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Febre reumática, Mapa por Ana Osmira - Coggle Diagram
Febre reumática
epidemiologia
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países desenvolvidos = menores incidências (melhores condições de vida e tratamento precoce das faringoamigdalites)
cardiopatia reumática crônica = doença cardíaca mais comum em crianças; causa importante de morbidade e mortalidade em adultos
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CR afeta mais o sexo feminino; geralmente subdiagnosticada, causando elevado índice de mortalidade materno-fetal
no Brasil = 10 milhões de faringoamigdalites estreptocócicas -- 30 mil novos casos de FR -- 15 mil podem evoluir com acometimento cardíaco
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fisiopatologia
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fatores socioeconômicos e ambientais: alimentação inadequada, habitação em aglomerados e ausência ou carência de atendimento médico
aspectos genéticos de suscetibilidade da doença estão diretamente relacionados com o desenvolvimento de FR e de suas sequelas
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suscetibilidade genética poligênica; associada a polimorfismos do gene TNFA que codifica o TNF-alfa; além do alelo HLA DR7 e o gene HLA classe II
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abordagem diagnóstica
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Considera-se grupo de baixo risco aquele em que a incidência de FR é menor do que 2/100.000 escolares (entre 5-14 anos) por ano ou que tenha uma prevalência de cardite reumática crônica em qualquer grupo etário menor ou igual a 1/1.000 por ano; crianças com níveis superiores a esses teriam risco moderado a ato para adquirir a doençå
critérios da OMS para diagnóstico do primeiro surto, recorrência e cardiopatia reumática crônica
primeiro episódio de febre reumática -- 2 critérios maiores OU 1 maior + 2 menores + evidência de infecção estreptocócica anterior
recorrência de FR em paciente sem doença cardíaca reumática estabelecida -- 2 critérios maiores OU 1 maior + 2 menores + evidência de infecção estreptocócica anterior
recorrência de FR em paciente com doença cardíaca reumática estabelecida -- 2 critérios menores + evidência de infecção estreptocócica anterior
coreia de Sydenham ou cardite reumática de início insidioso -- não é exigido a presença de manifestação maior ou evidência de infecção estreptocócica anterior
lesões valvares crônicas de CRC: diagnóstico inicial de estenose mitral pura ou dupla lesão mitral e/ou doença na valva aórtica, com características e envolvimento reumático -- não há necessidade de critérios adicionais para o diagnóstico de CRC
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tratamento
medidas gerais
hospitalização -- suspeita de FR, primeiro surto ou recorrência, a necessidade de hospitalização varia de acordo com a gravidade da apresentação clínica; indica-se internação hospitalar para os casos de cardite moderada ou grave, artrite incapacitante e coreia grave. —> o tempo de hospitalização dependerá do controle dos sintomas; a hospitalização pode também ter como objetivo abreviar o tempo entre a suspeita clínica e o diagnostico, bem como iniciar rapidamente o tratamento; oportunidade de promover educação do paciente e sua família, no que se refere à informações sobre a doença e necessidade de adesão à profilaxia secundária.]
repouso -- repouso relativo por um período inicial de 2 semanas; cardite moderada ou grave, deve-se recomendar repouso relativo no leito por 4 semanas; retorno gradual às atividades habituais, dependendo da melhora dos sintomas e da normalização ou redução acentuada das provas de atividade inflamatória
controle da temperatura -- febre igual ou superior a 37,8 graus, recomenda-se utilizar paracetamol como primeira opção; e dipirona como segunda opção
erradicação do estreptococo -- deve ser feito na vigência da suspeita clínica da FR, independentemente do resultado da cultura da orofaringe. —> reduzir a exposição antigênica no paciente e impedir a propagação cepas reumatogênicas na sociedade
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tratamento da cardite -- controle do processo inflamatório, dos sinais de IC e das arritmias;
corticoide nos casos de cardite moderada a grave; cardite leve, não há consenso terapêutico; esquema de corticoterapia na cardite que tem sido preconizado é com prednisona 1-2 mg/kg/dia, via oral, sendo a dose máxima de 80 mg/dia
tempo de uso do corticoide; dose plena durante o período de 2-3 semanas, dependendo do controle clínico e laboratorial, reduzindo-se a dose gradativamente a cada semana, sendo indicado um tempo total de tratamento em torno de 12 semanas na cardite moderada a grave e de 4-8 semanas na cardite leve
a pulsoterapia com metilprednisolona endovenosa (30 mg/kg/dia) em ciclos semanais intercalados pode ser utilizada como terapia anti-inflamatória em casos de cardite reumática grave refratária ao tratamento inicial; ou naqueles pacientes que precisem de cirurgia cardíaca em caráter emergencial; o uso da pulsoterapia como primeira opção terapêutica pode ser indicada nos pacientes com quadro clínico muito grave e insuficiência cardíaca de difícil controle
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cirurgia cardíaca na FR aguda: necessária em casos de lesões de valva mitral com ruptura de cordas tendíneas ou perfuração das cúspides valvares
tratamento da coreia -- coreia leve e moderada estão indicados repouso e a permanência do paciente em ambiente calmo, evitando-se estímulos externos; benzodiazepínicos e fenobarbital também podem ser utilizadas; o tratamento específico está indicado apenas nas formas graves da coreia, quando os movimentos incoordenados estiverem interferindo na atividade habitual do indivíduo; fármacos: haloperidol, ácido valproico e carbamazepina
monitorização da resposta terapêutica -- fundamental observar se houve o desaparecimento da febre e das principais manifestações clínicas; atentar-se ainda à normalização das provas inflamatórias que devem ser monitorizadas a cada 15 dias; pacientes com comprometimento cardíaco, recomenda-se a realização de ecocardiograma, radiografia de tórax e eletrocardiograma após 4 semanas do início do quadro
profilaxia primária -- baseada no reconhecimento e tratamento das infecções estreptocócicas, com a finalidade de prevenir o primeiro surto de FR por meio da redução do contato com o estreptococo e o tratamento das faringoamigdalites
através de administração de antibiótico bactericida, com manutenção do nível sérico por 10 dias; a eficácia dessa intervenção preventiva da FR é obtida ainda que se inicie o antibiótico até 9 dias após o início do quadro infeccioso
A penicilina V é a droga de escolha para uso oral; amoxicilina e ampicilina também podem ser utilizadas; ao se optar pela via de administração oral, a dose, o intervalo das doses e a duração do tratamento de 10 dias devem ser estritamente respeitados; a droga de escolha mais utilizada no Brasil é a penicilina G benzatina, via IM, dose única. —> contorna o problema da má adesão terapêutica
a antibioticoterapia não interfere no curso da FR já estabelecida, tampouco diminui o risco de cardite; não existe indicação de amigdalectomia como profilaxia da febre reumática
profilaxia secundária -- prevenir colonização ou infecção da via aérea superior pelo EBGA, com consequente desenvolvimento de novos episódios da doença.
após o diagnóstico de FR ser realizado, a profilaxia secundária deve ser prontamente instituída, permanecendo a penicilina benzatina como a droga de escolha; vantagens do tratamento injetável: manter níveis séricos estáveis por longos períodos; sem relato de resistência da bactéria ao tratamento
esquema preferencial: Penicilina G Benzatina 1 200 000 UI IM a cada 3 semanas (600 000 UI se peso menor ou igual a 20 kg)
a duração da profilaxia depende da idade do paciente, do intervalo do último surto, da presença de cardite no surto inicial, do número de recidivas, da condição social e da gravidade da cardiopatia reumática residual
FR sem cardite prévia -- até 21 anos ou 5 anos após o último surto, valendo o que cobrir maior período
FR com cardite prévia -- até 25 anos ou 10 anos após o último surto, valendo o que cobrir o maior período
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quadro clínico
critérios maiores
artrite
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padrões atípicos: aditiva, monoartrite e acometimento de pequenas articulações e da coluna vertebral
artrite reativa pós-estreptocócica -- cerca de 10 dias após a infecção estreptocócica; caráter cumulativo e persistente, envolvendo grandes e/ou pequenas articulações e não apresentando resposta satisfatória a AINES
cardite
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tende a aparecer em fase precoce -- frequentemente diagnosticada nas 3 primeiras semanas da fase aguda
acometimento cardíaco -- pancardite; lesões valvares são responsáveis pelo quadro clínico e prognóstico
pancardite na fase aguda; lesão primária da CRC é a valvulite que acomete as válvulas mitral e aórtica, principalmente
sinais clínicos: taquicardia, sopros, cardiomegalia, ICC e atrito pericárdico
surto inicial -- cardite branda (podendo ser subclínica); mas na medida que ocorrem surtos repetitivos, vai se tornando mais grave
quando os 3 folhetos cardíacos são acometidos: pancardite reumática exsudativa; acometimento endocárdico (valvulite)
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cardite na FR: valvulite mitral, às vezes associada a aórtica (insuficiência valvar)
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sopro de insuficiência mitral: sopro holossistólico que abafa B1 e B2, localizado na ponta do VE, de média a alta frequência, grande intensidade e irradiação para axila e dorso (mais comum)
sopro de Carey-Coombs: estenose mitral símile; sopro mesodiastólico audível na ponta, de baixa frequência e intensidade, com ausência de estalido de abertura e da hiperfonese de B1
sopro de insuficiência aórtica: sopro protodiastólico, aspirativo, com timbre característico e mais bem audível no foco aórtico acessório
cardite subclínica detectada somente por ecocardiografia também se configura no critério de cardite reumática
coreia
incide entre 10 a 30% dos casos, afetando as meninas com maior frequência
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pode ocorrer de moda isolado, caso no qual os pacientes não apresentam alterações dos exames laboratoriais , mas permanecem com risco de desenvolver lesão cardíaca e vem receber profilaxia primária e secundária. —> cerca de 30% dos pacientes com coréia evoluem para cardite crônica
movimentos não coordenados e involuntários, fraqueza muscular e labilidade emocional
movimentos involuntários são exacerbados por estresse, esforço e cansaço e desaparecem com o sono; condição autolimitada, de duração variável e que melhora com 1 a 2 semanas
presença de anticorpos antinúcleos de base durante forma ativa -- esses anticorpos antineuronais cruzam a barreira hematoencefálica, desencadeiam uma reação inflamatória perivascular no putâmen, no núcleo caudado e no cerebelo, onde levam à liberação de dopamina responsável pelos movimentos anormais
eritema marginado
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lesões maculares, eritematosas, que tomam um aspecto rendilhado com o centro mais claro, não pruriginosas, não enduradas, indolores, de duração transitória e caráter recidivante
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nódulos subcutâneos
raros, com frequência de cerca de 8%, ocorrem tardiamente e quase exclusivamente nos pacientes com cardite grave
firmes, indolores e móveis, seu tamanho varia de alguns milímetros até 1 ou 2 cm
encontrados nas superfícies extensas próximas às proeminências ósseas em cotovelos, joelhos, tornozelos, processos espinhosos vertebrais, couro cabeludo e fronte
critérios menores
artralgia
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padrão poliarticular assimétrico e migratório envolvendo grandes articulações é altamente sugestiva de febre reumática e
frequentemente é associada à cardite
febre
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pacientes com cardite não associada à artrite cursam com febre baixa, enquanto os que se apresentam com coreia pura são afebris
intervalo PR
pode estar aumentado em pacientes com febre reumática, mesmo na ausência de cardite, assim como em indivíduos normais
reagentes de fase aguda
não são específicas da FR, porém auxiliam no monotonamente da presença de processo inflamatório e da sua remissão
VHS, PCR, alfa-1- glicoproteína, alfa-2-globulina
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