Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

การพยาบาลทารกและเด็กที่มีความพิการแต่กำเนิด, วิภารัตน์ ยมดิษฐ์. (2563).…

- - - - พันธุกรรม
      - สิ่งแวดล้อม
- - - - มารดาอายุมากเกินไป มีบุตรคนแรกเมื่ออายุเกิน 35 ปี บุตรมีโอกาสเกิดความพิการได้มาก
      - โรคติดเชื้อ
      - ขาดอาหาร ขาดวิตามิน
      - มารดากินยาหรือสารเสพติด
      - มารดาได้รับสารเคมีจากสิ่งแวดล้อม
      - รังสีเอ็กซ์ หรือรังสีแกมม่า รวมทั้งสารกัมมันตรังสีทางการแพทย์
      - ความผิดปกติของการตั้งครรภ์ หรือ ภาวะแทรกซ้อนระหว่างตั้งครรภ์
- - - - จะทำผ่าตัดเมื่อเด็กอายุ 10 สัปดาห์ขึ้นไป น้ำหนักตัว 10 ปอนด์ ฮีโมโกลบิน 10 กรัมเปอร์เซ็นต์ขึ้นไป
  - - - บิดามารดาวิตกกงวลเกี่ยวกับความพิการแต่กำเนิด
        
        ประเมินความวิตกกังวลของบิดามารดาของผู้ป่วย เพื่อหาแนวทางแก้ไขหรือการให้ข้อมูลได้ถูกต้อง
        
        เปิดโอกาสให้บิดามารดาได้ซักถามถึงอาการเจ็บป่วย อาการและอาการแสดง และได้ระบายถึงความวิตกกังวล
        
        ให้ข้อมูล คำแนะนำ อธิบาย เกี่ยวกับอาการและอาการแสดงของผู้ป่วย และการรักษาวิธีการ
        
        ปลอบโยนให้กำลังใจ ให้คำแนะนำ และกระตุ้นให้บิดามารดาคอยดูแลบุตรอย่างใกล้ชิด
      - บิดามารดา ผู้ดูแลเด็กขาดความรู้เกี่ยวกับโรคและวิธีการดูแลรักษา
        
        ประเมินความรู้ความเข้าใจของบิดามารดา เรื่องความผิดปกติของผู้ป่วยและการผ่าตัดรักษา
        
        ให้ความชัดเจนในกรณีที่ผู้ป่วยไม่เข้าใจหรือเข้าใจผิดในเรื่องต่างๆ
        
        สอนการป้อนนมอย่างถูกวิธี
        
        เสริมแรง ให้กำลังใจ
      - เสี่ยงต่อการติดเชื้อทางเดินหายใจ/หูชั้นกลาง/การอุดกั้นทางเดินหายใจจากการสำลัก
      - มีโอกาสขาดสารน้ำสารอาหารจากการดูดกลืนผิดปกติ
    - - ขณะให้นมจัดท่าศีรษะสูงประมาณ 30-45 องศา
      - ใช้ Artificial nipple จุกนมต้องยาว รูออกของน้ำนมจะต้องใหญ่กว่าปกติเล็กน้อย
      - ถ้าเด็กดูดไม่ได้ใช้ช้อนป้อน/หลอดหยด
      - ดูดครั้งละน้อยๆบ่อยครั้ง ใส่เพดานเทียมก่อนให้ดูดนม ก่อน-หลังใช้เพดานเทียมต้องทำความสะอาดทุกครั้ง
      - จับไล่ลมเป็นระยะทุก 15-30 มิลลิลิตร หลังให้นมนอนศีรษะสูง 30 องศาตะแคงขวาให้ใบหน้าตะแคง เพื่อป้องกันท้องอืดสำลัก
      - ป้อนน้ำตามทุกครั้งและทำความสะอาดช่องปาก เพื่อป้องกันการติดเชื้อ
      - การใส่ NG tube จะเป็นทางเลือกสุดท้าย กรณีเด็กมีปัญหาไม่สามารถ feed ได้ด้วยวิธีอื่นๆ
    - - ระมัดระวังไม่ให้แผลผ่าตัดดึงรั้ง โดยการปลอบโยนให้เด็กสงบเมื่อร้องไห้ ปิดแผลด้วย sterile strips
      - ระมัดระวังสิ่งคัดหลั่งจากจมูกมาปนเปื้อนแผลผ่าตัด ถ้ามี ทำความสะอาดด้วย NSS และปิด sterile strips ใหม่
      - สอนบิดา มารดา ทำความสะอาดแผล
      - จัดท่านอนหงายหรือตะแคงไปด้านใดด้านหนึ่ง ห้ามนอนคว่ำ เพื่อป้องกันป้องกันการเสียดสี กับที่นอน แผลอาจแยกได้
      - ป้ายยาครีมปฏิชีวนะตามแผนการรักษา
      - ห้ามดูดเสมหะในช่องปาก ยกเว้นหากจำเป็นต้องทำด้วยความนุ่มนวล ระมัดระวัง หลีกเลี่ยงการสัมผัสบริเวรเพดานที่เย็บไว้
  - - - การติดเชื้อทางเดินหายใจ/หูชั้นกลาง/การอุดกั้นทางเดินหายใจจากการสำลัก
      - วิธีการป้องกัน
        
        ดูแลให้นมอย่างถูกวิธี
        
        รักษาความสะอาดช่องปาก
        
        เตรียมลูกสูบยางแดงสำหรับดูดเสมหะ
        
        สังเกตอาการ หายใจผิดปกติ ไอ ไข้
    - - การผ่าตัดปากแหว่ง
        
        อาจทำภายใน 48 ชม. หลังคลอดในรายที่เด็กสมบูรณ์ดี
        
        รอเด็กอายุอย่างน้อย 8-12 สัปดาห์
        
        เด็กอายุ 10 สัปดาห์ขึ้นไป น้ำหนักตัว 10 ปอนด์ (4.5 Kg) ฮีโมโกลบิน 10 กรัมเปอร์เซ็นต์ขึ้นไป
      - การผ่าตัดเพดานโหว่
        
        อายุ 6-18 สัปดาห์ สภาพร่างกายแข็งแรง ไม่มีโรคติดเชื้อทางเดินหายใจอย่างเฉียบพลัน
    - - ผูกยึดข้อศอกทั้งสองข้าง ไม่ให้งอประมาณ 2-6 สัปดาห์ (คลายออกทุก 1-2 ชม. ครั้งละ 10-15 นาที)
      - ไม่ให้ดูดนม 1 เดือน การให้นมโดยใช้ช้อน หลอดหยด Syring ต่อยางเหลืองนิ่ม และป้อนนมอย่างระมัดระวัง
      - หากร้องไห้ ปลอบให้สงบลงโดยเร็ว
    - - นอนหงายหรือตะแคงไปด้านใดด้านหนึ่ง ห้ามนอนคว่ำ เพื่อป้องกันการเสียดสีกับที่นอน
    - - หลังการผ่าตัด 1 เดือน
- - - - Gastrostomy
    - - Thoracotomy and division of the fistula with Esophageal anastomosis
  - - - จัดท่านอนที่เหมาะสม
      - พลิกตะแคงตัวบ่อยๆ
      - On NG tube ต่อ Continuous suction
      - ให้ออกซิเจนกรณีมีภาวะพร่องออกซิเจน
      - ให้ยาปฏิชีวนะตามแผนการรักษา
    - - ดูแลให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำตามแผนการรักษา
      - ดูแลให้สารอาหาร นม น้ำ ทาง Gastrostomy tube
  - - - ห้ามใส่สาย NG tube หรือสาย Suction ดูดเสมหะในคอ และไม่ควรนอนเหยียดคอ
        เพราะอาจทำให้หลอดอาหารตึงและแผลผ่าตัดแยก
      - กระตุ้นให้เด็กร้องบ่อยๆ เพื่อให้ปอดขยายได้ดี สังเกตภาวะขาดออกซิเจน
      - ดูแลการทำงานของ ICD ให้มีประสิทธิภาพ
      - ดูแลให้ได้รับสารน้ำทางหลอดเลือดดำ ยาปฏิชีวนะตามแผนการรักษา
    - - อาจเกิดภาวะปอดแฟบจากการอุดตันของท่อระบายทรวงอก
        
        จัดท่านอนศีรษะสูง
        
        ตรวจสอบการทำงานของ ICD
        
        ระวังสายหัก พับงอ/นวดคลึงสายบ่อยๆ
        
        บันทึก ลักษณะ สี จำนวนของ discharge
      - อาจเกิดการติดเชื้อบริเวณแผลผ่าตัดและแผล Gastrostomy
        
        ล้างมือก่อนและหลังให้การพยาบาล
        
        ทำแผลอย่างน้อยวันละ 2 ครั้ง
        
        สังเกตการติดเชื้อ
        
        ดูแลให้ยา Antibiotic ตามแผนการรักษา
  - - - น้ำลายมาก อาเจียน ไอ สำลัก เอาอาหารและเมือกเข้าสู่ทางเดินหายใจ
    - - Cervical esophageal perforation ปวดอย่างรุนแรงที่บริเวณคอโดยอาจพบอาการร่วมอย่างอื่น เช่น ไข้ คอบวม มีอาการกลืนเจ็บหรือกลืนลําบาก
      - Thoracic esophageal perforation ปวดหน้าอกอย่างรุนแรงร้าวไปหลัง (retrosternal chest pain) อาจฟังปอดได้ยินเสียง crunching sound
      - Abdominal esophageal perforation มักมีอาการปวดที่ลินปี่บ่อยครั้ง ปวดร้าวไปหลัง หรือไหล่ซ่าย มีอาการกลืนลำบาก ตรวจพบ tenderness, guarding
        หรืออาการของการติดเชื้อในช่องท้อง (peritonitis)
    - - นอนยกศีรษะสูง 45 ํ- 60 ํ ไม่ให้เงยหน้ามากเกินไป (hyperextension)
      - เริ่มให้น้ำหรือนมทางสายยาง ต้องให้แบบช้าๆ ให้เสร็จแล้ว แขวนปลาย tube อยู่สูงกว่าลำตัวและเปิดปลาย tubeไว้
      - ขณะให้น้ำหรือนม ต้องยกศีรษะสูงเสมอ
    - - ทำความสะอาดสายให้อาหารด้านนอกและข้อต่อด้วยสบู่และน้ำสะอาด ส่วนสายสวนชนิดระดับผิวหนังใช้ไม้พันสำลีชุบน้ำสะอาดเช็ด
      - ไม่ควรหักหรือพับงอสายให้อาหารนานเกินไป อาจทำให้สายแตกหักหรือพับงอ ทำให้เกิดการอุดตันได้
      - กรณีใช้สายให้อาหารทางหน้าท้องชนิดลูกโป่ง ควรหมั่นตรวจสอบว่าตำแหน่งของสายที่ระดับผิวหนังอยู่ในตำแหน่งที่ถูกต้อง เนื่องจากสายอาจเลื่อนเข้าไปในกระเพาะมากเกินไป
      - ต้องดูแลให้ระดับบ่าท่อที่อยู่ทางหน้าท้องอยู่ที่ขีด 6 เซนติเมตร และควรหมุนตัวสายทุก 2 - 3 วัน เพื่อป้องกันการฝังตัวของหัวเปิดในช่องกระเพาะอาหาร
      - ไม่ควรใช้อาหารที่มีความร้อนเพราะจะทำให้อายุการใช้งานน้อยลง ซึ่งปกติจะใช้ได้นาน 6 - 8 เดือน
- - - - รูทวารหนักตีบแคบ
    - - มีเยื่อบางๆปิดกั้นรูทวารหนัก
    - - รูทวารหนักเปิดผิดที่
        
        Low type
        
        Intermediate type
        
        High type
    - - ลำไส้ตรงตีบตัน
  - - - การถ่างขยายทวารหนัก โดยใช้ hegar metal dilators โดยใช้เบอร์ 9-10 mm
        ทำอย่างต่อเนื่องสม่ำเสมอ ซึ่งใช้เวลาในการถ่างขยาย 6 เดือน-1 ปี
      - การผ่าตัด anal membrane ออก ในรายที่สังเกตเห็นขี้เทาทางทวารหนัก
      - การผ่าตัดตบแต่งทวารหนัก (anoplasty) เมื่อแผลติดเรียบร้อย ประมาณ 10 วัน ถ่างขยายทวารหรักต่อ
    - - การทำทวารหนักเทียมทางหน้าท้อง (colostomy)
      - การผ่าตัดตบแต่งทวาร (anoplasty) ภายหลังผ่าตัดประมาณ 2 สัปดาห์
        เริ่มถ่างขยายรูทวารหนัก (Anal dilation)
      - การผ่าตัดปิดทวารหนักเทียมทางหน้าท้อง
  - - - ให้ความรู้บิดามารดาเกี่ยวกับการดำเนินของโรค
      - สอนการดูแลในการถ่างขยายรูทวารหนัก : ให้ยาแก้ปวดก่อนถ่างขยาย ให้สารหล่อลื่น เลือกขนาดเครื่องมือ
        สังเกตการมีเลือดออก การอักเสบ ถ้ามีการอักเสบแนะนำให้แช่ก้นด้วยน้ำอุ่น
      - แนะนำให้บิดามารดาให้อาหารตามวัยของเด็กที่มีประโยชน์ มีกากใยสูง
    - - การถ่างขยายรูทวารหนักสม่ำเสมอ แนะนำใช้เทียนไขเหลาเท่าขนาด hegar ถ่างขยาย
      - สอนทำความสะอาดเทียนไข ทวารหนัก
      - ให้ความรู้ป้องกันท้องผูก ให้อาหารมีกากใย ให้ยาระบาย
      - กรณีถ่ายอุจจาระเหลว ให้ยาที่ทำให้อุจจาระเป็นก้อน
      - สังเกตการตีบแคบของทวารหนัก
      - ฝึกขับถ่าย ฝึกกล้ามเนื้อที่ช่วยควบคุมการถ่ายอุจจาระ
  - - - ไม่พบรูเปิดทางทวารหนักหรือพบเพียงรอยช่องเปิดของทวารหนัก
      - ทารกเพศชายถ่ายขี้เทาออกทางท่อปัสสาวะ
      - ทารกเพศหญิงถ่ายขี้เทาออกทางท่อปัสสาวะหรือทางช่องคลอด
    - - หลังผ่าตัดสัปดาห์แรก ทำความสะอาดด้วยน้ำเกลือล้างแผล เมื่่อแผลหายดีแล้ว ทำความสะอาดด้วยน้ำสะอาด ซับผิวรอบรูเปิดด้วยสำลีหรือผ้าสะอาดที่อ่อนนิ่ม
      - เลือกขนาดของปากถุง ให้ครอบปิดกระชับพอดีกับขนาดของทวารเทียม ไม่แน่นเกินไป
      - กรณีมีการรั่วซึมต้องเปลี่ยนถุงใหม่ และสังเกตการรั่วซึมของอุจจาระทุก 2 ชั่วโมง
      - ทิ้งอุจจาระ ถ้ามีปริมาณอุจจาระในถุง 1/4-1/3 ของถุง
      - สังเกตอาการเปลี่ยนแปลงของผิวหนังรอบๆทวารเทียม ถ้ามีการอักเสบ รอยถลอก รายงานแพทย์
    - - 18-24 เดือน โดยการฝึกนั่งกระโถน เช้า เย็น
    - - การถ่างขยายรูทวารหนัก โดยเริ่มจากเบอร์เล็กประมาณ 7-10 มิลลิเมตร ขึ้นอยู่กับอายุของเด็ก วันละ 2 ครั้ง จนการขยายทวารหนักทำได้ง่าย จะเพิ่มเส้นผ่าศูนย์กลางของ hegar สัปดาห์ละ 1 มิลลิเมตรจนกระทั่งเหมาะสมกับอายุ
    - - เริ่มต้นด้วยการปรับภาวะจิตใจของผู้ฝึกเองว่า การฝึกนี้ไม่สามารถสำเร็จได้ในเวลาอันสั้น ต้องค่อยเป็นค่อยไป ไม่กดดัน ใจเย็น และสร้างบรรยากาศไม่ให้เคร่งเครียด
      - สื่อให้เด็กรู้ว่าคืออะไร ส่วนใหญ่เด็กไทยใช้คำว่า “อึ” แทน อุจจาระ และ “ฉี่” แทน ปัสสาวะ นอกจากนั้นควรให้เด็กรู้ว่าการปวดมวนท้องแบบใดคือปวดอึหรือปวดฉี่
      - เลือกกระโถนที่เด็กสามารถนั่งได้มั่นคง ไม่เล็กหรือใหญ่เกินไป
      - สอนให้เด็กใช้กระโถนหรือชักโครก โดยการให้เด็กลองนั่งดู
      - หลังจาก 1-2 สัปดาห์ที่เด็กเริ่มนั่งโดยใส่เสื้อผ้าอยู่ด้วย ลองถอดกางเกงหรือผ้าอ้อมแล้วชวนเด็กไปนั่งกระโถนโดยไม่บังคับ
      - เมื่อเด็กคุ้นเคย ต้องให้รู้ว่ากระโถนมีไว้ใส่อุจจาระหรือปัสสาวะ ดังนั้นหากเด็กอุจจาระในผ้าอ้อมสำเร็จรูป ให้ถอดผ้าอ้อมที่เปียกเปื้อนออกก่อนแล้วใช้ผ้าอ้อมที่เปื้อนรองไว้ที่กระโถน
      - ในหนึ่งวันให้เริ่มถอดกางเกงหรือผ้าอ้อมสำเร็จรูปของเด็กช่วงสั้นๆ และวางกระโถนไว้ใกล้ๆ เพื่อให้เด็กใช้ได้ตามต้องการ บางครั้งก็อาจพาเด็กไปนั่งเป็นเวลา
      - เมื่อเด็กคุ้นเคยดี ถอดผ้าอ้อมสำเร็จรูปและให้เด็กใส่กางเกงในธรรมดาพร้อมกับการสอนเรื่องการทำความสะอาด
- - - - การผ่าตัดปิดผนังหน้าท้องตั้งแต่ระยะแรก เป็นการปิดหน้าท้อง โดยดันกลับเข้าไปในช่องท้อง แล้วเย็บปิดผนังหน้าท้อง และเย็บปิด fascia แล้วปิดผนังอีกชั้นหนึ่ง
      - การผ่าตัดปิดหน้าท้องเป็นขั้นตอน ในกรณีดันลำไส้กลับเข้าในช่องท้องทำให้ผนังท้องตึง ไม่สามารถเย็บ fascia ได้ หรือเย็บปิดแล้ว ช่องท้องแน่นมาก หรือดันลำไส้กลับไม่หมด
  - - - ให้ยาระงับปวดให้เหมาะสม
      - จัดท่าผู้ป่วยนอนราบ ศีรษะสูงไม่เกิน 30 องศา
      - ใส่สายสวนกระเพาะอาหารและลำไส้ใหญ่
      - ได้รับยาขับปัสสาวะ/ยากระตุ้นการทำงานของลำไส้
      - ฟอกไตเพื่อดึงน้ำออกจากร่างกาย
      - การใส่สายระบายในช่องท้อง (Percutaneous catheter drainage)
  - - - Omphalocele
        
        ผนังหน้าท้องพัฒนาไม่สมบูรณ์ ทำให้ช่องท้องไม่ปิด มีเยื่อบางๆของ peritoneum,Wharton's jelly,amnion หุ้มอวัยวะที่ออกนอกช่องท้อง
      - Gastroschsis
        
        ผนังช่องท้องพัฒนาสมบูรณ์ ไส้เลื่อนสะดือแตกตอนทารกอยู่ในครรภ์ ลำไส้ กระเพาะทะลักออกนอกช่องท้องทางรูข้างสายสะดือ ไม่มีสิ่งห่อหุ้ม
    - - นอนตะแคงข้าง เพื่อลดโอกาสที่เลือดจะมาเลี้ยงไม่สะดวก
    - - ประเมินการอุดตันของลำไส้ ถ้า 3 สัปดาห์แล้ว bowel sound obstruction จาก adhesion,missed atresia or stenosis
    - - Abdominal compartment syndrome มีอาการท้องอืดอย่างรุนแรง ปัสสาวะออกน้อยลง central venous pressure สูงขึ้น ความดันในช่องอกสูงขึ้น
- - - - รูเปิดท่อปัสสาวะมาเปิดทางด้านหน้า หรือบริเวณส่วนปลายขององคชาต มีรูต่ำกว่าปกติเพียงเล็กน้อย
    - - รูเปิดท่อปัสสาวะอยู่กลางองคชาต
    - - รูเปิดท่อปัสสาวะอยู่ที่ใต้องคชาต บริเวณ penoscrotal
  - - - การแก้ไขให้องคชาตยืดตรง พร้อมกับการตกแต่งท่อปัสสาวะ ทำรูเปิดท่อปัสสาวะให้อยู่ที่ปลายองคชาตและใช้ผิวหนังปิดบริเวณผ่าตัด
    - - Orthoplasty
        
        แก้ไของคชาตโค้งงอ โดยตัดเลาะเนื้อเยื่อที่ดึงรั้ง เพื่อให้องคชาตยืดตรง
      - Urethroplasty
        
        หลังผ่าตัด Orthoplasty แล้ว 6 เดือน เป็นการตกแต่งท่อปัสสาวะ โดยการทำรูเปิดท่อปัสสาวะให้อยู่ที่ปลายองคชาตและใช้ผิวหนังปิดบริเวณผ่าตัด
  - - - ช่วงอายุ 6-18 เดือน แต่ไม่ควรเกิน 2 ปี เนื่องจากเด็กเริ่มเรียนรู้เรื่องเพศ หากไม่ได้รับการแก้ไข อาจจะมีผลต่อการพัฒนาทางด้านจิตใจ
    - - เลือดออก
      - เกิดการตีบตันของรูเปิดท่อปัสสาวะ/ท่อปัสสาวะบริเวณแผลเย็บที่สร้างท่อปัสสาวะใหม่
      - องคชาตยังโค้งงอ
      - เกิดการติดเชื้อ
    - - กระตุ้นให้เด็กดื่มน้ำมากๆทุกวัน
      - ห้ามเด็กเล่นทราย ขี่จักรยานหรือนั่งคร่อมของเล่ย ว่ายน้ำหรือกิจกรรมที่รุนแรง อาจทำให้เกิดการติดเชื้อและการเลื่อนหลุดของสายท่อปัสสาวะ
      - ดูแลแผลผ่าตัดไม่ให้เปียก ทำความสะอาดร่างกายเด็กด้วยการเช็ดตัว ห้ามอาบน้ำในอ่าง สวมเสื้อผ้าหลวมๆ
      - ทำความสะอาดให้เด็กภายหลังการถ่ายอุจจาระ ทุกครั้ง เพื่อป้องกันการติดเชื้อ
      - อธิบายการติดเชื้อ เช่น มีไข้ แผลแดงอักเสบ ปัสสาวะขุ่นมีตะกอนและกลิ่นเหม็น ควรมาพบแพทย์ทันที
      - ภายหลังการเอาสายสวนปัสสาวะออก ให้สังเกต ปริมาณปัสสาวะ ลักษณะการถ่ายปัสสาวะเป็นลำพุ่งดี หรือไม่ ปัสสาวะปกติเป็นสีชาอ่อนๆ การถ่ายปัสสาวะลำบากหรือไม่