Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การพยาบาลเด็ก ที่มีความพิการแต่กำเนิด - Coggle Diagram
การพยาบาลเด็ก
ที่มีความพิการแต่กำเนิด
ความพิการแต่กำเนิด
ภาวะที่พบบ่อย :red_flag:
major anomalies
ความผิดปกติที่ทำให้การทำงานของอวัยวะนั้นเสียไป
ร้อยละ 2-3 ของทารกเกิดมีชีพ
เช่น
ปากแหว่งเพดานโหว่ (cleft lip/palate)
โรคหัวใจพิการแต่กำเนิด (congenitalheartdiseases)
ภาวะหลอดประสาทไม่ปิด (neural tube defects)
ในกลุ่ม myelomeningocele
minoranomalies
คือความผิดปกติที่ไม่มีผลให้การทำงานของอวัยวะเสียไป
พบได้น้อยกว่าร้อยละ 5 ของประชากร
เช่น
การพับผิวหนังของเปลือกตาบน (epicanthal fold)
ติ่งบริเวณหน้าหู (preauricular skin tag)
ปาน(Café au lait spots)
จำแนกตามกลไกการเกิด :red_flag:
Malformation
ลักษณะของอวัยวะที่ผิดรูปร่างไป
เกิดจาก
กระบวนการเจริญพัฒนาภายในที่ผิดปกติ
พันธุกรรมหรือสิ่งแวดล้อม
เช่น
นิ้วแยกกันไม่สมบูรณ์(syndactyly)
ปากแหว่ง (cleft-lip) เพดานโหว่(cleft -palate)
ติ่งบริเวณหน้าหู(preauricular skin tag)
เท้าปุก(clubfoot)
Deformation
เกิดจาก
การที่มีแรงกระทำจากภายนอกทำให้อวัยวะ
ผิดรูปไปในระหว่างการเจริญพัฒนาของอวัยวะนั้น
เช่น
มีภาวะถุงน้ำคร่ำรั่วระหว่างตั้งครรภ์ทำให้เกิด
oligohydramnios sequence
พื้นที่มีจำกัดทำให้เกิด
ภาวะผิดรูปของแขนขา
เท้าปุก (clubfoot)
ข้อติด (joint contracture)
มีภาวะเนื้องอกมดลูก (myoma uteri)ในมดลูก
กดเบียดศีรษะทารกให้ผิดรูป
Disruption
ภาวะที่โครงสร้างของอวัยวะหรือเนื้อเยื่อผิดปกติ
สาเหตุ
การรบกวนกระบวนการจากภายนอก
เช่น
การบาดเจ็บของอวัยวะหรือเนื้อเยื่อ
แม่ได้รับยาหรือสารเคมีที่มีผลต่อการพัฒนาอวัยวะของทารก
(teratogen)
ทารกขาดเลือดไปเลี้ยงอวัยวะส่วนปลาย
มีการฉีกขาดของ amnion ทำให้เกิด amniotic band
ผูกรัดแขนขาของทารกเกิด limbs defect
Dysplasia
ความผิดปกติในระดับเซลล์ของเนื้อเยื่อ
พบในทุกส่วนของร่างกาย
เช่น
กลุ่มโรค skeletal dysplasia
เกิดจากความผิดปกติ
ของกระดูกที่มีสาเหตุจากพันธุกรรม
achondroplasia
เด็กจะมีลักษณะตัวเตี้ย แขนขาสั้น
ศีรษะโต สันจมูกแบน
สาเหตุ
ไม่ทราบแน่ชัดแต่อ่จเกี่ยวกับปัจจัย
ปัจจัย
พันธุกรรม
ปัจจัยจากสิ่งแวดล้อม
(มารดาในระหว่างตั้งครรภ์)
มารดามีอายุมากกว่า 35 ปี
โรคติดเชื้อ
โรคหัดเยอรมัน
(ขณะตั้งครรภ์ได้ไม่เกิน16)
เด็กมีขนาดตัวเล็ก มีเลือดออกตามผิวหนัง ตับและม้ามโต หัวใจพิการ ตาบอด หูหนวก สมองพิการ ปัญญาอ่อน ศีรษะเล็กหลิม
ขาดอาหาร
ขาดวิตามิน
ปากแหว่ง เพดานโหว่
มารดากินยาหรือ
เสพสารเสพติด
ศีรษะเล็ก ปัญญาอ่อน เจริญเติบโตช้า อาจจะมีความพิการผิดปกติที่หน้าหัวใจ ข้อ และอวัยวะเพศ
ได้รับสารเคมีจาก
สิ่งแวดล้อม
สารปรอท
โรคนินามาตะ
ทารกที่คลอดออกมาอาจมีความพิการทางสมอง
และมีอาการชัก
รังสีเอ๊กซ์ หรือรังสีแกมม่า
สารกัมมันตรังสีทางการแพทย์
ถ้ามารดาได้รับตั้งแต่ตั้งครรภ์
2 สัปดาห์จนถึง 3 เดือน
ศีรษะเล็ก ลูกตาเล็ก
มีความผิดปกติของกระดูกสันหลังและแขนขา
ภาวะแทรกซ้อนระหว่างตั้งครรภ์
รกเกาะผิดที่ทำให้เกิดเลือดออกระหว่างตั้งครรภ์
การคลอดที่ยาก
ครรภ์เป็นพิษ
ปากแหว่ง-เพดานโหว่
(Cleft-lip , Cleft-palate )
ความหมาย :red_flag:
ปากแหว่ง (Cleft-lip)
มีความผิดปกติบริเวณริมฝีปาก
เพดานส่วนหน้าแยกออกจากกัน
เพดานส่วนหน้าจะเจริญสมบูรณ์ ช่วง 4-7 wk แรก
ของการตั้งครรภ์
เพดานโหว่(Cleft-palate)
มีความผิดปกติบริเวณเพดาน
เพดานส่วนหลังเจริญเป็นเพดานแข็ง
และเพดานอ่อนหลังต่อช่องโหว่หลังฟันคู่หน้า
อุบัติการณ์ :red_flag:
ปากแหว่งอย่างเดียวอาจเป็นข้างเดียว
(unilateral cleft lip) ไม่มีเพดานโหว่ ประมาณ 21 %
ปากแหว่งสอง (bilateral cleft lip) ร่วมกับเพดานโหว่ ประมาณ 46 %
เพดานโหว่อย่างเดียว พบได้ประมาณ 33%
ปากแหว่งเพดานโหว่ หรือเพดานโหว่อย่างเดียวพบในทารกเพศชายมากกว่าเพศหญิง
การวินิจฉัย
ตรวจได้เมื่ออายุครรภ์ 13-14 สัปดาห์
ด้วย ultrasound
การซักประวัติเพื่อหาสาเหตุทางกรรมพันธุ์
ตรวจร่างกาย
สอดนิ้วตรวจเพดานปากภายใน หรือ
ดูในช่องปากเวลาเด็กร้อง
อาการและอาการแสดง :red_flag:
การดูดกลืนผิดปกติ
เกิดการสำลัก
ไม่มีเพดานรองรับ เมื่อมีการกลืนอาหาร อาหารจะเลื่อนตัวไปในจมูก ทำให้อาหารเข้าทางหลอดลมเกิดการสำลัก
หายใจลำบาก
พูดไม่ชัด
เพดานปากเชื่อมติดกับเพดานจมูก
ติดเชื้อในหูชั้นกลาง
การรักษา :red_flag:
ผ่าตัดปากแหว่ง
อาจทำภายใน 48 ชม.หลังคลอดในรายที่เด็กสมบูรณ์หรือ
รอจนอายุอย่างน้อย 8-12 wk
ใช้ กฎเกิน 10
เด็กอายุ 10 wk
น้ำหนักตัว 10 ปอนด์
ฮีโมโกลบิน 10 กรัมเปอร์เซ็นต์
ปากแหว่งด้านซ้าย (Triangular Flap)
ปากแหว่งด้านขวา (Rotation Advancement Method)
ปากแหว่งทั้ง 2 ด้านStraight Line Repair
การผ่าตัดแก้ไขเพดานโหว่
(palatoplasty , palatorrhaphy)
(1) ปรึกษาทันตแพทย์เพื่อใส่เพดานเทียม (obtulator)
(2)ผ่าตัดเพดานเพื่อให้มีการพูดให้ชัดเจน
ผ่าตัดแก้ไขก่อนเด็กเริ่มหัดพูด อายุ 6-18 เดือน
(3)ผ่าตัดแก้ไขจมูก ทำเมื่ออายุ 3 ปี และฝึกพูด
(4)อายุ 5 ปี ปรึกษาทันตแพทย์จัดฟัน
(5)รักษาความผิดปกติที่หลงเหลืออยู่
การพยาบาล :fire:
ระยะก่อนผ่าตัด
เสี่ยงต่อการติดเชื้อทางเดินหายใจ/หูชั้นกลาง/
การอุดกั้นทางเดินหายใจจากการสำลัก
กิจกรรมการพยาบาล
เตรียมลูกยางแดงสำหรับดูดเสมหะไว้ข้างเตียง
สังเกตอาการ หายใจผิดปกติ ไอไข้
ดูแลรักษาความสะอาดช่องปาก
ชั่งน้ำหนักวันละครั้ง
ถ้าน้ำหนักไม่ขึ้น ได้นมไม่พอ รายงานแพทย์
เพื่อพิจารณาใส่สายให้อาหาร
ดูแลให้นมอย่างถูกวิธี
ดูดครั้งละน้อยๆ บ่อยครั้ง ใส่เพดานเทียมก่อนให้ดูดนม
หลังให้นมนอนศีรษะสูง 30 องศาตะแคงขวาให้ใบหน้าตะแคง
เพื่อป้องกันท้องอืด สำลัก
ถ้าเด็กดูดไม่ได้ ใช้ช้อนป้อน/หลอดหยด
ป้อนน้ำตามทุกครั้งและทำความสะอาดช่องปาก
ใช้ Artificial nipple จุกนมยาว รูออกของน้ำนมจะต้องใหญ่กว่าปกติ
หลีกเลี่ยงอาหารรสจัด เป็นเมล็ด
ขณะให้อาหารจัดท่าศีรษะสูง 30 -45 องศา
การ feeding ต้องนั่งศีรษะสูง 45 องศา
ใส่ NG tube เป็นทางเลือกสุดท้าย
เพดานเทียม (Obturator)
บิดา มารดา กังวลเกี่ยวกับ
ความพิการแต่กำเนิด
กิจกรรมการพยาบาล
(2)เปิดโอกาสให้บิดา มารดาซักถามถึงอาการเจ็บป่วย อาการและอาการแสดงของเด็ก เพื่อหาแนวทางแก้ไขความวิตกกังวล
(3)ให้ข้อมูล คำแนะนำ อธิบาย เกี่ยวกับอาการแสดงของผู้ป่วย
(1) ประเเมินความวิตกกังวลของบิดา มารดา เพื่อหาแนวทางแก้ไข(ปฏิกิริยาขิงบุคคลต่อการสูญเสีย/ข่าวร้าย)
(4) ปลอบโยนให้กำลังใจ ให้คำแนะนำ กระตุ้นให้บิดามารดาดููแลบุตรอย่างใกล้ชิดเพื่อลดความเครียดและความวิตกกังวล
มีโอกาสขาดสารน้ำ
สารอาหารจากการดูดกลืนผิดปกติ
บิดา มารดา ผู้ดูแลขาดความรู้
เกี่ยวกับโรคและวิธีการรักษา
กิจกรรมการพยาบาล
ให้ความชัดเจนในกรณีที่ผู้ป่วยไมม่เข้าใจหรือเข้าใจผิด
สอนการป้อนนมอย่างถูกวิธี
ประเมินความรู้ความเข้าใจของบิดามารดาเรื่องความผิดปกติของผู้ป่วยและการผ่าตัดรักษา
แนะนำการดูแลในระยะก่อน หลังผ่าตัด
เสริมแรง ให้กำลังใจ
หลังผ่าตัด
เสี่ยงต่อการติดเชื้อระบบทางเดินหายใจ
จากการสำลัก
มีโอกาสขาดสารน้ำและอาหาร
เนื่องจากข้อจำกัดในการดูดกลืนหลังผ่าตัด
เสี่ยงต่อการหายใจไม่มีประสิทธิภาพ
หลังได้รับยาระงับความรู้สึก
บิดามารดาขาดความรู้ความเข้าใจในการดูแลทารกหลังผ่าตัดปากแหว่งเพดานโหว่เท่อกลับไปอยู่บ้าน
ไม่สุขสบายเนื่องจากแผลผ่าตัด
เสี่ยงต่อการเกิดแผลแยก/
เลือดออก/ติดเชื้อ
กิจกรรมการพยาบาล
สอนผู้ดูแลเกี่ยวกับการผูกยึดข้อศอก
ป้องกันไม่ให้ผู้ป่วยล้วงมือเข้าไปในปาก
งดใส่สายยางดูดเสมหะเข้าช่องปาก
ผูกยึดข้อศอกทั้งสองข้าง (elbow restain) w,j.sh'vxit,kI 2-6 สัปดาห์หลังผ่าตัดหรือตามแผนการรักษา (คลายออกทุก1-2 ชม. ครั้งละ 10-15 นาที)
ไม่ให้ดูดนม 1 เดือน การให้นมโดยใช้ช้อน หลอดหยด
syring ต่อยางเหลืองนิ่ม
ล้างมือให้สะอาดก่อนและหลังดูแลผู้ป่วย
ใส่ logan bow จนกว่าแผลจะติดดี
สังเกตอาการแผลมีเลือดออก การมีสิ่งคัดหลั่ง
ทำความสะอาดแผลเย็บปากแหว่งด้วย NSS
ป้ายด้วยยาปฏิชีวนะ
ให้น้ำตามหลังให้
อาหารเหลวทุกครั้ง
ดูแลไม่ให้เด็กติดเชื้อ
ระบบทางเดินหายใจ
สังเกตการติดเชื้อ
cleft lip
จัดท่านอนหงายหรือตะแคงไปด้านใดด้านหนึ่ง
ห้ามนอนคว่ำเพื่อป้องกันการเสียดสีกับที่นอน
ป้ายยาครีมปฎิชีวนะตามแผนการรักษา
สอนบิดา มารดา ทำความสะอาดแผล
ระมัดระวังไม่ให้แผลดึงรั้ง ปลอบเด็กให้สงบเมื่อร้องไห้
ปิดแผลด้วย sterile strips ใหม่
cleft palate
ห้ามอ้าปากทารกกว้างๆ เพื่อป้องกันแผลแยก
สังเกตอาการออกเสียงขึ้นจมูกและอาการสำลัก
จากปากเข้าจมูก
ห้ามดูดเสมหะในช่องปาก
หลีกเลี่ยงการนำของแข็งหรือ
ของที่มีความแหลมคมเข้าปาก
ถึงอายุ4-5ปี
หลัง Palatoplasty
(1) งด ดูด เป่า ประมาณ 3-4 wk
เพื่อป้องกันไม่ให้เด็กใช้ลิ้นดัน flap
(2) ควรได้รับการสอนฝึกพูดเสมอและ
ได้รับการฝึกอย่างสม่ำเสมอ
(3) อายุ~2ปีครึ่ง-3ขวบ แพทย์จะผ่าตัด ภาวะความผิดปกติจมูก
( secondary cleft lip nose correction) หรือริมฝีปากที่เห็นชัดเจน
ก่อนเข้าวัยเรียนเพื่อลด negative social effect
(4)อายุ~4-5ปี ส่งทำ Nasendoscope แพทย์ ENT
ร่วมกับ speech therapist เพื่อประเมินประสิทธิภาพการพูด ให้ผู้ป่วย
นับเลข เช่น 30 ถึง 40 และออกเสียง "ส-เสือ ใส่ เสื้อ สี แสด"
ประเด็นคำถาม :explode: :explode:
ภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญของเด็กปากแหว่งเพดานโหว่
ในระยะก่อนผ่าตัดคือ
การผ่าตัดปากแหว่งควรทำเมื่อใด/
การผ่าตัดเพดานโหว่ควรทำเมือใด
ผ่าตัดปากแหว่งทำภายใน 48 ชม.หลังคลอด
ในรายที่เด็กสมบูรณ์หรือรอจนอายุอย่างน้อย 8-12 wk
หลังผ่าตัด การดูแลเพื่อป้องกันแผลแยกทำอย่างไร
หลังผ่าตัดทารกควรนอนท่าใด
ท่านอนหงายหรือตะแคงไปด้านใดด้านหนึ่ง
หลังผ่าตัด ทารกจะดูดขวดนมได้เมื่อใด
Esophageal stenosis/fistula/atresia
หลอดอาหารตีบ/รั่ว/ตัน
อาการและอาการแสดง :red_flag:
ทารกแรกเกิด น้ำลายไหลมาก อาเจียน ไอ สำลัก
ผู้ป่วยอาจตายเนื่องจากขาดอาหาร น้ำ เกลือแร่
ส่วนใหญ่มีโรคหัวใจพิการแต่กำเนิด ความผิดปกติของสำไล้เล็ก ไส้ตรง รูทวาร ร่วมด้วย
การรักษา :red_flag:
ระยะแรก
Gastrostomy
ระยะสอง
(2) Esophagogram
(3) Try oral feeding
(1) Thoracotomy and division of the fistula
with Esophageal anastomosis
(4) off Gastrostomy tube
การพยาบาลก่อนผ่าตัด
แก้ไขหลอดอาหาร :fire:
อาจเกิดภาวะปอดอักเสบหายใจลำบากหรือหยุดหายใจเนื่องจากสำลักน้ำลายหรือน้ำย่อยเข้าหลอดลม
On NG tube ต่อ Continuous suction
ให้ออกซิเจนกรณีมีภาวะพร่องออกซิเจน
พลิกตะแคงตัวบ่อย ๆ
ให้ยาปฏิชีวนะตามแผนการรักษา
จัดท่านอนที่เหมาะสม
อาจได้รับสารน้ำและสารอาหารไม่เพียงพอเนื่องจากไม่สามารถรับประทานอาหารทางปากได้
การพยาบาลหลังผ่าตัด :fire:
อาจเกิดภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัดหลอดอาหาร(แผลแยก)
กระตุ้นให้เด็กร้องไห้บ่อย ๆ
ดูแลการทำงานของ ICD
ห้ามใส่สาย NG tube หรือสาย suction ดูดเสมหะในคอ และไม่ควรนอนเหยียดคอ เพราะทำให้แผลผ่าตัดตึงและแผลผ่าตัดแยก
ดูแลให้ได้รับสารน้ำและ antibiotic ตามแผนการรักษา
อาจเกิดภาวะปอดแฟบจากการ
อุดตันของท่อระบายทรวงอก
จัดท่านอนศีรษะสูง
ตรวจสอบการทำงานของ ICD
ระวังสายหัก พับ งอ
บันทึกลักษณะ สี จำนวนของ discharge
อาจเกิดการติดเชื้อบริเวณแผลผ่าตัดและแผล Gastrostomy
ประเด็นคำถาม :explode: :explode:
(2) อาการและอาการแสดงที่บ่งชี้ว่า
หลอดอาหารมีรูรั่วคืออะไร
(3) การให้นม TE fistula ทำอย่างไร
(1) อาการและอาการแสดงที่
บ่งชี้ว่าหลอดอาหารตีบคืออะไร
หายใจเร็ว มีเสียงครืดคราดในลำคอ มีน้ำลายออกมากตลอดเวลา และสำลักน้ำหรือนมตั้งแต่ครั้งแรกที่เริ่มให้รับประทาน
(4) การดูแล Gasstrostomy ทำอย่างไร
Anorectal malformation
ความหมาย :red_flag:
ไม่มีรูทวารหนักเปิดให้อุจจาระออกจากร่างกายได้(imperforate anus)
มีรูเปิดทวารหนักแต่อยู่ผิดที่จากตำแหน่งปกติหรือรูทวารหนักมีการตีบแคบ
อุบัติการณ์ :red_flag:
เด็กชายมากกว่าเด็กหญิง
เด็กชาย
ความผิดปกติของลำไส้ตรงกับท่อปัสสาวะ
เด็กหญิง
ความผิดปกติทวารหนักเป็นแบบลำไส้ตรง
มีรูทะลุกับเวสติบูลา(vestibula)
พยาธิสรีรภาพ :red_flag:
ทารกเพศชาย
ถ่ายขี้เทาออกทางท่อปัสสาวะ
ทารกมีอาการท้องผูก /ถ่ายอุจจาระลำบาก/
หรือไม่ถ่ายอุจจาระ
ทารกเพศหญิง
ถ่ายขี้เทาออกทางท่อปัสสาวะหรือทางช่องคลอด
ชนิดของความผิดปกติ :red_flag:
Imperforate anal membrane
(มีเยื่อบางๆปิดกั้นรูทวารหนัก)
Anal agenesis
(รูทวารหนักเปิดผิดที่)
Intermediate type
High type
Low type
Anal stenosis
(รูทวารหนักตีบแคบ)
Rectal atresia
(ลำไส้ตรงตีบตัน)
อาการและอาการแสดง :red_flag:
กระสับกระส่าย อืดอัด ไม่สบายเนื้อสบายตัว
แน่นท้อง ท้องอืด
ไม่มีเสียงเคลื่อนไหวของลำไส้
ปวดเบ่งอุจจาระ
ไม่พบรูเปิดทางทวารหนักหรือพบเพียงรอยช่องเปิดของทวารหนักเท่านั้น
ตรวจพบมีกากอาหารค้างอยู่ในระบบทางเดินอาหาร
ไม่มีการถ่ายขี้เทา(Meconium)
ภายใน 24 ชั่วโมง
ขี้เทาลักษณะเหนีบว ๆ สีเขียวดำ
ถ้าเลย 24 ชั่วโมงไปแล้วยังไม่ถ่ายอุจจาระให้สงสัยไว้
เกิดจากการที่ลำไส้อุดตัน
การวินิจฉัย :red_flag:
ultrasound เพื่อตรวจการไหลเวียน
และดูอวัยวะภายใน
CT scan ตรวจกระดูก
กล้ามเนื้อ อวัยวะภายใน
X ray เพื่อประเมินระดับลำไส้ตรง
MRI ตรวจความผิดปกติร่วมของไขสันหลัง
ความผิดปกติร่วมของ
ลักษณะกล้ามเนื้อในอุ้งเชิงกราน
การตรวจร่างกาย
การรักษา :red_flag:
เป้าหมาย
มีความรู้สึกอยากถ่ายอุจจาระ
กลั้นอุจจาระได้
ผู้ปุวยสามารถถ่ายอุจจาระได้
ความผิดปกติ
low type
การผ่าตัด
anal membrane
ในรายที่สังเกตเห็นขี้เทาทางทวารหนัก
การผ่าตัดตบแต่งทวารหนัก
(anoplasty)
เมื่อแผลผ่าตัดติดเรียบร้อยแล้ว
ประมาณ 10 วัน ถ่างขยายทวารหนักต่อ
การถ่างขยายทวารหนัก
ใช้ hegar metal dilators
ใช้เบอร์ 9-10 mm
ให้ทำอย่างต่อเนื่องสม่ำเสมอ
ใช้เวลาในการถ่างขยาย 6เดือน-1 ปี
ความผิดปกติ intermediate
และ high
colostomy
การผ่าตัดตบแต่งทวาร
(anoplasty)
หลังผ่าตัด 2 wk แพทย์เริ่มถ่างขยายรูทวาร
เริ่มจาก 7- 10 มม.วันละ2ครั้ง
เพิ่มขนาดเส้นผ่าศูนย์กลางของ hegar สัปดาห์ละ 1 มม.
จนกระทั่งเบอร์เหมาะสมกับอายุ
การผ่าตัดปิดทวารเทียมทางหน้าท้อง
การพยาบาล :fire:
ระยะขยายทวารหนัก
ให้ความรู้บิดามารดา
สอนการดูแล
การถ่างขยายรูทวารหนัก
เลือกขนาดเครื่องมือตามแผนการรักษา
สังเกตการมีเลือดออก
ใช้สารหล่อลื่น
ถ้าอักเสบให้แช่ก้นด้วยน้ำอุ่น
ให้ยาแก้ปวดก่อนถ่างขยาย
ทำความสะอาดหลังขับถ่าย
แนะนำบิดามารดาให้อาหาร
ที่มีประโยชน์ กากใยสูง
หลังผ่าตัดเปิด
colostomy
แผลยังไม่หายดีทำความสะอาด
ด้วยน้ำเกลือล้างแผล ซับผิวรอบรูด้วยสำลี
เลือกขนาดของปากถุง ให้ครอบปิดกระชับ
สังเกตการรั่วซึมของอุจจาระทุก 2 ชั่วโมง
ทิ้งอุจจาระถ้ามีปริมาณอุจจาระในถุง 1⁄4-1/3 ของถุง
สังเกตการเปลี่ยนแปลงของผิวหนังรอบๆทวารเทียม
หลีกเลี่ยงอาหารที่ทำให้มี
แก๊ส เช่น ถั่ว น้ำอัดลม
สังเกตและบันทึกอุจจาระ เช่น
ท้องผูก ท้องเสีย อุจจาระมีกลิ่นเหม็นผิดปกติ
สังเกตภาวะแทรกซ้อน
ลำไส้ยื่นออกมา
การหดรั้งลำไส้เข้าช่องท้อง
เลือดออก
ช่องเปิดลำไส้ตีบแคบ
ผิวหนังรอบๆทวารหนักเทียมอักเสบ
ทวารเทียมขาดเลือดมีสีคล้ำเน่าตาย (necrosis)
แนะนำการมาตรวจตามนัด
ปัญหาที่อาจพบได้หลังผ่าตัด :red_flag:
ทวารหนักตีบจากกลไก
การหดรั้งตัวของแผล
ฝึกนิสัยการขับถ่าย
ให้ยาเพื่อปรับสภาพอุจจาระ
การถ่างขยาย
ท้องผูก
การสวนล้างร่วมกับการใช้ยาระบาย
กลั้นอุจจาระไม่ได้
ฝึกฝนการกลั้นอุจจาระ
ออกกำลังกาย วิ่ง ว่ายน้ำ
ฝึกหนีบลูกบอล
ประเด็นคำถาม :explode: :explode:
อายุที่เหมาะสมในการฝึกการขับถ่าย
หลังผ่าตัดทำรูทวารหนัก
ป้องกันการตีบแคบได้อย่างไร
การดูแล colostomy ทำอย่างไร
สังเกตการรั่วซึมของอุจจาระทุก 2 ชั่วโมง
ทิ้งอุจจาระถ้ามีปริมาณอุจจาระในถุง 1⁄4-1/3 ของถุง
เลือกขนาดของปากถุง ให้ครอบปิดกระชับ
สังเกตการเปลี่ยนแปลงของผิวหนังรอบๆทวารเทียม
ถ้ามีการอักเสบ รอยถลอก รายงานแพทย์
แผลยังไม่หายดีทำความสะอาด
ด้วยน้ำเกลือล้างแผล ซับผิวรอบรูด้วยสำลี
วิธีการฝึกการควบคุมกล้ามเนื้อ
ช่วยในการขับถ่ายทำอย่างไร
สังเกตการไม่มีรูทวารหนักทารกหลังคลอดอย่างไร
การตรวจร่างกายจะไม่พบ
รูเปิดของทวารหนักในตำแหน่งปกติ
ความผิดปกติของผนังหน้าท้อง
Umbilical hernia
Umbilical cord hernia :red_flag:
Omphalocele /
Gastroschisis
Omphalocele
ผนังหน้าท้องพัฒนาไม่สมบูรณ์
มีเยื่อบางๆของ peritoneum
Wharton's jelly
amnion หุ้มอวัยวะ
ที่ออกนอกช่องท้อง
Gastroschisis
ผนังช่องท้องพัฒนาสมบูรณ์
ไส้เลื่อนสะดือแตก
ตอนทารกอยู่ในครรภ์
ลำไส้, กระเพาะทะลักออกนอกช่องท้อง
ทางรูด้านข้างสายสะดือไม่มีสิ่งห่อหุ้ม
การวินิจฉัย :red_flag:
ultrasound อายุครรภ์ 10 wk
วินิจฉัยแยกสองภาวะได้
ตรวจพบถุง membrane
อาการและอาการแสดง :red_flag:
หลังคลอด
ผนังหน้าท้องอยู่ขวาต่อสายสะดือเป็นช่องโหว่
มีอวัยวะภายในออกมา
กระเพาะอาหาร ลำไส้เล็ก ลำไส้ใหญ่
บวม แดง อักเสบ
เด็กอาจตัวเล็ก
อุณหภูมิกายต่ำ ตัวเย็น
พบความผิดปกติอื่นร่วมด้วย
(ลำไส้)
malrotation
intestinal atresia
การรักษา :red_flag:
จุดประสงค์ :red_flag:
ปิดผนังหน้าท้อง
ลดภาวะแทรกซ้อน
ให้ทารกหายเร็วที่สุด
ผ่าตัด :red_flag:
การผ่าตัดปิดผนังหน้าท้องตั้งแต่ระยะแรก
(primary closure)
ดันลำไส้กลับเข้าไปในช่องท้อง
แล้วเย็บปิดผนังหน้าท้อง
เย็บปิดfascia
แล้วเย็บปิดผิวหนังอีกชั้นหนึ่ง
การผ่าตัดปิดหน้าท้องเป็นขั้นตอน
(staged closure)
แพทย์ทำถุงให้ลำไส้อยู่ชั่วคราว แล้วค่อยๆ บีบถุง
ไล่ลำไส้กลับเข้าช่องท้อง
เปลี่ยน dressing วันละครั้งด้วย sterile technique
บีบถุงไล่ลำไส้กลับเข้าช่องท้อง
แล้วผูกปิดถุงวันละเปลาะ~5วัน ไม่เกิน7วัน
ถุง
มี stockinett เป็นโครงให้มีความแข็งแรง เหมือนเป็นผนังหน้าท้อง
มี steridrape ทำหน้าที่คล้าย peritoneum membrane
การพยาบาล :fire:
ระยะก่อนผ่าตัด
(1) keep warm
ไว้ใน incubator
radiant warmer
(2) ใช้ sterile technique
ทำให้ลำไส้สะอาด
(3) ประคองกระจุกลำไส้ให้ตั้งตรง
ใช้ผ้า gauze ม้วนพันประคอง
ไว้ไม่ให้ล้มพับ
ดูแลไม่ให้มีลม/แรงดันในลำไส้/ช่องท้อง
โดยใส่ NG tube และ ดูด content
(4) ดูแลให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ
ตามแผนการรักษารวมกับ maintainance
ขณะรอการผ่าตัด
(1) keep warm
(2) ประคองลำไส้ไม่ให้พับตกลงมาข้างๆตัวได้
(3) นอนตะแคงข้างเพื่อลดโอกาส
ที่เลือดจะมาเลี้ยงลำไส้ไม่สะดวก
(4) ดูแลให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ
~150- 200 ml/kg/hr
ระยะหลังผ่าตัด
(1) ดูแลเด็กที่ได้รับการรักษาโดย
ใช้เครื่องช่วยหายใจประมาณ 24-48 ชั่วโมง
(2) ดูแลให้ได้รับสารน้ำสารอาหารตามแผนการรักษา
ตั้งแต่เป็นวันที่ 2 หรือวันที่ 3 หลังผ่าตัด ความต้อง
พลังงานประมาณ 130-150 kcal/kg/d
(3) ฟัง bowl sound
การดูดซึมจะเป็นปกติภายใน 6 เดือน
(4) สังเกตอาการระวังการเกิด
Abdominal compartment syndrome
ปัสสาวะออกน้อยลง
central venous pressure สูงขึ้น
ท้องอืดอย่างรุนแรง
ความดันในช่องอกสูงขึ้น
Abdominal compartment-
syndrome (ACS)
การที่ความดันในช่องท้อง (IAP)
เพิ่มสูงขึ้น > 20mmHg ทำให้อวัยวะล้มเหลว
การดูแลเพื่อลดความดัน
ใส่สายสวนกระเพาะอาหารและลำไส้ใหญ่
ได้รับยาขับปัสสาวะ/ยากระตุ้นการทำงานของลำไส้
จัดท่าผู้ป่วยนอนราบ ศีรษะสูงไม่เกิน 30 องศา
ฟอกไตเพื่อดึงน้ำออกจากร่างกาย
ให้ยาระงับปวดให้เหมาะสม
การใส่สายระบายในช่องท้อง
(Percutaneous catheter drainage)
รูเปิดท่อปัสสาวะอยู่ต่ำกว่าปกติ
(hypospadias)
รูเปิดท่อปัสสาวะอยู่ด้านบน (epispadias) :red_flag:
รูเปิดท่อปัสสวะเปิดที่ด้านบนขององคชาต
ร่วมกับความผิดปกติอื่นๆ
ผนังด้านในกระเพาะปัสสาวะเปิดแบะออกที่หน้าท้อง
(exstrophy of urinay bladder)
ไม่มีต่อมลูกหมาก
(absence of prostate)
ผลกระทบ :red_flag:
ปัสสาวะไม่พุ่งไปข้างหน้า
แต่ไหลไปตามถุงอัณฑะ
เด็กที่ผิดปกติรุนแรง
ต้องนั่งปัสสาวะทุกครั้ง
องคชาตคดงอเมื่อมีการแข็งตัว
งอมากร่วมเพศไม่ได้ในอนาคต
หลั่งอสุจิไม่พุ่งทำให้มีบุตรยาก
องคชาตแตกต่างจากปกติ
ทำให้เด็กสูญเสียคามมั่นใจ
การแบ่งความผิดปกติของ
รูเปิดท่อปัสสาวะ :red_flag:
Anterior or distal or mild
รูเปิดท่อปัสสาวะมาเปิดทางด้านหน้า
หรือ บริเวณส่วนปลายขององคชาต
มีรูเปิดต่ำกว่าปกติเล็กน้อย
coronal
subcoronal
glanular
Middle or moderate
รูเปิดท่อปัสสาวะอยู่กลางขององคชาต
เปิด distal penile,
midshaft, proximal penile
Posterior or proximal or severe
รูเปิดท่อปัสสาวะอยู่ที่ใต้องคชาต
บริเวณ penoscrotal,
scrotal, perineal
เป็นความผิดปกติมาก
การรักษา :red_flag:
รูเปิดท่อปัสสาวะต่ำกว่าปกติเล็กน้อย
ไม่จำเป็นต้องผ่าตัด
ผ่าตัด
รูเปิดท่อปัสสาวะต่ำกว่าปกติเล็กน้อย
แต่เวลาถ่ายปัสสาวะไม่พุ่งเป็นลำตรง
ผ่าตัดแบบขั้นตอนเดียว
(one-stage repair)
ผ่าตัดให้องคชาตยืดตรง (orthoplasty)
ตกแต่งท่อปัสสาวะ (urethoplasty)
ทำรูเปิดท่อให่อยู่ปลายองคชาต+ใช้ผิวหนังปิดที่ผ่าตัด
ผ่าตัดแบบ 2 ขั้นตอน
(two-staged repair)
ขั้นที่ 1. Orthoplasty
แก้ไขภาวะองคชาตโค้งงอ
(penile curvature)
ตัดเลาะเนื้อเยื่อที่ดึงรั้ง
ขั้นที่ 2. Urethroplasty
หลังผ่าตัด orthoplasty 6 เดือน
ตกแต่งท่อปัสสาวะ
ทำรูเปิดท่อปัสสาวะให้อยู่ที่ปลายองคชาต+ใช้ผิวหนังปิดที่ผ่าตัด
มีความผิดปกติมาก
ผ่าตัดตกแต่งท่อปัสสาวะ
ภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น
เกิดการตีบตันของรูเปิดท่อปัสสาวะ/ท่อปัสสาวะบริเวณแผลเย็บที่
สร้างท่อปัสสาวะใหม่
มีรูตรงบริเวณรอยต่อระหว่างรูเปิดท่อปัสสาวะเก่ากับท่อปัสสาวะใหม่ แก้ไขโดยเย็บปิดรู ทำหลังผ่าตัดครั้งแรก6-12 เดือน
เลือดออก
องคชาตยังโค้งงอ
เกิดการติดเชื้อ
การพยาบาล :fire:
ก่อนผ่าตัด
ให้ความรู้เกี่ยวกับเรื่องต่างๆ
การปวดหลังผ่าตัด
การได้ รับยาระงับความรู้สึก
ผลของการผ่าตัด
ความรู้สึกเด็กที่ต้องพบกับ
สิ่งแปลกใหม่ หลังผ่าตัด
ประเมินความวิตกกังวล
อธิบายขั้นตอนการเตรียมตัวก่อนผ่าตัด
งดน้ำ งดอาหาร
หลังผ่าตัด
จัดให้เด็กนอนในท่าสบาย
ยึดสายที่ต่อจากuretra หรือสาย cystostomy
ให้อยู่บริเวณหน้าท้องหรือต้นขา
ถุงปัสสาวะอยู่ต่ำกว่ากระเพาะ
ประเมินความปวดของเด็ก
ให้ยาแก้ปวดตาม
paracetamol
pethidine
เก็บปัสสาวะส่งตรวจเพาะเชื้อตามแผนการรักษา
ประเมินบริเวณสาย cystostomy
ไม่ให้เกิดการติดเชื้อ
พ่อแม่ดูแลอย่างใกล้ชิด
คำแนะนำการปฏิบัติตัว
เมื่อกลับไปอยู่บ้าน
กระตุ้นให้เด็กดื่มน้ำมากๆ ทุกวัน
ห้ามเล่นทราย ขี่จักรยาน/นั่งค่อม ว่ายน้ำ
เล่นกิจกรรมรุนแรง อาจทำให้ติดเชื้อและสายเลื่อนหลุด
ดูแลแผลผ่าตัดไม่ให้เปียก ห้ามอาบน้ำในอ่าง
สวมเสื้อผ้าหลวม ๆ
แนะนำ/สาธิตบิดามารดาในการดูแลความสะอาดองคชาตที่คาสายสวนปัสสาวะ
ทำความสะอาดให้เด็กภายหลังการถ่ายอุจจาระ
อธิบายอาการติดเชื้อ
ถ้ามีรีบพบแพทย์
แผลแดงอักเสบ
ปัสสาวะขุ่นมีตะกอนและกลิ่นเหม็น
มีไข้
อธิบายให้เด็ก บิดามารดา
เข้าใจภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น
ลักษณะองคชาตโค้งงอหรือไม่
มีปัสสาวะออกตรงบริเวณรอยของ
ท่อปัสสาวะที่สร้างใหม่หรือไม่
อธิบายให้เด็ก บิดามารดา/ผู้ปกครองเข้าใจ
ถึงความสำคัญในการมาพบแพทย์ตามนัดหรือมาก่อนนัด หากมีความผิดปกติ
ประเด็นคำถาม :explode: :explode:
การรักษา hypospadia โดยการผ่าตัด
ควรทำเมื่อใด เพราะเหตุใด
ทำเมื่อมีความผิดปกติมาก
เพระามีผลต่อการปัสสาวะและการมีเพศสัมพันธ์
มีความผิดปกติเล็กน้อยแต่บิดามารดามีความกังวล
ภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัดมีอะไรบ้าง
มีรูตรงบริเวณรอยต่อระหว่างรูเปิดท่อปัสสาวะเก่ากับท่อปัสสาวะใหม่ แก้ไขโดยเย็บปิดรู ทำหลังผ่าตัดครั้งแรก6-12 เดือน
องคชาตโค้งงอ
เกิดการตีบตันของรูเปิดท่อปัสสาวะ/ท่อปัสสาวะบริเวณแผลเย็บที่สร้างท่อปัสสาวะใหม่
คำแนะนำในการดูแลหลังผ่าตัด
เมื่อกลับไปอยู่บ้านทำอย่างไร
ดูแลแผลผ่าตัดไม่ให้เปียก ห้ามอาบน้ำในอ่าง
สวมเสื้อผ้าหลวม ๆ
แนะนำ/สาธิตบิดามารดาในการดูแลความสะอาดองคชาตที่คาสายสวนปัสสาวะ
ห้ามเล่นทราย ขี่จักรยาน/นั่งค่อม ว่ายน้ำ
เล่นกิจกรรมรุนแรง อาจทำให้ติดเชื้อและสายเลื่อนหลุด
