Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
5.5 ความผิดปกติของทางเดินปัสสาวะ - Coggle Diagram
5.5 ความผิดปกติของทางเดินปัสสาวะ
การเปลี่ยนแปลงทางกายวิภาคระบบทางเดินปัสสาวะ
1.ไต
ตั้งแต่ปลายไตรมาสแรกไตจะเริ่มขยายขนาดโดยด้านขวาโตมากกว่าซ้าย เพราะถูกกดจากมดลูกที่
เอียงและหมุนมาทางด้านขวามากกว่า โดยเฉลี่ยจะยาวขึ้น 1 ซม. น้ำหนักและขนาดของไตจะโตขึ้น ท่อไตและกรวยไตจะขยายเต็มที่ช่วงกลางของไตรมาสที่สองการตั้งครรภ์
ทำให้เสี่ยงต่อการติดเชื้อของระบบทางเดินปัสสาวะได้ง่าย เมื่อมีการคั่งของปัสสาวะทำให้ระดับน้ำตาลกลูโคสและสารอาหารอื่นๆพบในปัสสาวะมากขึ้นเหมาะแก่การเจริญเติบโตของเชื้อแบคทีเรียและเดการอักเสบต่างๆได้และอาจพบว่าหญิงตั้งครรภ์อาจเกิดโรคกรวยไตอักเสบเฉียบพลัน (acute pyelonephritis) ได้ง่าย
การไหลเวียนเลือดในไต (Renal plasma flow)
จะเพิ่มขึ้นในไตรมาสที่สองประมาณ 25-50% และ
จะลดลงสู่ระดับปกติในไตรมาสที่สาม อัตราการกรองของไตจะเพิ่มขึ้นการกรองเพิ่มขึ้นกลูโคสในท่อไตจะถูกกรองเพิ่มขึ้นแต่การดูดกลับเท่าเดิมจึงทำให้พบกลูโคสปนออกมาในปัสสาวะและจากการคั่งของอัลบูมิน (albumin) ใน renal capillaries ทำให้ถูกกรองออกมาทางปัสสาวะได้ในปริมาณเล็กน้อย
ไตรมาสท้ายของการตั้งครรภ์มดลูกมีขนาดใหญ่ขึ้นการอยู่ในท่ายืนหรือนอนหงายจะทำให้การไหลเวียน
เลือดในไตและอัตราการกรองการขับน้ำลดลงเนื่องจากมดลูกกดเส้นเลือดบริเวณสะโพก (iliac vein) ทำให้การไหลเวียนเลือดบริเวณขาและส่วนล่างไม่ดี
กระเพาะปัสสาวะ
ความเสี่ยงต่อการติดเชื้อระบบทางเดินปัสสาวะได้ง่ายเนื่องจากกระเพาะปัสสาวะมีความตึงงตัวน้อยลงเกิดปัสสาวะค้างได้
การเปลี่ยนแปลงการทำงาน
ปริมาณเลือดที่ไปเลี้ยงไตเพิ่มขึ้นตั้งแต่ไตรมาสแรกและสูงสุดช่วงกลางของการตั้งครรภ์ ประมาณร้อยละ 75 อัตราการกรองของพลาสมาที่เพิ่มขึ้นร้อยละ 50 เป็นผลจากการที่ปริมาณเลือดเพิ่มมากขึ้นและเลือดที่ไปไตเพิ่มขึ้น ทำให้มีน้ำตาลถูกขับออกมาในปัสสาวะ (glucosuria) ได้ปริมาณเล็กน้อย ผลตรวจ trace จาก dipstick สารอื่นๆ เช่น amino acid, vitaminหรือ folic acid
มีการเพิ่มปริมาณขับออกเช่นเดียวกัน การขจัด uric acid, urea และ creatinine เพิ่มขึ้น ทำ
ให้ค่า creatinine ในเลือดลดลง โดยที่ creatinine clearance เพิ่มขึ้นอีกร้อยละ 30 ปริมาณโปรตีนจะไม่เปลี่ยนแปลงไม่มาก พบได้ 80+60 mg/day ในไตรมาสแรก และ 115+69 mg/day ในไตรมาสที่สองและสาม
อาการแสดง
ไตรมาสแรกจะมีอาการปัสสาวะบ่อย โดยจะค่อยๆ ดีขึ้นเมื่อมดลูกพ้นเชิงกรานไปในไตรมาสที่สามของ
การตั้งครรภ์ส่วนนำของทารกลงต่ำจะกดเบียดกระเพาะปัสสาวะ ทำให้มีการคั่งของเลือด เกิดการบวมของท่อกระเพาะปัสสาวะทำให้อักเสบได้ง่าย หรือเกิด stress urinary incontinence หรือการติดเชื้อของระบบทางเดินปัสสาวะ
ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการพบว่าระดับการทำงานของไตจะลดลง ระดับ creatinine อยู่ที่ 0.5 mg/dl ระดับblood urea nitrogen (BUN) อยู่ที่ 8-10 mg/dl และค่า creatinine clearance อยู่ที่ 150-200mL/min ตรวจพบไตและท่อไตมีขนาดใหญ่จากอัลตราซาวด์
การติดเชื้อของทางเดินปัสสาวะ (Urinary trac infections; UTI)
คือการมีเชื้อแบคทีเรียในปัสสาวะซึ่งเชื้อแบคทีเรียที่พบในปัสสาวะจะต้องมีปริมาณอย่างน้อย 100,000
แบคทีเรียต่อมิลลิลิตรในปัสสาวะใหม
สาเหตุของการติดเชื้อของทางเดินปัสสาวะ
ส่วนใหญ่เกิดจากเชื้อแบคทีเรียที่โดยปกติอาศัยอยู่บริเวณลำไส้หรือบริเวณผิวหนังรอบทวารหนัก
และช่องคลอดสาเหตุของเชื้อแบคทีเรีย E.Coli เชื้อแบคทีเรีย ชนิดดังกล่าวสามารถเข้าสู่ ท่อ
ปัสสาวะได้จากการเชด็ทำความสะอาดภายหลังถ่ายปัสสาวะ
จากการมีเพศสัมพันธุ์ารมีเพศสัมพันธ์สามารถทำให้เกิดการช้ำเล็กน้อย บริเวณท่อปัสสาวะซึ่งการฟกช้ำสามารถทำให้ แบคทีเรียเดินทางจากท่อปัสสาวะไปยังกระเพาะ ปัสสาวะได้ง่ายขึ้นภายหลัง 24 ถึง 48 ชั่วโมง
การเปลี่ยนแปลงทางร่างกายและระดับฮอร์โมนโปรเจสเตอโรนที่เพิ่มขึ้นทำให้เกิดการคลายตัวของท่อปัสสาวะและกระเพาะปัสสาวะ
ภาวะแทรกซ้อน
Low birth weight
Chronic pyelonephritis
Anemia
Septic shock
Abortion
Hypertension
Premature labor
รกลอกตัวก่อนกำหนด
การเก็บปัสสาวะส่งตรวจ
การวิเคราะห์ปัสสาวะ (urinalysis)และการทำการเพาะเชื้อ (urine culture) เก็บปัสสาวะแบบ cleancatch specimen ส่วน mid-stream และนำปัสสาวะส่วนกลางนี้ส่งตรวจในห้องปฏิบัติการทันทีหรือภายใน2ชั่วโมงเพื่อลดโอกาสเชื้อแบคทีเรียเพิ่มจำนวนและผลบวกลวงจากการตรวจหาเชื้อ แนะนำให้มีการคัดกรองในหญิงตั้งครรภ์ที่มาฝากครรภ์ครั้งแรกเพื่อประเมินภาวะเสี่ยงต่อการติดเชื้อในหญิงตั้งครรภ์
2.โรคติดเชื้อของระบบทางเดินปัสสาวะที่มีอาการแสดง (Symptomatic bacteriuria)
1) การติดเชื้อระบบทางเดินปัสสาวะส่วนล่าง
กระเพาะปัสสาวะอักเสบ (Cystitis)
ลักษณะสำคัญของกระเพาะปัสสาวะอักเสบ คือมีอาการปวดเวลาถ่ายปัสสาวะ โดยเฉพาะเมื่อปัสสาวะใกล้จะสุด รวมทั้งปัสสาวะบ่อยและกลั้นไม่ได้ มักไม่มีอาการหรืออาการแสดงทางระบบทั่วไป
อาการและการแสดง
ปัสสาวะแสบขัด (dysuria) ปัสสาวะขุ่น (turbid urine) ปัสสาวะไม่ได้ อาจปัสสาวะเป็นเลือดหรือน้ำล้างเนื้อ ปวดหัวเหน่าร่วมด้วย (Suprapubic pain) ตรวจพบ White blood cell และ Red blood cellในปัสสาวะจำนวนมาก การรักษาเหมือนกับ Asymptomatic bacteriuria
แนวทางการรักษา
1.ดูแลสุขวิทยาส่วนบุคคล โดยท่าความสะอาดหลังจากปัสสาวะหรืออุจจาระทุกครั้งโดยเช็ดจากด้านหน้าไปด้านหลัง และแนะน่าให้รักษาความสะอาดกางเกงชั้นใน
ดื่มน้ำมาก ๆ 2,000-3,000 cc./day เพื่อไม่ให้ปัสสาวะคั่ง
รับประทานอาหารให้มีความสมดุลระหว่างโปรตีนและคาร์โบไฮเดรต ธาตุเหล็กหลีกเลี่ยงน้ำชา กาแฟ เครื่องดื่มที่มี Alcohol เครื่องเทศ
รับประทานวิตามินซีทุกวัน
แนะนำการรับประทานยาให้ครบ course ของยา Antibiotic
Ampicillin 500 mg หรือ Amoxycillin 500 mg
การรักษาต้องแน่ใจว่าไม่มีกรวยไตอักเสบระยะเริ่มแรกแฝงอยู่
ส่งตรวจ Urine culture ถ้าพบว่ายังมี bacteria อยู่ควรให้ยารักษานานขึ้น
สังเกตการณ์ดิ้นของเด็กทารก และสังเกตการหดตัวของมดลูก
2) การติดเชื้อระบบทางเดินปัสสาวะส่วนบน
กรวยไตอักเสบ (Pyelonephritis)
ภาวะกรวยไตอักเสบจากอาการติดเชื้อแบคทีเรียที่พบมากที่สุด คือ Escherichia Coli (E-coli) โดยผล
ของการอักเสบทำให้หน้าที่ของไตลดลง ไตบีบตัวแรง อาจทำให้เลือดออกที่ไต ไตอักเสบ และไตวายได
อาการและอาการแสดง
การติดเชื้อของทางเดินปัสสาวะส่วนบอาการที่พบได้แก่ มีไข้สูง หนาวสั่น ปวดบั้นเอวและอาจมีอาการที่ทางเดินปัสสาวะส่วนล่างนำมาก่อน ปัสสาวะขุ่น (turbid urine) ปวดหลังที่ตำแหน่ง vertebral angle มึนศีรษะคลื่นไส้ และอาจอาเจียน พบเชื้อแบคทีเรียมากกว่า 100, 000โคโลนี/ลูกบาศก์เซนติเมตร ในน้ำปัสสาวะ
แนวทางการรักษา
1.การป้องกันกรวยไตอักเสบ คัดกรองสตรีตั้งครรภ์ที่มาฝากครรภ์ครั้งแรกและตรวจปัสสาวะซ้ำเมื่ออายุครรภ์ 32-34 สัปดาห์ ในภาวะที่เสี่ยงหรือมีอาการ UTI มาก่อน
2.รับผู้ป่วยไว้ในโรงพยาบาล สวนปัสสาวะเพื่อส่งตรวจวิเคราะห์ (Urinalysis) เพาะเชื้อ (Culture andsensitivity) เจาะเลือดตรวจนับเม็ดเลือด ครีอะตินิน และ อีเลคโตรไลท
3.รักษากรวยไตอักเสบ โดยการให้ยาปฏิชีวนะทันทีแล้วปรับตามผล Culture and sensitivity เช่น
Ampicillin 1-2 กรัม IV ทุก 6 ชั่วโมงร่วมกับgentamicin1 มก./กก. ทุก 8 ชั่วโมง
Ceftriazone 1-2 กรัม IV ทุก 24 ชั่วโมง- Trimethoprin sulfamethoxazole 160/800 มก. IV ทุก 12 ชั่วโมง
Aztreonam 1 กรัม IV ทุก 8 ชั่วโมง- Cefazolin 1-2 กรัม IV ทุก 8 ชั่วโมง
4.ให้การดูแลแลประคับประคองเพื่อให้การตั้งครรภ์ครบกำหนด ถ้าอาการรุนแรงอาจต้องรับไว้ในโรงพยาบาลตลอดจนประเมินการเจริญเติบโตของทารกในครรภ์
5.แนะน่าให้ดื่มน้ำให้เพียงพอให้สารน้ำทางหลอดเลือดด่า และท่า Intake output เพื่อป้องกันภาวะขาดน้ำ ซึ่งท่าให้ renal perfusion ลดลง ถ้าจ่าเป็นอาจต้องคาสายสวนปัสสาวะ
6.แนะนำให้นอนพักบนเตียงในท่านอนตะแคงซ้าย เพื่อให้เลือดไปเลี้ยงมดลูกและผ่านไปสู่ทารกได้มาก
ขึ้น
7.ตรวจวัดสัญญาณชีพของมารดาและฟังเสียงหัวใจเด็ก (Fetal heart sound)
8.ถ้าให้การรักษา 12 ชั่วโมง แล้วไม่ได้ผล ท่าให้ ultrasound หรือ x-ray เพื่อดูความผิดปกติในระบบ
ทางเดินปัสสาวะ
9.ดูแลให้ได้รับยาบรรเทาอาการปวด เมื่อมีความจำเป็นเพื่อความสุขสบาย
10.หลังคลอดบุตร งดให้นมมารดาในรายที่ให้ Furosemide แล้วติดตามผลตรวจปัสสาวะหลังคลอด12 สัปดาห์ เพื่อประเมินความผิดปกติของระบบทางเดินปัสสาวะ
11.ติดตามการติดเชื้อของทารกในครรภ์โดย แพทย์มักให้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการติดเชื้อสู่ทารก