Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
บทที่ 6 การพยาบาลทารกและเด็กที่มีความพิการแต่กำเนิด, นางสาว อรพิมล ปิ่นปี…
บทที่ 6 การพยาบาลทารกและเด็กที่มีความพิการแต่กำเนิด
ความพิการแต่กำเนิด
major anomalies
คือ ความผิดปกติที่ทำให้การทำงานของอวัยวะนั้นเสียไป และจำเป็นต้องได้รับการรักษา
เช่น ปากแหว่งเพดานโหว่
minoranomalies
คือ ความผิดปกติที่ไม่มีผลให้การทำงานของอวัยวะเสียไป
เช่น ติ่งบริเวณใบหู
การจำแนกความพิการแต่กำเนิดตามกลไกการเกิด
Malformation
คือ ลักษณะของอวัยวะที่ผิดรูปร่างไป เกิดจากกระบวนการเจริญพัฒนาภายในที่ผิดปกติ อาจเกิดจากพันธุกรรม หรือสิ่งแวดล้อม
เช่น เพดานโหว่ นิ้วเกิน
Deformation
เกิดจากการที่มีแรงกระทำจากภายนอกทำให้อวัยวะผิดรูปไปในระหว่างการเจริญพัฒนาของอวัยวะนั้น
เช่น มีภาวะถุงน้ำคร่ำรั่วระหว่างตั้งครรภ์
Disruption
คือ ภาวะที่โครงสร้างของอวัยวะหรือเนื้อเยื่อผิดปกติจากสาเหตุภายนอกรบกวนกระบวนการ เจริญพัฒนาอวัยวะที่ไม่ใช่พันธุกรรม
เช่น ทารกขาดเลือดไปเลี้ยงอวัยวะส่วนปลาย
Dysplasia
เป็นความผิดปกติในระดับเซลล์ของเนื้อเยื่อพบในทุกส่วนของร่างกาย
กลุ่มโรค skeletal dysplasia เกิดจากความผิดปกติของกระดูก
สาเหตุของความพิการแต่กำเนิด
พันธุกรรม
กรณีที่ในครอบครัวเป็นโรคความพิการแต่กำเนิด บุตรและหลานมีโอกาสเกิดมาพิการได้
ปัจจัยจากสิ่งแวดล้อม
มารดามีอายุมากเกินไป บุตรมีโอกาสเกิดความพิการได้มาก
โรคติดเชื้อ เช่น โรคหัดเยอรมันขณะตั้งครรภ์ได้ไม่เกิน16 สัปดาห์ อาจมีผลทำให้เด็กในครรภ์ตาย
ขาดอาหาร ขาดวิตามิน ในช่วงเวลาที่เหมาะสมจะทำให้เกิดความพิการ เช่น ปากแหว่ง เพดานโหว่
มารดากินยาหรือเสพสารเสพติด ถ้ามารดาได้รับเป็นประจำระหว่างตั้งครรภ์เด็กจะพิการ
ได้รับสารเคมีจากสิ่งแวดล้อม เช่น สารปรอทนอกจากจะทำให้เกิดอาการแพ้พิษสารปรอท ที่เรียกว่า โรคมินามาตะ ในผู้รับเข้าไปโดยบังเอิญแล้ว ทารกที่คลอดออกมาอาจมีความพิการทางสมอง
รังสีเอ๊กซ์ หรือรังสีแกมม่า สารกัมมันตรังสี ถ้ามารดาได้รับตั้งแต่ตั้งครรภ์ 2 สัปดาห์จนถึง 3 เดือนจะพบ ศีรษะเล็ก ลูกตาเล็ก
ความผิดปกติของการตั้งครรภ์ หรือ ภาวะแทรกซ้อนระหว่างตั้งครรภ์ เช่น ครรภ์เป็นพิษ
ปากแหว่ง เพดานโหว่ (Cleft-lip,Cleft-palate)
ปากแหว่ง Cleft-lip
คือ ความผิดปกติบริเวณริมฝีปาก เพดานส่วนหน้าแยกออกจากกัน ซึ่งเพดานส่วนหน้าจะเจริญสมบูรณ์ ช่วง 4-7สัปดาห์แรกของการตั้งครรภ์
เพดานโหว่ Cleft-palate
ความผิดปกติบริเวณเพดานหลังแยกออกจากกัน เกิดได้ในครรภ์มารดาช่วง 12 สัปดาห์ เพดานส่วนหลังเจริญเป็นเพดานแข็ง และเพดานอ่อนหลังต่อช่องโหว่หลังฟันคู่หน้า
อุบัติการณ์
ปากแหว่งอย่างเดียวอาจเป็นข้างเดียว (unilateral cleft lip)ไม่มีเพดานโหว่
ปากแหว่งสองร่วมกับเพดานโหว่ พบได้ประมาณ 46 %
ปากแหว่งเพดานโหว่ หรือเพดานโหว่อย่างเดียวพบในทารกเพศชายมากกว่าเพศหญิง
การวินิจฉัย
ตรวจได้เมื่ออายุครรภ์ 13-14 สัปดาห์ ด้วย ultrasound
การซักประวัติเพื่อหาสาเหตุทางกรรมพันธุ์
การตรวจร่างกายโดยสอดนิ้วตรวจเพดานปากภายใน หรือดูในช่องปากเวลาเด็กร้อง
อาการและอาการแสดง
การดูดกลืนจะผิดปกติ เนื่องจากอมหัวนมไม่สนิท มีรูรั่วให้ลมเข้าต้องใช้แรงมากขึ้น ลมที่เข้าไปทำให้ท้องอืด
เกิดการสำลักเพราะไม่มีเพดานรองรับ เมื่อมีการกลืนอาหาร
หายใจลำบาก
อาจติดเชื้อในหูชั้นกลางทำให้มีปัญหาการได้ยินผิดปกติ
ปัญหาที่เกิดร่วมกับความผิดปกติ
เกิดการสำลักเพราะไม่มีเพดานรองรับ เมื่อมีการกลืนอาหาร
พูดไม่ชัดเนื่องจากเพดานปากเชื่อมติดกับเพดานจมูก
หายใจลำบาก
การรักษา
การผ่าตัดปากแหว่ง อาจทำภายใน 48 ชม.หลังคลอดในรายที่เด็กสมบูรณ์หรือรออายุอย่างน้อย 8-12 สัปดาห์
หรือใช้กฏ 10
เด็กอายุ 10 สัปดาห์
น้ำหนัก 10 ปอนด์
ฮีโมโกลบิน 10 กรัมเปอร์เซ็น
การผ่าตัด ปากแหว่งด้านซ้าย Triangular Flap
ผ่าตัดปากแหว่งด้านขวา Rotation Advancement Method
ผ่าตัดปากแหว่งทั้ง 2 ด้านStraight Line Repair
การผ่าตัดแก้ไขเพดานโหว่ palatoplasty,palatorrhaphy
ขั้นตอนแรกปรึกษาทันตแพทย์ เพื่อใส่เพดานเทียม (obtulator)เพื่อปิดเพดานช่องโหวให้ทารกสามารถดูดนมได้โดยไม่สำรัก
ขั้นตอนต่อมาผ่าตัดเพดาน เพื่อให้มีการพูดให้ชัดเจนใกล้เคียงปกติมากที่สุด
ขั้นต่อมาการผ่าตัดแก้ไขจมูก ทำเมื่ออายุประมาณ 3 ปี และตามด้วยการฝึกพูด
ขั้นต่อมาอายุประมาณ 5 ปี ปรึกษาทันตแพทย์จัดฟัน
ขั้นต่อมาเป็นการรักษาความผิดปกติที่หลงเหลืออยู่ เพื่อให้ลักษณะริมฝีปาก จมูก และภายในช่องปากใกล้เคียงปกติมากที่สุด
การพยาบาล
เป้าหมาย
ดูแลให้เด็กมีการเจริญเติบโตและพัฒนาการปกติหรือใกล้เคียงปกติมากที่สุด
การวางแผนการพยาบาลต้องคำนึงถึงความต้องการการดูแลที่จำเป็นและการส่งเสริมสนับสนุนครอบครัวให้มีส่วนร่วมในการดูแล
ระยะผ่าตัด
บิดา มารดา วิตกกังวลเกี่ยวกับความพิการแต่กำเนิด
ประเมินความวิตกกังวลของบิดามารดา
เปิดโอกาสให้บิดามารดาได้ซักถามถึงอาการเจ็บป่วย อาการและอาการแสดงของเด็ก และได้ระบายถึงความวิตกกังวลของตนเอง
ให้ข้อมูล คำแนะนำ อธิบาย เกี่ยวกับอาการและอาการแสดงของผู้ป่วย และการรักษา
ปลอบโยนให้กำลังใจ ให้คำแนะนำ และกระตุ้นให้บิดามารดาคอยดูแลบุตรอย่างใกล้ชิด
บิดา มารดา ผู้ดูแลเด็กขาดความรู้เกี่ยวกับโรคและวิธีการดูแลรักษา
ประเมินความรู้ความเข้าใจของบิดามารดาเรื่องความผิดปกติของผู้ป่วยและการผ่าตัด
แพทย์จะอธิบายการผ่าตัดและผลลัพธ์การรักษา พยาบาลควรให้ความชัดเจนกรณีผู้ป่วยไม่เข้าใจหรือเข้าใจผิด
สอนการป้อนนมอย่างถูกวิธี
แนะนำการดูแลในระยะก่อน หลังผ่าตัด
เสริมแรง ให้กำลังใจ
เสี่ยงต่อการติดเชื้อ
ทางเดินหายใจ
หูชั้นกลาง
การอุดกั้นทางเดินหายใจ
มีโอกาสขาดสารน้ำสารอาหารจากการดูดกลืนผิดปกติ
มีโอกาสขาดสารน้ำสารอาหารจากการดูดกลืนผิดปกติ
ดูแลให้นมอย่างถูกวิธี
รักษาความสะอาดช่องปาก
เตรียมลูกยางแดงสำหรับดูดเสมหะไว้ข้างเตียง
สังเกตอาการ หายใจผิดปกติ ไอ ไข้
ชั่งน้ำหนักทารกวันละครั้ง
ถ้าน้ำหนักไม่ขึ้น ได้รับนมไม่เพียงพอ รายงานแพทย์เพื่อพิจารณาใส่สายให้อาหาร
หลังผ่าตัด
เสี่ยงต่อการเกิดแผลแยก/ เลือดออก /ติดเชื้อ
ล้างมือให้สะอาดก่อนและหลังดูแลผู้ป่วย
ผูกยึดข้อศอกทั้งสองข้าง ไม่ให้งอประมาณ 2-6สัปดาห์ หลังผ่าตัด
สอนผู้ดูแลเกี่ยวกับการผูกยึดข้อศอก ป้องกันไม่ให้ผู้ป่วยล้วงมือเข้าในปาก
งดใส่สายยางดูดเสมหะเข้าช่องปาก
ไม่ให้ดูดนม 1 เดือน การให้นมโดยใช้ช้อน หลอดหยด syring ต่อยางเหลืองนิ่ม และป้อนนมอย่างระมัดระวัง
สังเกตอาการแผลมีเลือดออก การสีสิ่งคัดหลั่ง กลิ่น การอักเสบปวด บวมแดง
หากร้องไห้ ปลอบโยนให้ทำให้สงบโดยเร็ว
ทำความสะอาดแผลเย็บปากแหว่งด้วย NSS ป้ายด้วยยาปฏิชีวนะ
ให้น้ำตามหลังให้อาหารเหลวทุกครั้ง เพื่อรักษาความสะอาดช่องปาก
ดูแลไม่ให้เด็กติดเชื้อระบบทางเดินหายใจ
สังเกตการติดเชื้อ
การพยาบาลหลังผ่าตัด cleft lip
ระมัดระวังไม่ให้แผลผ่าตัดดึงรั้ง ปิดแผลด้วย sterile strips
ระวัดระวังสิ่งคัดหลั่งจากจมูกมาปนเปื้อนแผลผ่าตัด
ถ้ามีทำความสะอาดด้วย NSSและปิด sterile strips
สอนบิดา มารดา ทำความสะอาดแผล
จัดท่านอนหงายหรือตะแคงไปด้านใดด้านหนึ่ง ห้ามนอนคว่ำ
ป้ายยาครีมปฎิชีวนะตามแผนการรักษา
สังเกตอาการออกเสียงขึ้นจมูกและอาการสำลักอาหารจากปากเข้าจมูก
ห้ามอ้าปากทารกกว้างๆเพื่อป้องกันแผลแยก
ห้ามดูดเสมหะในช่องปาก ยกเว้นหากจำเป็นต้องทำ
หลีกเลี่ยงการนำของแข็งหรือของที่มีความแหลมคมเข้าปาก
ไม่สุขสบายเนื่องจากแผลผ่าตัด
ประเมินความเจ็บปวดโดยสังเกตพฤติกรรม
ประเมินสัญญาณชีพ ชีพจร การหายใจ ความดันโลหิต
ดูแลให้ได้รับยาแก้ปวดตามแผนการรักษา
ส่งเสริมความสุขสบายโดยการสัมผัส การกอด การปลอบโยน
ให้การพยาบาลด้วยความนุ่มนวล
เสี่ยงต่อการหายใจไม่มีประสิทธิภาพหลังได้รับยาระงับความรู้สึก
สังเกตอาการบวมของแผลผ่าตัดหรือโพรงจมูกทั้งสองข้าง
ประเมินการหายใจเสียงหายใจ การติดตามค่า oxygen satulation
จัดท่ากึ่งนั่งกึ่งนอน หรือนอนตะแคงหน้าเพื่อให้เสมหะระบายออก
กรณีมีเสมหะ ดูดเสมหะด้วยความนุ่มนวล
พลิกตะแคงตัวทุก 2 ชั่วโมง
เสี่ยงต่อการติดเชื้อระบบทางเดินหายใจจากการสำลัก
ดูแลทำความสะอาดแผลผ่าตัด
ดูแลให้นมอย่างถูกวิธี
มีโอกาสขาดน้ำและสารอาหารเนื่องจากข้อจำกัดในการดูดกลืนหลังผ่าตัด
ดูแลให้ได้รับสารน้ำและสารอาหารทางหลอดเลือดดำตามแผนการรักษา
วิธีการให้นมหลังผ่าตัด
จัดท่านอนศีรษะสูง
หลังผ่าตัดปากแหว่งเริ่มป้อนนม อาหารเหลวได้ โดยหยดเข้าทางกระพุ้งแก้ม
ให้อาหารเหลวที่มีพลังงานสูง โดยใช้ syring ต่อท่อยางยาวประมาณ 3 เซนติเมตร หยอดเข้าในกระพุ้งแก้ม
จับไล่ลมเป็นระยะๆทุก 15-30 มิลลิลิตรเสมอ
ป้อนน้ำตามทุกครั้งและทำความสะอาดช่องปากเพื่อป้องกันการติดเชื้อ
งดดูดนมขวดประมาณ 1 เดือน
สอนบิดา มารดาให้นมอย่างถูกวิธี
ชั่งน้ำหนักทารกวันละครั้ง
บิดามารดา ขาดความรู้ความเข้าใจการดูแลทารกหลังผ่าตัดเมื่อกลับไปอยู่บ้าน
แนะนำการดูแลเมื่อกลับไปอยู่บ้าน
การให้นมอย่างถูกวิธี
การทำความสะอาดแผลผ่าตัด
การสังเกตความผิดปกติที่บ่งชี้ว่ามีการติดเชื้อ
ห้ามล้วงปาก งดนอนคว่ำ
ให้เห็นความสำคัญของการมาตรวจตามนัด การฝึกพูด การจัดฟัน การตรวจ การได้ยิน
การเสริมสร้างกำลังใจในการดูแลทารก
การดูแลหลังผ่าตัดเพดานโหว่ ถึงอายุ 4-5 ปี
งด ดูด เป่า ประมาณ 3 – 4 สัปดาห์ เพื่อป้องกันไม่ให้เด็กใช้ลิ้นดัน flap
ผู้ป่วยควรได้รับการสอนฝึกพูดเสมอและได้รับการฝึกฝนอย่างสม่ำเสมอ
อายุประมาณ 2 ปีครึ่ง - 3 ขวบ แพทย์จะพิจารณาผ่าตัดแก้ไข ภาวะความผิดปกติจมูก หรือริมฝีปากที่เห็นชัดเจน
อายุประมาณ 4-5 ปี ส่งทำ Nasendoscope โดย แพทย์ ENTร่วมกับ speech therapist เพื่อประเมินประสิทธิภาพการพูด
คำถาม
1.ภาวะแทรกซ้อนที่สาคัญของเด็กปากแหว่งเพดานโหว่ในระยะก่อนผ่าตัดคือเรื่องใด มีวิธีการป้องกันอย่างไร
ตอบ เสี่ยงต่อการติดเชื้อทางเดินหายใจ หูชั้นกลาง การอุดกั้นทางเดินหายใจจากการสำลัก
การผ่าตัดปากแหว่งควรทำเมื่อใด/ การผ่าตัดเพดานโหว่ควรทำเมื่อใด
ตอบ การผ่าตัดปากแหว่ง อาจทำภายใน 48 ชม.หลังคลอดในรายที่เด็กสมบูรณ์ หรืออายุอย่างน้อย 8-12 สัปดาห์ การผ่าตัดเพดานโหว่ ตอนอายุประมาณ 6-18 เดือน
หลังผ่าตัดการดูแลเพื่อป้องกันแผลแยกทำอย่างไร
ล้างมือให้สะอาดก่อนและหลังดูแลผู้ป่วยผูกยึดข้อศอกทั้งสองข้าง ไม่ให้งอประมาณ 2-6 สัปดาห์สอนผู้ดูแลเกี่ยวกับการผูกยึดข้อศอก ป้องกันไม่ให้ผู้ป่วยล้วงมือเข้าในปาก งดใส่สายยางดูดเสมหะเข้าช่องปาก ไม่ให้ดูดนม 1 เดือน การให้นมโดยใช้ช้อน หลอดหยด syring ต่อยางเหลืองนิ่ม และป้อนนมอย่างระมัดระวัง สังเกตอาการแผลมีเลือดออก สิ่งคัดหลั่ง กลิ่น การอักเสบ หากร้องไห้ ปลอบให้สงบโดยเร็ว ทำความสะอาดแผลเย็บปากแหว่งด้วย NSS ป้ายด้วยยาปฏิชีวนะ ให้น้ำตามหลังให้อาหารเหลวทุกครั้ง เพื่อรักษาความสะอาด ดูแลไม่ให้เด็กติดเชื้อระบบทางเดินหายใจ
4.หลังผ่าตัดท่ารกควรนอนท่าใด
ตอบ นอนหงายหรือตะแคงไปด้านใดด้านหนึ่ง ห้ามนอนค่ำ
5.หลังผ่าตัด ทารกจะดูดขวดนมได้เมื่อใด
ตอบ หลังจากผ่าตัด 1 เดือน
Esophageal stenosis / fistula / atresia หลอดอาหารตีบ รั่ว ตัน
อาการและอาการแสดง
น้ำลายไหลมาก อาเจียน ไอ สำลัก เอาอาหารและเมือกเข้าสู่ทางเดินหายใจ
ผู้ป่วยอาจตายเนื่องจากขาดอาหาร น้ำ เกลือแร่ และการสำลัก
ส่วนใหญ่จะมี โรคหัวใจพิการแต่กำเนิด
ความผิดปกติของลำไส้เล็ก ไส้ตรง และรูทวาร ร่วม
การรักษา
ระยะแรก Gastrostomy
ระยะสอง Thoracotomy and division of the fistula
with Esophageal anastomosis
Esophagogram
Try oral feeding
Off Gastrostomy tube
การพยาบาลก่อนผ่าตัด
อาจเกิดภาวะปอดอักเสบหายใจลาบากหรือหยุดหายใจเนื่องจากสาลักน้ำลายหรือน้ำย่อยเข้าหลอดลม
จัดท่านอนที่เหมาะสม
พลิกตะแคงตัวบ่อยๆ
0n NG tube ต่อ Continuous suction
ให้ออกซิเจนกรณีมีภาวะพร่องออกซิเจน
ให้ยาปฏิชีวนะตามแผนการรักษา
อาจได้รับสารน้ำและสารอาหารไม่เพียงพอเนื่องจากไม่สามารถรับประทานอาหารทางปากได้
ดูแลให้สารน้ำทางหลอดเลือดดาตามแผนการรักษา
ดูแลให้สารอาหาร นม น้ำทาง Gastrostomy tube
การวินิจฉัยปัญหา และการพยาบาล
อาจเกิดภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัดต่อหลอดอาหาร (แผลแยก)
ห้ามใส่สาย NG tube หรือสาย suction ดูดเสมหะในคอและไม่ควรนอนเหยียดคอ
กระตุ้นให้เด็กร้องบ่อยๆเพื่อให้ปอดขยายได้ดี สังเกตภาวะขาดออกซิเจน
ดูแลให้การทำงานของ ICD มีประสิทธิภาพ
ดูแลให้ได้รับสารน้ำทางหลอดเลือดดำ Antibiotic ตามแผนการรักษา
อาจเกิดภาวะปอดแฟบจากการอุดตันของท่อระบายทรวงอก
จัดท่านอนศีรษะสูง
ตรวจสอบการทำงานของ ICD
ระวังสายหัก พับงอ นวดคลึงสายบ่อยๆ
บันทึก ลักษณะ สี จำนวนของ discharge
อาจเกิดการติดเชื้อบริเวณแผลผ่าตัดและแผล Gastrostomy
ล้างมือก่อนและหลังให้การพยาบาล
ทำแผลอย่างน้อยวันละ 2 ครั้ง
สังเกตการติดเชื้อ
ดูแลให้ยา Antibiotic ตามแผนการรักษา
คำถาม
1.อาการอาการแสดงที่บ่งชี้ว่าหลอดอาหารตีบคืออะไร
ตอบ น้ำลายไหลมาก อาเจียน ไอ สำลัก เอาอาหารและเมือกเข้าสู่ทางเดินหายใจ
2.อาการแสดงที่บ่งชี้ว่าหลอดอาหารมีรูรั่วคืออะไร
ตอบ น้ำลายไหลมาก อาเจียน ไอ สำลัก เอาอาหารและเมือกเข้าสู่ทางเดินหายใจ
3.การให้นม TE fistula ทำอย่างไร
ตอบ เทนม ใส่Gastrostomy tube
4.การดูแล Gastrostomy ทำอย่างไร
ตอบ ล้างมือก่อนและหลังให้การพยาบาล ทำแผลอย่างน้อยวันละ 2 ครั้ง สังเกตการติดเชื้อ ดูแลให้ยา Antibiotic ตามแผนการรักษา
Anorectal malformation
ความหมาย
เป็นความพิการแต่กำเนิดที่ไม่มีรูทวารหนักเปิดให้อุจจาระออกจากร่างกายได้ (imperforate anus) หรือมีรูเปิดทวารหนักอยู่ผิดตำแหน่ง
อุบัติการณ์
เกิดขึ้นในอัตราส่วน 1 ใน 4000 ของเด็กเกิดมีชีวิตทั้งหมด
เพศชายพบความผิดปกติของลำไส้ตรงกับท่อปัสสาวะ
เพศหญิงพบความผิดปกติทวารหนักเป็นแบบลำไส้ตรงมีรูทะลุกับเวสติบูลา
พยาธิสรีรภาพ
ทารกมีอาการท้องผูก ถ่ายอุจจาระลำบาก หรือไม่ถ่ายอุจจาระ
เพศชายมีอาการถ่ายขี้เทาออกทางท่อปัสสาวะ
เพศหญิงถ่ายขี้เทาออกทางท่อปัสสาวะหรือทางช่องคลอด ทำให้เกิดการติดเชื้อสู่ระบบทางเดินปัสสาวะ หรือระบบสืบพันธุ์ได้
ชนิดของความผิดปกติ
Anal stenosis รูทวารหนักตีบแคบ
Imperforate anal membrane มีเยื่อบางๆปิดกั้นรูทวารหนัก
Anal agenesis รูทวารหนักเปิดผิดที่
Low type
Intermediate type
High type
Rectal atresia ล าไส้ตรงตีบตัน
อาการและอาการแสดง
ไม่มีการถ่ายขี้เทา ภายใน 24 ชั่วโมงถ้าเลย 24 ชั่วโมงไปแล้ว ยังไม่ถ่ายอุจจาระให้สงสัยไว้ ก่อนว่า เกิดจากการที่ลำไส้อุดตัน
ไม่พบรูเปิดทางทวารหนักหรือพบเพียงรอยช่องเปิดของทวารหนัก
ไม่มีเสียงเคลื่อนไหวของลำไส้
กระสับกระส่าย อืดอัด ไม่สบายเนื้อสบายตัว
แน่นท้อง ท้องอืด
ปวดเบ่งอุจจาระ
ตรวจพบมีกากอาหารค้างอยู่ในระบบทางเดินอาหาร
การวินิจฉัย
การตรวจร่างกาย
การตรวจรังสีวินิจฉัย X-ray เพื่อประเมินระดับลำไส้ตรง
ultrasound เพื่อตรวจการไหลเวียนและดูอวัยวะภายใน
CT scan ตรวจกระดูก กล้ามเนื้อ อวัยวะภายใน
MRI ตรวจความผิดปกติร่วมของไขสันหลัง ความผิดปกติร่วมของลักษณะกล้ามเนื้อในอุ้งเชิงกราน
การรักษา
เป้าหมายการรักษาพยาบาล เพื่อ ผู้ป่วยสามารถถ่ายอุจจาระได้ มีความรู้สึกอยากถ่ายอุจจาระ และกลั้นอุจจาระได้
ความผิดปกติ low type
การรักษา
การถ่างขยายทวารหนัก โดยใช้ hegar metal dilators
ถ้ากลับบ้านจะแนะนำให้ทำอย่างต่อเนื่องสม่ำเสมอ เพิ่มขนาดขึ้นให้เหมาะสมกับอายุเด็ก
การผ่าตัด anal membrane ออกในรายที่สังเกตเห็นขี้เทาทางทวารหนัก
การผ่าตัดตบแต่งทวารหนัก
ความผิดปกติ intermediate และ high
การทำทวารหนักเทียมทางหน้าท้อง เพื่อระบายอุจจาระออก
การผ่าตัดตบแต่งทวาร ภายหลังผ่าตัดประมาณ 2สัปดาห์ จะเริ่มถ่างขยายรูทวารหนัก
ระยะแรก ขยายรูทวารหนักวันละ 1 ครั้ง นาน 1 เดือน
ระยะที่สอง ขยายรูทวารหนักวันละ 1 ครั้ง ทุก 3 วัน นาน 1 เดือน
ระยะที่สาม ขยายรูทวารหนัก 2 ครั้ง ต่อสัปดาห์ นาน 1 เดือน
ระยะที่สี่ ขยายรูทวารหนัก 1 ครั้ง ต่อสัปดาห์ นาน 1 เดือน
ระยะที่ห้า ขยายรูทวารหนัก 1ครั้ง ต่อเดือน นาน 1 เดือน
การผ่าตัดปิดทวารเทียมทางหน้าท้อง
ความสัมพันธ์ อายุกับ hegar metal dilator
1-3 เดือน เบอร์ 12
4-8 เดือน เบอร์ 13
9-12 เดือน เบอร์ 14
1-3 ปี เบอร์ 15
4-14 ปี เบอร์ 16
14 ปีขึ้นไป เบอร์ 17
การพยาบาล
ระยะขยายทวารหนัก
ให้ความรู้บิดามารดาเกี่ยวกับการดำเนินของโรค
สอนการดูแลในการถ่างขยายรูทวารหนัก
ให้ยาแก้ปวด
สารหล่อลื่น
ขนาดเครื่องมือตามแผนการรักษา
สังเกตการมีเลือดออก
แนะนำให้บิดามารดาให้อาหารตามวัยของเด็กที่มีประโยชน์มีกากใยสูง
หลังผ่าตัดเปิด colostomy
หลังผ่าตัดสัปดาห์แรก ทำความสะอาดด้วยน้ำเกลือล้างแผล เมื่อแผลหายดีแล้วทำความสะอาดด้วยน้ำสะอาด ซับผิวหนัง
เด็กที่มีถุงรองรับอุจจาระทางทวารเทียม เลือกขนาดของปากถุง ให้ครอบปิดกระชับพอดี ไม่แน่นเกินไป
กรณีมีการรั่วซึมต้องเปลี่ยนถุงใหม่ และสังเกตการรั่วซึมทุก 2 ชั่วโมง
ทิ้งอุจจาระถ้ามีปริมาณอุจจาระในถุง 1/4-1/3 ของถุง
สังเกตการเปลี่ยนแปลงของผิวหนังรอบๆทวารเทียม
แนะนำอาหารย่อยง่ายมีโปรตีนสูง แคลอรีสูง มีกากใยมาก หลีกเลี่ยงอาหารที่ทำให้มีแก๊ส
สังเกตและบันทึกอุจจาระ เช่น ท้องผูก
สังเกตภาวะแทรกซ้อนของทวารเทียม เช่น เลือดออก
แนะนำการมาตรวจตามนัด
ระยะก่อนและหลังผ่าตัดตกแต่งทวารหนัก (anoplasty)
บิดามารดาวิตกกังวลเรื่องความผิดปกติ และต้องได้รับการรักษาเป็นเวลานาน
ให้คำแนะนำระยะหลังผ่าตัด 7-10 วันไม่ให้นอนกางขา นั่ง
ให้ความรู้การถ่างขยายทวารหนักและประเมินความรู้
แนะนำให้สังเกต
ตำแหน่งการถ่ายอุจจาระ
อาการท้องผูก ให้อาหารที่เหมาะสม
ให้กำลังใจบิดา มารดา
ให้คำแนะนำเมื่อกลับไปอยู่บ้าน
การถ่างขยายรูทวารหนักสม่ำเสมอ
สอนทำความสะอาดเทียนไข ทวารหนัก
ให้ความรู้ป้องกันท้องผูก
กรณีถ่ายเหลว ให้ยาที่ทำให้อุจจาระเป็นก้อน
สังเกตการตีบแคบของทวารหนัก
ฝึกขับถ่าย ฝึกกล้ามเนื้อที่ช่วยควบคุมการถ่ายอุจจาระ
การมาตรวจตามนัด
เสี่ยงต่อการติดเชื้อระบบทางเดินปัสสาวะ
เสี่ยงต่อการติดเชื้อที่แผลผ่าตัดทวารหนัก
ทำความสะอาดบริเวณแผลผ่าตัดรูทวารหนัก 8-10 วัน
หลังผ่าตัด 3-4 วันหลังถอดสายสวนปัสสาวะ ให้แช่ก้นด้วยน้ำอุ่น
ดูแลความสะอาดผิวหนังรอบๆทวารหนักด้วยน้ำ
สังเกตการติดเชื้อ ไข้ ปวด บวม แดง ร้อน
ปัญหาที่อาจพบได้หลังผ่าตัด
ทวารหนักตีบจากกลไกการหดรั้งตัวของแผล
ท้องผูก
กลั้นอุจจาระไม่ได้
คำถาม
สังเกตการไม่มีรูทวารหนักทารกหลังคลอดอย่างไร
ตอบ ทารกมีอาการท้องผูก ถ่ายอุจาระลำบาก หรือไม่ถ่ายอุจาระ
การดูแล colostomy ทำอย่างไร
ตอบ 1.ทำความสะอาดด้วยน้ำเกลือล้างแผล 2.ถ้ามีถุงรองรับอุจจาระ ควรเลือกขนาดให้เหมาะสมและพอดี 3.ถ้ามีการรั่ว ให้เปลี่ยน และสังเกตุการรั่ว ทุก 2 ชม. 4. ทิ้งอุจาระ 1/4-1/3 ของถุง 5.สังเกตการเปลี่ยนแปลงของผิวหนังรอบ
อายุที่เหมาะสมในการฝึกการขับถ่าย
ตอบ 18-24 เดือน
หลังผ่าตัดทำรูทวารหนัก ป้องกันการตีบแคบได้อย่างไร
ตอบ ถ่างขยาย ฝึกการขับถ่าย และให้ยาปรับสภาพอุจจาระ
วิธีการฝึกการควบคุมกล้ามเนื้อช่วยในการขับถ่ายทำอย่างไร
ตอบ ฝึกหนีลูกบอล ออกกำลังกายโดยการวิ่ง หรือว่ายน้ำ
ความผิดปกติของผนังหน้าท้อง
Omphalocele
ผนังหน้าท้องพัฒนาไม่สมบูรณ์ ทำให้ช่องท้องไม่ปิด
Gastroschisis
ผนังช่องท้องพัฒนาสมบูรณ์ ไส้เลื่อนสะดือแตกตอนทารกอยู่ในครรภ์
การวินิจฉัย อาการ อาการแสดง
ตรวจultrasound อายุครรภ์ 10 สัปดาห์ สามารถวินิจฉัยและแยกทั้งสองภาวะออกได้
หลังคลอดพบผนังหน้าท้องซึ่งมักจะอยู่ขวาต่อสายสะดือเป็นช่องโหว่ มีอวัยวะภายในออกมา
เด็กอาจตัวเล็ก คลอดก่อนกำหนด
การที่ไม่มีผนังหน้าท้องนี้ ทำให้ลำไส้ปนเปื้อนความสกปรก จากภายนอกทำให้มีอาการติดเชื้อ
อุณหภูมิกายต่ำเด็กตัวเย็น จากน้ำระเหยจากผิวของลำไส้ทำให้และสูญเสียน้ำ
พบความผิดปกติอื่นร่วมด้วยส่วนใหญ่จะเป็นเรื่องของลำไส้ เช่น malrotation
การรักษา
จุดประสงค์
เพื่อปิดผนังหน้าท้อง ลดภาวะแทรกซ้อน ให้ทารกหายเร็วที่สุด
การผ่าตัด
การผ่าตัดปิดผนังหน้าท้องตั้งแต่ระยะแรก (primary closure)
เป็นการปิดหน้าท้องตั้งแต่ระยะแรกโดย ดันลำไส้กลับเข้าไปในช่องท้องแล้วเย็บ
การผ่าตัดปิดหน้าท้องเป็นขั้นตอน (staged closure)
กรณีดันลำไส้กลับเข้าในช่องท้องทำให้ผนังหน้าท้องตึง ไม่สามารถเย็บปิด fascia ได้
การพยาบาล
ก่อนผ่าตัด
keep warm โดยอาจเป็น radiant warmer หรือไว้ใน incubator
ระวังการ contaminate โดยต้องใช้ sterile technique พยายามให้ลำไส้สะอาด โดยการใช้ผ้า gauze ที่ชุบ normal saline ที่อุ่นลูบเช็ดลำไส้
พยายามปั้นประคองกระจุกลำไส้ให้ตั้ง
ดูแลให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำตามแผนการรักษาปริมาณที่ให้โดยประเมินว่ามีสูญเสียน้ำ
ในระดับใดรวมกับ maintainance
ดูแลให้ systemic antibiotics ตามแผนการรักษา
รอการผ่าตัดเย็บปิดผนังหน้าท้อง
keep warm โดยอาจเป็น radiant warmer หรือไว้ใน incubator
ประคองลำไส้ไม่ให้พับตกลงมาข้างๆตัวได้
นอนตะแคงข้างเพื่อลดโอกาสที่เลือดจะมาเลี้ยงลำไส้ไม่สะดวก
ดูแลให้ได้รับสารน้ำทางหลอดเลือดดำเนื่องจากมีการสูญเสียน้ำจากลำไส้ที่ไม่มีผนังหุ้ม
ระยะหลังผ่าตัด
ดูแลเด็กที่ได้รับการรักษาโดยใช้เครื่องช่วยหายใจประมาณ 24-48 ชั่วโมง
ดูแลให้ได้รับสารน้ำสารอาหารตามแผนการรักษาเนื่องจากลำไส้ของเด็กที่เป็น gastroschisisนี้มีการอักเสบ บวม และเกาะติดกันเป็นกระจุก
ติดตามการทำงานของลำไส้ ฟัง bowl sound ถ้า 3 สัปดาห์แล้ว bowel function ยังไม่
กลับมาแพทย์จะประเมินหาสาเหตุ
สังเกตอาการระวังการเกิดAbdominal compartment syndrome
ท้องอืดอย่างรุนแรง
ปัสสาวะออกน้อยลง
central venous pressure สูงขึ้น
ความดันในช่องอกสูงขึ้น
Abdominal compartment syndrome
การที่ความดันในช่องท้อง(Intra-abdominal pressure: IAP) เพิ่มสูงขึ้น > 20 mmHg ซึ่งทำให้เกิดอวัยวะล้มเหลวตามมา
ACS ส่งผลกระทบกับผู้ป่วยหลายระบบ เช่น หายใจลำบาก ความดันโลหิตต่ำลง ไตวาย
การดูแลเพื่อลดแรงดันในช่องท้อง
ผู้ป่วยที่มีความดันในช่องท้องสูง (>12ม.ม.ปรอท)
การดูแล
ให้ยาระงับปวด
จัดท่าผู้ป่วยนอนราบ ศีรษะสูงไม่เกิน 30 องศา
ใส่สายสวนกระเพาะอาหารและสำไส้ใหญ่
ได้รับยาขับปัสสาวะหรือยากระตุ้นการทำงานของลำไส้
ฟอกไตเพื่อดึงน้ำออกจากร่างกาย
การใส่สายระบายในช่องท้องถ้า อาการไม่ดี หรือความดันในช่องท้องสูงขึ้นผ่าตัดลดความดันในช่องท้อง
คำถาม
Gastroschisis กับ Omphalocele แตกต่างกันอย่างไร
ตอบ Omphalocele ผนังหน้าท้องพัฒนาไม่สมบูรณ์ แต่gastroschisis ผนังหน้าท้องพัฒนาสมบูรณ์แล้ว
เด็กดูแลในระยะดันลำไส้กลับในช่องท้องเด็กต้องจัดท่านอนอย่างไร เพราะเหตุใด
ตอบ นอนตะแคงข้างเพื่อลดโอกาสที่เลือดจะมาเลี้ยงลำไส้ไม่สะดวก
การฟัง bowl sound หลังผ่าตัดปิดผนังหน้าท้องเด็ก มีวัตถุประสงค์เพื่ออะไร
ตอบ เพื่อฟังว่า bowl sound ปกติหรือไม่ ถ้าไม่ก็จะตรวจหาสาเหตุ เช่น bowel obstruction
ภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัดปิดผนังหน้าท้องเด็ก ต้องระวังภาวะใด มีอาการและอาการแสดงอย่างไร
ตอบ Abdominal compartment syndrome มีอาการ ท้องอืดรุนแรง ปัสสาวะออกน้อย central venous pressure สูงขึ้นความดันในช่องอกสูงขึ้น
รูเปิดท่อ ปัสสาวะอยู่ต่ำกว่าปกติ(hypospadias)
เด็กที่มีความผิดปกติแต่กำเนิดของรูเปิดท่อปัสสาวะอยู่ต่ำกว่าปกติ ทำให้เกิดปัญหาทั้งสภาพร่างกายและจิตใจ
รูเปิดท่อปัสสาวะอยู่ด้านบน (epispadias)
เป็นความผิดปกติ ที่รูเปิด ท่อปัสสวะไปเปิดที่ ด้านบน ขององคชาต อาจพบร่วมกับความผิดปกติอื่นๆ เช่น exstrophy of urinay bladder
ผลกระทบ
ปัสสาวะไม่พุ่งเป็นลำไปด้านหน้าแต่กลับไหลไปตามถุงอัณฑะหรือด้านนหน้าของต้นขา
องคชาตคดงอเมื่อมีการแข็งตัวถ้างอมากอาจทำให้ร่วมเพศไม่ได้หรือน้ำอสุจิไม่พุ่ง
องคชาตดูแตกต่างจากปกติทำให้เด็กสูญเสียความมั่นใจ
การแบ่งความผิดปกติของรูเปิดท่อปัสสาวะ
Anterior or distal or mild
รูเปิดท่อปัสสาวะมาเปิดทางด้านหน้า หรือ บริเวณส่วนปลายขององคชาต มีรูเปิดต่ำกว่าปกติเพียง เล็กน้อย
เปิดที่บริเวณ glanular, coronal,
subcoronal
Middle or moderate
รูเปิดท่อปัสสาวะอยู่กลางขององคชาต
เปิด distal penile,midshaft, proximal penile
มีความผิดปกติขนาดปานกลาง
Posterior or proximal or severe
รูเปิดท่อปัสสาวะอยู่ที่ใต้องคชาต
บริเวณpenoscrotal,scrotal, perineal
การรักษา
กรณีที่ผ่าตัด
เด็กที่มีรูเปิดของท่อปัสสาวะต่ำกว่าปกติเล็กน้อยแต่เวลาถ่ายปัสสาวะไม่พุงเป็นลำตรง
บิดามารดา มีความวิตกกังวล ต้องได้รับการผ่าตัดรักษา
เด็กที่มีความผิดปกติมากต้องรักษาโดยการ ผ่าตัดตกแต่งท่อปัสสาวะ
เพื่อให้รูเปิดท่อปัสสาวะอยู่ในตำแหน่งปกติ
เวลาที่เหมาะในการทำผ่าตัดจะอยู่ในช่วง อายุ 6-18 เดือน แต่ไม่ควรเกิน 2 ปี เนื่องจากเด็กเริ่มเรียนรู้
การผ่าตัดแก้ไขรูเปิดท่อปัสสาวะอยู่ต่ำกว่าปกติ
ผ่าตัดแบบขั้นตอนเดียว (one-stage repair)
เป็นการผ่าตัดแก้ไขให้องคชาต ยืดตรง
ผ่าตัดแบบ 2 ขั้นตอน (two-staged repair)
ขั้นที่ 1. Orthoplasty ผ่าตัดแก้ไขภาวะองคชาตโค้งงอ
ขั้นที่ 2. Urethroplasty หลังผ่าตัด orthoplasty แล้ว 6 เดือน เพื่อให้เนื้อเยื่อบริเวณที่ผ่าตัดมาแล้ว อ่อนนุ่ม
ภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น
เลือดออก
เกิดการตีบตันของรูเปิดท่อปัสสาวะหรือท่อปัสสาวะบริเวณแผลเย็บที่สร้างท่อปัสสาวะใหม่
มีรูตรงบริเวณรอยต่อระหว่างรูเปิดท่อปัสสาวะ เก่ากับท่อปัสสาวะที่สร้างใหม่
องคชาตยังโค้งงอ
เกิดการติดเชื้อ
การพยาบาล
ก่อนผ่าตัด
อธิบายขั้นตอนการเตรียมการก่อนผ่าตัด
ประเมินความวิตกกังวล
ให้ความรู้เกี่ยวกับเรื่องต่างๆ
ผลของการผ่าตัด
การปวดหลังผ่าตัด การได้ รับยาระงับความรู้สึก
ความรู้สึกเด็กที่ต้องพบกับสิ่ง แปลกใหม่
หลังผ่าตัด
จัดให้เด็กนอนในท่าสบาย ยึดสายที่ต่อจากuretra หรือสาย cystostomyให้อยู่บริเวณหน้าท้องหรือต้นขา
ประเมินความปวดของเด็กให้ยาแก้ปวดตาม
เก็บปัสสาวะส่งตรวจเพาะเชื้อตามแผนการรักษาอย่างเคร่งครัด
ใช้เทคนิคปลอดเชื้อในการทำแผลและการเทปัสสาวะ
ประเมินบริเวณสาย cystostomy ไม่ให้เกิดการติดเชื้อ
ให้บิดามารดา ผู้ปกครองอยู่ดูแลเด็กอย่าง ใกล้ชิด
คำแนะนำการปฏิบัติตัวเมื่อกลับไปอยู่บ้าน
บิดามารดา ผู้ปกครองต้องกระตุ้นให้เด็ก ดื่มน้ำมากๆ ทุกวัน
ห้ามเด็กเล่นทราย ขี่จักรยานหรือนั่งคร่อม ของเล่น ว่ายน้ำหรือเล่นกิจกรรมที่รุนแรง
ดูแลแผลผ่าตัดไม่ให้เปียกทำความสะอาดร่างกาย
แนะนำและสาธิตให้บิดามารดา ผู้ปกครอง ทราบวิธีการดูแลความสะอาดองคชาตที่คำสายสวนปัสสาวะ
ทำความสะอาดให้เด็กภายหลังการถ่ายอุจจาระ ทุกครั้งเพื่อป้องกันการติดเชื้อ
อธิบายอาการติดเชื้อ เช่น มีไข้
ภายหลังการเอาสายสวนปัสสาวะออก ให้สังเกต ปริมาณปัสสาวะ ลักษณะการถ่ายปัสสาวะเป็นลำพุ่งดี หรือไม่
อธิบายให้เด็ก บิดามารดา ผู้ปกครองเข้าใจ ภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น
อธิบายให้เด็ก บิดามารดา ผู้ปกครองเข้าใจ ถึงความสำคัญในการมาพบแพทย์ตาม
นัด
คำถาม
1.การรักษา hypospadia โดยการผ่าตัดควรทำเมื่อใด เพราะเหตุใด
ตอบ ทำเมื่อเด็กอายุ 6-18 เดือน แต่ไม่ควรเกิน 2 ปี เพราะ เด็กเริ่ม เรียนรู้เรื่องเพส หากไม่ได้รับการแก้อาจจะมีผลต่อ การพัฒนาด้านจิตใจ
2.ภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัดมีอะไรบ้าง
ตอบ เลือดออก เกิดการตีบตันของรูเปิดท่อปัสสาวะ มีรูตรงบริเวณรอยต่อระหว่างรูเปิดท่อปัสสาวะ องคชาตยังโค้งงอ และเกิดการติดเชื้อ
3.คำแนะนำในการดูแลหลังผ่าตัดเมื่อกลับไปอยู่บ้านทำอย่างไร
ตอบ กระตุ้นให้เด็กดื่มน้ำมากๆ ห้ามเด็กเล่นทรายหรือทำกิจกรรมที่รุนแรง ดูแลห้ามให้แผลเปียก แนะนำเรื่องการทำความสะอาดองคชาต อธิบายอาการติดเชื้อ หลังเอาสายสวนออกสังเกต ปริมาณและลักษณะ อธิบายให้เข้าใจถึงภาวะแทรกซ้อน และอธิบายถึงความสำคัญของการมาพบแพทย์
นางสาว อรพิมล ปิ่นปี เลขที่ 60 36/2 612001141