล่างของร่างกาย
3.แฝดติดกันที่ส่วนของลำตัว
ทารกหัวบาตร (hydrocephalus)
มีการคั่งของน้ำหล่อไขสันหลังใน ventricles มากเกินไปและทำให้ขนาดของศีรษะทารกใหญ่ผิดปกติ
เกิดจาก
1.ท้องมานน้ำ
2.กระเพาะปัสสาวะโป่งมาก
(ความพิการของท่อทางเดินปัสสาวะ)
3.เนื้องอกขนาดใหญ่ของไตหรือตับ
4.ทารกบวมน้ำ
ทารกที่ขนาดตัวโต (macrosomia)
ทารกที่มีขนาดตัวโตมากเกินไป น้ำหนักมากกว่า 4000 กรัม
ปัจจัยส่งเสริมให้เกิด
1.บิดามารดาตัวโต
2.มารดาที่เป็นเบาหวาน
3.มารดาอ้วน
4.มารดาที่น้ำหนักเพิ่มมากในขณะตั้งครรภ์
5.ครรภ์เกินกำหนด
ภาวะทางจิตใจของผู้คลอด (Psychological factor)
สาเหตุ
มีประสบการณ์ที่ไม่ดีในการคลอดที่ผ่านมา
การรับรู้ต่อปัญหาของตนเองไม่ถูกต้อง
ูรูปแบบการเผชิญปัญหาไม่เหมาะสม
อันตรายต่อมารดาและทารก
เกิดการคลอดยาวนาน
การหดรัดตัวของมดลูกไม่ดี
การรักษา
มารดาที่เจ็บปวดมาก ควรได้รับยาแก้ปว
มารดาที่อ่อนเพลียขาดน้ำควรได้รับสารน้ำอย่างเพียงพอ
มารดาที่มดลูกหดรัดตัวไม่ดี ควรได้รับยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก
เนื่องมาจากสภาวะจิตใจที่มีความหวาดกลัว วิตกกังวลต่อการคลอด ซึ่งส่วนมากจะเป็นเรื่องราวของการคลอดที่ผิดปกติอาจก่อใหเ้กิดความฝังใจและเกิดทศันคติต่อการคลอด
การคลอดน้้นเต็มไปด้วยอันตรายอาจถึงตายได้
การคลอดทำให้เกิดความเจ็บปวดรุนแรง
น.ส.ปณัฐฐา วงภักดี
เลขที่ 55 รหัส 602701055
ชั้นปีที่ 4